Summary
Dit protocol introduceert twee methoden voor beeldacquisitie bij maagechografie. Daarnaast worden tips gegeven voor het interpreteren van deze informatie om te helpen bij de medische besluitvorming.
Abstract
In de afgelopen twee decennia is diagnostische point-of-care echografie (POCUS) naar voren gekomen als een snel en niet-invasief hulpmiddel aan het bed voor het beantwoorden van klinische vragen met betrekking tot maaginhoud. Een opkomende zorg heeft betrekking op patiënten die op het punt staan sedatie en/of endotracheale intubatie te ondergaan: het verhoogde risico op aspiratie van de maaginhoud van de patiënt. Het opzuigen van maaginhoud in de longen vormt een ernstige en mogelijk levensbedreigende complicatie. Dit komt vaker voor wanneer de maag als "vol" wordt beschouwd en kan worden beïnvloed door de technieken die worden gebruikt voor luchtwegbeheer, waardoor het mogelijk te voorkomen is. Om het risico van peri-procedurele aspiratie te verminderen, hebben twee verschillende medische specialismen (anesthesiologie en intensive care-geneeskunde) onafhankelijk van elkaar technieken ontwikkeld om echografie te gebruiken voor het identificeren van patiënten die voorzorgsmaatregelen voor een "volle maag" nodig hebben. Vanwege deze afzonderlijke specialiteiten blijft het werk van elke groep relatief onbekend buiten het respectieve vakgebied. Dit artikel bevat beschrijvingen van beide technieken voor echografie van de maag. Verder wordt uitgelegd hoe deze benaderingen elkaar kunnen aanvullen wanneer een van hen tekortschiet. Met betrekking tot beeldacquisitie behandelt het artikel de volgende onderwerpen: indicaties en contra-indicaties, selectie van de juiste sonde, positionering van de patiënt en probleemoplossing. Het artikel gaat ook in op beeldinterpretatie, compleet met voorbeeldafbeeldingen. Bovendien laat het zien hoe een van de twee technieken kan worden gebruikt om het maagvloeistofvolume te schatten. Tot slot wordt in het artikel kort ingegaan op de medische besluitvorming op basis van de bevindingen van dit onderzoek.
Introduction
Longaspiratie van maaginhoud kan longontsteking, longontsteking en zelfs de doodveroorzaken1. Het is aangetoond dat een hoger volume, de aanwezigheid van fijnstof en een hogere zuurgraad van het aspiraat de ernst van dit scenario vergroten. Talrijke factoren helpen een arts bij het beoordelen van het risico op aspiratie, waaronder comorbide ziekten die de maagledigingstijden kunnen vertragen, mechanische gastro-intestinale obstructie en timing van de laatste orale inname. Historisch gezien berust dit laatste uitsluitend op een beoordeling van de geschiedenis van de patiënt, die onbetrouwbaar en onnauwkeurig kan zijn. Bovendien is aangetoond dat het oordeel van de arts slecht tot redelijk is bij het diagnosticeren van een volle maag2.
In 2011 publiceerde een speciale taskforce aangesteld door de American Society of Anesthesiology (ASA) voor het eerst de richtlijnen voor preoperatief vasten, en deze werden bijgewerkt in 2017 3,4. Hoewel de ASA-richtlijnen voor vasten nuttig zijn, zijn ze gebaseerd op de populatie en niet afgestemd op specifieke klinische situaties, en ze bevelen verdere overweging aan voor patiënten met een veranderde pathologie, zoals vertraagde maaglediging of darmobstructie. Bovendien zijn deze richtlijnen afhankelijk van een patiënt die een nauwkeurige historicus is en zich zijn laatste orale inname correct kan herinneren. Ten slotte zijn de aanbevolen vastenintervallen van de richtlijnen mogelijk niet voldoende om een lege maag te garanderen in dringende of noodsituaties.
Om hiaten in de gepubliceerde richtlijnen voor vasten aan te pakken en patiënten met een hoog risico op aspiratie te identificeren, zijn diagnostische point-of-care echografie (POCUS) beeldvormingsprotocollen van de maag ontwikkeld en gevalideerd door twee afzonderlijke auteursgroepen: een groep bestaande uit artsen op de intensive care (ICU) en de andere uit anesthesisten. De IC-groep5 richtte zich op ernstig zieke patiënten die dringende endotracheale intubatie nodig hadden en ontwikkelde een methode om deze patiënten te screenen op grove maagzwelling door de maag te evalueren via het linker bovenkwadrant (LUQ). In de LUQ gebruikten de auteurs de milt als een echografisch venster om het maaglichaam in de coronale en transversale vlakken te visualiseren om te screenen op kwalitatieve tekenen van maaguitzetting. Toen een ernstige maagzwelling werd vastgesteld, namen de auteurs speciale voorzorgsmaatregelen voor de luchtwegen om de kans op aspiratie te minimaliseren (bijvoorbeeld door een neussonde te plaatsen voor maagdecompressie [indien niet gecontra-indiceerd] vóór inductie van algemene anesthesie en endotracheale intubatie). Los daarvan ontwikkelde een groep anesthesiologen gericht op perioperatieve patiënten een techniek voor het screenen van maaginhoud die niet zou worden verwacht bij goed nuchtere patiënten met een normale maaglediging6. Deze techniek omvat het plaatsen van de ultrasone sonde in een sagittaal vlak in het epigastrium om het maagantrum te visualiseren. De techniek maakt zowel kwalitatieve detectie van risicovolle maaginhoud mogelijk als, in geval van heldere vloeistof, kwantitatieve schatting van het maagvloeistofvolume.
Door deze twee protocollen te combineren tot een hybride benadering, zal dit manuscript zich houden aan het I-AIM-raamwerk om de belangrijkste stappen in maagechografie te categoriseren: indicaties, acquisitie, beeldinterpretatie en medische besluitvorming7. Aangezien deze Bijzondere Collectie zich echter richt op diagnostische POCUS-beeldinterpretatie, zal dit handschrift slechts kort ingaan op beeldinterpretatie en zal de bespreking van medische besluitvorming grotendeels worden uitgesteld, aangezien dit buiten de reikwijdte van deze Collectie valt.
Aanwijzingen
Echografie van de maag heeft ten minste vier mogelijke indicaties. Ten eerste is echografie van de maag geïndiceerd om te screenen op maaginhoud met een hoog risico voorafgaand aan intubatie of procedurele sedatie in situaties waarin het maagvolume en/of de maaginhoud van de patiënt onbekend zijn of de geschiedenis over het maagvolume/de maaginhoud onbetrouwbaar is. In deze setting wordt het echografieonderzoek van de maag uitgevoerd om de kans op longaspiratie te stratificeren en de zorg van de patiënt aan te passen om dit risico te minimaliseren. Ten tweede hebben sommige intensivisten maagechografie gebruikt om maagrestvolumes (GRV) te meten bij patiënten die enterale voeding kregen8. In dit geval kan het beoordelen van het maagantrum helpen bij de diagnose van enterale voedingsintolerantie en vervolgens het risico op aspiratiepneumonie verminderen. Onlangs is maagechografie geëvalueerd als een hulpmiddel om de antrale dwarsdoorsnede te meten en heeft een sterke correlatie aangetoond met GRV bij IC-patiënten9. Ten derde is maag-POCUS gebruikt om een vertraagde darmfunctie en postoperatieve ileus te beoordelen bij patiënten na chirurgische ingrepen10. Ten vierde is bij pediatrische patiënten maagechografie gebruikt om de inname van vreemde voorwerpen en pathologieën zoals pylorusstenose te diagnosticeren11. Voor andere pediatrische toepassingen van maagechografie worden lezers verwezen naar andere bronnen. De rest van dit artikel zal zich richten op echografie van de maag bij volwassenen11.
Er zijn zeer weinig contra-indicaties voor echografie van de maag, omdat het onderzoek een niet-invasieve test is die verwaarloosbare directe schade toebrengt aan patiënten. De belangrijkste absolute contra-indicatie is de weigering van de patiënt. Relatieve contra-indicaties zijn onder meer: (1) verbanden/wonden in het gebied van de gebruikelijke scanvensters; (2) een gebrek aan tijd om het onderzoek uit te voeren als gevolg van een snelle verslechtering van de hemodynamische of klinische status van een patiënt; en (3) een zeer hoge of zeer lage pre-test waarschijnlijkheid van een volle maag. Gelukkig kan de aanwezigheid van tussenliggende verbanden/wonden soms worden aangepakt door een alternatief echografisch venster te kiezen. Als bijvoorbeeld de voorste abdominale benadering wordt belemmerd, kan men proberen naar links zijwaarts te kijken en vice versa. Een tekort aan tijd kan ook worden opgevangen door doelbewuste oefening, aangezien studies hebben aangetoond dat echografie van de maag snel kan worden uitgevoerd in deskundige handen12. Ten slotte zijn er gevallen waarin de pre-test waarschijnlijkheid van een volle maag ofwel zeer laag is (bijv. een gezonde patiënt die op de juiste manier vasten is voor een operatie) of zeer hoog (bijv. een patiënt die zich presenteert met een bekende, vaste darmobstructie). In dergelijke gevallen is echografie van de maag relatief gecontra-indiceerd omdat de test - zoals alle diagnostische tests - onvolmaakt is en het potentieel heeft om vals-positieve en vals-negatieve resultaten te genereren die patiënten in een ongepaste richting kunnen leiden.
Aanwinst
Voor acquisitie wordt aanbevolen om te beginnen met de subxiphoid sagittale benadering om het maagantrum te visualiseren. Het antrum vertegenwoordigt een optimale anatomische locatie om de maaginhoud te meten vanwege de consistente en oppervlakkige locatie. Het vormt het meest afhankelijke deel van de maag en kan bij de meeste patiënten snel worden geïdentificeerd6. Bovendien verwijdt het maagantrum zich lineair naarmate de inhoud toeneemt, waardoor het een geschikt doelwit is voor het kwalitatief beoordelen van de maaginhoud en het suggereren van een risicostratificatie van maagaspiratie6. Als het voorste sagittale venster niet toegankelijk is (bijv. door wonden/verbanden) of onbepaalde gegevens oplevert, kan het linker laterale venster nuttige kwalitatieve gegevens bieden over de maaginhoud van een patiënt.
Met betrekking tot beeldinterpretatie en medische besluitvorming bespreekt het manuscript een reeks mogelijke uitkomsten en legt het uit hoe echografie van de maag gezamenlijk kan worden gebruikt in verschillende patiëntenpopulaties. Tot slot worden de veelvoorkomende valkuilen en beperkingen van deze methoden beschreven.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedures die in deze studie werden uitgevoerd met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. De examens kunnen worden uitgevoerd met behulp van een sectorarray (in de volksmond soms een "phased array" genoemd) of een laagfrequente kromlijnige transducer op basis van de voorkeur van de echografen. Voor de figuren en scans werd een kromlijnige sonde gebruikt voor de voorste sagittale aanzichten, terwijl een sector array-sonde werd gebruikt voor de scans van het maaglichaam. De commerciële details van de sondes staan in de materiaaltabel.
1. Subxiphoid sagittale maag antrum views (ook bekend als "Subxiphoid Views")
- Liggend uitzicht
- Positionering van de patiënt: plaats de patiënt in rugligging. Als de patiënt het niet kan verdragen om volledig in rugligging te liggen, is tot 30 graden hoofd omhoog een acceptabel alternatief.
- Sondeselectie: selecteer een laagfrequente sonde (bijv. kromlijnige of sectorarray) (zie Tabel met materialen).
- Modusselectie: stel de preset in op de buikmodus.
- Plaatsing van de sonde
- Plaats de sonde op het subxiphoid-gebied van de patiënt in het sagittale vlak (Figuur 1).
- Oriënteer de sondemarker in de richting van het kopje.
- Optimalisatie van afbeeldingen
- Waaier de sonde van links naar rechts van de patiënt totdat men de volgende structuren op het scherm kan visualiseren: (1) lever aan de linkerkant van het scherm; (2) pulserende aorta in de lange as diep in het beeld; en (2) maagantrum net caudaal en diep tot aan de oppervlakkige leverrand (Figuur 2).
- Zorg ervoor dat de abdominale aorta zich aan de diepere rand van het beeld bevindt. Als in plaats daarvan de inferieure vena cava (IVC) wordt gezien, corrigeer dan de stralingshoek van de echografie als deze te ver naar rechts van de patiënt is gericht. Visualiseer in dit geval de maag op het niveau van de pylorus in plaats van het antrum. Als dat gebeurt, pas dan aan door naar links te waaieren totdat de aorta zichtbaar wordt. Dit is de juiste positie om het maagantrum te analyseren (Figuur 3).
OPMERKING: Als alleen de maag zichtbaar is op IVC-niveau en niet de aorta, zijn de kwalitatieve echografische gegevens nog steeds waardevol, maar onthoud dat deze weergave een lagere gevoeligheid heeft voor het detecteren van een maag met een "hoog risico". In dergelijke gevallen zal een volumebeoordeling waarschijnlijk het maagvolume onderschatten (Figuur 3). - Identificeer de muscularis propria (hypoechoïsche, dikste maagwandlaag) om ervoor te zorgen dat u zich op de maag concentreert. Grote, verwijde darm kan verkeerd worden geïdentificeerd als het maagantrum (Figuur 4).
OPMERKING: De alvleesklier kan zichtbaar zijn achter het maagantrum (Figuur 2).
- Beeldacquisitie: klik op Verwerven om een videoclip van deze echografische weergave op te slaan.
- Rechter laterale decubitusaanzicht
- Positionering van de patiënt: plaats de patiënt in de rechter laterale decubitus (Figuur 5).
- Selectie van de sonde: volg stap 1.1.2.
- Modusselectie: volg stap 1.1.3.
- Plaatsing van de sonde: volg stap 1.1.4.
- Beeldoptimalisatie: volg stap 1.1.5.
- Beeldacquisitie: volg stap 1.1.6.
- Kwantitatieve schatting van het maagvolume
- Als het maagantrum alleen heldere vloeistoffen lijkt te bevatten, kwantificeer dan het totale maagvolume door een beeld te krijgen van het maagantrum zoals hierboven beschreven, met de patiënt in de RLD-positie (zie stap 1.2.5).
- Wanneer een beeld van het maagantrum wordt verkregen tijdens de maximale expansie, bevriest u het beeld.
- Activeer het gereedschap Traceren en traceer de dwarsdoorsnede van het maagantrum langs de buitenste hyperechoïsche laag van de wand die de serosa vertegenwoordigt (Figuur 6).
OPMERKING: Een antrale oppervlakte groter dan 10cm2is onwaarschijnlijk consistent met het normale basisvolume en suggereert een "volle maag". - Klik op Opslaan.
- Schat het maagvochtvolume met behulp van de volgende formule13: maagvolume (ml) = 27 + 14,6 ACSA (in RLD) cm2 − 1,28 x leeftijd (jaren).
OPMERKING: Deze formule is gevalideerd voor heldere vloeistoffen in het antrum. Deze formule werd ook gevalideerd in een afzonderlijke studie van personen met morbide obesitas14.
2. Aanzichten van het maaglichaam in het linker bovenkwadrant (LUQ)
- Als subxiphoid-weergaven ontoereikend of ontoegankelijk zijn, ga dan verder met het evalueren van de weergaven van het linker bovenkwadrant (stap 2.2 en stap 2.3).
- LUQ coronale maag lichaamsweergave
- Positionering van de patiënt: volg stap 1.1.1.
- Selectie van de sonde: volg stap 1.1.2.
- Modusselectie: volg stap 1.1.3.
- Positionering van de sonde
- Plaats de sonde op de linker middenoksellijn in het langsvlak met de oriëntatiemarkering naar het hoofd van de patiënt gericht (Figuur 7).
NOTITIE: Met de sondemarker in deze richting gericht, verschijnt de borstholte aan de linkerkant van de echografiescanner en de rechterkant de buikholte.
- Plaats de sonde op de linker middenoksellijn in het langsvlak met de oriëntatiemarkering naar het hoofd van de patiënt gericht (Figuur 7).
- Optimalisatie van afbeeldingen
- Identificeer de milt en het linker hemidiafragma. De milt is te herkennen aan zijn afgeronde kapselvorm. Het linker hemiafrif verschijnt als een hyperechoïsche lijn, superieur aan de milt, en beweegt met de normale ademhalingscyclus.
- Zodra de milt is geïdentificeerd, waaiert u naar achteren om de nier te identificeren, die zal verschijnen als de langwerpige structuur inferieur en posterieur aan de milt.
OPMERKING: De milt biedt minder een akoestisch venster dan de lever op de rechterbuik - Zodra deze oriëntatiepunten zijn geïdentificeerd, kantelt u de transducer in voorste richting om zicht te krijgen op het maaglichaam (Figuur 7).
OPMERKING: De anatomische structuren zullen waarschijnlijk verschuiven als het diafragma beweegt. Overweeg indien mogelijk om de patiënt te vragen zijn/haar adem kort in te houden terwijl de scans worden uitgevoerd.
- Verkrijg de afbeeldingen volgens stap 1.1.6.
- LUQ voorste dwarse weergave van het maaglichaam
- Positionering van de patiënt: volg stap 1.1.1.
- Selectie van de sonde: volg stap 1.1.2.
- Modusselectie: volg stap 1.1.3.
- Positionering van de sonde
- Plaats de sonde op het voorste oppervlak van de buik van de patiënt ongeveer in het midden van de claviculaire lijn, net caudaal ten opzichte van de ribben (Figuur 8). Om het maaglichaam volledig te beoordelen, kan het nodig zijn om de sonde met de klok mee te draaien naar een schuin zicht.
- Beeldoptimalisatie: waaier de sonde craniaal-naar-caudaal totdat het maaglichaam diep in de milt wordt gezien.
- Verkrijg afbeeldingen na stap 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Om een nauwkeurige visualisatie van het maagantrum te garanderen, is het noodzakelijk om diep genoeg te tasten om de aorta te identificeren. Het detecteren van de IVC plaatst de scan in plaats daarvan op het niveau van de maagpylorus, waardoor de bevindingen de werkelijke maaginhoud onderschatten. Hoewel diagnostisch nut blijft bestaan voor het niveau van de maagpylorus, is het minder eenvoudig te interpreteren in vergelijking met het beeld van de maagantrale maag (Figuur 3). Daarom is het een cruciale taak om de grote bloedvaten te scannen en onderscheid te maken tussen het maagantrum en de pylorus (Figuur 9). De aorta is herkenbaar aan zijn dikke, pulserende wanden, die zich onderscheiden van de IVC. De kleurendopplerfunctie kan indien nodig worden gebruikt voor visualisatie van de bloedstroom. De afwezigheid van een waarneembaar groot vat geeft aan dat de scan mogelijk door het maaglichaam snijdt, wat een niet-standaard beeld oplevert voor subxiphoid maagscanning (Figuur 4 en Figuur 9).
In het subxiphoid sagittale beeld ligt het maagantrum caudaal ten opzichte van de punt van de lever en oppervlakkig ten opzichte van de aorta (Figuur 2). In het gepresenteerde voorbeeld (figuur 2) lijkt het antrum van de patiënt leeg, met aangrenzende antrale wanden en een minimale inhoud. Wanneer deze bevinding zich herhaalt in zowel rugligging als rechter laterale decubitus (RLD), duidt dit op een normale, nuchtere toestand met een laag peri-procedureel aspiratierisico.
Om de vloeistofinhoud in het maagantrum te evalueren, worden scans gemaakt in zowel rug- als RLD-posities. Wanneer het antrum leeg is in zowel rugligging als RLD-positie, wordt het gecategoriseerd als een graad 0 antrum, wat wijst op een minimaal aspiratierisico. In dergelijke gevallen raken de antrale wanden elkaar vaak of benaderen ze elkaar dicht (Figuur 2). Dit wordt soms het "bull's eye"-teken genoemd omdat het hyperechoïsche slijmvlies van de maag wordt omringd door de hypoechoïsche muscularislaag. Als het antrum leeg is in rugligging, maar een kleine hoeveelheid heldere vloeistof bevat in de RLD-positie, wordt het aangeduid als een graad 1 antrum, wat op dezelfde manier wijst op een laag peri-procedureel aspiratierisico. Graad 0 of 1 antrums komen meestal overeen met antrale gebieden onder 10cm2 en maagvolumes onder 1,5 ml/kg, in overeenstemming met nuchtere omstandigheden. Ongeveer 95% tot 98% van de nuchtere personen vertoont een graad 0 of graad 1 antrum. Omgekeerd, als er heldere vloeistof aanwezig is in zowel rugligging als RLD-positie, wordt dit geïdentificeerd als een graad 2-antrum, wat wijst op een hoog peri-procedureel aspiratierisico. Een graad 2 antrum komt minder vaak voor tijdens het vasten (3%-5%) en heeft over het algemeen betrekking op antrale gebieden van meer dan 10cm2 en maagvolumes van meer dan 1,5 ml/kg, wat sterk wijst op een "volle maag". Dit antrale beoordelingssysteem (klassen 0-2) is specifiek van toepassing op heldere vloeibare vloeistof15.
Er zijn meerdere wiskundige modellen voorgesteld voor de kwantificering van de vloeistofinhoud in het maagantrum 6,16. De formule die hierboven in stap 1.2.7 is vermeld, is de eenvoudigste en is gevalideerd bij een breed scala aan volwassen patiënten, waaronder patiënten met morbide obesitas (>40 kg/m2)13,15.
Aan de hand van het voorbeeld uit figuur 6 zou het maagvolume als volgt worden berekend:
maagvolume (ml) = 27 + 14,6 ACSA (in RLD) cm2− 1,28 x leeftijd (jaren)
maagvolume (ml) = 27 + 14,6 x 4,03 − 1,28 x 47 = 25,3 ml
Verschillende zienswijzen behoeven nadere toelichting. Wanneer een patiënt onlangs heldere vloeistoffen heeft geconsumeerd, onthult een echografie een antrum dat zowel vloeistof als luchtbellen bevat. Deze bubbels breken het licht, waardoor een uiterlijk ontstaat dat lijkt op figuur 10, ook wel een "sterrennacht"-effect genoemd. Als alternatief, als de patiënt vast voedsel heeft ingenomen, hebben ultrasone stralen moeite om de lucht binnen te dringen vanwege impedantie, wat leidt tot een hyperechoïsche lucht-vloeistofgrens en een daaruit voortvloeiende akoestische schaduw. Dit resulteert in een hyperechoïsche voorste antrale wand met een wazig antrum, die voornamelijk B-lijnen vertoont, ook wel het "matglas"-uiterlijk genoemd (Figuur 11). Na verloop van tijd, meestal 1-2 uur, verdwijnt de lucht uit het "matglas"-beeld, waardoor een hyperechoïsch, heterogeen uiterlijk ontstaat waarbij de achterste maagwand zichtbaar wordt (Figuur 12)17.
Wanneer subxiphoid-weergaven onbevredigend of niet haalbaar zijn vanwege de toestand van de patiënt, kunnen weergaven van het linkerbovenkwadrant (LUQ) een alternatief zijn. In LUQ-weergaven verschijnt het maaglichaam, vanwege zijn oppervlakkige positie, meestal op ondiepe diepten bij de gemiddelde patiënt. In de LUQ coronale weergave moet het maaglichaam zich anterieur van de milt bevinden. De aanwezigheid van een dikke darm in deze peri-miltruimte kan de identificatie van het maaglichaam bemoeilijken. De afwezigheid van haustra onderscheidt echter het maaglichaam van de dikke darm. In figuur 7 wijst de vloeistofinhoud in het maaglichaam bijvoorbeeld op een matig risico op longaspiratie voor deze patiënt.
In het linker voorste dwarsaanzicht valt de oppervlakkige locatie van het maaglichaam op (figuur 8). In dit perspectief verschijnen de miltvaten vaak dicht bij het maaglichaam. Figuur 8 toont een opgezwollen maaglichaam met zowel vaste als vloeibare inhoud. Alleen al de aanwezigheid van vaste inhoud suggereert dat de maag van deze patiënt zich niet in een normale, nuchtere toestand bevindt en mogelijk een verhoogd risico loopt op peri-procedurele aspiratie.
Figuur 1: Subxiphoid sagittaal beeld met de patiënt in rugligging. Met de patiënt op zijn rug met het hoofdeinde van het bed iets verhoogd, wordt de sonde in het sub-xiphoid-gebied in het parasagittale vlak geplaatst met de sonde-indicator craniaal gericht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Subxiphoid sagittale maag antrum weergave. Een voorbeeld van een geoptimaliseerde weergave (links) met de volgende structuren: de punt van de lever (L), de pulserende aorta (Ao) en het maagantrum dat tussen de andere twee structuren ligt. De maag is te herkennen aan de dikke, hypoechoïsche muscularis propria-laag (cirkel en driehoek) en de binnenwand met de rugae (grijze pijl) (rechts). In tegenstelling tot de maag hebben de dikke darm en de dunne darm een puur hyperechoïsche rand bij echografie (zie figuur 4). Tussen de verschillende dwarsdoorsneden van de maag wordt het maagantrum in het subxiphoid parasagittale vlak geïdentificeerd door de aanwezigheid van de abdominale aorta in de lengteas diep in het beeld (zie figuur 3). Let ten slotte op de aanwezigheid van de alvleesklier (P) (links), die meestal net diep in het maagantrum in dit echografische vlak leeft, maar niet altijd goed te zien is. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Subxiphoid sagittale maag pylorus weergave. Net als in figuur 2 toont deze subxiphoid parasagittale weergave de punt van de lever (L). Maar in plaats van de abdominale aorta toont het de inferieure vena cava (IVC) in de lange as. De aanwezigheid van de IVC in dit beeldvormingsvlak impliceert dat de dwarsdoorsnede van de maag die wordt onderzocht niet het maagantrum is, maar de maagpylorus (GP). Op het niveau van de pylorus wordt het een grotere uitdaging om te screenen op maagzwelling. In het bijzonder kan een lege pylorus aanwezig zijn, zelfs als de rest van de maag is opgezwollen met inhoud. Maar als de pylorus schromelijk is opgezwollen met inhoud, impliceert deze bevinding dat de rest van de maag niet in een normale nuchtere toestand verkeert. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Onvoldoende visualisatie bij een poging om een subxiphoid sagittaal maagantrumbeeld te verkrijgen. Er werd hier geen groot schip opgemerkt. De dunwandige darm ziet er wazig uit en moet niet verkeerd worden geïnterpreteerd als de maag. De maag ziet er duidelijk uit op echografie: in tegenstelling tot andere segmenten van de darm is de maag gehuld in een hypoechoïsche laag. Deze laag vertegenwoordigt de spierpropria van de maag. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Subxiphoid sagittaal beeld met de patiënt in de rechter laterale decubituspositie (RLD). Met de patiënt in de RLD-positie wordt de sonde in het sub-xiphoid-gebied in het parasagittale vlak geplaatst met de sonde-indicator craniaal gericht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Subxiphoid sagittale weergave met kwantitatieve schatting van de inhoud van vloeibare darmen. Als het antrum heldere vloeistof bevat, zoals hier weergegeven, kan de echoscopist de inhoud kwantificeren met behulp van de formule in stap 1.2.7. De "Trace"-functie werd gebruikt om de buitenkant van de maagmuscularislaag te omcirkelen. De echografie genereert een dwarsdoorsnede van de (zie linkerbovenhoek van de afbeelding). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Linker bovenkwadrant coronaal maaglichaam (ook bekend als "LUQ coronale weergave"). De sonde wordt in de linker midaxillaire lijn geplaatst om het linker coronale beeld te verkrijgen met de sondemarker in de richting van de cephalad (links). Er werd een scan anterieur van de milt (Sp) uitgevoerd om het maaglichaam (GB) te identificeren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Linker bovenkwadrant dwars aanzicht van het maaglichaam (ook bekend als "LUQ dwarsaanzicht"). Om het voorste transversale zicht op het maaglichaam te verkrijgen, plaatst u de sonde op het voorste aspect van de buik van de patiënt (links). Het maaglichaam wordt gevisualiseerd en zit in deze afbeelding vol met vloeibare en vaste inhoud en lijkt oppervlakkig voor de miltvaten (SV). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Subxiphoid sagittaal beeld met een onbepaald segment van de maag. Hoewel de lever en maag duidelijk zichtbaar zijn in de bovenstaande scan, kunnen de grote vaten niet worden gevisualiseerd. In dit geval is het noodzakelijk om de diepte te vergroten en zicht te krijgen op de aorta om ervoor te zorgen dat de scan zich ter hoogte van het maagantrum bevindt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Subxiphoid sagittale weergave van antrum met heldere vloeistof met luchtbellen. Deze weergave toont recent ingenomen vloeistof in het antrum met aanwezige luchtbellen. Dit gespikkelde uiterlijk van de vloeistof wordt een "sterrennacht" -patroon genoemd. De lever (L) wordt geïdentificeerd als de onderliggende pulserende aorta (witte driehoeken). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: Subxiphoid sagittale weergave met vaste inhoud (vroeg stadium). Dit is het typische uiterlijk van het antrum in 0-90 minuten postprandiaal. Het opgezwollen antrum (dunne blauwe lijn) wordt inferieur aan de lever (L) gedetecteerd. De vaste inhoud is merkbaar als een "matglas" uiterlijk (FG). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 12: Subxiphoid sagittale weergave met vaste inhoud (laat stadium). Vanaf ongeveer 1-2 uur na de inname van een vaste maaltijd, evolueert het verschijnen van vaste stoffen op echografie van de "matglas"-bevinding (Figuur 10) naar een hyperechoïsche bevinding die visualisatie van de achterste maagwand mogelijk maakt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Zoals eerder vermeld, is het primaire doel van echografie van de maag het evalueren van de maaginhoud en het beoordelen van het risico vóór luchtwegbeheer of procedurele sedatie. Het verstrekte protocol schetst twee hoofdmethoden om beelden van het maagantrum en het maaglichaam vast te leggen, wat helpt bij deze risicobeoordeling. Bovendien helpt het beoordelen van de sectie representatieve resultaten maagsonografen bij het ontwikkelen van beeldinterpretatievaardigheden. Hoewel een uitgebreide bespreking van medische besluitvorming buiten het bestek van dit protocol valt, zal dit manuscript ingaan op beperkingen, specifieke klinische scenario's die verder onderzoek vereisen, uitdagingen, onbeantwoorde vragen en het minimale trainingsniveau dat nodig is voor competentie.
In termen van beperkingen zijn de huidige tweedimensionale methoden van maagechografie inherent minder nauwkeurig dan technieken zoals maagscintigrafie of meer invasieve beeldvorming, die het volledige maagvolume kan visualiseren18. Deze complexe en invasieve benaderingen zijn echter vaak onpraktisch voor perioperatieve en ernstig zieke patiënten. Gastric Point-of-Care Ultrasound (POCUS) daarentegen onderscheidt zich door zijn snelheid, mobiliteit en niet-invasieve werking.
Bepaalde klinische situaties vormen een uitdaging bij de interpretatie van echografie, zoals patiënten met substantiële hiatale hernia's, eerdere gedeeltelijke gastrectomie of patiënten die niet in staat zijn om de juiste laterale decubitus (RLD) positie19,20 aan te nemen. Voor dergelijke gevallen ontbreekt het aan validatie van subxiphoid-opvattingen voor kwantitatieve evaluatie. In deze gevallen kunnen clinici subxiphoid en/of linker bovenkwadrant (LUQ) kwalitatief gebruiken om significante maagzwelling te identificeren, waarbij mogelijke beperkingen worden herkend in situaties met abnormale maaganatomie. Subxiphoid-weergaven kunnen bijvoorbeeld nuttig blijven voor patiënten met bekende hiatalehernia's 21. LUQ-weergaven zijn toegepast om aandoeningen zoals maagvolvulus 22,23 te beoordelen en om obstructie van de maaguitgang te diagnosticeren24. In dergelijke gevallen kan het laterale coronale aanzicht een uitgebreid maaglichaam onthullen met dichte vaste materialen en gasvormige lucht. Het is van cruciaal belang om de afwezigheid van haustra te identificeren om te bepalen of de obstructie betrekking heeft op het maaglichaam in plaats van op de opgezwollen darmen25.
Zoals bij elke POCUS-techniek kunnen mogelijke valkuilen leiden tot verkeerde interpretaties. Ten eerste kan een verwijd maaglichaam verkeerd worden gediagnosticeerd als perisplenische vrije vloeistof of een milthematoom26,27. Ten tweede kan het een uitdaging zijn om onderscheid te maken tussen een met lucht gevulde dikke darm en de maag. Om onderscheid te maken, moet u er rekening mee houden dat de maag, onder echografie, een hypoechoïsche (donkere) laag zal vertonen die de muscularis propria vertegenwoordigt, in tegenstelling tot de dikke darm, die deze laag mist en een hyperechoïsche rand vertoont (Figuur 4).
Ondanks uitgebreid onderzoek naar maagechografie blijven bepaalde vragen onbeantwoord. Terwijl de oorspronkelijke methode om vloeistofinhoud te kwantificeren bijvoorbeeld werd geschetst met het hoofdeinde van het bed op 30 graden, suggereren recente rapporten dat een hoek van 45 graden de kwalitatieve beoordeling van het maagantrum zou kunnen verbeteren. Hoewel maag-POCUS een hoge gevoeligheid en specificiteit vertoont bij het detecteren van maaginhoud29, ontbreekt het aan bewijs over de vraag of het gebruik ervan het risico op longaspiratie vermindert.
Het verwerven van vaardigheid in maag-POCUS kan relatief snel gaan, waarbij de meeste beoefenaars in staat zijn om de maaginhoud kwalitatief te beoordelen na minder dan 50 gecontroleerde scans30. Kwantitatieve evaluatie vereist echter meer training en oefening12. Bovendien vereisen specifieke klinische contexten (zoals hierboven vermeld) ervaren clinici-echografen voor een nauwkeurige interpretatie. Dit artikel presenteert twee systematische en stapsgewijze beeldacquisitietechnieken, waardoor de kans op het verkrijgen van interpreteerbare resultaten wordt gemaximaliseerd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB is redacteur voor de redactieraad van de American Society of Anesthesiologists on Point-of-Care Ultrasound en is de sectieredacteur voor POCUS voor OpenAnesthesia.org. SH is hoofdredacteur van de redactieraad van de American Society of Anesthesiologists over point-of-care-echografie. AP is redacteur voor de redactieraad van de American Society of Anesthesiologists over point-of-care echografie. Ze voert ook advieswerk uit voor FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
