Summary
Denne protokollen introduserer to metoder for bildeoppkjøp i gastrisk ultralyd. I tillegg er det gitt tips for å tolke denne informasjonen for å hjelpe til med medisinsk beslutningstaking.
Abstract
I løpet av de siste to tiårene har diagnostisk pasientnær ultralyd (POCUS) dukket opp som et raskt og ikke-invasivt sengeverktøy for å håndtere kliniske henvendelser relatert til mageinnhold. En fremvoksende bekymring gjelder pasienter som skal gjennomgå sedasjon og/eller endotrakeal intubasjon: forhøyet risiko for aspirasjon fra pasientens mageinnhold. Aspirasjon av mageinnhold i lungene utgjør en alvorlig og potensielt livstruende komplikasjon. Dette skjer oftere når magen anses som "full" og kan påvirkes av teknikkene som brukes til luftveishåndtering, noe som gjør det potensielt forebygges. For å redusere risikoen for peri-prosedyre aspirasjon, har to forskjellige medisinske spesialiteter (anestesiologi og kritisk omsorgsmedisin) uavhengig utviklet teknikker for å utnytte ultralyd for å identifisere pasienter som krever "full mage" forholdsregler. På grunn av disse separate spesialitetene forblir arbeidet i hver gruppe relativt ukjent utenfor sitt respektive felt. Denne artikkelen presenterer beskrivelser av begge teknikker for gastrisk ultralyd. Videre forklarer den hvordan disse tilnærmingene kan utfylle hverandre når en av dem kommer til kort. Når det gjelder bildeoppkjøp, dekker artikkelen følgende emner: indikasjoner og kontraindikasjoner, valg av riktig sonde, pasientposisjonering og feilsøking. Artikkelen dykker også ned i bildetolkning, komplett med eksempelbilder. I tillegg demonstrerer den hvordan en av de to teknikkene kan brukes til å estimere magevæskevolum. Til slutt diskuterer artikkelen kort medisinsk beslutningstaking basert på funnene i denne undersøkelsen.
Introduction
Pulmonal aspirasjon av mageinnhold kan forårsake lungebetennelse, lungebetennelse og til og med død1. Høyere volum, tilstedeværelse av partikler og høyere surhet av aspirat har vist seg å øke alvorlighetsgraden av dette scenariet. Mange faktorer hjelper en kliniker med å vurdere risikoen for aspirasjon, inkludert komorbide sykdommer som kan redusere gastrisk tømmingstid, mekanisk gastrointestinal obstruksjon og tidspunktet for det siste orale inntaket. Historisk sett er sistnevnte utelukkende avhengig av en vurdering av pasientens historie, som kan være upålitelig og unøyaktig. I tillegg har klinikerskjønn vist seg å være dårlig til rettferdig ved diagnostisering av full mage2.
I 2011 publiserte en spesiell arbeidsgruppe oppnevnt av American Society of Anesthesiology (ASA) først retningslinjene for preoperativ faste, og disse ble oppdatert i 2017 3,4. Selv om ASAs retningslinjer for faste er nyttige, er de populasjonsbaserte og ikke skreddersydd for spesifikke kliniske situasjoner, og de anbefaler ytterligere vurdering for pasienter med endret patologi, for eksempel forsinket gastrisk tømming eller tarmobstruksjon. Videre er disse retningslinjene avhengige av en pasient som er en nøyaktig historiker og kan korrekt huske sitt siste orale inntak. Endelig kan retningslinjenes anbefalte fasteintervaller ikke være tilstrekkelige for å sikre tom mage i akutte eller nødssituasjoner.
For å løse hull i de publiserte fasteretningslinjene og identifisere pasienter med høy risiko for aspirasjon, har diagnostiske point-of-care ultralyd (POCUS) bildebehandlingsprotokoller i magen blitt utviklet og validert av to separate forfattergrupper: en gruppe bestående av intensivavdeling (ICU) leger og den andre av anestesiologer. ICU-gruppe5 fokuserte på kritisk syke pasienter som krever akutt endotrakeal intubasjon og utviklet en metode for å screene disse pasientene for grov gastrisk distensjon ved å evaluere magen gjennom venstre øvre kvadrant (LUQ). I LUQ brukte forfatterne milten som et sonografisk vindu for å visualisere magelegemet i koronale og tverrgående plan for å skjerme for kvalitative tegn på gastrisk distensjon. Når grov gastrisk distensjon ble identifisert, tok forfatterne spesielle forholdsregler i luftveiene for å minimere sjansen for aspirasjon (f.eks. ved å plassere et nasogastrisk rør for gastrisk dekompresjon [hvis ikke kontraindisert] før induksjon av generell anestesi og endotrakeal intubasjon). Separat utviklet en gruppe anestesiologer fokusert på perioperative pasienter en teknikk for screening av mageinnhold som ikke ville forventes hos riktig fastende pasienter med normal gastrisk tømming6. Denne teknikken innebærer å plassere ultralydsonden i et sagittalplan i epigastrium for å visualisere magesekken. Teknikken muliggjør både kvalitativ påvisning av høyrisiko mageinnhold og, ved klar væske, kvantitativ estimering av magevæskevolum.
Ved å kombinere disse to protokollene til en hybrid tilnærming, vil dette manuskriptet overholde I-AIM-rammeverket for å kategorisere nøkkeltrinnene i gastrisk ultralyd: indikasjoner, oppkjøp, bildetolkning og medisinsk beslutningstaking7. Men siden denne spesialsamlingen er fokusert på diagnostisk tolkning av POCUS-bilder, vil dette manuskriptet bare kort dekke tolkning av bilder og vil i stor grad utsette diskusjonen om medisinsk beslutningstaking, da dette faller utenfor omfanget av denne samlingen.
Indikasjoner
Gastrisk ultralyd har minst fire mulige indikasjoner. For det første er ultralyd av gastrisk indisert for å screene for høyrisiko mageinnhold før intubasjon eller prosedyresedasjon i situasjoner der pasientens magevolum og/eller innhold enten er ukjent eller anamnesen om magevolum/innhold er upålitelig. I denne innstillingen utføres gastrisk ultralydundersøkelse for å risikostratifisere sannsynligheten for lungeaspirasjon og justere pasientens omsorg for å minimere denne risikoen. For det andre har noen intensivister brukt gastrisk ultralyd for å måle gastriske restvolumer (GRV) hos pasienter som får enteral fôring8. I dette tilfellet kan vurdering av mage antrum hjelpe til med diagnostisering av enteral fôrintoleranse og deretter redusere risikoen for lungebetennelse. Nylig har gastrisk ultralyd blitt evaluert som et verktøy for å måle antral tverrsnittsareal og har vist en sterk korrelasjon med GRV hos ICU-pasienter9. For det tredje har gastrisk POCUS blitt brukt til å vurdere forsinket tarmfunksjon og postoperativ ileus hos pasienter etter kirurgiske prosedyrer10. For det fjerde, hos pediatriske pasienter, har gastrisk ultralyd blitt brukt til å diagnostisere inntak av fremmedlegemer og patologier som pylorisk stenose11. For andre pediatriske anvendelser av gastrisk ultralyd, blir leserne henvist til andre kilder. Resten av denne artikkelen vil fokusere på gastrisk ultralyd hos voksne11.
Det er svært få kontraindikasjoner for gastrisk ultralyd fordi eksamen er en ikke-invasiv test som utgjør ubetydelig direkte skade på pasientene. Den viktigste absolutte kontraindikasjonen er pasientavslag. Relative kontraindikasjoner inkluderer noe av følgende: (1) bandasjer/sår i området med de vanlige skannevinduene; (2) mangel på tid til å prøve eksamen på grunn av rask forverring av pasientens hemodynamiske eller kliniske status; og (3) en svært høy eller svært lav pre-test sannsynlighet for full mage. Heldigvis kan tilstedeværelsen av intervenerende bandasjer / sår noen ganger løses ved å velge et alternativt sonografisk vindu. For eksempel, hvis den fremre abdominale tilnærmingen er blokkert, kan man forsøke en venstre lateral visning og omvendt. Mangel på tid kan også styres gjennom bevisst praksis, da studier har vist at gastrisk ultralyd kan utføres raskt i eksperthender12. Til slutt er det tilfeller der pretestsannsynligheten for full mage enten er svært lav (f.eks. en frisk pasient som er riktig fastet for kirurgi) eller veldig høy (f.eks. en pasient med kjent, fast tarmobstruksjon). I slike tilfeller er gastrisk ultralyd relativt kontraindisert fordi testen - som alle diagnostiske tester - er ufullkommen og har potensial til å generere falske positive og falske negative resultater som kan lede pasienter i en upassende retning.
Ervervelse
For oppkjøp anbefales det å begynne med subxiphoid sagittal tilnærming for å visualisere magesekken. Antrum representerer en optimal anatomisk plassering for å måle mageinnhold på grunn av sin konsistente og overfladiske plassering. Det utgjør den mest avhengige delen av magen og kan raskt identifiseres hos de fleste pasienter6. I tillegg utvides mage antrum på en lineær måte når innholdet øker, noe som gjør det til et egnet mål for kvalitativt å vurdere mageinnhold og foreslå en risikostratifisering av gastrisk aspirasjon6. Hvis det fremre sagittale vinduet ikke er tilgjengelig (f.eks. på grunn av sår/bandasjer) eller gir ubestemte data, kan venstre sidevindu gi nyttige kvalitative data om pasientens mageinnhold.
Når det gjelder bildetolkning og medisinsk beslutningstaking, vurderer manuskriptet en rekke potensielle utfall og forklarer hvordan ultralyd av mage kan brukes sammen i forskjellige pasientpopulasjoner. Til slutt vil de vanlige fallgruvene og begrensningene ved disse metodene bli beskrevet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle prosedyrer utført i denne studien som involverte menneskelige deltakere, var i samsvar med de etiske standardene til den institusjonelle og/eller nasjonale forskningskomiteen og med Helsinkideklarasjonen av 1964 og dens senere endringer eller sammenlignbare etiske standarder. Eksamenene kan utføres ved hjelp av enten en sektormatrise (noen ganger i daglig tale referert til som en "faset matrise") eller en lavfrekvent krøllete transduser basert på sonografers preferanse. For figurene og skanningene ble en krøllete sonde brukt for de fremre sagittale visningene, mens en sektorarray-sonde ble brukt til magekroppsskanningene. De kommersielle detaljene til sondene er gitt i materialfortegnelsen.
1. Subxiphoid sagittal gastrisk antrum visninger (aka "Subxiphoid Views")
- Liggende utsikt
- Pasientposisjonering: Plasser pasienten i ryggleie. Hvis pasienten ikke tåler å være helt liggende, er opptil 30 grader hode opp et akseptabelt alternativ.
- Valg av sonde: velg en lavfrekvent sonde (f.eks. krøllete eller sektormatrise) (se materialfortegnelse).
- Modusvalg: sett forhåndsinnstillingen til magemodus.
- Sonde plassering
- Plasser sonden på pasientens subksiphoide region i sagittalplanet (figur 1).
- Orienter sondemarkøren i en cephalad retning.
- Bilde optimalisering
- Vifte sonden fra pasientens venstre til høyre til man kan visualisere følgende strukturer på skjermen: (1) lever på venstre side av skjermen; (2) pulsatil aorta i langaksen dypt i bildet; og (2) gastrisk antrum bare kaudalt og dypt til overfladisk leverkant (figur 2).
- Sørg for at abdominal aorta er plassert i dypere kant av bildet. Hvis den dårligere vena cava (IVC) ses i stedet, korriger ultralydstrålevinkelen hvis den er vinklet for langt mot pasientens høyre. I dette tilfellet, visualiser magen på pylorusnivået i stedet for antrum. Hvis det skjer, juster ved å vifte mot venstre til aorta blir synlig. Dette er riktig posisjon for å analysere magesekken (figur 3).
MERK: Hvis bare magen er synlig på IVC-nivå og ikke aorta, er de kvalitative sonografiske dataene fortsatt verdifulle, men husk at denne visningen har lavere følsomhet for å oppdage en "høyrisiko" mage. I slike tilfeller vil en volumvurdering sannsynligvis underestimere magevolum (figur 3). - Identifiser muscularis propria (hypoekkoisk, tykkeste magevegglag) for å sikre fokus på magen. Stor, dilatert tarm kan feilidentifiseres som mageantrum (figur 4).
MERK: Pancreas kan være synlig bakenfor mageanrum (figur 2).
- Bildeoppkjøp: klikk på Oppkjøp for å lagre et videoklipp av denne sonografiske visningen.
- Høyre lateral decubitus utsikt
- Pasientposisjonering: Plasser pasienten i høyre laterale decubitus (figur 5).
- Valg av sonde: følg trinn 1.1.2.
- Modusvalg: følg trinn 1.1.3.
- Sondeplassering: følg trinn 1.1.4.
- Bildeoptimalisering: følg trinn 1.1.5.
- Bildeinnhenting: følg trinn 1.1.6.
- Kvantitativ estimering av magevolum
- Hvis gastrisk antrum ser ut til å inneholde bare klare væsker, kvantifiser det totale magevolumet ved å få et bilde av mage antrum som beskrevet ovenfor, med pasienten i RLD-posisjonen (se trinn 1.2.5).
- Når en visning av mage antrum oppnås under maksimal ekspansjon, frys bildet.
- Aktiver sporingsverktøyet og spor ut tverrsnittsarealet av magesyren langs det ytre hyperekkoiske laget av veggen som representerer serosa (figur 6).
MERK: Et antralområde større enn 10 cm2er usannsynlig forenlig med normalt baselinevolum og antyder en "full mage". - Klikk på Lagre.
- Beregn magevæskevolumet ved hjelp av følgende formel13: magevolum (ml) = 27 + 14,6 ACSA (i RLD) cm2 − 1,28 x alder (år).
MERK: Denne formelen er validert for klare væsker i antrum. Denne formelen ble også validert i en egen studie av sykelig overvektige personer14.
2. Venstre øvre kvadrant (LUQ) mage kroppsvisninger
- Hvis subxiphoid visninger er utilstrekkelige eller utilgjengelige, fortsett å evaluere venstre øvre kvadrant visninger (trinn 2.2 og trinn 2.3).
- LUQ coronal gastrisk kroppsbilde
- Pasientposisjonering: Følg trinn 1.1.1.
- Valg av sonde: følg trinn 1.1.2.
- Modusvalg: følg trinn 1.1.3.
- Sonde posisjonering
- Plasser sonden på venstre midtaksillær linje i lengdeplanet med orienteringsmarkøren pekende mot pasientens hode (figur 7).
MERK: Med sondemarkøren orientert i denne retningen, vil brysthulen vises på venstre side av ultralydskanneren og høyre side vil være bukhulen.
- Plasser sonden på venstre midtaksillær linje i lengdeplanet med orienteringsmarkøren pekende mot pasientens hode (figur 7).
- Bilde optimalisering
- Identifiser milten og venstre hemidiafragma. Milten er identifisert av sin avrundede kapselform. Den venstre hemidiafragma vises som en hyperechoic linje, bedre enn milten, og beveger seg med normal respiratorisk syklus.
- Når milten er identifisert, vifte bakre for å identifisere nyrene, som vil vises som den avlange strukturen underordnet og bakre til milten.
MERK: Milten gir mindre av et akustisk vindu enn leveren gjør på høyre underliv - Når disse landemerkene er identifisert, vinkles transduseren i en fremre retning for å få oversikt over magelegemet (figur 7).
MERK: De anatomiske strukturene vil sannsynligvis skifte når membranen beveger seg. Hvis mulig, bør du vurdere å be pasienten om å holde pusten kort mens skanningene utføres.
- Skaff deg bildene etter trinn 1.1.6.
- LUQ fremre tverrgående gastrisk kroppsbilde
- Pasientposisjonering: Følg trinn 1.1.1.
- Valg av sonde: følg trinn 1.1.2.
- Modusvalg: følg trinn 1.1.3.
- Sonde posisjonering
- Plasser sonden på den fremre overflaten av pasientens mage omtrent midt på klavikulærlinjen, like kaudalt for ribbeina (figur 8). For å fullt ut vurdere magesekken, kan det være nødvendig å rotere sonden med klokken til en skrå visning.
- Bildeoptimalisering: vifte sonden kranial-til-kaudal til magesekken ses dypt inn i milten.
- Skaff bilder folllowing trinn 1.1.6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
For å sikre nøyaktig visualisering av magesekken, er det nødvendig å sonde dypt nok til å identifisere aorta. Påvisning av IVC plasserer i stedet skanningen på gastrisk pylorusnivå, noe som forårsaker funn å undervurdere ekte mageinnhold. Selv om det fortsatt er diagnostisk nytte for gastrisk pylorusnivå, er det mindre enkelt å tolke sammenlignet med mageantralvisningen (figur 3). Derfor er en avgjørende oppgave å skanne de store karene og skille mellom mage antrum og pylorus (figur 9). Aorta er identifiserbar ved sine tykke, pulserende vegger, forskjellig fra IVC. Fargedopplerfunksjonen kan brukes til visualisering av blodstrømmen når det er nødvendig. Fraværet av et merkbart stort fartøy indikerer at skanningen potensielt skjærer gjennom magesekken, noe som gir et ikke-standardbilde for subksifoid gastrisk skanning (figur 4 og figur 9).
I subksiphoid sagittalt syn ligger mageantrummet kaudalt til leverens spiss og overflatisk til aorta (figur 2). I det presenterte eksemplet (figur 2) fremstår pasientens antrum som tomt, med antralvegger tilstøtende og minimalt innhold. Når dette funnet gjentas i både liggende og høyre lateral decubitus (RLD) visninger, betyr det en normal, fastende tilstand med lav peri-prosedyremessig aspirasjonsrisiko.
For å evaluere væskeinnholdet i magesekken, tas skanninger i både liggende og RLD-stillinger. Når antrum er ledig i både liggende og RLD stillinger, er det kategorisert som en grad 0 antrum, noe som indikerer minimal aspirasjonsrisiko. I slike tilfeller berører eller nærmer antralveggene seg ofte hverandre (figur 2). Dette kalles noen ganger "bull's eye" -tegnet på grunn av at hyperechoic mucosa i magen er omkranset av det hypoechoic muscularis laget. Hvis antrum er tomt i den bakre posisjonen, men inneholder et lite volum klar væske i RLD-posisjonen, er den betegnet som et klasse 1 antrum, tilsvarende indikerer lav peri-prosedyremessig aspirasjonsrisiko. Grad 0 eller 1 antrum tilsvarer typisk antralområder under 10 cm2 og magevolum under 1,5 ml/kg, i tråd med faste. Omtrent 95% til 98% av fastende individer viser et grad 0 eller grad 1 antrum. Omvendt, hvis klar væske er tilstede i både liggende og RLD-stillinger, identifiseres den som et grad 2 antrum, noe som betyr høy peri-prosedyremessig aspirasjonsrisiko. Et grad 2 antrum er mindre vanlig under faste (3% -5%) og relaterer seg generelt til antralområder over 10 cm2 og magevolum som overstiger 1,5 ml / kg, noe som sterkt tyder på en "full mage". Dette antralgraderingssystemet (grad 0-2) gjelder spesifikt for klar væske15.
Flere matematiske modeller har blitt foreslått for kvantifisering av væskeinnhold i mageantrum 6,16. Formelen nevnt ovenfor i trinn 1.2.7 er den enkleste og har blitt validert hos et bredt spekter av voksne pasienter, inkludert sykelig overvektige (>40 kg/ m 2) 13,15.
Ved å bruke eksemplet fra figur 6, vil magevolumet beregnes som sådan:
magevolum (ml) = 27 + 14,6 ACSA (i RLD) cm2− 1,28 x alder (år)
magevolum (ml) = 27 + 14,6 x 4,03 − 1,28 x 47 = 25,3 ml
Flere synspunkter krever ytterligere avklaring. Når en pasient nylig har konsumert klare væsker, avslører en ultralydundersøkelse et antrum som inneholder både væske og luftbobler. Disse boblene bryter lys, og skaper et utseende som ligner på figur 10, referert til som en "stjerneklar natt" -effekt. Alternativt, hvis pasienten har inntatt fast føde, sliter ultralydstråler med å trenge gjennom luft på grunn av impedans, noe som fører til en hyperekkoisk luft-væskegrense og en påfølgende akustisk skygge. Dette resulterer i en hyperekkoisk fremre antralvegg med et uklart antrum, som primært viser B-linjer, referert til som "frostet glass" utseende (figur 11). Over tid, vanligvis 1-2 timer, sprer luften seg fra det "frostede glass" -bildet, og etterlater et hyperekkoisk, heterogent utseende der den bakre mageveggen blir synlig (figur 12) 17.
Når subksifoide synspunkter er utilfredsstillende eller ikke gjennomførbare på grunn av pasientforhold, kan venstre øvre kvadrant (LUQ) utsikt være et alternativ. I LUQ-visninger vises magelegemet, på grunn av sin overfladiske posisjon, vanligvis på grunne dyp hos den gjennomsnittlige pasienten. I LUQ coronal visning, bør magesekken være fremre for milten. Tilstedeværelsen av tykktarmen i dette peri-miltrommet kan komplisere identifisering av magekroppen. Fraværet av haustra skiller imidlertid magesekken fra tykktarmen. For eksempel indikerer væskeinnholdet i magelegemet i figur 7 moderat risiko for pulmonal aspirasjon hos denne pasienten.
I venstre fremre tverrsyn skiller magelegemets overfladiske plassering seg ut (figur 8). I dette perspektivet vises miltkarene ofte nær magelegemet. Figur 8 viser et oppblåst magelegeme som inneholder både fast og flytende innhold. Tilstedeværelsen av fast innhold alene antyder at pasientens mage ikke er i normal, fastende tilstand og potensielt har økt risiko for peri-prosedyremessig aspirasjon.
Figur 1 Subksiphoid sagittalvisning med pasienten i ryggleie. Med pasienten liggende med sengens hode litt forhøyet, plasseres sonden i sub-xiphoid-regionen i parasagittalplanet med sondeindikatoren pekende kranialt. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Subksiphoid sagittal gastrisk antrum visning. Et eksempel på en optimalisert visning (venstre) som viser følgende strukturer: tuppen av leveren (L), den pulsatile aorta (Ao) og mage antrum som ligger mellom de to andre strukturene. Magen er identifisert av sitt tykke, hypoechoic muscularis propria lag (sirkel og trekant) og den indre veggen som inneholder rugae (grå pil) (høyre). I motsetning til magesekken har tykktarm og tynntarm en ren hyperekkofri rand på ultralyd (se figur 4). Mellom de ulike tverrsnittene av magesekken identifiseres magesyren i det subksifoide parasagittale planet ved tilstedeværelse av abdominal aorta i langaksen dypt inne i bildet (se figur 3). Til slutt, legg merke til tilstedeværelsen av bukspyttkjertelen (P) (venstre), som vanligvis lever bare dypt til mage antrum i dette sonografiske planet, men er ikke alltid godt sett. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Subxiphoid sagittal gastric pylorus view. I likhet med figur 2 viser denne subksifoide parasagittale visningen tuppen av leveren (L). Men i stedet for abdominal aorta, viser den den dårligere vena cava (IVC) i langaksen. Tilstedeværelsen av IVC i dette bildeplanet innebærer at tverrsnittet av magen som undersøkes, ikke er mage antrum, men gastrisk pylorus (GP). På nivået av pylorus blir det mer utfordrende å skjerme for gastrisk distensjon. Spesielt kan en tom pylorus være til stede selv når resten av magen er distended med innhold. Men hvis pylorus er grovt distended med innhold, innebærer dette funnet at resten av magen ikke er i en normal fastende tilstand. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Mangelfull visualisering ved forsøk på subksifoid sagittal gastrisk antrum-visning. Ingen store fartøy ble notert her. Den tynnveggede tarmen virker tåkete og bør ikke mistolkes som magen. Magen har et tydelig utseende på ultralyd: i motsetning til andre tarmsegmenter, er magen innhyllet i et hypoekkoisk lag. Dette laget representerer muskulære propria i magen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5 Subksiphoid sagittalvisning med pasienten i høyre laterale decubitusstilling (RLD). Med pasienten i RLD-stilling plasseres sonden i sub-xiphoid-regionen i parasagittalplanet med sondeindikatoren pekende kranialt. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Subksiphoid sagittalbilde som viser kvantitativ estimering av flytende tarminnhold. Hvis antrum inneholder klar væske, som vist her, kan sonographer kvantifisere innholdet ved hjelp av formelen i trinn 1.2.7. "Trace" -funksjonen ble brukt til å omringe utsiden av gastric muscularis-laget. Ultralydet vil generere et tverrsnittsareal av (se øvre venstre hjørne av bildet). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Venstre øvre kvadrant koronal magekroppsvisning (aka "LUQ coronal view"). Sonden er plassert i venstre midaxillarlinje for å få venstre koronal utsikt med sondemarkøren i cephaladretningen (venstre). Det ble utført skanning foran milten (Sp) for å identifisere magesekklegemet (GB). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Venstre øvre kvadrant tverrgående gastrisk kroppsbilde (også kalt "LUQ transverse view"). For å få den fremre tverrgående gastrisk kroppsvisningen, plasser sonden på det fremre aspektet av pasientens mage (venstre). Magelegemet visualiseres og er i dette bildet fullt av flytende og fast innhold og virker overfladisk for miltkarene (SV). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9 Subksiphoid sagittalbilde som viser et uavklart segment av magesekken. Selv om leveren og magen er tydelig synlige i skanningen ovenfor, kan de store fartøyene ikke visualiseres. I dette tilfellet er det nødvendig å øke dybden og få utsikt over aorta for å sikre at skanningen er på nivået av magesekken. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Subksiphoid sagittalbilde som viser antrum som inneholder klar væske med luftbobler. Denne visningen viser nylig inntatt væske i antrum med luftbobler tilstede. Dette flekkete utseendet til væsken blir referert til som et "stjerneklar natt" -mønster. Leveren (L) er identifisert som den underliggende pulsatile aorta (hvite trekanter). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 11: Subxiphoid sagittal visning som viser fast innhold (tidlig stadium). Dette er det typiske utseendet til antrum i 0-90 min post-prandial. Den distended antrum (tynn blå linje) oppdages dårligere enn leveren (L). Det faste innholdet er merkbart som et "frostet glass" utseende (FG). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 12: Subksiphoid sagittalvisning som viser heldekkende innhold (sent stadium). Fra ca. 1-2 timer etter inntak av et fast måltid, utvikler utseendet av faste stoffer på ultralyd fra "frostet glass" -funnet (figur 10) til en hyperekkoisk som tillater visualisering av den bakre mageveggen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som nevnt tidligere, er det primære formålet med gastrisk ultralyd å evaluere mageinnhold og vurdere risiko før luftveisbehandling eller prosedyresedasjon. Den medfølgende protokollen skisserer to hovedmetoder for å ta bilder av mage antrum og kropp, som hjelper til med denne risikovurderingen. I tillegg hjelper gjennomgang av den representative resultatdelen gastrisk sonografer med å utvikle bildetolkningsferdigheter. Mens en omfattende diskusjon av medisinsk beslutningstaking er utenfor denne protokollens omfang, vil dette manuskriptet ta opp begrensninger, spesifikke kliniske scenarier som krever ytterligere utforskning, utfordringer, ubesvarte spørsmål og det minimale treningsnivået som er nødvendig for kompetanse.
Når det gjelder begrensninger, er nåværende todimensjonale metoder for gastrisk ultralyd iboende mindre presise enn teknikker som gastrisk scintigrafi eller mer invasiv bildebehandling, som kan visualisere hele magevolumet18. Imidlertid er disse komplekse og invasive tilnærmingene ofte upraktiske for perioperative og kritisk syke pasienter. I motsetning til dette skiller gastrisk pasientnær ultralyd (POCUS) seg ut på grunn av sin hastighet, mobilitet og ikke-invasivitet.
Visse kliniske situasjoner gir utfordringer ved ultralydtolkning, for eksempel pasienter med betydelig mellomgulvsbrokk, tidligere partiell gastrektomi eller de som ikke kan innta høyre lateral decubitus (RLD) posisjon19,20. For slike tilfeller mangler subxiphoid visninger validering for kvantitativ evaluering. I disse tilfellene kan klinikere bruke subksifoide og/eller venstre øvre kvadrant (LUQ) synspunkter kvalitativt for å identifisere signifikant gastrisk distensjon, og gjenkjenne potensielle begrensninger i situasjoner med unormal gastrisk anatomi. For eksempel kan subksifoide synspunkter fortsatt være nyttige for pasienter med kjente mellomgulvsbrokk21. LUQ-visninger har blitt brukt for å vurdere tilstander som gastrisk volvulus 22,23 og for å diagnostisere gastrisk utløpsobstruksjon24. I slike tilfeller kan det laterale koronale synet avsløre et utvidet magelegeme med tette faste materialer og gassformig luft. Det er avgjørende å identifisere fraværet av haustra for å avgjøre om obstruksjonen gjelder magesekken i stedet for de oppblåste tarmene25.
Som med enhver POCUS-teknikk, kan mulige fallgruver føre til feiltolkning. For det første kan en utvidet magelegeme bli feildiagnostisert som perisplenisk fri væske eller et milthematom26,27. For det andre kan det være utfordrende å skille mellom en luftfylt tykktarm og magen. For å differensiere, husk at magen, under ultralyd, vil vise et hypoekkoisk (mørkt) lag som representerer muscularis propria, i motsetning til tykktarmen, som mangler dette laget og viser en hyperechoic rim (figur 4).
Til tross for omfattende forskning på gastrisk ultralyd, forblir visse spørsmål ubesvarte. For eksempel, mens den opprinnelige metoden for å kvantifisere flytende innhold ble skissert med sengens hode ved 30 grader, tyder nyere rapporter på at en 45-graders vinkel kan forbedre den kvalitative vurderingen av mage antrum28. Selv om gastrisk POCUS demonstrerer høy følsomhet og spesifisitet ved påvisning av mageinnhold29, mangler bevis for om bruken reduserer risikoen for lungeaspirasjon.
Å få ferdigheter i gastrisk POCUS kan være relativt raskt, med de fleste utøvere i stand til kvalitativt å vurdere mageinnholdet etter færre enn 50 overvåkede skanninger30. Kvantitativ evaluering krever imidlertid mer opplæring og praksis12. Videre krever spesifikke kliniske sammenhenger (som nevnt ovenfor) erfarne klinikersonografer for nøyaktig tolkning. Denne artikkelen presenterer to systematiske og trinnvise bildeinnsamlingsteknikker, og maksimerer sannsynligheten for å oppnå tolkbare resultater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB er redaktør for American Society of Anesthesiologists Editorial Board on Point-of-Care Ultrasound og er seksjonsredaktør for POCUS for OpenAnesthesia.org. SH er sjefredaktør for American Society of Anesthesiologists Editorial Board on Point-of-Care Ultrasound. AP er redaktør for American Society of Anesthesiologists Editorial Board on Point-of-Care Ultrasound. Hun utfører også konsulentarbeid for FujioFilm Sonosite.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists' clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A.
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign - a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists' learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
