Summary
Monochorionic (एमसी) के जन्म के बाद जुड़वा placentas संवहनी मानचित्रण 'जुड़वाँ परिसंचरणों के बीच संवहनी कनेक्शन का विस्तृत प्रदर्शन के लिए एक साधन प्रदान करता है. इन कनेक्शनों के असंतुलन एमसी ट्विनिंग जुड़वां जुड़वां आधान सिंड्रोम सहित जटिलताओं के विकास में एक निर्णायक भूमिका निभाते हैं सोचा है.
Protocol
1. नाल के तैयार
- नाल के रूप में के रूप में जल्द से जल्द प्रसव के कमरे से प्रसव के बाद थक्का गठन desiccation, और ऊतकों की समग्र गिरावट को कम करने के लिए प्राप्त होना चाहिए.
- देखभाल करने के लिए सुनिश्चित करें कि नाल formalin या अन्य fixatives के लिए उजागर नहीं है लिया जाना चाहिए.
- मानव ऊतकों के लिए मानक BSL2 सावधानियों और बनाए रखा जाना चाहिए कर्मियों को एक मुखौटा पहनते हैं, गाउन, दस्ताने, और जूते शामिल करना चाहिए.
- एक बड़े प्लास्टिक या धातु का कटोरा है कि तरल पदार्थ की जल निकासी के लिए अनुमति देने के precut छेद है में नाल प्लेस. यह कटोरा एक बड़ा स्टेनलेस स्टील का कटोरा के अंदर रखा जाना चाहिए spillage को रोकने के.
- गुनगुने नमक के साथ नाल धो लें.
- बेहतर अपरा दृश्य के लिए, अंतर जुड़वां एमनियोटिक नाल ही नहीं घायल करने के लिए सुनिश्चित किया जा रहा है झिल्ली के आबकारी Metzenbaum कैंची का उपयोग करें. जगह में अंतर जुड़वां झिल्ली के एक आधा सेमी कफ छोड़ो. (चित्रा 1 क).
2. अपरा वाहिकाओं के कैथीटेराइजेशन
- संबंधित जुड़वाँ की डोरियों को पहचानें. obstetricians आमतौर पर प्रत्येक रस्सी पर रखा clamps के संख्या से प्रत्येक जुड़वां पहचान. पुष्टि की हड्डी जो पेश जुड़वां जुड़वां (एक) की आपूर्ति करने के लिए यकीन है.
- एक समय में, एक ट्रैक जो की रखने की हड्डी है, जो clamps (चित्रा 1 बी) के ठीक नीचे प्रत्येक कॉर्ड आड़ा काट. धीरे थक्का वाहिकाओं (चित्रा 1C) से बाहर दूध. कॉर्ड की कटौती किनारे पर वहाँ एक नस और एक कम से कम आमतौर पर दो, धमनियों हो जाएगा. धमनियों अपने अपेक्षाकृत छोटे व्यास (शिरा की तुलना में) और आसपास पेशी कफ (चित्रा 1D) के द्वारा पहचाने जाते हैं.
- जुड़वां एक कॉर्ड (चित्रा 1E) की कटौती किनारे पर एक धमनी छिद्र करने के लिए पहुँच प्राप्त एक नरम टिप के साथ एक मानक रेडियल धमनी लाइन गाइड के तार, 0.46 मिमी व्यास और 80 सेमी लंबा (एरो, फिलीस्तीनी अथॉरिटी पढ़ना, संयुक्त राज्य अमेरिका), का प्रयोग करें.
- गाइड तार पोत में 3 सेमी की एक न्यूनतम रखा जाना चाहिए. कटौती केली दबाना का उपयोग कर की हड्डी के किनारे के nonvascular हिस्से पर कोमल काउंटर तनाव बहुत तार की उन्नति की सुविधा. कॉर्ड के माइनर मोड़ कपटपूर्ण वाहिकाओं को सीधा तार की उन्नति के साथ मदद मिल सकती है. ध्यान झूठी मार्ग से बचने के लिए लिया जाना चाहिए.
- तार पर एक दो टूक beveled बाहर का अंत के साथ धमनी (चित्रा 1F) में Seldinger तकनीक, धागा 20 सेमी लंबे समय 0.6-1.19 मिमी भीतरी व्यास पॉलीथीन कैथेटर (Intramedic, Batavia आईएल, संयुक्त राज्य अमरीका) का उपयोग करना. केयर तार नहीं बेदखल जबकि कैथेटर को आगे बढ़ाने के लिए लिया जाना चाहिए. तार के बाद कैथेटर पोत में कम से कम 3 सेमी बैठा है निकालें.
- वैकल्पिक रूप से, कुछ समूहों नाल नाल की धमनी कैथेटर के साथ वाहिकाओं के एक guidewire और प्रत्यक्ष cannulation के उपयोग के बिना सफलता मिली है. हालांकि, इस तकनीक हमारे हाथ में अच्छी तरह से काम करता है एक guidewire का उपयोग समय यह कार्यविधि को पूरा करने के लिए हमें लगता है की कमी हुई है.
- टयूबिंग की प्रॉक्सिमल अंत के लिए एक 18 जी कुंद टिप सुई (बी.डी. बायोसाइंसेज, Franlik झीलों, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका) संलग्न. पोत में खारा की एक छोटी राशि इंजेक्शन और बाहर का धमनियों के समाशोधन देख कैथेटर के उचित स्थान सुनिश्चित करें. वाहिकाओं है, जबकि खारा इंजेक्शन पर कोमल उंगली sweeps किसी भी अवशिष्ट के थक्के के आंदोलन की सुविधा में मदद मिल सकती है.
- ध्यान से एक जुड़वां की नस के लिए 2,6 2,3 कदम ध्यान के साथ दोहराने के लिए धमनी कैथेटर dislodging से बचने.
- कॉर्ड और कैथेटर के आसपास कटौती किनारे करने के लिए बाहर का नाल टेप 1 सेमी का एक टुकड़ा बाँध. वापस प्रवाह से बचने के एक तंग सील सुनिश्चित करें.
- दोहराएँ जुड़वां बी के कॉर्ड के लिए 2.3 से 2,9 कदम (गैर पेश जुड़वां) ऐसी है कि वहाँ एक नाल और प्रत्येक जुड़वां नाल टेप और दोनों परिसंचरणों के साथ सुरक्षित की नस धमनी में कैथेटर हैं खारा (चित्रा 2) के साथ संचार किया गया.
3. रंग डाई की अपरा वाहिकाओं में इंजेक्शन
- पैथोलॉजी डाई, बेरियम निलंबन, जिलेटिन या अन्य चिपचिपा रंग रंगों अपरा vasculature कल्पना करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है. चार रंग विषम के साथ जो धमनियों और एक जुड़वाँ और बी की नसों और प्रत्येक जुड़वां के लिए धमनी और शिरा के लिए रंग आसानी से अलग पहचाना जाना चाहिए इंजेक्षन करने के लिए चुनें. सतही anastomoses डाई मिश्रण और एक अलग (मिश्रित) आसानी से detectable रंग के गठन के द्वारा detectable होना चाहिए.
- हाथ से एक 3ml सिरिंज का प्रयोग जुड़वां कम दबाव पर एक डाई के साथ की धमनी इंजेक्षन. धीरे डाई प्रवाह की दिशा में जहाजों के साथ एक या दो उंगलियों के साथ झाडू पूरे संवहनी पेड़ के भरने सुनिश्चित करने के लिए. यदि एक सतही संवहनी सम्मिलन की पहचान की है, खिला पोत के मैनुअल रोड़ा उच्च प्रतिरोध संवहनी बिस्तर के बाकी को भरने के लिए अनुमति देते हैं (चित्रा 3A) के लिए नियोजित किया जा सकता है.
- हाथ करने के लिए एक अलग 3ml सिरिंज का प्रयोग जुड़वां बी की धमनी (3B चित्रा) इंजेक्षन.
- शिरापरक इंजेक्शन के लिए चरणों 3.2 और 3.3 दोहराएँ.
- यदि एक घायल पोत मरम्मत, से डाई लीक ठीक सिवनी और एक सुई ड्राइवर के साथ किया जाना चाहिए. ध्यान रखना नहीं सीवन पूरे VESS ligateएल.
- एक उच्च संकल्प डिजिटल कैमरा का उपयोग करके प्रत्येक इंजेक्शन के बाद एक छवि ले. आखिर इंजेक्शन पूरा कर रहे हैं, कटोरे से नमूना निकालने के लिए, एक रंग तटस्थ पृष्ठभूमि और पुनः छवि (चित्रा 4) के खिलाफ जगह. और 'जुड़वाँ परिसंचरणों के बीच देखा कनेक्शन की संख्या और प्रकार का दस्तावेज़.
4. प्रतिनिधि परिणाम:
धमनी anastomoses (आस) धमनी को "सुरक्षा" के रूप में वे TTTS का एक महत्वपूर्ण कम जोखिम के साथ और दोनों जुड़वाँ 5 के लिए बेहतर परिणामों के साथ जुड़े रहे हैं दिखाया गया है . चित्रा 4 एक इंजेक्शन एमसी जुड़वां नाल को दर्शाता है. एक ए.ए. भावी utero डॉपलर अल्ट्रासाउंड में किया गया था द्वारा की पहचान की. यह निष्कर्ष जुड़वां एक धमनी (पीला) और दो एक संवाद धमनी संरचना में बी धमनी (नीला) डाई (हरा तीर) के मिश्रण द्वारा पुष्टि की गई. जुड़वां (पीला) जुड़वां बी (नारंगी) से नस से एक धमनी के साथ ए.वी. सम्मिलन भी प्रदर्शन किया है (तीर सिर). चित्रा 5 और 6 दो अन्य अपरा नमूनों हम इंजेक्शन की तस्वीरें चित्रित.
चित्रा 1. (ए) एमनियोटिक झिल्ली ध्यान Metzenbaum कैंची के साथ साझा एमसी नाल के भ्रूण सतह से निकाल दिया जाता है (बी) जुड़वां के गर्भनाल के एक साफ बढ़त Metzenbaum कैंची के साथ प्रॉक्सिमल transection द्वारा अवगत कराया है. (सी) थक्का milked है मैनुअल संपीड़न द्वारा की हड्डी से (डी) नाल (arrowheads) धमनियों और जुड़वां की नस (तीर) की पहचान कर रहे हैं. (ई) कर्षण के लिए कॉर्ड की कटौती की सतह के avascular भाग पर केली क्लैंप की नियुक्ति के बाद , एक गाइड तार नाल की धमनी में रखा गया है एक दो और कपटपूर्ण पोत के माध्यम से धीरे उन्नत (एफ) एक छोटे कैथेटर तो पोत Seldinger तकनीक का उपयोग लुमेन में guidewire से अधिक उन्नत.
चित्रा 2 कैथेटर एक नाल की धमनी में और प्रत्येक जुड़वां की नाल की नस में रखा गया है . ये कैथेटर नाल पूरे चारों ओर रस्सी टेप संबंधों के साथ जगह में सुरक्षित हैं. प्रत्येक कैथेटर की सही स्थिति की पुष्टि की गई है और intraluminal थक्के गरम सामान्य खारा के इंजेक्शन से मंजूरी दे दी है.
चित्रा 3. (ए) जुड़वां की धमनी परिसंचरण एक पीला डाई के इंजेक्शन के साथ है . कंट्रास्ट जुड़वां बी (बी) जुड़वां बी धमनी परिसंचरण नीले रंग के साथ अंतःक्षिप्त है की धमनी परिसंचरण में स्पष्ट रूप से संवहनी भूमध्य रेखा के पार से गुजरता है. पीला डाई और का प्रदर्शन ए.ए. सम्मिलन (तीर) के भीतर हरे रंग में नीले रंग की डाई परिणाम की Admixing.
चित्रा 4. जुड़वां की नस (लाल) और जुड़वां बी (नारंगी) अंतःक्षिप्त किया गया है की नस. ए.ए. (तीर) सम्मिलन और एक ए वी सम्मिलन, प्रवाह के साथ जुड़वां बी की ओर जुड़वां एक से निर्देशित, (arrowhead) चित्रित कर रहे हैं.
चित्रा 5 का उदाहरण एमसी जुड़वां नाल कि प्रसव के बाद इंजेक्शन के बाद लेजर उपचार कराना पड़ा . दाता जुड़वां धमनी और शिरा पीले और हरे रंग क्रमशः में हैं. प्राप्तकर्ता धमनी और शिरा में नीले और नारंगी क्रमशः रहे हैं. परिसंचरणों के बीच कोई अवशिष्ट कनेक्शन पाया गया.
चित्रा 6 इंजेक्शन के बाद एमसी जुड़वां नाल का उदाहरण है . बाईं तरफा जुड़वां धमनी और शिरा में पीले और लाल क्रमशः रहे हैं. सही तरफा जुड़वां धमनी और शिरा में नीले और नारंगी क्रमशः रहे हैं. एक arrowhead (ए.ए.) और वी.वी. (तीर) placental सतह पर दिखाई दे रहे हैं.
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Discussion
डाई इंजेक्शन द्वारा एमसी जुड़वां placentas के संवहनी मानचित्रण जटिल, चिकित्सकीय इलाज किया मामलों का आकलन करने के लिए और आगे एमसी ट्विनिंग की हमारी समझ को बढ़ाने के लिए एक महत्वपूर्ण प्रक्रिया है. प्रसूति के लिए एक अक्षुण्ण अपरा नमूना के शीघ्र अधिग्रहण सुनिश्चित टीम के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है. Desiccation या इंजेक्शन के लिए पहले ऊतक के लंबे समय तक भंडारण पोत और डाई की चोट extravasation करने के लिए नेतृत्व कर सकते हैं. नाल का निर्धारण, बचा जाना चाहिए क्योंकि पार से जुड़े रक्त के थक्के intravascular डाई के छिड़काव रोकेंगे. इस प्रक्रिया में एक महत्वपूर्ण और कठिन कदम नाल की धमनियों और नसों के cannulation है. इन जहाजों में, विशेष रूप से धमनियों, नाजुक और कपटपूर्ण हैं. हमने पाया है कि एक आज्ञाकारी गाइड तार का उपयोग बहुत सफल cannulation सुविधा और पंचर और एक झूठी लुमेन के निर्माण को रोकता है. अपने लंबे अक्ष पर पूरे कॉर्ड rotating द्वारा कपटपूर्ण धमनियों "सीधे" तारों और कैथेटर के स्थान की सुविधा. यदि एक वेध होती है, गर्भनाल जा सकता वेध के लिए प्रॉक्सिमल फिर transected. फिर आड़ा काट कॉर्ड करने की क्षमता है, लेकिन, जाहिर है कॉर्ड की लंबाई के द्वारा सीमित है. हम की हड्डी के एक न्यूनतम 3 सेमी स्टंप कैथेटर सुरक्षित करने के लिए पर्याप्त लंबाई को सुनिश्चित करने के लिए सलाह देते हैं. इसके अलावा, केवल एक नाल की धमनी कैथीटेराइजेशन की हड्डी के आधार के पास दो धमनियों के बीच Hyrtl के सम्मिलन की वजह से संभव है. इस सम्मिलन के लिए बाहर का धमनी कैथेटर के स्थान अपर्याप्त धमनी पेड़ भरने में परिणाम देगा. तार नियुक्ति के बाद, कैथेटर Seldinger तकनीक का उपयोग वाहिकाओं में रखा जाता है. अन्य संभावित नुकसान का उपयोग कर एक अपरिपक्व अपरा धमनी और पोत वेध के कारण तार के अनजाने उन्नति में फिट भी बड़ी कैथेटर शामिल हैं. ये नुकसान पतले कैथेटर और तारों प्राप्त करने के रूप में अच्छी तरह के रूप में एक सहायक तार स्थिर के रूप में कैथेटर उन्नत है से बचा जा सकता है.
इससे पहले खारा "समाशोधन" के लिए प्रयोग किया जाता है, खारा की छोटी मात्रा के लिए सही intraluminal कैथेटर नियुक्ति की पुष्टि करने के लिए अंतःक्षिप्त किया जाना चाहिए. यदि तार प्लेसमेंट कठिन और केवल वाहिका का एक छोटा सा लंबाई दर्ज किया गया है, अस्थायी रूप से तार पर कैथेटर रखने और खारा के 500 उल इंजेक्शन एक रास्ता साफ और तार की उन्नति के लिए अनुमति पोत सीधा सकता है. केयर extravascular अंतरिक्ष में तरल पदार्थ नहीं इंजेक्षन करने के लिए, के रूप में इस cannulation अधिक भी मुश्किल बनाने वाहिकाओं होगा सेक करने के लिए लिया जाना चाहिए. कुछ लेखकों का सुझाव दिया है कि हवा इंजेक्शन अंतर जुड़वां कनेक्शन 7 delineating के लिए एक उपयुक्त तरीका है . हमें लगता है कि इस तकनीक का पर्याप्त एक विश्वसनीय, रिपोर्ट और मध्यम श्रेणी का रास्ता में अपरा नाड़ी शरीर रचना उदाहरण देकर स्पष्ट नहीं करता है.
एम सी जुड़वां गर्भधारण में अपरा वाहिकाओं के संवहनी मानचित्रण एमसी जुड़वां जटिलताओं के बारे में हमारी समझ को बढ़ाने में और प्रभावकारिता और लेजर पृथक के साथ भ्रूण हस्तक्षेप के sequelae का आकलन करने में महान मूल्य का है. साझा एमसी नाल के भ्रूण सतह पर इस प्रदर्शन संवहनी कनेक्शन जैसे रिपोर्टों के अलावा, कुछ जांचकर्ताओं एंजियोग्राफी, 8 9 कास्टिंग और इंजेक्शन के बाद 10 सेक्शनिंग पुष्टि करने के लिए और आगे angioarchitecture विशेषताएँ का इस्तेमाल किया है . भविष्य में उपयोग के radiopaque रंग और उच्च संकल्प 3 डी पुनर्निर्माण के साथ कंप्यूटर टोमोग्राफी का उपयोग भी हो सकता है. विधि हम इस पत्र में वर्णन एक साधारण Seldinger तकनीक है कि किसी भी पोत cannulating के लिए लागू होता है का उपयोग करता है. कुशल और विश्वसनीय तकनीक है, इसकी वृद्धि का उपयोग करें समझ और जटिल एमसी जुड़वां गर्भधारण के लिए देखभाल करने में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभानी होगी.
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Disclosures
ब्याज की कोई संघर्ष की घोषणा की.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
