Summary
رسم الخرائط وعائية من مشيمة (MC) المشيماء التوأم بعد الولادة يوفر وسيلة للتظاهر مفصلة من الاتصالات بين الأوعية الدموية التداولات التوأمين. ويعتقد أن الخلل في هذه الاتصالات تلعب دورا محوريا في تطوير مضاعفات التوأمة MC بما في ذلك متلازمة نقل التوأم إلى التوأم.
Abstract
وترتبط المشيماء (MC) الحمل التوأم مع الاعتلال أعلى بكثير من معدلات وفيات التوائم ثنائي المشيماء. حوالي 50 ٪ من حالات الحمل التوأم MC تطوير المضاعفات الناجمة عن المشيمة المشتركة والأوعية الدموية المرتبطة اتصالات 1. وتفيد التقارير شديدة التوأم إلى التوأم المكتسب (تي تي تي إس) لحساب ما يقرب من 20 ٪ من هذه المضاعفات 2،3. اتصالات بين التوأم الأوعية الدموية في المشيمة يحدث تقريبا كل مولودية وترتبط التطورات ، ونتائج هذه حالات الحمل عالية المخاطر التوأم. وقد تورط عدد وحجم ونوع من الاتصالات في تطوير تي تي تي إس وغيرها من الشروط التوأم MC. ثلاثة أنواع من اتصالات بين التوأم الأوعية الدموية يحدث : 1) الشريان الوريد إلى اتصالات (AVS) في الشريان الذي يحمل الدم امؤكسج فرع من دورات التوأم على سطح الجنين المشيمة والغطس الى فلقة المشيمة. يتدفق الدم عبر شبكة الشعرية العميقة intraparenchymal في الوريد استنزاف التي تبرز على السطح الجنين من المشيمة ويجلب الدم المؤكسج نحو التوأم الآخر. هناك تدفق أحادي الاتجاه من التوأمين توريد الشريان وارد في اتجاه مزدوج تلقي الوريد صادر ؛ 2) الشريان إلى الشريان اتصالات (أنصار السنة) في أحد الشرايين التي فرع من كل توأم تجتمع مباشرة على سطح المشيمة السطحية الناتجة في وعاء مع ثنائي الاتجاه نابض تدفق ، و 3) الوريد إلى الوريد اتصالات (VVS) الذي الوريد فرع من كل توأم تجتمع مباشرة على سطح المشيمة سطحية السماح بتدفق منخفض الضغط ثنائية الاتجاه. بالموجات فوق الصوتية في التوليد مع الرحم وقد استخدم الاستجواب استهدفت دوبلر لتحديد وجود مركبات واتصالات AA 4. وقد ثبت العاص الكشف قبل الولادة التي أكدتها الدراسات حقن المشيمة بعد الولادة لتترافق مع تشخيص أفضل لكلا التوأمين 5. علاوة على ذلك ، fetoscopic التذرية الليزر من بين التوأم اتصالات الأوعية الدموية على سطح الجنين المشيمة المشترك هو الآن العلاج المفضل لتي تي تي إس ، في وقت مبكر شديد.
دراسات ما بعد الولادة حقن المشيمة توفر طريقة ثمينة لتأكيد دقة النتائج الموجات فوق الصوتية قبل الولادة دوبلر وفعالية من العلاج بالليزر الجنين 6. باستخدام الأصباغ الملونة بشكل منفصل اليد تحقن في الشرايين والأوردة التداولات كل التوأم ، ويسلط الضوء على الأسلوب ويحدد AVS ، العاص ، وVVS. ويجوز عندئذ هذه التظاهرة نهائي لتشريح MC الأوعية الدموية المشيمية تكون مرتبطة مع نتائج الموجات فوق الصوتية دوبلر وحديثي الولادة نتيجة لزيادة فهمنا للالفيزيولوجيا المرضية للتوأمة مولودية وعقابيل والخمسين. هنا نظهر أسلوبنا حقن المشيمة.
Protocol
1. التحضير للمشيمة
- ينبغي الحصول عليها من المشيمة غرفة الولادة في أقرب وقت ممكن بعد الولادة للحد من تكوين الجلطة الجفاف والتدهور الشامل للنسيج.
- وينبغي توخي الحذر لضمان عدم تعرض المشيمة لمثبتات الفورمالين أو غيرها.
- ينبغي الحفاظ على مستوى الاحتياطات اللازمة لBSL2 الأنسجة البشرية وشؤون الموظفين ينبغي ارتداء قناع ، ورداء وقفازات وأغطية الأحذية.
- مكان المشيمة في وعاء من البلاستيك أو المعدن الكبيرة التي الثقوب قبل القطع للسماح لتصريف السوائل. وينبغي أن يوضع هذا الوعاء داخل وعاء من الصلب المقاوم للصدأ أكبر لمنع التسرب.
- غسل المشيمة مع المالحة الدافئة.
- لرؤية أفضل المشيمة ، واستخدام مقص Metzenbaum لاستئصال الأغشية بين التوأم الأمنيوسي يجري التأكد من عدم إصابة المشيمة نفسها. ترك نصف سم من الكفة بين التوأم الغشاء في مكان. (الشكل 1A).
2. قسطرة الأوعية المشيمة
- التعرف على الحبال من التوائم منها. وعادة ما تحدد كل التوليد المزدوج من قبل عدد من المشابك وضعت على كل سلك. احرص على تأكيد الحبل الذي زودت تقديم التوأم (توأم).
- في وقت واحد ، والتي تتبع الحبل هو الذي سلك كل القطع أسفل المشابك (1B الشكل). الحليب برفق تجلط الخروج من السفن (الشكل 1C). على حافة قطع من حبل وسوف يكون هناك واحد وعرق واحد على الأقل ، ما يتراوح بين سنتين والشرايين. ويتم تحديد الشرايين التي قطرها أصغر نسبيا (مقارنة الوريد) والعضلات المحيطة الكفة (1D الشكل).
- استخدام معيار خط شعاعي دليل الشرياني الأسلاك ، 0.46 مم والطويلة 80 سم (السهم ، القراءة السلطة الفلسطينية ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، مع تلميح لينة للوصول إلى فوهة الشريان على حافة قطع من حبل والتوأم (الشكل 1E).
- يجب وضع سلك دليل لا تقل عن 3 سم في السفينة. مواجهة التوتر اللطيف على الجزء nonvascular من حافة قطع من الحبل باستخدام المشبك كيلي ييسر النهوض السلك. قد تحول طفيفة من الحبل لتقويم الاوعية مضنية مع تقدم مساعدة الأسلاك. وينبغي الحرص على تجنب الممرات كاذبة.
- باستخدام تقنية Seldinger ، ترابط 20 سم طويلة 0،6-1،19 ملم القطر الداخلي القسطرة البولي ايثيلين (Intramedic ، باتافيا IL ، الولايات المتحدة الأمريكية) مع انهاء القاصي مشطوف بصراحة عبر السلك في الشريان (الشكل 1F). ويجب الحرص على عدم طرد السلك بينما دفع القسطرة. بعد ازالة الاسلاك يجلس القسطرة لا يقل عن 3 سم في السفينة.
- بدلا من ذلك ، كان لها بعض الجماعات من دون نجاح استخدام إقناء ؛ إدخال القنية guidewire ومباشرة من السفن السري مع قثاطير الشريان السري. على الرغم من أن هذه التقنية تعمل بشكل جيد في أيدينا انخفض استخدام guidewire الوقت الذي يستغرقه لنا لإتمام الإجراء.
- إرفاق G 18 إبرة حادة غيض دينار بحريني (العلوم البيولوجية ، Franlik البحيرات ، ونيو جيرسي ، الولايات المتحدة الأمريكية) إلى نهاية القريبة من الأنبوب. الموضع الصحيح لضمان القسطرة عن طريق حقن كمية صغيرة من المياه المالحة في الإناء ، ومراقبة إزالة الشرايين الطرفية. قد تجتاح لطيف الاصبع على السفن عن طريق الحقن ، بينما المالحة تساعد على تسهيل الحركة في أي جلطات المتبقية.
- كرر الخطوات بعناية 2،3-2،6 في الوريد لتوأم مع الانتباه لتجنب طرد القسطرة الشريانية.
- ربط قطعة من الطول 1 السرة الشريط القاصي إلى حافة قطع الحبل حول والقسطرة. ضمان ختم مشددة لتجنب تدفق الخلف.
- كرر الخطوة 2،3-2،9 لسلك باء التوأم (عدم تقديم التوأم) وقد غرست هذه أن هناك القسطرة في الشريان والوريد السري لكل التوأم المضمون مع الشريط السري والتداولات على حد سواء مع المياه المالحة (الشكل 2).
3. حقن الصبغة الملونة في أوعية المشيمة
- يمكن استخدام صبغة الباثولوجيا ، معلقات الباريوم ، والجيلاتين وغيرها الأصباغ الملونة لزجة لتصور الأوعية الدموية المشيمية. اختيار أربعة ألوان المتناقضة التي لحقن الشرايين والأوردة من التوائم ألف وباء والألوان لالشريان والوريد لكل التوأم ينبغي تمييزها بسهولة. وينبغي أن تكون سطحية anastomoses كشف عن طريق خلط الأصباغ وتشكيل اللون (المخلوطة) مختلفة يمكن كشفها بسهولة.
- استخدام حقنة 3ml لتسليم حقن الشريان التوأم مع صبغة وتحت ضغط منخفض. اكتساح بلطف مع واحد أو اثنين من أصابع على طول السفن في اتجاه تدفق صبغ لضمان ملء الأوعية الدموية الشجرة بأكملها. إذا تم تحديد مفاغرة سطحية الأوعية الدموية ، يمكن استخدام دليل انسداد الوعاء التغذية للسماح لبقية السرير العالي المقاومة لملء الأوعية الدموية (الشكل 3A).
- استخدام حقنة منفصلة 3ml لتسليم حقن الشريان باء التوأم (الشكل 3B).
- كرر الخطوات من 3.2 و 3.3 لحقن وريدية.
- وينبغي إذا أن يقوم تسرب الصبغة من إصلاح الجرحى ، السفينة مع غرامة خياطة وسائق الإبرة. الحرص على عدم خياطة ligate في vess كلهش.
- باستخدام الكاميرا الرقمية ذات الدقة العالية التقاط صورة بعد كل حقنة. بعد كل حقن كاملة ، إزالة عينة من الأطباق ، وعلى خلفية اللون محايد وإعادة الصورة (الشكل 4). وثيقة في عدد ونوع من الاتصالات بين المشاهدة التداولات التوأمين.
4. ممثل النتائج :
وقد ثبت الشريان إلى الشريان anastomoses (أنصار السنة) لتكون "وقائية" ، كما أنها ترتبط مع انخفاض مخاطر كبيرة مع تي تي تي إس ، وتحسين النتائج لكلا التوأمين 5. الشكل 4 يوضح حقن المشيمة التوأم MC. وقد حددت لAA مستقبلا بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر في الرحم. وقد أكد هذا الاستنتاج من خلال اختلاط التوأم صبغة B الشرياني (الأصفر) ، والتوأم (الأزرق) في الشرايين في هيكل التواصل الشرياني (الأخضر ، السهم). ويتضح أيضا مفاغرة مع الشريان AV من التوأم في الوريد و (الأصفر) من B التوأم (برتقالي) (رأس السهم). الشكل 5 و 6 تصور صورا لعينات two المشيمة الأخرى التي حقنه.
الشكل 1. (أ) يتم إزالة الغشاء الذي يحيط بالجنين بعناية من على سطح الجنين المشيمة MC المشتركة مع مقص Metzenbaum (B) على حافة نظيفة من الحبل السري للتوأمين يتعرض لها من قبل الداني transection مع مقص Metzenbaum (C) هو الجلطة حلب من الحبل السري عن طريق الضغط اليدوي. (D) والشرايين السري (السهام) وريد (السهم) من التوأم والتعرف على (E) وبعد وضع المشبك على الجزء كيلي اوعائي من سطح قطع من الحبل السري لالجر ، يتم وضع الاسلاك دليل في الشريان السري للتوأمين ألف ومتقدمة بلطف عن طريق متعرج السفينة (F) متقدمة ثم القسطرة الصغيرة على مدى guidewire في التجويف السفينة باستخدام تقنية Seldinger.
وضعت الرقم 2. القسطرات في الشريان السري واحد وفي الوريد السري لكل توأم. يتم تأمين هذه القسطرة في مكان مع الشريط السري حول العلاقات الحبل كله. وقد أكد كل من الموضع الصحيح والقسطرة تم تطهيرها من جلطات داخل اللمعة حقن المياه المالحة حرارة طبيعية.
الشكل 3. (أ) من تداول الشرايين التوأم يتم حقن الصبغة مع الصفراء. تباين واضح يمر عبر خط الاستواء الأوعية الدموية إلى الدورة الدموية في الشرايين باء التوأم (B) يتم حقن الشرايين تداول باء التوأم مع صبغة زرقاء. الخلط من الصبغة الصفراء والزرقاء في النتائج صبغة صبغة خضراء داخل مفاغرة AA أظهرت (السهم).
الشكل 4. وريد من التوأم ألف (أحمر) وحقن وريد توأم B (البرتقال) قد تم. ومفاغرة AA (السهم) ومفاغرة AV ، مع تدفق موجهة نحو من ألف باء التوأم التوأم (رأس السهم) ويتم رسم.
الشكل 5. مثال على مولودية التوأم المشيمة التي خضعت لعلاج بالليزر بعد الحقن بعد الولادة. الشريان التوأم المانحة والوريد على التوالي في الأصفر والأخضر. الشريان والوريد المتلقي تظهر باللون الأزرق والبرتقالي على التوالي. تم الكشف عن أية اتصالات المتبقية بين التداولات.
الشكل 6. مثال على مولودية التوأم المشيمة بعد الحقن. الشريان التوأم الجانب الأيسر والوريد في الصفراء والحمراء على التوالي. الشريان التوأم الجانب الأيمن والوريد تظهر باللون الأزرق والبرتقالي على التوالي. وAA (رأس السهم) وVV (السهم) مرئية على سطح المشيمة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
رسم الخرائط وعائية من مشيمة MC التوأم عن طريق الحقن في صبغ هو إجراء تقييم لقيمة معقدة ، والحالات سريريا والمعالجة لزيادة تعزيز فهمنا للتوأمة MC. التنسيق مع فريق التوليد لضمان الحصول على وجه السرعة an عينة المشيمة سليمة أمر بالغ الأهمية. قد الجفاف أو تخزينها لفترات طويلة في أنسجة قبل الحقن يؤدي إلى إصابة السفينة وتسرب للصباغة. ويجب تجنب التثبيت من المشيمة ، وذلك لأن تجلط الدم عبر ربط كتلة ونضح من الصبغة داخل الأوعية الدموية. وثمة خطوة حاسمة وصعبة في هذا الإجراء هو إقناء ؛ إدخال القنية من الشرايين والأوردة السري. هذه السفن ، وخاصة الشرايين ، هشة ومتعرجة. لقد وجدنا أن استخدام الأسلاك دليل متوافق ييسر إقناء ؛ إدخال القنية ناجحة ويمنع ثقب وخلق تجويف كاذبة. "استقامة" الشرايين ملتوية عن طريق تناوب كامل الحبل حول محورها طويل كما يسهل وضع الأسلاك والقسطرة. إذا كان ثقب يحدث ، ويمكن إعادة الحبل مقطوع الأقرب إلى ثقب. القدرة على إعادة القطع الحبل ، ومع ذلك ، يقتصر ظاهرا على طول الحبل. نوصي كحد أدنى الجذع سم 3 من الحبل السري لضمان طول كاف لتأمين القسطرة. علاوة على ذلك ، قسطرة الشريان السري واحد فقط هو ممكن عمليا بسبب مفاغرة Hyrtl بين الشرايين اثنين بالقرب من قاعدة الحبل. ووضع القسطرة الشريانية البعيدة لهذا مفاغرة نتيجة عدم كفاية في ملء شجرة الشرايين. بعد وضع الأسلاك ، وتوضع القسطرة في السفن التي تستخدم تقنية Seldinger. المزالق المحتملة الأخرى تشمل استخدام القسطرة كبيرة جدا لاحتوائه في الشريان المشيمة قبل الأوان والنهوض غير مقصود للسلك تسبب ثقب السفينة. ويمكن تجنب هذه المزالق القسطرة عن طريق الحصول على أرق والأسلاك فضلا عن وجود مساعد شل السلك مثل القسطرة متقدمة.
قبل أن يتم استخدام المياه المالحة ل "تطهير" ، ينبغي أن حقن كميات صغيرة من المياه المالحة لتأكيد تصحيح التنسيب القسطرة داخل اللمعة. إذا التنسيب قد سلك الصعب والوحيد هو طول دخلت سفينة صغيرة ، ووضع مؤقتا القسطرة عبر السلك وحقن 500 UL من المياه المالحة واضحة وتصويب مسار السفينة السماح للنهوض السلك. ويجب الحرص على عدم ضخ السوائل في الفضاء خارج الأوعية ، حيث سيؤدي ذلك إلى ضغط الأوعية صنع إقناء ؛ إدخال القنية أكثر صعوبة. وقد اقترح بعض الكتاب أن حقن الهواء هو وسيلة مناسبة لترسيم بين التوأم اتصالات 7. فإننا نرى أن هذه التقنية لا توضح بشكل كاف تشريح الأوعية الدموية المشيمية بطريقة موثوق بها وقابلة للقياس الإبلاغ عنها.
رسم الخرائط وعائية من السفن المشيمة في الحمل التوأم MC هي ذات قيمة كبيرة في تعزيز فهمنا لتعقيدات مولودية والتوأم في تقييم فعالية وعقابيل التدخل مع الجنين التذرية الليزر. بالإضافة إلى تقارير مثل هذه الاتصالات الأوعية الدموية مما يدل على سطح الجنين المشيمة MC المشتركة ، وقد استخدمت بعض المحققين تصوير (8) ، (9) وآخر صب حقن sectioning 10 إلى تأكيد تميز وكذلك angioarchitecture. يجوز للاستخدام الأصباغ ظليل للأشعة والتصوير المقطعي عالية الدقة كمبيوتر مع إعادة الإعمار 3D أيضا أن تكون للاستخدام في المستقبل. الأسلوب وصفنا في هذه الورقة يستخدم تقنية Seldinger البسيطة التي تنطبق على أي سفينة cannulating. هذه التقنية فعالة وموثوق بها ، والاستخدام المتزايد لها سوف تلعب دورا حاسما في فهم ورعاية حالات الحمل المعقدة MC توأمين.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الإعلان عن أي تضارب في المصالح.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
