Summary
Cartographie vasculaire de monochoriales (MC) placentas jumelles après leur naissance constitue un moyen pour la démonstration détaillée des connexions vasculaires entre les circulations des jumeaux. Déséquilibre de ces connexions est pensé à jouer un rôle pivot dans le développement de complications du jumelage de MC dont le syndrome de transfusion jumeau à jumeau.
Abstract
Monochoriales (MC) grossesses gémellaires sont associées à une morbidité significativement plus élevés et les taux de mortalité que les jumeaux dichorioniques. Environ 50% des grossesses jumeaux MC développer des complications découlant de la commune placenta et associés connexions vasculaires 1. Sévère jumeau à jumeau syndrome (STT) est rapporté au compte pour environ 20% de ces 2,3 complications. Inter-twin connexions vasculaires surviennent dans presque tous les placentas MC et sont liés à l'pronostic et le résultat de ces grossesses à haut risque jumeaux. Le nombre, la taille et le type de connexions ont été impliqués dans le développement de la STT et d'autres conditions MC jumeaux. Trois types d'inter-connexions vasculaires surviennent doubles: 1) l'artère aux connexions veine (AVS) dans laquelle une artère transportant le sang désoxygéné branche d'un cours jumelles long de la surface foetale du placenta et plonge dans un cotylédon placentaire. Le sang circule à travers un réseau capillaire en profondeur intraparenchymateuse dans une veine de drainage qui émerge à la surface fœtale du placenta et le sang oxygéné vers amène l'autre jumeau. Il ya un écoulement unidirectionnel du jumeau fournissant l'artère afférente vers la réception de la double veine efférente; 2) l'artère à artère connexions (AA) dans lequel une branche de l'artère chaque jumeau répond directement à la surface superficielle du placenta résultant dans un récipient avec bidirectionnelle pulsatile débit, et 3) veine à veine connexions (VVS), dans lequel une branche veineuse de chaque jumeau répond directement à la surface superficielle du placenta qui permet la circulation à basse pression bidirectionnel. In utero échographie obstétricale aux interrogatoires ciblés Doppler a été utilisé pour identifier la présence d'AV et les connexions 4 piles AA. AA stade prénatal détecté qui ont été confirmés par des études post-natale d'injection placentaire a été démontré que d'être associé à une amélioration du pronostic pour les deux jumeaux 5. Par ailleurs, l'ablation laser fetoscopic des inter-connexions vasculaires jumelles sur la surface fœtale du placenta partagé est maintenant le traitement de choix pour le début, STT sévère.
Postnatale études d'injection placentaire fournir une méthode utile pour confirmer l'exactitude des résultats de l'échographie prénatale Doppler et l'efficacité de la thérapie au laser foetus 6. Utilisant des colorants de couleur séparément à la main injecté dans les circulations artérielles et veineuses de chaque jumeau, le met en évidence la technique et délimite AV, AA, et VVS. Cette démonstration définitive de l'anatomie vasculaire placentaire MC peut ensuite être corrélés avec les résultats échographie Doppler et l'issue néonatale afin d'améliorer notre compréhension de la physiopathologie de la MC de jumelage et de ses séquelles. Ici nous démontrons notre technique d'injection placentaire.
Protocol
1. Préparation du placenta
- Le placenta doit être acquis auprès de la salle d'accouchement dès que possible après l'accouchement pour minimiser la formation de caillots, la dessiccation et la détérioration générale du tissu.
- Des précautions doivent être prises pour s'assurer que le placenta n'est pas exposée à fixateurs de formol ou d'autres.
- Standard BSL2 précautions à prendre pour les tissus humains doivent être maintenus et le personnel doit porter un masque, une blouse, des gants et des couvre-chaussures.
- Placez le placenta dans un sac plastique ou un bol de grandes métal qui a des trous prédécoupés pour permettre le drainage du fluide. Ce bol doit être placé dans un grand bol en acier inoxydable pour éviter les déversements.
- Lavez le placenta avec une solution saline chaude.
- Pour la visualisation placentaire mieux, utiliser des ciseaux pour exciser Metzenbaum les membranes inter-twin amniotique étant sûr de ne pas blesser le placenta lui-même. Laisser un brassard ½ cm d'inter-twin membrane en place. (Figure 1A).
2. Cathétérisme des vaisseaux placentaires
- Identifier les cordons des jumeaux respectifs. Les obstétriciens habituellement identifier chaque jumeau par le nombre de pinces placées sur chaque cordon. Soyez sûr de confirmer ce qui a fourni le cordon présentant jumeaux (jumeau A).
- Un à la fois, garder une trace de ce qui est du cordon qui, chaque cordon transect juste en dessous des pinces (figure 1B). Doucement le lait caillot par les navires (figure 1C). Au bord de coupe de la moelle, il y aura une veine et au moins un, généralement deux, les artères. Les artères sont identifiés par leur diamètre relativement petit (par rapport à la veine) et entoure la coiffe musculaire (figure 1D).
- Utilisez une norme radiale fils artérielle guide en ligne, 0,46 mm de diamètre et 80 cm de long (Arrow, Reading PA, Etats-Unis), avec une pointe souple pour accéder à un orifice artériel sur le bord coupé du cordon jumeau A (figure 1E).
- Le fil-guide doit être placé un minimum de 3 cm dans la cuve. Douceur de tension compteur sur la partie non vasculaire de l'arête de coupe de la moelle à l'aide d'une pince de Kelly facilite grandement l'avancement du fil. Tourner mineure de la corde pour redresser les vaisseaux tortueux peut aider à l'avancement du fil. Des précautions doivent être prises pour éviter des passages faux.
- En utilisant la technique de Seldinger, fil de 20 cm de long 0,6 à 1,19 mm de diamètre cathéter intérieur en polyéthylène (Intramedic, Batavia IL, Etats-Unis) avec une extrémité distale carrément biseauté sur le fil dans l'artère (figure 1F). Des précautions doivent être prises pour ne pas déloger le fil tout en faisant progresser le cathéter. Retirez le fil après un cathéter est assis au moins 3 cm dans la cuve.
- Par ailleurs, certains groupes ont eu du succès, sans utilisation d'un fil-guide et canulation directe des vaisseaux ombilicaux avec des cathéters artère ombilicale. Bien que cette technique fonctionne bien dans nos mains l'utilisation d'un fil-guide a diminué le temps qu'il nous faut pour terminer la procédure.
- Attacher une 18 G pointe de l'aiguille émoussée (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, Etats-Unis) à l'extrémité proximale du tube. Assurer le placement correct du cathéter en injectant une petite quantité de solution saline dans le navire et l'observation de compensation des artères distales. Balaye le doigt sur la douceur des navires tout en injectant une solution saline peut aider à faciliter le mouvement des caillots résiduels.
- Soigneusement répétez les étapes 2.3 à 2.6 pour la veine d'un twin avec une attention pour ne pas déloger le cathéter artériel.
- Attachez un morceau de ruban adhésif ombilical 1 cm en aval de l'arête de coupe autour de la moelle et les cathéters. Assurer un joint étanche afin d'éviter le reflux.
- Répétez l'étape 2.3 à 2.9 pour le cordon du jumeau B (le non-présentation de jumeaux) telle qu'il existe des cathéters dans une artère ombilicale et la veine de chaque jumeau sécurisé avec du ruban ombilical et les circulations ont été perfusé avec une solution saline (Figure 2).
3. L'injection de colorant dans les vaisseaux placentaires
- Pathologie de teinture, les suspensions de baryum, de la gélatine ou autres colorants visqueuses de couleur peuvent être utilisés pour visualiser la vascularisation placentaire. Choisissez quatre couleurs contrastées avec laquelle d'injecter les artères et les veines de jumeaux A et B. Les couleurs pour l'artère et veine pour chaque jumeau devrait être facilement reconnaissable. Anastomoses superficielles devraient être détectables en mélangeant de teinture et la formation d'un autre (mélangé) de couleur facilement détectable.
- Utilisez une seringue à la main 3ml injecter dans l'artère du jumeau A colorant avec à basse pression. Doucement balayage avec un ou deux doigts le long des vaisseaux dans le sens d'écoulement de teinture pour assurer le remplissage de la totalité de l'arbre vasculaire. Si une anastomose vasculaire superficielle est identifié, l'occlusion manuelle du navire d'alimentation peuvent être employées pour permettre au reste du lit supérieur résistance vasculaire à remplir (figure 3A).
- Utilisez une seringue à la main 3ml injecter dans l'artère du jumeau B (figure 3B).
- Répétez les étapes 3.2 et 3.3 pour les injections veineuses.
- Si les fuites de colorant à partir d'un navire, la réparation blessés doit être effectuée avec une suture fine et un chauffeur de l'aiguille. Prenez soin de ne pas suturer ligaturer les Vess touteel.
- Utiliser un appareil photo numérique haute résolution prendre une image après chaque injection. Après toutes les injections soient terminée, retirez le spécimen de la pétanque, place contre un fond de couleur neutre et une nouvelle image (figure 4). Documenter le nombre et le type de connexions entre les circulations vu des jumeaux.
4. Les résultats représentatifs:
Artère aux anastomoses des artères (AA) ont été montré pour être «protecteur», comme ils sont associés à un risque significatif diminué de STT et avec de meilleurs résultats pour les deux jumeaux 5. La figure 4 montre une injection jumeaux MC placenta. Un AA avait été identifié par prospectivement in utero échographie Doppler. Cette constatation a été confirmée par le mélange du jumeau A artérielle (jaune) et jumeau B artérielle (bleu) de colorant dans une structure de communication artérielle (vert, flèches). Une anastomose AV avec l'artère du jumeau A (jaune) et la veine du jumeau B (orange) est également démontré (tête de flèche). Figure 5 et 6 représentent des photographies de deux autres spécimens placentaire nous avons injecté.
Figure 1. (A) La membrane amniotique est soigneusement enlevé de la surface foetale du placenta partagé MC avec des ciseaux Metzenbaum. (B) un bord propre du cordon ombilical du jumeau A est exposée par transection proximale avec des ciseaux Metzenbaum. (C) Clot est traite partir de la moelle par compression manuelle. (D) Les artères ombilicales (flèches) et la veine (flèche) du jumeau A sont identifiés. (E) Après le placement d'une pince de Kelly sur la partie avasculaire de la surface de la coupe du cordon pour la traction, un fil-guide est placé dans l'artère ombilicale du jumeau A et doucement avancés à travers le vaisseau tortueux. (F) d'un petit cathéter est ensuite avancée sur le fil guide dans la lumière du vaisseau en utilisant la technique de Seldinger.
Cathéters Figure 2. Ont été placés dans une artère ombilicale et la veine ombilicale de chaque jumeau. Ces cathéters sont fixés en place avec des liens sur bande ombilical autour du cordon ensemble. Le positionnement correct de chaque cathéter a été confirmée et les caillots intraluminaux ont été déminés par l'injection de solution saline normale réchauffé.
Figure 3. (A) la circulation artérielle du jumeau A est injecté avec un colorant jaune. Contraste passe bien à travers l'équateur vasculaire dans la circulation artérielle du jumeau B. (B) La circulation artérielle du jumeau B est injecté avec un colorant bleu. Mélangeant du colorant jaune et bleu des résultats colorant dans la teinture verte au sein de l'anastomose démontré AA (flèche).
Figure 4. La veine du jumeau A (rouge) et la veine du jumeau B (en orange) ont été injectés. L'anastomose AA (flèche) et une anastomose AV, avec un flux dirigé de A vers jumelles jumeau B, (tête de flèche) sont délimitées.
Figure 5. Exemple de jumeaux MC placenta qui ont subi un traitement au laser après l'injection postnatale. Le jumeau l'artère et la veine du donneur sont respectivement en jaune et vert. L'artère et la veine bénéficiaires sont en bleu et orange, respectivement. Aucune connexion résiduelle entre les circulations ont été détectés.
Figure 6. Exemple de jumeaux MC placenta après l'injection. Le jumeau artère du côté gauche et veine sont en jaune et rouge respectivement. Le jumeau artère du côté droit et veine sont en bleu et orange, respectivement. Un AA (tête de flèche) et VV (flèche) sont visibles sur la surface placentaire.
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Discussion
Cartographie vasculaire du placenta jumeaux MC par injection de colorant est une procédure compliquée précieux pour évaluer, cas cliniquement traitées et pour améliorer encore notre compréhension du jumelage de MC. Coordination avec l'équipe obstétricale pour assurer l'acquisition rapide d'un spécimen intact placentaire est cruciale. La dessiccation ou le stockage prolongé des tissus avant l'injection peut provoquer des blessures navire et l'extravasation du colorant. Fixation du placenta doit être évité, parce que des caillots de sang réticulé va bloquer la perfusion du colorant intravasculaire. Une étape cruciale et difficile dans cette procédure est la canulation des artères ombilicales et les veines. Ces navires, en particulier les artères, sont fragiles et tortueux. Nous avons constaté que l'aide d'un fil-guide conforme facilite grandement canulation réussie et empêche la perforation et la création d'une fausse lumière. "Redresser" artères tortueuses en tournant le cordon entière sur son axe long facilite également le placement de fils et les cathéters. Si une perforation ne se produisent, le cordon peut être ré-sectionné en amont de la perforation. La capacité de re-transect le cordon, cependant, est évidemment limitée par la longueur du cordon. Nous recommandons un minimum de 3 cm de la souche cordon pour assurer une longueur suffisante pour sécuriser les cathéters. Par ailleurs, le cathétérisme de l'artère ombilicale un seul qui est faisable en raison de l'anastomose de Hyrtl entre les deux artères à proximité de la base du cordon. Placement du cathéter artériel distal de cette anastomose se traduira par le remplissage d'arbres inadéquates artérielle. Après le placement de fil, les cathéters sont placés dans les navires utilisant la technique de Seldinger. Autres pièges potentiels incluent les cathéters utilisant trop volumineux pour tenir dans une artère prématuré du placenta et l'avancement du fil par inadvertance causer une perforation du navire. Ces écueils peuvent être évités par l'obtention de minces cathéters et fils ainsi que d'avoir un assistant d'immobiliser le fil que le cathéter est avancé.
Avant de sérum physiologique est utilisé pour "compensation", de petites quantités de solution saline doit être injecté pour confirmer correcte cathéter intraluminal. Si le placement est difficile de fil et seulement une petite longueur de bateau est entré, plaçant temporairement le cathéter sur le fil et l'injection de 500 ul de solution saline peut se frayer un chemin et de redresser le navire permettant d'avancement du fil. Des précautions doivent être prises pour ne pas injecter du liquide dans l'espace extravasculaire, car cela va comprimer les vaisseaux faisant canulation encore plus difficile. Certains auteurs ont suggéré que l'injection d'air est une méthode appropriée pour délimiter entre deux connexions 7. Nous pensons que cette technique ne fonctionne pas suffisamment d'illustrer l'anatomie vasculaire placentaire dans une manière fiable, isolables et mesurables.
Cartographie vasculaire des vaisseaux placentaires dans les grossesses jumeaux MC est de grande valeur dans l'amélioration de notre compréhension des complications jumeaux MC et en évaluant l'efficacité et les séquelles de l'intervention du fœtus avec ablation par laser. En plus des rapports comme celui-ci démontre les connexions vasculaires sur la surface fœtale du placenta partagé MC, certains chercheurs ont utilisé l'angiographie, le 8 coulée 9 et post-injection de sectionnement 10 pour confirmer et mieux caractériser la angioarchitecture. L'utilisation de colorants opaques et tomodensitométrie haute résolution avec reconstruction 3D peut également être utile dans le futur. La méthode que nous décrivons dans cet article utilise une technique simple de Seldinger qui est applicable à tout navire cannulating. La technique est efficace et fiable, son utilisation accrue va jouer un rôle crucial dans la compréhension et la prise en charge des grossesses compliquées MC jumeaux.
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Disclosures
Aucun conflit d'intérêt déclaré.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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