Summary
Mapa vascular de monocoriales (MC) placentas de gemelos después de nacer es un medio para la demostración detallada de las conexiones vasculares entre las circulaciones de los mellizos. El desequilibrio de estas conexiones se cree que juega un papel fundamental en el desarrollo de complicaciones de hermanamiento MC incluyendo el síndrome de transfusión gemelo a gemelo.
Abstract
Monocoriales (MC) los embarazos de gemelos se asocia con una morbilidad significativamente más altos y las tasas de mortalidad de los gemelos bicoriales. Aproximadamente el 50% de los embarazos de gemelos MC desarrollar complicaciones derivadas de la placenta compartida y conexiones vasculares asociadas 1. Graves de gemelo a gemelo síndrome (TTTS) se informa que constituyen aproximadamente el 20% de estas complicaciones 2,3. Entre dos conexiones vasculares se producen en casi todas las placentas MC y están relacionados con el pronóstico y los resultados de estos embarazos gemelares de alto riesgo. El número, tamaño y tipo de conexiones se han implicado en el desarrollo de TTTS y otras condiciones gemelas MC. Hay tres tipos de inter-gemelar conexiones vasculares se producen: 1) arteria para conexiones vía intravenosa (AV) en el que una arteria que lleva sangre desoxigenada rama de un doble a lo largo de los cursos de la superficie fetal de la placenta y se sumerge en un cotiledón placentario. La sangre fluye a través de una profunda red capilar intraparenquimatosa en una vena de drenaje que emerge en la superficie fetal de la placenta y lleva sangre oxigenada hacia el otro gemelo. Hay un flujo unidireccional de la doble suministro de la arteria aferente hacia el gemelo de recibir la vena eferente, 2) la arteria a las conexiones de las arterias (AA) en el que una rama de la arteria se reúne cada dos directamente en la superficie de la placenta superficial que resulta en un recipiente con pulsátil bidireccional de flujo, y 3) la vena a vena conexiones (VV) en el que una rama venosa de cada gemelo se reúne directamente sobre la superficie placentaria superficial que permite el flujo bidireccional de baja presión. En el útero ecografía obstétrica con determinados Doppler se ha utilizado para identificar la presencia de AV AA y conexiones 4. AA detectada prenatalmente que han sido confirmados por estudios de post-natal de inyección de la placenta se ha demostrado que se asocia con un mejor pronóstico para los dos gemelos 5. Por otra parte, la ablación por láser fetoscópica de entre dos conexiones vasculares en la superficie fetal de la placenta compartida ahora es el tratamiento preferido para TTTS temprano, graves.
Después del parto la placenta estudios de inyección proporciona un método valioso para confirmar la exactitud de los resultados de la ecografía Doppler prenatal y la eficacia de la terapia con láser fetal 6. El uso de tintes de color por separado a mano se inyecta en la circulación arterial y venosa de cada gemelo, se destacan la técnica y delinea AV, AA y VV. Esta demostración definitiva de la anatomía vascular placentaria MC entonces se puede correlacionar con los hallazgos de la ecografía Doppler y el resultado neonatal para mejorar nuestra comprensión de la fisiopatología del hermanamiento de MC y sus secuelas. Aquí demostramos nuestra técnica de inyección de la placenta.
Protocol
1. Preparación de la placenta
- La placenta se debe adquirir de la sala de parto tan pronto como sea posible después del parto para minimizar la formación de coágulos, la desecación y deterioro general del tejido.
- Se debe tener cuidado para asegurarse de que la placenta no está expuesto a formol u otros fijadores.
- Estándar BSL2 precauciones para el tejido humano deben mantenerse y el personal debe usar una mascarilla, bata, guantes y calzas.
- Lugar de la placenta en un recipiente grande de plástico o metal que tiene agujeros precortados para permitir el drenaje del líquido. Este recipiente debe ser colocado dentro de un recipiente de acero inoxidable más grande para evitar derrames.
- Lave la placenta con solución salina tibia.
- Para una mejor visualización de la placenta, utilizar tijeras Metzenbaum para extirpar las membranas amnióticas entre dos asegurándose de no dañar la propia placenta. Deja un manguito de ½ cm de inter-doble membrana en su lugar. (Figura 1).
2. La cateterización de los vasos placentarios
- Identificar los cables de los gemelos respectivos. Los obstetras suelen identificar a cada gemelo por el número de grapas colocadas en cada cordón. Asegúrese de confirmar que el cable suministrado presentar dos (doble A).
- Uno a la vez, no perder de vista que el cable es que, cada transecto cable justo por debajo de las pinzas (fig. 1B). Suavemente la leche con coágulos en los vasos (fig. 1C). En el borde del corte de la cuerda habrá una vena y al menos uno, generalmente dos, las arterias. Las arterias se identifican por su diámetro relativamente pequeño (en comparación con la vena) y el brazalete alrededor muscular (fig. 1D).
- Utilice un cable estándar radial arterial guía en línea, 0,46 mm de diámetro y 80 cm de largo (Arrow, Reading PA, EE.UU.), con una punta blanda para tener acceso a un orificio arterial en el borde de corte de doble A del cordón umbilical (Figura 1).
- La guía se debe colocar un mínimo de 3 cm en el vaso. Tensión suave contador en la parte no vasculares del borde de corte de la cuerda con una pinza de Kelly facilita en gran medida el avance del alambre. Giro menor de la médula para enderezar los vasos tortuosos puede ayudar con el avance de alambre. Se debe tener cuidado para evitar falsos pasajes.
- Utilizando la técnica de Seldinger, hilo de 20 cm de largo 0,6-1,19 mm de diámetro interno del catéter de polietileno (Intramedic, Batavia IL, EE.UU.) con un extremo distal biselado sin rodeos sobre el alambre en la arteria (Figura 1 F). Se debe tener cuidado de no desplazar el cable mientras se avanza el catéter. Retire el alambre después de catéter está sentado por lo menos 3 cm en el vaso.
- Por otra parte, algunos grupos han tenido éxito sin el uso de una guía y la canalización directa de los vasos umbilicales con catéteres en la arteria umbilical. A pesar de que esta técnica funciona bien en nuestras manos, el uso de una guía se ha reducido el tiempo que nos lleva a completar el procedimiento.
- Adjuntar un contundente 18 G punta de la aguja (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, EE.UU.) para el extremo proximal de la tubería. Asegurar la colocación adecuada del catéter mediante la inyección de una pequeña cantidad de solución salina en el recipiente y la observación de la limpieza de las arterias distales. Barre suavemente los dedos en los vasos, mientras que la inyección de solución salina pueden ayudar a facilitar el movimiento de cualquier coágulo residual.
- Con cuidado, repita los pasos 2,3 a 2,6 para la vena de un gemelo con la atención a evitar que se desprenda del catéter arterial.
- Ate un pedazo de cinta umbilical 1 cm distal al borde del corte que rodea la médula y los catéteres. Garantizar un cierre hermético para evitar el reflujo.
- Repita el paso 2,3 a 2,9 para el cable de doble B (la no presentación de dos) de tal manera que existen catéteres en la arteria y la vena umbilical de cada gemelo asegurada con cinta umbilical y circulaciones tanto han sido infundidas con solución salina (Figura 2).
3. La inyección de colorante en los vasos placentarios
- Patología del tinte, suspensiones de bario, gelatina u otros tintes de color viscoso se puede utilizar para visualizar los vasos de la placenta. Elegir cuatro colores que contrastan con la que inyectar las arterias y las venas de los gemelos A y B. El color de la arteria y la vena para cada gemelo debe ser fácilmente reconocible. Anastomosis superficial deberían ser detectables mediante la mezcla de tinte y la formación de una diferente (mezcla) de colores fácilmente detectable.
- Use una jeringa de 3 ml para inyectar la mano de la arteria de doble con un medio de contraste a baja presión. Suavemente barrido con uno o dos dedos a lo largo de los vasos en la dirección del flujo medio de contraste para garantizar el llenado del árbol vascular completo. Si una anastomosis vascular superficial se identifica, la oclusión manual de la nave de alimentación pueden ser empleados para permitir que el resto de la cama mayor resistencia vascular para llenar (Figura 3).
- Use una jeringa de 3 ml por separado a la mano de inyectar la arteria de doble B (Figura 3B).
- Repita los pasos 3.2 y 3.3 para las inyecciones venosas.
- Si hay fugas de tinte de un vaso lesionado, la reparación debe ser realizada con una sutura fina y un conductor de la aguja. Tenga cuidado de no ligar la sutura vess todoel.
- Utilizando una cámara digital de alta resolución tomar una imagen después de cada inyección. Después de todas las inyecciones son, retire la muestra de los tazones de fuente, el lugar contra un fondo de color neutro y volver a la imagen (Figura 4). Documentar el número y tipo de conexiones visto entre las circulaciones de los mellizos.
4. Los resultados representativos:
Arteria para anastomosis arterial (AA) han demostrado ser "de protección", ya que están asociados con un riesgo importante disminución de TTTS y con mejores resultados para los dos gemelos 5. Figura 4 muestra una inyección MC placenta doble. Un AA había sido identificadas de manera prospectiva en el útero por ecografía Doppler. Este hallazgo fue confirmado por la mezcla de doble A arterial (amarillo) y dos B arterial (azul) de colorante en una estructura de comunicación arterial (verde, flecha). Una anastomosis AV con la arteria de doble A (amarillo) y la vena del gemelo B (naranja) se demuestra también (cabeza de flecha). Figura 5 y 6 muestran las fotografías de otros dos especímenes placenta se inyecta.
Figura 1. (A) La membrana amniótica se retira cuidadosamente de la superficie fetal de la placenta compartida MC con tijeras Metzenbaum. (B) Un borde limpio del cordón umbilical del gemelo A se expone por transección proximal con tijeras Metzenbaum. (C) Clot se ordeña de la médula por compresión manual. (D) Las arterias umbilicales (puntas de flecha) y la vena (flecha) del gemelo A se identifican. (E) Después de la colocación de una pinza de Kelly en la porción avascular de la superficie de corte del cable de tracción, una guía de alambre se coloca en la arteria umbilical del gemelo A y avanzado suavemente a través del vaso tortuoso. (F) Un pequeño catéter es avanzado sobre la guía en la luz del vaso mediante la técnica Seldinger.
Catéteres la figura 2. Se han colocado en una arteria umbilical y en la vena umbilical de cada gemelo. Estos catéteres se fija mediante los lazos de cinta umbilical alrededor de toda la médula. La posición correcta de cada catéter ha sido confirmada y coágulos intraluminal han sido aprobados por la inyección de solución salina normal calentada.
Figura 3. (A) La circulación arterial del gemelo A se inyectó un tinte amarillo. Contrastar claramente pasa a través del ecuador vascular en la circulación arterial de doble B. (B) La circulación arterial del gemelo B se le inyecta un tinte azul. Mezclar el colorante amarillo y azul, los resultados de colorante en tinte verde dentro de la anastomosis demostrado AA (flecha).
Figura 4. La vena del gemelo A (rojo) y la vena del gemelo B (naranja) se han inyectado. La anastomosis AA (flecha) y una anastomosis AV, con flujo dirigido de un gemelo a gemelo B, (cabeza de flecha) se delinean.
Figura 5. Ejemplo de MC doble placenta que se sometieron a la terapia con láser después de la inyección después del parto. El gemelo donante arteria y la vena son, respectivamente, en amarillo y verde. La arteria y la vena son receptores de color azul y naranja respectivamente. No hay conexiones residual entre las circulaciones se han detectado.
Figura 6. Ejemplo de MC doble placenta después de la inyección. Arteria del doble del lado izquierdo y la vena son de color amarillo y rojo, respectivamente. Arteria del doble en el lado derecho y la vena son de color azul y naranja respectivamente. Un AA (cabeza de flecha) y VV (flecha) son visibles en la superficie de la placenta.
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Discussion
Mapa vascular de la placenta MC doble por inyección de contraste es un procedimiento útil para evaluar los casos complicados, clínicamente tratados y para mejorar aún más nuestra comprensión de hermanamiento MC. Coordinación con el equipo obstétrico para asegurar la adquisición rápida de una muestra de la placenta intacta es crucial. La desecación o el almacenamiento prolongado de los tejidos antes de la inyección puede dar lugar a lesión vascular y la extravasación de contraste. La fijación de la placenta se debe evitar, porque reticulado coágulos sanguíneos bloquean la perfusión de colorante intravascular. Un paso crítico y difícil de este procedimiento es la canalización de las arterias y las venas umbilicales. Estos buques, en particular, las arterias, son frágiles y tortuoso. Hemos encontrado que el uso de un alambre de guía facilita en gran medida compatible con la canulación exitosa y evita la punción y la creación de una falsa luz. "Enderezar" las arterias tortuosas girando toda la médula en su eje más largo también facilita la colocación de cables y catéteres. Si la perforación se produce, el cable puede ser re-secciona proximal a la perforación. La posibilidad de volver a seccionar el cordón umbilical, sin embargo, es obviamente limitada por la longitud de la cuerda. Se recomienda un mínimo de 3 cm de muñón del cordón para asegurar una longitud suficiente para llegar a los catéteres. Además, la cateterización de la arteria umbilical solo es factible debido a la anastomosis de Hyrtl entre las dos arterias cerca de la base de la médula. Colocación del catéter arterial distal a la anastomosis se traducirá en el llenado inadecuado árbol arterial. Después de la colocación de alambre, se colocan catéteres en los vasos mediante la técnica Seldinger. Otros riesgos potenciales incluyen catéteres con demasiado grande para caber en una arteria prematuro de la placenta y el avance inadvertido de los cables causando perforación de los vasos. Estas dificultades se pueden evitar mediante la obtención de catéteres delgados y cables, así como tener un asistente inmovilizar el cable como se avanza el catéter.
Antes de solución salina se utiliza para la "limpieza", pequeñas cantidades de solución salina se debe inyectar para confirmar la correcta colocación del catéter intraluminal. Si la colocación de alambre es difícil y sólo una pequeña longitud de buque entró es, de manera temporal la colocación del catéter sobre la aguja y la inyección de 500 l de solución salina puede despejar el camino y enderezar el barco que permite el avance de alambre. Se debe tener cuidado de no inyectar el líquido en el espacio extravascular, ya que se comprimen los vasos hacer la canalización aún más difícil. Algunos autores han sugerido que la inyección de aire es un método adecuado para delinear las conexiones entre los dos 7. Creemos que esta técnica no es suficiente para ilustrar la anatomía vascular de la placenta en una manera confiable, de notificación obligatoria y cuantificable.
Mapa vascular de los vasos de la placenta en embarazos de gemelos MC es de gran valor para mejorar nuestra comprensión de las complicaciones individuales y MC en la evaluación de la eficacia y las secuelas de la intervención fetal mediante ablación con láser. Además de los informes de este tipo de conexiones que demuestra vascular en la superficie fetal de la placenta compartida MC, algunos investigadores han utilizado la angiografía, 8 de fundición 9 y después de la inyección de seccionamiento de 10 a confirmar y caracterizar mejor el angioarquitectura. El uso de colorantes radiopacos y de alta resolución de tomografía computarizada con reconstrucción 3D también puede ser de utilidad en el futuro. El método que describimos en este artículo utiliza una simple técnica de Seldinger, que es aplicable a la canulación de cualquier embarcación. La técnica es eficaz y fiable, y su uso cada vez mayor jugará un papel fundamental en la comprensión y el cuidado de los embarazos complicados MC gemelos.
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Disclosures
No hay conflictos de interés declarado.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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