Summary
Vascular Kartierung monochorialen (MC) twin Plazenten nach der Geburt stellt ein Mittel für ausführliche Demonstration der vaskulären Verbindungen zwischen den Zwillingen Auflagen. Ungleichgewicht dieser Verbindungen wird angenommen, dass eine zentrale Rolle in der Entwicklung von Komplikationen der MC Partnerschaften einschließlich Doppel-to-twin Transfusion Syndrom spielen.
Abstract
Monochoriale (MC) Zwillingsschwangerschaften sind mit einer deutlich höheren Morbidität und Mortalität als dichorialen Zwillinge verbunden. Etwa 50% der MC Zwillingsschwangerschaften Komplikationen entwickeln, die sich aus der gemeinsamen Plazenta und die damit verbundenen Gefäßveränderungen 1. Schwere twin-to-twin-Syndrom (FFTS) wird berichtet, dass etwa 20% dieser Komplikationen 2,3 Konto. Inter-twin vaskulären Verbindungen kommen in fast allen MC Plazenten und sind auf die Prognose und Ergebnis dieser Hochrisiko-Zwillingsschwangerschaften verbunden. Die Anzahl, Größe und Art der Anschlüsse in der Entwicklung von TTTS und andere MC Doppel-Bedingungen in Verbindung gebracht. Drei Arten von inter-twin vaskulären Verbindungen auftreten: 1) Arterie zu Vene-Verbindungen (AVS), in dem ein Zweig Arterie Durchführung sauerstoffarmes Blut von einem Zwilling Kurse an der fetalen Oberfläche der Plazenta und taucht ein in eine Plazenta Keimblatt. Das Blut fließt über eine tiefe intraparenchymal Kapillarnetz in einen drainierenden Vene, die an der fetalen Oberfläche der Plazenta hervorgeht und bringt sauerstoffreiches Blut in Richtung des anderen Zwillings. Es ist unidirektional flow aus der Partnerstadt Versorgung der zuführenden Arterie gegen die Twin Erhalt der ableitende Vene, 2) Arterie zu Arterie Verbindungen (AA) in die eine Niederlassung Arterie aus jedem Zwilling trifft direkt auf die oberflächlichen Plazenta Oberfläche was zu einem Gefäß mit pulsatile bidirektionale fließen, und 3) Vene zu Vene-Verbindungen (VVS), in dem ein Zweig Vene aus jedem Zwilling trifft direkt auf die oberflächlichen Plazenta Oberfläche ermöglicht Niederdruck bidirektionalen Fluss. In utero geburtshilflichen Sonographie mit gezielter Doppler Verhör wurde verwendet, um das Vorhandensein von AV identifizieren und AA Anschlüsse 4. Pränatal erkannt AAs, die von Geburt Plazenta Injektion Studien haben bestätigt, haben gezeigt, dass mit einer verbesserten Prognose für beide Zwillinge 5 zugeordnet werden. Darüber hinaus ist fetoscopic Laserablation von inter-twin vaskulären Verbindungen auf die fetale Oberfläche der gemeinsamen Plazenta nun die bevorzugte Behandlung für die frühe, schwere TTTS.
Postnatale Plazenta Injektion Studien liefern eine wertvolle Methode, um die Genauigkeit der pränatalen Doppler-Ultraschall Ergebnisse und die Wirksamkeit von fetalen Lasertherapie 6 bestätigen. Mit Farbstoffen getrennt hand-Injektion in den arteriellen und venösen Kreisläufe der Zwillinge, die Technik-Highlights und umreißt AVs, AAS, und VVS. Diese endgültige Beweis MC Plazenta Gefäßanatomie kann dann mit Doppler-Ultraschall Erkenntnisse und neonatale Ergebnis korreliert werden, um unser Verständnis der Pathophysiologie der MC Partnerschaften und deren Folgeerscheinungen zu verbessern. Hier zeigen wir unsere Plazenta Injektionstechnik.
Protocol
1. Vorbereitung der Plazenta
- Die Plazenta sollte aus dem Kreißsaal so früh wie möglich erworben werden nach der Lieferung an die Bildung von Blutgerinnseln, Austrocknung und allgemeine Verschlechterung des Gewebes zu minimieren.
- Es sollte darauf geachtet werden, dass die Plazenta nicht auf Formalin oder andere Fixiermittel ausgesetzt werden.
- Standard BSL2 Vorsichtsmaßnahmen für menschliches Gewebe sollte beibehalten werden und Personal sollte eine Maske zu tragen, Kittel, Handschuhe und Überschuhe.
- Legen Sie die Plazenta in einer großen Plastik-oder Metallbehälter, die vorgeschnittene Löcher für die Entwässerung der Flüssigkeit ermöglichen hat. Diese Schale sollte innerhalb eines größeren Schüssel aus Edelstahl angebracht werden, um das Auslaufen zu verhindern.
- Waschen Sie die Plazenta mit warmen Kochsalzlösung.
- Zur besseren Visualisierung der Plazenta, verwenden Metzenbaum Schere verbrauchsteuerpflichtige der inter-twin Fruchtwasser Membranen zu achten, dass die Plazenta selbst zu verletzen. Leave a ½ cm Manschette des inter-Doppelspeichen-Membran statt. (Abbildung 1A).
2. Katheterisierung der Plazentagefäße
- Identifizieren Sie die Kabel der jeweiligen Zwillinge. Die Geburtshelfer der Regel identifizieren jeder Zwilling durch die Anzahl der Klemmen auf jeder Schnur gelegt. Achten Sie darauf, um zu bestätigen, die mitgelieferte der Präsentation twin (Zwilling A).
- Einer nach dem anderen, zu verfolgen, die Schnur ist, die Transekt jedes Kabel direkt unterhalb der Klemmen (Abbildung 1B). Gently Milch gerinnen aus den Gefäßen (Abbildung 1C). An der Schnittkante des Kabels wird es eine Vene und mindestens einen, meistens zwei, Arterien werden. Arterien sind durch ihre relativ kleineren Durchmesser (im Vergleich zu der Vene) und die umliegenden Muskeln Manschette (Abbildung 1D) identifiziert.
- Verwenden Sie ein Standard-radialen, arteriellen Linie Führungsdraht, 0,46 mm Durchmesser und 80 cm lang (Arrow, Reading PA, USA), mit einer weichen Spitze, um den Zugriff auf eine arterielle Öffnung an der Schnittkante des Twin A-Kabel (Abbildung 1E) zu gewinnen.
- Der Führungsdraht sollte ein Minimum von 3 cm in den Behälter gelegt werden. Sanfte Zähler Spannung auf die nonvascular Teil der Schnittkante des Kabels mit einem Kelly Klemme erleichtert Weiterentwicklung des Drahtes. Minor Drehen des Kabels an den gewundenen Gefässen begradigen kann mit Draht Weiterentwicklung zu helfen. Es ist darauf zu falschen Passagen zu vermeiden.
- Mit der Seldinger-Technik, thread ein 20 cm langes 0,6-1,19 mm Innendurchmesser Polyethylenkatheter (Intramedic, Batavia IL, USA) mit einem unverblümt abgeschrägten distalen Ende über den Draht in die Arterie (Abb. 1F). Vorsicht ist geboten, um den Draht zu vertreiben, während Vorschieben des Katheters werden. Entfernen Sie den Draht nach Katheter mindestens 3 cm in den Behälter sitzt.
- Alternativ haben einige Gruppen erfolgreich ohne Verwendung eines Führungsdrahtes und direkte Kanülierung der Nabelgefässe mit Umbilikalarterie Katheter hatte. Obwohl diese Technik funktioniert gut in unsere Hände die Verwendung eines Führungsdrahtes hat die Zeit, die uns um den Vorgang abzuschließen gesunken.
- Bringen Sie eine 18 G stumpfe Spitze Nadel (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, USA) mit dem proximalen Ende des Schlauchs. Korrekte Platzierung des Katheters durch die Injektion einer geringen Menge Kochsalzlösung in das Gefäß und beobachtet Clearing von distalen Arterien. Sanfte Finger streicht über die Schiffe während der Injektion Kochsalzlösung kann helfen, Erleichterung der Bewegung der verbleibenden Blutgerinnsel.
- Sorgfältig wiederholen Sie die Schritte 2,3 bis 2,6 für die Vene twin A mit Aufmerksamkeit zu vermeiden, verdrängen den arteriellen Katheter.
- Tie ein Stück Nabelschnur Band 1 cm distal der Schnittkante auf der ganzen Kabel und Katheter. Stellen Sie sicher, eine gute Abdichtung zu vermeiden, zurück fließen.
- Wiederholen Sie Schritt von 2,3 bis 2,9 für das Kabel von Zwilling B (die Nicht-Präsentation mit zwei Einzelbetten), so dass es Katheter in eine Nabelschnur Arterie und Vene jedes Zweibettzimmer mit Nabelschnur-Band und die beiden Kreisläufe gesichert haben mit Kochsalzlösung (Abbildung 2) infundiert worden.
3. Die Injektion von Farbstoff in die Plazentagefäße
- Pathology Farbstoff-, Barium-Suspensionen, Gelatine oder andere zähflüssige Farbstoffen kann die Plazenta Gefäßsystem zu visualisieren. Wählen Sie vier kontrastierenden Farben, mit denen die Arterien und Venen der Zwillinge A und B. Die Farben für die Arterie und Vene für jeden Zwilling leicht erkennbar sollte zu injizieren ist. Oberflächliche Anastomosen sollten nachweisbar Farbstoff Mischen und die Bildung von einem anderen (blended) leicht nachweisbar Farbe.
- Verwenden Sie eine 3ml Spritze zur Hand zu injizieren die Arterie von Zwilling A mit Farbstoff bei niedrigem Druck. Vorsichtig mit einem oder zwei Fingern reißen die Gefäße in Richtung der Farbstoff fließen, um sicherzustellen, Füllung des gesamten Gefäßsystems Baum. Wenn eine oberflächliche Gefäßanastomose identifiziert ist, kann die manuelle Okklusion der Fütterung Gefäß eingesetzt, damit der Rest der höheren Widerstand Gefäßbett zu füllen (Abbildung 3A).
- Verwenden Sie eine separate 3ml Spritze zur Hand zu injizieren die Arterie von Zwilling B (Abbildung 3B).
- Wiederholen Sie die Schritte 3,2 und 3,3 für das venöse Injektionen.
- Wenn Farbstoff Leckagen von einem verletzten Gefäß-, Reparatur sollte mit einer feinen Naht und eine Nadel Fahrer durchgeführt werden. Achten Sie darauf, Naht ligieren die ganze Vessel.
- Mit einer hochauflösenden digitalen Kamera ein Bild nehmen nach jeder Injektion. Nachdem alle Injektionen abgeschlossen sind, entfernen Sie die Probe aus dem Becken, statt gegen einen farbneutralen Hintergrund und re-Bild (Abbildung 4). Dokumentieren Sie die Anzahl und Art der Verbindungen zwischen den Zwillingen Auflagen gesehen.
4. Repräsentative Ergebnisse:
Arterie zu Arterie anastomosiert (AA) haben gezeigt, dass sein "Schutzhaft", wie sie mit einer signifikanten Reduzierung des Risikos von TTTS und mit besseren Ergebnissen für beide Zwillinge 5 zugeordnet sind. Abbildung 4 zeigt eine eingespritzte MC Doppel-Plazenta. Ein AA war prospektiv in utero Doppler-Ultraschall ermittelt. Dieser Befund wurde durch das Mischen von twin A arteriellen (gelb) und zwei B arteriellen (blau) Farbstoff in eine kommunizierende arteriellen Struktur (grün, Pfeil) bestätigt. Ein AV-Anastomose mit Arterie aus den Partnerstädten A (gelb) und Vene aus Doppel B (orange) ist ebenfalls nachgewiesen (Pfeilspitze). Abbildung 5 und 6 zeigen Fotos von zwei anderen plazentaren Proben wir injiziert.
Abbildung 1. (A) Die Amnionmembran wird vorsichtig aus dem fetalen Oberfläche der gemeinsamen MC Plazenta mit Metzenbaum Schere entfernt. (B) eine saubere Kante der Nabelschnur von twin A durch proximale Durchtrennung mit Metzenbaum Schere ausgesetzt ist. (C) Clot gemolken wird von der Schnur durch manuelle Kompression. (D) Die Nabelarterien (Pfeilspitzen) und Vene (Pfeil) von twin A identifiziert werden. (E) Nach Platzierung eines Kelly Klammer auf der avaskulären Teil der Schnittfläche des Kabels für Traktion, ein Führungsdraht in der A. umbilicalis des platziert Zwilling A und sanft rückte durch die gewundenen Gefäß. (F) Ein kleiner Katheter wird dann über den Führungsdraht in das Gefäßlumen mit der Seldinger-Technik fortgeschritten.
Abbildung 2. Katheter sind in einer Nabelarterie und in die Nabelvene der Zwillinge gelegt. Diese Katheter sind in Ort mit Nabelschnur-Band Bande um das gesamte Kabel gesichert. Die richtige Positionierung der einzelnen Katheter wurde bestätigt und intraluminale Thromben wurden durch die Injektion von Kochsalzlösung erwärmt wurde gelöscht.
Abbildung 3. (A) Die arterielle Durchblutung des Twin A ist mit einem gelben Farbstoff injiziert. Kontrast deutlich Pässe über das Gefäßsystem Äquator in die arterielle Zirkulation von twin B. (B) den arteriellen Kreislauf des Twin-B ist mit blauen Farbstoff injiziert. Die Beimischung des gelben Farbstoff und blauen Farbstoff Ergebnisse in grünen Farbstoff in der gezeigt AA Anastomose (Pfeil).
Abbildung 4. Die Vene twin A (rot) und die Vene von Zwilling B (orange) wurden injiziert. Die AA-Anastomose (Pfeil) und ein AV-Anastomose, mit Flow aus der Twin A in Richtung Twin B gerichtet sind (Pfeilspitze) abgegrenzt.
Abbildung 5. Beispiel für MC twin Plazenta, die Laser-Therapie nach der Geburt Injektion erhielten. Der Spender Zwillings Arterie und Vene sind in gelb und grün bzw.. Der Empfänger Arterie und Vene sind in blau und orange bzw.. Kein Rest-Verbindungen zwischen den Auflagen festgestellt wurden.
Abbildung 6. Beispiel für MC twin Plazenta nach der Injektion. Die linksseitige Zwillings Arterie und Vene sind gelb bzw. rot. Die rechtsseitige Zwillings Arterie und Vene sind in blau und orange bzw.. Ein AA (Pfeilspitze) und VV (Pfeil) sind sichtbar auf der Plazenta Oberfläche.
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Discussion
Vascular Zuordnung von MC twin Plazenten von Farbstoff-Injektion ist eine wertvolle Verfahren zur Beurteilung von komplizierten, klinisch behandelten Fälle und für die weitere Verbesserung unseres Verständnisses von MC Partnerschaften. Koordination mit der geburtshilflichen Team zügige Übernahme eines intakten Plazenta-Probe zu gewährleisten ist entscheidend. Austrocknung oder längerer Lagerung des Gewebes vor der Injektion kann zu Gefäßverletzung und Extravasation von Farbstoff führen. Fixation der Plazenta muss vermieden werden, da vernetzte Blutgerinnsel Perfusion des intravaskulären Farbstoff blockiert werden. Ein kritischer und schwieriger Schritt in diesem Verfahren ist Kanülierung der Nabelschnur Arterien und Venen. Diese Schiffe, insbesondere die Arterien, sind zerbrechlich und gewunden. Wir haben festgestellt, dass die Verwendung eines kompatiblen Führungsdraht erleichtert erfolgreiche Kanülierung und verhindert Punktion und Schaffung einer falschen Lumen. "Aufrichtung" gewundenen Arterien durch Drehen des gesamten Schnur um ihre Längsachse ermöglicht auch die Platzierung von Drähten und Kathetern. Wenn eine Perforation auftritt, kann das Kabel wieder durchtrennt werden proximal der Perforation. Die Fähigkeit zur Re-Transekt die Schnur, ist jedoch offensichtlich durch die Länge der Kabel begrenzt. Wir empfehlen mindestens 3 cm Stumpf Schnur, um eine ausreichende Länge gewährleistet den Katheter zu sichern. Darüber hinaus ist Katheterisierung nur einer Nabelarterie möglich, weil der Anastomose von Hyrtl zwischen den beiden Arterien in der Nähe der Basis der Schnur. Die Platzierung des arteriellen Katheter distal dieser Anastomose wird in unzureichender arterielle Füllung. Nach Drahtplatzierung werden Katheter in die Gefäße mit Hilfe der Seldinger-Technik gelegt. Andere potenzielle Fallstricke beinhalten unter Verwendung von Kathetern zu groß, um in einer Frühgeburt Plazenta Arterie und die versehentliche Weiterentwicklung des Drahtes verursacht Gefäßperforation fit. Diese Fallen können durch den Erwerb dünner Katheter und Drähte sowie mit einem Assistenten Immobilisierung der Draht wie der Katheter vorgeschoben vermieden werden.
Vor Kochsalzlösung für "clearing" verwendet wird, sollten kleine Mengen von Kochsalzlösung injiziert, um korrekte intraluminale Katheterplatzierung bestätigen. Wenn Drahtplatzierung ist schwierig und nur eine geringe Länge des Schiffes eingetragen ist, vorübergehend Platzierung der Katheter über den Draht und Injizieren 500 ul Kochsalzlösung kann deutlich einen Pfad und gerade das Schiff so dass für Draht-Aufstieg. Vorsicht ist geboten, um Flüssigkeit in den extravasalen Raum zu injizieren, da dies den Schiffen, die zu Kanülierung noch schwieriger zu komprimieren wird. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass Lufteinblasung eine geeignete Methode für die Abgrenzung zwischen den Twin-Anschlüsse 7 ist. Wir fühlen uns dieser Technik nicht ausreichend verdeutlichen Plazenta Gefäßanatomie in eine zuverlässige, meldepflichtige und messbar.
Vascular Kartierung Plazentagefäße in MC Zwillingsschwangerschaften ist von großem Wert bei der Verbesserung unseres Verständnisses von MC Doppel-Komplikationen und in der Beurteilung der Wirksamkeit und Folgen der fetalen Intervention mit Laser-Ablation. Neben Berichten wie diesem zeigen vaskuläre Verbindungen auf die fetale Oberfläche der gemeinsamen MC Plazenta, haben einige Forscher Angiographie, 8 Casting 9 und nach der Injektion Schnitte 10 bis zu bestätigen und weiter zu charakterisieren das Angioarchitektur verwendet. Die Verwendung von röntgendichten Farbstoffe und hochauflösende Computertomographie mit 3D-Rekonstruktion kann auch der Einsatz in der Zukunft sein. Die Methode, die wir beschreiben, in diesem Papier verwendet ein einfaches Seldinger-Technik, die für cannulating jedes Schiff ist. Die Technik ist effizient und zuverlässig; die verstärkte Anwendung wird eine entscheidende Rolle für das Verständnis und Fürsorge für komplizierte MC Zwillingsschwangerschaften zu spielen.
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Disclosures
Keine Interessenskonflikte erklärt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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