Summary
Vaskulära kartläggning av monochorionic (MC) tvilling placentor efter födseln ger möjlighet för detaljerad demonstration av vaskulära kopplingar mellan tvillingarnas upplagor. Obalans av dessa anslutningar är tänkt att spela en central roll i utvecklingen av komplikationer av MC partnersamverkan inklusive Twin-to-twin transfusion syndrome.
Abstract
Monochorionic (MC) tvillinggraviditeter är förknippade med betydligt högre sjuklighet och dödlighet än dichorionic tvillingar. Cirka 50% av MC tvillinggraviditeter utveckla komplikationer som uppstår från den delade moderkaka och tillhörande vaskulära anslutningar 1. Svår twin-to-twin syndrom (TTTS) uppges stå för cirka 20% av dessa komplikationer 2,3. Inter-twin vaskulära anslutningar förekommer i nästan alla MC moderkakor och är relaterade till prognos och resultatet av dessa hög risk tvillinggraviditeter. Antal, storlek och typ av anslutningar har varit inblandade i utvecklingen av TTTS och andra MC dubbla villkor. Tre typer av inter-twin vaskulära anslutningar uppträda: 1) artär till ven-anslutningar (AVS) där en filial artär som transporterar syrefattigt blod från den ena tvillingen kurser tillsammans fostrets ytan av moderkakan och dyker in i en placenta hjärtbladsnod. Blod rinner genom en djup intraparenkymal kapillära nätet i en dränerande ven som framträder på fostrets ytan av moderkakan och ger syresatt blod mot den andra tvillingen. Det är enkelriktat flöde från Twin levererar afferenta artär mot dubbla emot efferent ven, 2) artären till artär anslutningar (AAS) där en filial artär från varje tvilling möter direkt på ytliga moderkakan ytan vilket resulterar i ett kärl med pulserande dubbelriktad flöde, och 3) ven till ven-anslutningar (VVS) där en filial ven från varje tvilling möter direkt på ytliga moderkakan ytan så lågt tryck dubbelriktade flödet. i livmodern obstetriska ultraljud med riktade Doppler förhörsmetoder har använts för att identifiera förekomst av AV- och AA-anslutningar 4. Prenatalt upptäckt AA som har bekräftats av postnatala moderkakan injektion studier har visat sig vara associerade med en förbättrad prognos för båda tvillingarna 5. Dessutom är fetoscopic laser ablation av inter-twin vaskulära anslutningar på fostrets yta delade moderkakan nu den föredragna behandlingen för tidigt, svår TTTS.
Postnatala placenta injektion studier ger en värdefull metod för att bekräfta riktigheten av prenatal Doppler ultraljud resultat och effekten av fostrets laserterapi 6. Använda färgade färgämnen separat hand injiceras i den arteriella och venösa upplagor av varje tvilling, höjdpunkterna teknik och skisserar AVS, AA-och VVS. Denna definitiva demonstration av MC placenta vaskulära anatomin kan sedan korreleras med Doppler-ultraljud fynd och neonatal resultat för att öka vår förståelse av patofysiologin vid MC partnersamverkan och dess följdsjukdomar. Här kan vi visa vårt moderkakan injektionsteknik.
Protocol
1. Beredning av moderkakan
- Moderkakan skall förvärvas från förlossningsrummet så snart som möjligt efter leverans för att minimera koagelbildning, uttorkning och allmänna försämringen av vävnaden.
- Försiktighet bör vidtas för att säkerställa att moderkakan inte utsätts för formalin eller andra fixeringsmedel.
- Standard BSL2 försiktighetsåtgärder för mänsklig vävnad bör bibehållas och personal bör bära en mask, klänning, handskar och skoskydd.
- Placera moderkakan i en stor plast-eller metallbehållare som har färdigskurna hål för att möjliggöra dränering av vätska. Denna skål bör placeras inuti en större rostfri skål för att förhindra spill.
- Tvätta moderkakan med varmt saltvatten.
- För bättre moderkakan visualisering, använd Metzenbaum sax punktskattepliktiga Inter-twin fostervatten membran vara säker på att inte skada moderkakan själv. Lämna en manschett ½ cm mellan dubbla membran på plats. (Figur 1A).
2. Kateterisering av moderkakan fartyg
- Identifiera sladdar av respektive tvillingar. Den obstetriker identifierar vanligtvis varje tvilling med antalet klämmor placeras på varje sladd. Var noga med att bekräfta vilka sladden levererade presentera twin (tvilling A).
- En i taget, hålla reda på vilken sladd som är vilken transekt varje sladd strax nedanför klämmorna (Figur 1B). Försiktigt mjölken koagulera ut från fartyg (Figur 1C). På den skurna kanten av sladden kommer det att finnas en ven och minst en, oftast två, artärer. Artärer identifieras av deras relativt sett mindre diameter (jämfört med ven) och omgivande muskulös manschett (figur 1D).
- Använd en vanlig radiell arteriell tråd linledarenheten, 0,46 mm i diameter och 80 cm lång (Arrow, Läsning PA, USA), med en mjuk spets för att få tillgång till en arteriell öppning på klippkanten av dubbla A: s sladd (figur 1E).
- Guidekabel bör placeras minst 3 cm in i fartyget. Skonsam mot spänning på nonvascular del av den skurna kanten av sladden med hjälp av en Kelly klämma underlättar i hög grad främjandet av kabeln. Mindre vrida på sladden att räta slingrande fartyg kan hjälpa till med tråd avancemang. Försiktighet bör iakttas för att undvika falska passager.
- Använda Seldinger tekniken, gänga en 20 cm lång 0,6-1,19 mm innerdiameter polyeten kateter (Intramedic, Batavia IL, USA) med ett trubbigt avfasade distala änden över ledningen in i artären (Figur 1F). Man måste vara försiktig att inte rubba kabeln samtidigt föra fram kateter. Ta bort tråden efter att katetern sitter minst 3 cm in i fartyget.
- Alternativt har vissa grupper haft framgång utan användning av en ledare och direkt kanylering av navelsträngen fartyg med katetrar navelartär. Även om denna teknik fungerar bra i våra händer att använda en ledare har minskat den tid det tar för oss att slutföra proceduren.
- Fäst en 18 G trubbig spets nål (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, USA) till den proximala änden av slangen. Säkerställa korrekt placering av kateter genom att injicera en liten mängd saltlösning till kärlet och observera röjning av distala artärer. Skonsam fingret sveper på fartygen medan injicera koksaltlösning kan bidra till att underlätta rörligheten för eventuella kvarstående blodproppar.
- Noggrant upprepa steg från 2,3 till 2,6 för ven av dubbla A med uppmärksamhet för att undvika att rubba den arteriella katetern.
- Knyt en bit av en navelsträng tejp cm distalt om den skurna kanten runt sladden och katetrar. Säkerställa en tätning för att undvika baksug.
- Upprepa steg från 2,3 till 2,9 för ur dubbla B (den icke-presenterande twin) så att det finns katetrar i en navelsträng artär och ven varje tvilling fast med navelsträngen tejp och båda upplagor har infunderas med koksaltlösning (figur 2).
3. Injektion av färgat färgämne in i moderkakan fartyg
- Patologi färgämne, barium suspensioner, gelatin och andra trögflytande färgade färgämnen kan användas för att visualisera placenta kärlbädden. Välj fyra kontrasterande färger som man kan injicera artärer och vener för tvillingar A och B. färger för artär och ven för varje tvilling bör vara lätt urskiljbara. Ytliga anastomoser bör upptäckas av färg blandning och bildandet av en annan (blended) lätt att upptäcka färg.
- Använd en 3 ml spruta till hands injicera artär i dubbla A med färg vid lågt tryck. Försiktigt sopa med en eller två fingrar längs fartyg i riktning mot färgämnet flöde för att fylla hela vaskulära trädet. Om en ytlig vaskulär anastomos är identifierad, kan manuell ocklusion av utfodring fartyget användas för att låta resten av högre motståndskraft kärlbädd att fylla (Figur 3A).
- Använd en separat 3ml spruta till hands injicera artär i dubbla B (figur 3B).
- Upprepa steg 3,2 och 3,3 för venösa injektioner.
- Om färgen läcker från en skadad fartyg, reparation bör utföras med en fin sutur och en nål förare. Se till att inte sutur ligate hela Vessel.
- Med hjälp av en högupplöst digitalkamera ta en bild efter varje injektion. Efter alla injektioner är klar, ta bort provet ur skålar, rum mot en färg neutral bakgrund och re-bild (Figur 4). Dokumentera antalet och typen av kopplingar ses mellan tvillingarnas upplagor.
4. Representativa resultat:
Artären till artär anastomoser (AAS) har visat sig vara "skyddande" som de är förknippade med en minskad betydande risk för TTTS och med bättre utfall för båda tvillingarna 5. Figur 4 visar en injektion MC tvilling moderkakan. En AA hade prospektivt identifierat i livmodern Doppler ultraljud. Detta fynd bekräftas av en blandning av dubbla A arteriella (gul) och dubbla B arteriell (blå) färg i ett kommunicerande arteriell struktur (grön pil). AV-anastomos med artär från Twin A (gul) och ven från Twin B (orange) är också visat (pilspets). Figur 5 och 6 visar fotografier av två andra moderkakan exemplar vi injiceras.
Figur 1. (A) fosterhinnan är försiktigt bort från fostrets yta delas MC moderkakan med Metzenbaum sax. (B) En ren kanten av den navelsträng dubbla A exponeras genom proximala transection med Metzenbaum sax. (C) Clot mjölkas från sladden genom manuell kompression. (D) navelsträngen artärer (pilspetsar) och ven (pil) i dubbla A identifieras. (E) Efter placering av en Kelly klämma på avaskulär del av snittytan av sladden för dragkraft, en guidekabel placeras i navelartär av dubbla A och försiktigt avancerade genom slingrande fartyget. (F) En liten kateter är sedan avancerat över ledaren in i fartyget lumen med Seldinger teknik.
Figur 2. Katetrar har placerats i en navelartär och i navelsträngen ven varje tvilling. Dessa katetrar är säkrade på plats med band navelsträngen tejp runt hela kabeln. Rätt placering av varje kateter har bekräftats och intraluminal blodproppar har godkänts av injektion av värmde vanlig saltlösning.
Figur 3. (A) Det arteriella cirkulationen av dubbla A injiceras med gul färg. Kontrast går klart över vaskulära ekvatorn i den arteriella cirkulationen av tvilling B. (B) arteriella cirkulationen av dubbla B injiceras med blå färg. Samförbränning av de gula färg och blått färgämne resultat i grönt färgämne inom visat AA anastomos (pil).
Figur 4. Stråk av dubbla A (röd) och samma anda som tvilling B (orange) varit har injicerat. AA anastomos (pil) och en AV-anastomos, med flöde leds från dubbla A mot dubbla B, (pilspets) avgränsas.
Figur 5. Exempel på MC dubbla moderkakan som genomgick laser behandling efter födseln injektion. Givaren dubbla s artär och ven är i gult och grönt respektive. Mottagaren artär och ven är i blått och orange respektive. Inga rester av anslutningar mellan upplagor upptäcktes.
Figur 6. Exempel på MC dubbla moderkakan efter injektionen. Den vänstra dubbelsidig twin s artär och ven är i gult och rött respektive. Den högersidig twin är artär och ven är i blått och orange respektive. En AA (pilspets) och VV (pil) är synliga på placentapassage ytan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vaskulära kartläggning av MC två moderkakor av färg injektion är en värdefull förfarande för bedömning av komplicerade, kliniskt behandlade fall och för att ytterligare stärka vår förståelse av MC partnersamverkan. Samordning med obstetrisk team för att säkerställa snabbt förvärv av en intakt moderkakan exemplar är avgörande. Uttorkning eller långvarig lagring av vävnaden före injektion kan leda till att fartyget skada och extravasering av färgämnen. Fixering av moderkakan måste undvikas, eftersom tvärbunden blodpropp blockerar perfusion av intravaskulära färgämnen. Ett kritiskt och svårt steg i detta förfarande är kanylering av navelsträngen artärer och vener. Dessa fartyg, särskilt artärerna, är ömtåliga och slingriga. Vi har funnit att med hjälp av en kompatibel guidekabel avsevärt underlättar framgångsrika kanylering och förhindrar punktering och skapandet av ett falskt lumen. "Sträcka" slingriga artärer genom att vrida hela sladden på sin långa axel underlättar också placering av ledningar och katetrar. Om ett hål uppstår, kan sladden på nytt transected proximalt om perforeringen. Möjligheten att åter transekt sladden är dock naturligtvis begränsad av längden på sladden. Vi rekommenderar minst 3 cm stubbe av sladd för att säkerställa tillräcklig längd för att säkra katetrar. Dessutom är kateterisering av endast en navelartär möjligt på grund av att anastomos av Hyrtl mellan de två artärerna nära basen av sladden. Placering av arteriell kateter distalt om denna anastomos kommer att resultera i otillräcklig arteriell träd fyllning. Efter tråd placering, är katetrar placeras i fartyg som använder Seldinger teknik. Andra potentiella fallgropar inkluderar användning av katetrar för stor för att passa i en tidig moderkakan artär och oavsiktlig utveckling av kabeln orsakar fartyget perforering. Dessa fallgropar kan undvikas genom att erhålla tunnare katetrar och kablar samt ha en assistent immobilisera kabel som katetern är avancerad.
Innan saltlösning används för att "rensa", borde små mängder koksaltlösning injiceras för att bekräfta rätt intraluminal kateter placering. Om tråd placering är svårt och bara en liten längd av fartyget in tillfälligt placera katetern över tråd och injicera 500 ul av saltvatten kan klara en bana och räta fartyget möjliggör tråd avancemang. Man måste vara försiktig att inte injicera vätska i extravaskulärt, eftersom detta kommer att komprimera fartygen gör kanylering ännu svårare. Vissa författare har föreslagit att luftinsprutning är en lämplig metod för att avgränsa mellan dubbla anslutningar 7. Vi tycker att denna teknik inte tillräckligt belyser moderkakan vaskulära anatomin på ett tillförlitligt, rapporterbara och mätbart sätt.
Vaskulära kartläggning av moderkakan fartyg i MC tvillinggraviditeter är av stort värde i att öka vår förståelse av MC tvilling komplikationer och för att bedöma effekt och följdtillstånd av fostrets ingrepp med laser ablation. Förutom rapporter som denna som visar vaskulärt anslutningar på fostrets yta delade MC moderkakan, har vissa forskare använt angiografi, 8 gjutning 9 och efter injektion sektionering 10 för att bekräfta och ytterligare karakterisera angioarchitecture. Användningen av röntgentätt färger och hög upplösning datortomografi med 3D-rekonstruktion kan också vara till nytta i framtiden. Den metod vi beskriver i denna uppsats använder en enkel Seldinger teknik som är tillämplig för cannulating något fartyg. Tekniken är effektiv och tillförlitlig, den ökade användningen kommer att spela en avgörande roll i att förstå och ta hand om komplicerade MC tvillinggraviditeter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Inga intressekonflikter deklareras.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
