Summary
单绒毛膜（MC）后出生的双胞胎的胎盘血管的映射提供了一个双胞胎“环流之间的血管连接的详细示范的手段。这些连接的不平衡被认为是在MC的孪生并发症，包括双对双胞胎输血症候群的发展发挥了举足轻重的作用。
Abstract
单绒毛膜双胎妊娠（MC）的是与显着较高的发病率和死亡率比dichorionic双胞胎。大约50％的MC双胎妊娠并发症所产生的共享胎盘及相关血管连接1。严重的双对双胞胎综合征（TTTS）报道，占约20％，这些并发症 2,3 。双胞胎间的血管连接出现在几乎所有的MC胎盘，都涉及到这些高风险的双胎妊娠的预后和结果。 TTTS和其他的MC双条件的发展有牵连的数量，规模和类型的连接。三种类型的双胞胎间的血管连接出现：1）动脉，静脉连接（AVS），其中一个分支动脉在进行无氧血液从胎盘和潜水成胎盘子叶的胎儿面沿双课程。血液流动通过深部脑实质成出现在胎盘的胎儿面，并带来对其他双含氧血的引流静脉的毛细血管网。是从双单向流，提供对接收传出静脉双的入球小动脉; 2）动脉动脉连接（AAS），其中从每双支动脉符合上肤浅胎盘的表面直接导致血管搏动性双向流，3）静脉静脉连接（VVS），在从每双分支静脉符合直接允许低压双向流动的表面上肤浅的胎盘在产科超声检查宫内有针对性的多普勒审讯已被用来识别存在的AV机管局连接4。产前检测产后胎盘注射液的研究已证实的氨基酸都被证明是改善预后相关的两个双胞胎 5 。此外，双胞胎间的血管连接共享胎盘的胎儿面fetoscopic激光烧蚀现在是年初，严重TTTS的首选治疗方法。
产后胎盘注射液的研究提供了有价值的方法，以确认产前多普勒超声检查结果的准确性和胎儿激光治疗的疗效6。单独使用彩色染料手工注入动脉和静脉循环，每双的技术亮点和描绘AVS，AAS，VVS。这个MC的胎盘血管解剖明确的示范，届时可能与多普勒超声检查和新生儿的结果，以提高我们的MC的孪生及其后遗症的病理生理的认识。在这里，我们展示我们的胎盘注射技术。
Protocol
1。胎盘的制备
- 收购胎盘应尽快从产房分娩后，以尽量减少血凝块形成，干燥和组织的整体恶化。
- 应谨慎，以确保胎盘是不暴露于福尔马林或其他固定液。
- 标准BSL2应注意保持人体组织和人员应戴上口罩，隔离衣，手套和鞋套。
- 放置在一个大的塑料或金属碗，预切孔，以便引流液的胎盘。此碗应放在一个较大的不锈钢碗，以防止泄漏。
- 用温生理盐水冲洗胎盘。
- 对于更好胎盘的可视化，消费的跨双羊水膜，确保不损害胎盘本身使用梅岑鲍姆剪刀。留下到位的跨双膜0.5厘米袖口。 （图1A）。
2。胎盘血管插管
- 确定各自的双胞胎线。产科医生通常每双标识放置在每个线的夹具。请务必确认线提供了展示双（双）。
- 一时间，保持跟踪线，断面每个线正下方的夹子（图1B）。轻轻乳凝块从船只（图1C）。在电源线的切割边缘会有一个静脉和至少一个，通常有两种，动脉。动脉确定其直径相对较小（比静脉）和周围的肌肉袖口（图1D）。
- 使用一个标准的桡动脉行导丝，直径为0.46毫米和80厘米长（箭头，读美国宾夕法尼亚州），用软技巧获得双A的线（图1E）切缘的动脉孔。
- 导丝应放入船只至少3厘米。温和上线使用凯利钳切割边缘的非血管部分柜台紧张，极大地方便了线的进步。线小转向理顺曲折的血管可能有助于用铁丝进步。应谨慎，以避免虚假的段落。
- 一个直言斜面在电线的末端动脉（图1F）使用Seldinger技术，线程20厘米长0.6-1.19毫米内径聚乙烯导管（Intramedic，巴达维亚IL，美国）。必须小心不赶走线同时推进的导管。取下导管后坐在船至少有3厘米的钢丝。
- 另外，某些群体有不使用的脐与脐动脉导管血管的导丝和直接插管成功。虽然，这种技术在我们手中使用的导丝，我们才能完成该过程所花费的时间减少。
- 将一个18 G先端钝针（BD公司，Franlik湖区，新泽西州，美国）油管的近端。确保船只注入少量的生理盐水，观察结算远端动脉导管妥善安置。温柔的手指上的血管注射生理盐水的同时扫描可能有助于促进运动的任何残余的血块。
- 仔细重复步骤2.3至2.6，注意避免撞出双人房A静脉动脉导管。
- 扎脐带1厘米的片，远端切缘周围的电线和导管。确保完全密封，以避免回流。
- 重复步骤2.3至2.9双乙线（非呈现双）等，有脐动脉，静脉和脐磁带和两个环流担保每双导管已用生理盐水（图2）注入。
3。胎盘血管彩色染料注入
- 病理学染料，钡悬浮液，明胶或其他粘性的彩色染料，可用于可视化的胎盘血管。选择四个对比鲜明的色彩与注入的动脉和静脉对双胞胎一个和B，每双动脉和静脉的颜色应该很容易区分。浅表吻合应染料混合，形成不同（混合）不易察觉的色彩检测。
- 使用3毫升注射器注入动脉双在低压与染料的手。轻轻扫过沿染料流动方向的船只，以确保填充整个血管树与一个或两个手指。如果是确定的，表面的血管吻合手册闭塞饲养容器可以允许较高的抗血管床休息，以填补（图3A）。
- 使用一个单独的手3毫升注射器注入双乙动脉（图3B）。
- 重复步骤3.2和3.3静脉注射。
- 如果受伤的船只，维修染料泄漏，应进行罚款缝合针驱动程序。小心不要缝合结扎整个VESSEL。
- 使用一个高分辨率的数码相机，每次注射后的图像。所有注射完成后，取出试样的碗，地方对一个中性色彩背景和重形象（图4）。文件的数量和类型的双胞胎“环流之间看到连接。
4。代表性的成果：
动脉动脉吻合（AAS）已表明要“保护”，因为它们与一个显著下降TTTS风险和相关的两个双胞胎5改进的成果。图4演示了一个注入MC双胎盘。一节AA前瞻性已确定在子宫内多普勒超声。这一发现证实了混合双人房A动脉（黄色）和双乙动脉（蓝色）在交通动脉结构的染料（绿色箭头）。也表明双人房A（黄色）和双B（橙色）静脉与动脉吻合的AV（箭头）。图5和6描绘我们注入其他两个胎盘标本的照片。
图1。 （一）羊膜小心取出从梅岑鲍姆剪刀共享MC胎盘的胎儿面（B）一对双胞胎的脐带清洁的边缘是由近端切断与梅岑鲍姆剪刀暴露（C ）血块挤奶从人工压迫脊髓（D）脐动脉（箭头）和静脉（箭头）的双A的确定。（e）在放置一个上线的切割面缺血性部分凯利钳牵引，导丝置于脐动脉双A和通过曲折的船只轻轻先进。（F）的小导管，然后在导丝入血管先进，使用Seldinger技术的管腔。
图2。导管已被放置在每个双胞胎中的一个脐动脉和脐静脉。这些导管担保围绕整个线的脐带磁带关系的地方。每个导管的正确定位，已被证实已回暖生理盐水注射清除腔内的血块。
图3。 （一）动脉循环的双胞胎，一个是注射用黄色染料。明显的对比（二）双乙动脉循环是用蓝色染料注入到对双胞胎B.动脉流通传递整个血管赤道。掺加的内表现出的AA吻合（箭头），绿色染料黄色染料和蓝色染料的结果。
图4。静脉双A（红色）和静脉双B（橙色）已注入。机管局吻合（箭头）和一个AV吻合，具有流量指示，从双一对双胞胎乙（箭头）划定。
图5。MC双胎盘接受激光治疗后，产后注射的例子。捐助双胞胎的动脉和静脉分别为黄色和绿色。收件人的动脉和静脉分别为蓝色和橙色。无残留的环流之间的连接进行检测。
图6。MC双胎盘注射后的范例。左侧双胞胎的动脉和静脉分别为黄色和红色。右路双胞胎的动脉和静脉分别为蓝色和橙色。一节AA（箭头）和VV（箭头），胎盘表面上可见。
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Discussion
染料注射MC双胎盘血管的映射是评估复杂，临床治疗的情况下，为进一步加强我们的了解MC的孪生的宝贵的过程。与产科队伍，以确保迅速获得一个完整的胎盘标本的协调是至关重要的。干燥或组织的长期存储在注射之前，可能会导致血管损伤和染料外渗。必须避免胎盘固定，因为交联的血块会阻塞血管染料灌注。在此过程中的关键和困难的一步是脐动脉和静脉插管。这些船只，特别是动脉，是脆弱的，曲折的。我们发现，使用兼容的导丝，极大地方便了成功插管和防止穿刺创造一个假腔。 “直”，其长轴旋转整个线曲折的动脉，也有利于电线和导管的位置。如果确实发生穿孔，线可以重新切断近端穿孔。重新样条线的能力，但是，显然是有限的线的长度。我们建议一个最低线3厘米的树桩，以确保有足够的长度，以确保导管。此外，只有一个脐动脉插管是可行的，因为线的基地附近的两个动脉吻合Hyrtl之间。此吻合的动脉导管远端的位置会导致动脉树充盈不足。线的位置后，导管放入船只使用Seldinger技术。其他潜在的隐患包括使用导管过大，以适应在早产胎盘动脉，造成血管穿孔线不慎进步。获得更薄的导管和电线，以及助理固定电线导管先进，可避免这些缺陷。
生理盐水为“清除”使用前，应注入少量的生理盐水，确认无误腔内导管置入。如果电线布置困难，只有小型船只长度输入，暂时放置在电线导管和注射生理盐水500微升清除路径和整顿船只允许丝进步。必须小心，不要注入血管外的空间流体，因为这会压缩血管，使插管更加困难。有些作者认为，空气注射液是一种合适的方法划定跨双连接7。我们认为这项技术没有充分说明在一个可靠，可报告和可衡量的的方式的胎盘血管解剖。
在MC双胎妊娠胎盘血管的血管映射是在提高我们的MC双并发症的认识和评估的有效性和激光烧蚀的胎儿干预的后遗症，具有重要价值。此外，如这证明血管连接共享MC胎盘的胎儿面的报告，一些研究者使用血管造影，8 9铸造和注射后切片（10），以确认和进一步刻画了angioarchitecture。使用不透X线的染料和高分辨率计算机断层扫描三维重建也可能在未来使用。我们在本文中介绍的方法使用一个简单的Seldinger技术，是适用于任何船只cannulating的。该技术是高效，可靠的，其使用的增加将起到关键作用，在复杂的MC双胎妊娠的理解和关怀。
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Disclosures
没有利益冲突的声明。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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