Summary
Mapeamento vascular da monocoriônicas (MC) placentas gêmeas após o nascimento fornece um meio para a demonstração detalhada das conexões vasculares entre as circulações dos gêmeos. Desequilíbrio dessas conexões é pensado para jogar um papel crucial no desenvolvimento de complicações da geminação MC incluindo twin-to-twin síndrome de transfusão.
Abstract
Gravidezes monocoriônicas (MC) twin estão associadas à morbidade significativamente maior e as taxas de mortalidade do que os gêmeos dicoriônicas. Aproximadamente 50% das gestações MC twin desenvolver complicações decorrentes da placenta compartilhada e conexões associadas vascular 1. Síndrome gêmeo-à-gêmea severa (STT) é relatado para responsáveis por aproximadamente 20% desses 2,3 complicações. Inter-twin conexões vasculares ocorrem em quase todas as placentas MC e estão relacionados com o prognóstico e os resultados dessas gestações de alto risco individuais. O número, tamanho e tipo de conexões têm sido implicados no desenvolvimento da STT e outros MC condições individuais. Três tipos de inter-conexões twin vascular ocorrer: 1) artéria para conexões veia (AVs) em que uma artéria que transporta sangue oxigenado ramo de um twin cursos ao longo da superfície fetal da placenta e mergulha em uma cotilédone da placenta. O sangue flui através de uma rede capilar profunda intraparenquimatosa em uma veia de drenagem que emerge na superfície fetal da placenta e traz o sangue oxigenado para o outro gêmeo. Existe fluxo unidirecional do gêmeo, suprindo a artéria aferente em direção ao twin receber a veia eferente; 2) artéria para conexões artéria (AA) em que uma artéria ramo de cada dupla atende diretamente sobre a superfície superficial placentária, resultando em um recipiente com bidirecional pulsátil fluxo, e 3) veia para conexões veia (VV), no qual uma veia de cada ramo twin atende diretamente na superfície da placenta superficial permitindo o fluxo bidirecional de baixa pressão. In utero obstétrica sonografia com Doppler interrogatório alvo tem sido usado para identificar a presença de AV e conexões AA 4. AAs pré-natal detectou que foram confirmados por estudos pós-injeção da placenta foram mostrados para ser associados com um melhor prognóstico para os dois gêmeos 5. Além disso, ablação a laser fetoscopic de inter-twin conexões vasculares na superfície fetal da placenta compartilhada agora é o tratamento preferido para o início, STT grave.
Pós-natal estudos de injeção da placenta fornece um método valioso para confirmar a exatidão dos resultados de ultra-som Doppler pré-natal e da eficácia da terapia a laser fetal 6. Usando corantes separadamente mão injetado na circulação arterial e venosa de cada dupla, os destaques técnica e AVs delineia, AAs, e VV. Esta demonstração definitiva de MC anatomia vascular placentário pode então ser correlacionadas com achados ultra-som Doppler e resultado neonatal para melhorar nosso entendimento da fisiopatologia da MC de geminação e suas seqüelas. Aqui nós demonstramos a nossa técnica de injeção da placenta.
Protocol
1. Preparação da placenta
- A placenta deve ser adquirido a partir da sala de parto o mais cedo possível após o parto para minimizar a formação de coágulos dessecação, e da deterioração geral do tecido.
- Cuidados devem ser tomados para garantir que a placenta não está exposta a fixação em formalina ou outro.
- Padrão BSL2 precauções para tecidos humanos devem ser mantidas e pessoal deve usar uma máscara, avental, luvas e proteção para os sapatos.
- Coloque a placenta em uma tigela grande de plástico ou metal que tem buracos precut para permitir a drenagem do fluido. Esta taça deve ser colocado dentro de uma tigela grande de aço inoxidável para evitar derramamento.
- Lavar a placenta com soro fisiológico morno.
- Para melhor visualização da placenta, use uma tesoura Metzenbaum para extirpar as membranas inter-twin amniótico sendo cuidado para não ferir a placenta em si. Deixe um manguito ½ cm de inter-twin de membrana no local. (Figura 1A).
2. Cateterismo dos vasos da placenta
- Identificar os cabos dos gêmeos respectivos. Os obstetras costumam identificar cada gémeo pelo número de grampos colocados em cada cabo. Certifique-se de confirmar que o cabo fornecido apresentando twin (A twin).
- Um de cada vez, mantendo o controle de qual cabo é que, cada transecto cordão logo abaixo os grampos (Figura 1B). Delicadamente o leite coagular fora dos vasos (Figura 1C). Na borda do corte do cordão haverá uma veia e pelo menos um, geralmente dois, artérias. Artérias são identificados pelo seu diâmetro relativamente menor (em comparação com a veia) e ao redor do manguito muscular (Figura 1D).
- Use um padrão de fio-guia radial arterial linha, 0,46 mm de diâmetro e 80 cm de comprimento (Arrow, Reading PA, EUA), com uma ponta macia para ter acesso a um orifício na extremidade arterial corte de cabo de gêmeos A (Figura 1E).
- O fio-guia deve ser colocado um mínimo de três centímetros dentro do vaso. Tensão contra suave sobre a parcela não-vasculares da borda do corte do cabo usando uma pinça Kelly facilita muito o avanço do fio. Transformando menor do cabo para endireitar os vasos tortuosos pode ajudar com o avanço do fio. Cuidados devem ser tomados para evitar passagens falsas.
- Utilizando a técnica de Seldinger thread, a 20 cm de comprimento 0,6-1,19 milímetros cateter de polietileno de diâmetro interno (Intramedic, Batavia IL, EUA) com uma extremidade chanfrada distal sem rodeios sobre o fio dentro da artéria (Figura 1F). Cuidados devem ser tomados para não deslocar o fio ao avançar o cateter. Remova o fio depois de cateter é assentado pelo menos 3 cm no vaso.
- Como alternativa, alguns grupos têm tido sucesso sem o uso de um fio-guia e direta canulação dos vasos umbilicais com cateteres de artéria umbilical. Embora, esta técnica funciona bem em nossas mãos o uso de um fio-guia diminuiu o tempo que nos leva a concluir o procedimento.
- Anexar um 18 G blunt ponta da agulha (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, EUA) para a extremidade proximal do tubo. Assegurar a colocação adequada do cateter através da injeção de uma pequena quantidade de soro fisiológico dentro do vaso e observando limpeza das artérias distais. Varre dedo suave sobre os vasos enquanto está a injectar solução salina pode ajudar a facilitar a circulação de qualquer coágulos residual.
- Repita os passos com cuidado 2,3-2,6 para a veia de um gêmeo com atenção para evitar o desprendimento do cateter arterial.
- Amarre um pedaço de fita umbilical 1 cm distal do bordo de corte ao redor da medula e cateteres. Assegurar uma boa vedação para evitar o refluxo.
- Repita o passo 2,3-2,9 para o cabo do gêmeo B (a não-apresentação de twin) de tal forma que existem cateteres na artéria e veia umbilical de cada dupla presa com fita umbilical e ambos circulações foram infundidos com salina (Figura 2).
3. Injeção de tinta colorida para os vasos da placenta
- Patologia corante, suspensões de bário, gelatina ou de outros corantes viscoso pode ser usado para visualizar a vasculatura placentária. Escolha quatro cores contrastantes com a qual a injetar as artérias e veias de gêmeos A e B. As cores para a artéria e veia para cada dupla deve ser facilmente distinguíveis. Anastomoses superficiais deve ser detectada através da mistura de corante e à formação de uma cor (mistura) de diferentes facilmente detectável.
- Use uma seringa de 3 ml para a mão de injetar o corante A artéria do duplo com a baixa pressão. Suavemente varredura com um ou dois dedos ao longo dos vasos na direção do fluxo de corante para assegurar o preenchimento de toda a árvore vascular. Se uma anastomose vascular superficial é identificado, a oclusão manual do navio a alimentação pode ser empregado para permitir que o resto da cama maior resistência vascular para preencher (Figura 3A).
- Use uma seringa de 3ml separados à mão injetar a artéria do gêmeo B (Figura 3B).
- Repita os passos 3.2 e 3.3 para as injecções venosas.
- Se houver vazamento de corante a partir de um navio feridos reparação, deve ser realizada com uma sutura fina e um motorista de agulha. Tome cuidado para não sutura ligadura do vess todoel.
- Usando uma câmera de alta resolução digital de tirar uma imagem após cada injecção. Depois de todas as injecções são completos, retire a amostra da tigelas, lugar de encontro a um fundo de cor neutra e re-imagem (Figura 4). Documento o número e tipo de conexões observadas entre as circulações dos gêmeos.
4. Resultados representativos:
Artéria para anastomoses da artéria (AA) foram mostrados para ser "protetor", como eles estão associados com um risco significativo de redução da STT e com melhores resultados para ambos os gêmeos 5. A Figura 4 demonstra uma injeção MC placenta gêmea. Um AA tinha sido identificado por prospectivamente no útero de ultra-som Doppler. Este achado foi confirmado através da mistura de gêmeos arterial (amarelo) e twin B Um corante arterial (azul) em uma estrutura de comunicação arterial (verde, seta). Anastomose com a artéria da AV twin A (amarelo) e veias de gêmeos B (laranja) é também demonstrada (cabeça de seta). Figura 5 e 6 mostram fotografias de outros dois espécimes da placenta foi injetado.
Figura 1. (A) A membrana amniótica é cuidadosamente removido da superfície fetal da placenta MC compartilhada com tesoura Metzenbaum. (B) A borda limpa do cordão umbilical do gêmeo A é exposto por transecção proximal com Metzenbaum tesoura. (C) Clot é ordenhado da medula por compressão manual. (D) As artérias umbilical (pontas de seta) e veia (seta) do gêmeo A são identificados. (E) Após a colocação de uma pinça Kelly na porção avascular da superfície de corte do cabo de tração, um fio-guia é colocado na artéria umbilical do gêmeo A e gentilmente avançados através do vaso tortuoso. (F) Um pequeno cateter é então avançado sobre o fio-guia para o lúmen do vaso usando a técnica de Seldinger.
Cateteres figura 2. Foram colocados em uma artéria umbilical e na veia umbilical de cada gêmeo. Estes cateteres são seguros no lugar com laços de fita umbilical ao redor do cordão inteiro. O posicionamento correto de cada cateter foi confirmada e coágulos intraluminais foram apuradas pela injeção de soro fisiológico aquecido.
Figura 3. (A) A circulação arterial do gêmeo A é injetado com corante amarelo. Contrastar claramente passa através do equador vascular para a circulação arterial de gêmeos B. (B) A circulação arterial da B twin é injetado com tinta azul. Admixing do corante amarelo e azul resultados corante em corante verde dentro da AA demonstrou anastomose (seta).
Figura 4. A veia do gêmeo A (vermelho) e da veia do gêmeo B (laranja) foram injetados. A anastomose AA (seta) e uma anastomose AV, com fluxo direcionado de A para twin twin B, (cabeça de seta) são delineadas.
Figura 5. Exemplo de MC twin placenta que foram submetidos a terapia com laser após a injeção pós-natal. Artéria o gêmeo doador ea veia estão em, respectivamente, amarelo e verde. A artéria e veia destinatário estão em azul e laranja, respectivamente. Nenhuma conexão residual entre as circulações foram detectados.
Figura 6. Exemplo de MC twin placenta após a injeção. Artéria o gêmeo do lado esquerdo e veias são em amarelo e vermelho, respectivamente. O gêmeo artéria do lado direito e veias são em azul e laranja, respectivamente. Um AA (seta) e VV (seta) são visíveis na superfície da placenta.
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Discussion
Mapeamento vascular da placenta MC twin por injeção de corante é um procedimento valioso para a avaliação complicada, casos clinicamente tratados e para reforçar ainda mais a nossa compreensão da geminação MC. Coordenação com a equipe obstétrica para garantir a aquisição rápida de uma amostra intacta placentária é crucial. Dessecação ou armazenamento prolongado do tecido antes da injeção pode levar à lesão do vaso e extravasamento de corante. Fixação da placenta deve ser evitado, pois os coágulos de sangue cross-linked irá bloquear a perfusão de corante intravascular. Um passo crítico e difícil deste procedimento é a canulação das artérias umbilical e veias. Estas embarcações, em particular as artérias, são frágeis e tortuosas. Nós descobrimos que o uso de um fio-guia compatível facilita muito canulação sucesso e impede punção e criação de uma falsa luz. "Endireitamento" artérias tortuosas, girando o cabo inteiro em seu longo eixo também facilita a colocação de fios e cateteres. Se uma perfuração ocorrer, o cabo pode ser re-seccionado proximal à perfuração. A capacidade de re-transecto o cabo, no entanto, é obviamente limitada pelo comprimento do cabo. Recomendamos um mínimo de 3 centímetros coto de cabo para garantir comprimento suficiente para assegurar a cateteres. Além disso, o cateterismo de apenas uma artéria umbilical é viável por causa da anastomose da Hyrtl entre as duas artérias perto da base do cordão. Colocação do cateter arterial distal a esta anastomose resultará no preenchimento inadequado árvore arterial. Após a colocação de fios, cateteres são colocados em vasos utilizando a técnica de Seldinger. Outras armadilhas potenciais incluem cateteres usando muito grande para caber em uma artéria prematuro da placenta e do avanço acidental do fio causando a perfuração do vaso. Estes riscos podem ser evitados através da obtenção de cateteres mais finos e os fios, bem como ter um assistente imobilizar o fio como o cateter é avançado.
Antes de solução salina é usada para "limpar", pequenas quantidades de solução salina deve ser injetado para confirmar a colocação do cateter intraluminal. Se a colocação de arame é difícil e apenas um pequeno comprimento da embarcação é inscrita, temporariamente a colocação de cateter sobre o fio e injetando 500 uL de solução salina pode limpar o caminho e endireitar o navio permitindo o avanço de arame. É preciso ter cuidado para não injetar líquidos para o espaço extravascular, pois isso irá comprimir os vasos tornando canulação ainda mais difícil. Alguns autores têm sugerido que a injeção de ar é um método adequado para delinear inter-conexões twin 7. Nós sentimos esta técnica não é suficiente para ilustrar a anatomia vascular da placenta de uma forma confiável e reportáveis e mensuráveis.
Mapeamento vascular de vasos placentários em gestações MC gêmea é de grande valia no reforço da nossa compreensão de complicações MC twin e na avaliação da eficácia e sequelas de uma intervenção fetal com ablação a laser. Além de relatórios como este que demonstram as conexões vasculares na superfície fetal da placenta MC compartilhada, alguns investigadores utilizaram a angiografia, 8 de fundição 9 e pós-injeção de corte 10 para confirmar e caracterizar ainda mais a angioarquitetura. O uso de corantes radiopaco e tomografia computadorizada de alta resolução com reconstrução 3D também pode ser útil no futuro. O método que descrevemos neste artigo usa uma técnica de Seldinger simples que é aplicável a qualquer navio da canulação. A técnica é eficiente e confiável, a sua maior utilização vai desempenhar um papel crítico na compreensão e cuidar de gestações complicadas MC twin.
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Disclosures
Não há conflitos de interesse declarados.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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