Summary
Сосудистые отображение монохориальной (MC) близнецов плаценты после рождения обеспечивает средства для подробную демонстрацию сосудистых связей между тиражами близнецов. Дисбаланс этих связей как полагают, играет центральную роль в развитии осложнений двойникования MC в том числе близнецов-к-фетальной трансфузии синдрома.
Abstract
Монохориальной (MC) близнецов беременности связано со значительно более высокой заболеваемости и смертности, чем dichorionic близнецов. Около 50% беременных близнецами MC развиваются осложнения, связанные с общей плаценты и связанные с ними сосудистые соединения 1. Тяжелые близнеца-к-близнеца синдром (TTTS), как сообщается, составляет примерно 20% этих осложнений 2,3. Inter-близнец сосудистых связей происходят почти во всех плаценты MC и связаны с прогнозом и исход этих высокого риска беременных близнецами. Количество, размер и тип соединения были вовлечены в развитие TTTS и других MC близнецов условиях. Три типа меж-близнец сосудистой соединения происходят: 1) артерии к вене соединений (AVS), в которой ветви артерии проведения венозная кровь от одного близнеца курсы по поверхности плода через плаценту и ныряет в плацентарной семядоли. Кровь течет через глубокие интрапаренхимальные капиллярной сети на осушение вену, которая возникает на поверхности плода через плаценту и приносит кислородом кровь к другим близнецом. Существует однонаправленный поток от близнеца поставки афферентной артерии в сторону близнецов получения эфферентные вены, 2) артерии артерия соединений (АА), в которой ветви артерии от каждого близнеца отвечает непосредственно на поверхностные плацентарной поверхности в результате чего судно с пульсирующей двунаправленный потока, и 3) вены вены соединений (ВВС), в которой ветви вены от каждого близнеца отвечает непосредственно на поверхностные плацентарной поверхности позволить людям с низким давлением двунаправленный поток. Внутриутробное акушерских УЗИ с целевыми допроса доплеровского была использована для определения наличия А.В. и А. А. соединений 4. Пренатально обнаружены АА, которые были подтверждены послеродовой плаценты исследования инъекции, как было показано, связано с улучшением прогноза для обоих близнецов 5. Кроме того, fetoscopic лазерной абляции меж-близнец сосудистых соединений на поверхности плода плацента общая сейчас льготный режим для раннего, тяжелых TTTS.
Послеродовая плацентарной исследования инъекции обеспечивают ценный метод, чтобы подтвердить точность пренатального ультразвукового исследования Доплера и эффективности фетальной терапии лазера 6. Использование цветных красителей отдельно ручной вводят в артериальных и венозных тиражи каждого близнеца, техника выделяет и очерчивает AVS, АА, и ВВС. Это окончательное демонстрация MC плацентарной сосудистой анатомии может быть связано с доплеровского ультразвукового исследования и неонатальной результат для повышения нашего понимания патофизиологии MC двойникования и его последствий. Здесь мы демонстрируем нашу плацентарной технику инъекций.
Protocol
1. Подготовка плаценты
- Плацента должны быть получены из родильного зала в кратчайшие сроки после родов, чтобы минимизировать образование тромбов, высыхание и общее ухудшение ткани.
- Следует проявлять осторожность, чтобы плацента не подвергается формалина или других фиксаторов.
- Стандартные меры предосторожности при BSL2 ткани человека должна быть сохранена и персонал должен носить маску, халат, перчатки и бахилы.
- Место плаценты в большие пластиковые или металлические миски, которые нарезанные отверстия, чтобы обеспечить дренаж жидкости. Этот шар должен быть помещен внутрь больших чаши из нержавеющей стали для предотвращения утечки.
- Вымойте плаценты теплой солевой раствор.
- Для лучшей визуализации плацентарные, использовать Metzenbaum ножницы, чтобы вырезать меж-близнец амниотической мембраны будучи уверенным, чтобы не повредить плаценту себя. Оставьте манжету ½ см меж-близнец мембраны на месте. (Рис. 1А).
2. Катетеризация плацентарной суда
- Определить шнуры соответствующих близнецов. Акушеры обычно идентификации каждого близнеца по количеству зажимов помещается на каждом мозга. Будьте уверены, чтобы подтвердить, какие шнур поставляется представления близнецов (две).
- По одному, отслеживание которой корд который разрезе каждого шнура чуть ниже зажимов (рис. 1В). Аккуратно молока сгусток из судов (рис. 1в). На разрезе краю шнура будет одна вена и как минимум один, как правило, два, артерий. Артерии идентифицируются по их относительно меньшего диаметра (по сравнению с вены) и окружающей мышечной манжеты (рис. 1D).
- Использование стандартных радиальных артериальной проводника линии, 0,46 мм в диаметре и 80 см в длину (Arrow, Чтение Пенсильвания, США), с мягким наконечником, чтобы получить доступ к артериальной отверстие на срезе края близнец шнур (Рисунок 1E).
- Проводник должен быть размещен не менее 3 см в сосуд. Нежный счетчик напряженности на nonvascular части разреза краю шнуром использованием зажим Келли существенно облегчает продвижение проволоки. Малой поворот шнура выпрямить извилистый суда могут помочь с проволокой продвижения. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать ложных переходов.
- Используя технику Сельдингера, нить длиной 20 см 0.6-1.19 мм внутренний катетер полиэтилена диаметром (Intramedic, Батавия Иллинойс, США) с тупо скошенным дистального конца по проводам в артерию (рис. 1F). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не выбить провод при продвижении катетера. Удаление проволоки после катетера сидит не менее 3 см в сосуд.
- Кроме того, некоторые группы имели успех без использования проводника и прямой пункции из пупочных сосудов с катетерами пупочной артерии. Хотя эта техника хорошо работает в наших руках использование проводника уменьшилось время, необходимое нам для завершения процедуры.
- Прикрепить 18 G тупым кончиком иглы (BD Biosciences, Franlik озер, штат Нью-Джерси, США) проксимальный конец трубки. Обеспечить надлежащее размещение катетера, вводя небольшое количество физиологического раствора в сосуд и наблюдая очистка дистальных артерий. Нежный зачисток палец на судах в результате употребления инъекционных солевой может помочь облегчить движение любых остаточных тромбов.
- Аккуратно повторите шаги с 2,3 до 2,6 для вен-близнецов с вниманием, чтобы избежать сбивание артериального катетера.
- Галстук кусок пуповины ленты 1 см дистальнее отреза вокруг мозга и катетеры. Обеспечить герметичное уплотнение, чтобы избежать обратного потока.
- Повторите шаг от 2,3 до 2,9 для шнура близнец B (без представления близнец) такие, что Есть катетера в пупочной артерии и вены каждого близнеца обеспеченные с лентой пуповины и как тиражи были проникнуты физиологического раствора (рис. 2).
3. Инъекция цветные краски в плацентарной суда
- Патология красителя, бария суспензий, желатина или других вязких цветных красителей можно использовать для визуализации плацентарных сосудов. Выберите четыре контрастных цветов, с которыми вводить артерий и вен близнецов и Б. цветов для артерии и вены для каждого близнеца должны быть легко различимы. Поверхностные анастомозов должны быть обнаружены путем смешивания красителей и формирование различных (смешанные) легко обнаруживаются цвета.
- Используйте 3 мл шприца в руку вводят артерии близнецов с красителем при низком давлении. Аккуратно развертки с одним или двумя пальцами по сосудам в направлении потока красителя обеспечить заполнение всего сосудистого дерева. Если поверхностные сосудистые анастомозы идентифицируется, механическая закупорка кормления судно может быть использовано, чтобы остальные более высоким сопротивлением сосудистого русла, чтобы заполнить (рис. 3А).
- Используйте отдельный шприц 3 мл вводить в руки артерию близнец B (рис. 3В).
- Повторите шаги 3.2 и 3.3 для венозной инъекций.
- Если краска утечек из раненых судна, ремонт должен быть выполнен с тонким швом и иглы водителя. Будьте осторожны, не шов лигировать целом Вессэл.
- Использование высокого разрешения, цифровой фотоаппарат взять изображения после каждой инъекции. В конце концов инъекции являются полными, удалить экземпляр из миски, место против цвет нейтральный фон и повторное воспроизведение (рис. 4). Документ количества и типа соединения между тиражами видел близнецов.
4. Представитель Результаты:
Артерия в артерии анастомозов (АА) было показано, что быть "защитной", поскольку они связаны со значительным снижением риска TTTS и улучшению результатов для обоих близнецов 5. Рисунок 4 показывает, вводят MC близнецов плаценты. А. А. было перспективно, определенные в ультразвуковой доплеровский внутриутробно. Этот вывод был подтвержден смешивания близнец артериальной (желтая) и сдвоенные B артериальной (синий) красителя в общении артериальной структуры (зеленый, стрелка). А. В. анастомоза с артерией из близнецов (желтый) и вен-побратимов В (оранжевый) также продемонстрировали (стрелки). Рисунок 5 и 6 изображены фотографии двух других плацентарных образцов мы вводили.
Рисунок 1. (А) амниотической мембраны осторожно удаляют из плода поверхности общей MC плацента ножницами Metzenbaum. (B) чистой краю пуповины близнецов подвержен проксимальными перерезки с Metzenbaum ножницы. (С) сгусток доят из пуповины ручным сжатием. (D) пупочной артерии (наконечники стрел) и вены (стрелка) близнецов выявлены. (Е) После размещения зажим Келли на аваскулярный части разреза поверхности шнур для тяги, проводник помещен в пупочной артерии близнецов и мягко прошли через извилистый судна. (F) небольшой катетер, затем развитие в течение проводника в просвет сосуда с помощью техники Сельдингера.
Рисунок 2. Катетеры были размещены в одной пупочной артерии и пупочной вены каждого близнеца. Эти катетеры обеспечены в месте с пупочной ленты связей по всему мозгу. Правильное позиционирование каждого катетера было подтверждено и внутрипросветный сгустки были очищены от инъекции физиологического раствора нагревается.
Рисунок 3. (А) артериального кровообращения близнецов вводится с желтым красителем. Контрастность четко проходит через сосудистую экватора в артериального кровообращения близнецов B. (В) артериального кровообращения Б близнец вводится с синим красителем. Примесью желтого красителя и синего красителя приводит зеленого красителя в течение продемонстрировал А. А. анастомоза (стрелка).
Рисунок 4. Вен-близнецов (красный) и вены близнец B (оранжевый) были введены. А. А. анастомоза (стрелка) и А. В. анастомоза, с поток, направленный от близнеца к близнец B, (стрелки) очерчены.
Рисунок 5. Пример MC близнецов плаценты, прошедших после лазерной терапии послеродовых инъекции. Артерии донора близнецов и вены находятся в желтый и зеленый соответственно. Артерии и вены получатель находятся в синий и оранжевый соответственно. Нет связи между остаточной тиражи были обнаружены.
Рисунок 6. Пример MC близнецов плаценты после инъекции. Артерии левосторонний близнецов и вены находятся в желтый и красный, соответственно. Артерии правосторонняя близнецов и вены в синих и оранжевых соответственно. AA (стрелки) и В. В. (стрелка) видны на поверхности плаценты.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Сосудистые отображение MC близнецов плаценты с помощью инъекций красителя ценные процедуры оценки сложных, клинически пролеченных больных и для дальнейшего расширения нашего понимания двойникования MC. Координация с командой акушерских обеспечить оперативное приобретение нетронутыми плацентарной образца имеет решающее значение. Сушка или длительном хранении ткани до инъекция может привести к травме сосуда и кровоизлияние красителя. Фиксация плаценты следует избегать, так как сшитый сгустки крови блокируют кровоснабжение внутрисосудистого красителя. Критическим и трудным шагом в этой процедуре катетеризации из пупочной артерии и вены. Эти суда, в частности артерии, хрупки и извилист. Мы обнаружили, что использование совместимых проводника значительно облегчает успешной катетеризации и предотвращает прокол и создание ложного просвета. "Правильные" извилистый артерий поворотом всей шнур на его длинной оси также упрощает размещение проводов и катетеров. Если перфорация происходит, шнур может быть повторно перерезана проксимальнее перфорации. Возможность повторного разреза мозга, однако, очевидно, ограничена длиной шнура. Мы рекомендуем не менее 3 см культи шнур для обеспечения достаточной длины, чтобы обеспечить катетеров. Кроме того, катетеризации только одна пупочной артерии возможно из-за анастомоз Hyrtl между двумя артерии у основания мозга. Размещение артериального катетера дистальнее анастомоза это приведет к недостаточному заполнению артериальной дерева. После размещения проволоки, катетеры помещаются судов, использующих технику Сельдингера. Другие потенциальные проблемы включают в себя использование катетеров слишком большой, чтобы уместиться в преждевременных плацентарный артерии и случайного продвижения проволоки вызывает судно перфорации. Эти подводные камни можно обойти путем получения тонких катетеров и проводов, а также с помощником обездвижить проволоку, как катетер передовые.
Перед солевой используется для "очистки", небольшое количество физиологического раствора следует вводить для подтверждения правильного размещения внутрипросветного катетер. Если провод размещение трудно, и только малая длина судна вводится временно размещения катетера по проводам, и потребителей инъекционных 500 мкл физиологического раствора может расчистить путь и выпрямите судна позволяет проволоки продвижения. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вводить жидкость в внесосудистое пространство, так как это будет сжимать суда решения катетеризации еще сложнее. Некоторые авторы полагают, что нагнетание воздуха является подходящим методом для разграничения между двойной связи 7. Мы считаем, эта методика не достаточно иллюстрируют плацентарной сосудистой анатомии в надежных, отчетности и измеримым образом.
Сосудистые отображение плацентарной судов в MC близнецов беременности имеет большое значение в укреплении нашего понимания MC близнецов осложнений и при оценке эффективности и последствий плода вмешательства с лазерной абляции. В дополнение к докладам, такие как этот демонстрируя сосудистых соединений на поверхности плода общим MC плацента, некоторые исследователи использовали ангиографию, 8 литья 9 и после инъекции секционирования 10 для подтверждения и дальнейшего характеризуют angioarchitecture. Использование рентгеноконтрастных красителей и высокое разрешение компьютерная томография с реконструкцией 3D может также быть использована в будущем. Метод описан в этой статье используется простая техника Сельдингера, которая применима к cannulating любое судно. Техника эффективных и надежных, его широкое использование будет играть решающую роль в понимании и заботе о сложных MC беременных близнецами.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Нет конфликта интересов объявлены.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
