Summary
出産後の単一絨毛膜性の（MC）ツイン胎盤の血管マッピングは、双子の循環の間に血管の接続の詳細なデモンストレーションのための手段を提供します。これらの接続の不均衡は、双胎児間輸血症候群を含むMC双晶の合併症の発症に極めて重要な役割を果たすと考えられている。
Abstract
単一絨毛膜性の（MC）ツイン妊娠はdichorionic双子よりも有意に高い罹患率と死亡率に関連付けられています。 MC双子の妊娠の約50％は、共有胎盤とそれに関連する血管の接続1に起因する合併症を開発する。重度のツインからツイン症候群（TTTS）は、これらの合併症2,3の約20％を占めると報告されている。インターツイン血管の接続は、ほぼすべてのMCの胎盤で発生し、これらのリスクの高い双子妊娠の予後や転帰に関連している。接続の数、サイズと種類は、TTTSや他のMCツイン条件の開発に関与している。胎盤葉に胎盤とダイブの胎児の表面に沿って1つのツインコースから脱酸素血液を運ぶの枝の動脈静脈の接続（AVS）1）動脈を：インターツイン血管3つのタイプの接続が発生します。血液は、胎盤の胎児の表面に現れると、他の双子に向かって酸素を豊富に含んだ血液をもたらす流出静脈への深い実質内毛細血管網を経由して流れます。遠心性静脈を受けて双子に向かって求心性の動脈を供給ツインからの一方向の流れがある場合2）動脈の接続への動脈は（AAS）は、各双子からの分岐動脈は拍動双方向で容器内に生じる表面的な胎盤の表面に直接に適合フロー、およびそれぞれの双子からの分岐静脈が直接低圧双方向のフローを可能にする表面的な胎盤表面に適合する静脈の接続（VVS）〜3）静脈。 子宮産科超音波検査の対象となるドップラー尋問では、AVの存在を識別するために使用されていますとAAの接続4。出生後の胎盤注射の研究によって確認されている出生前に検出されたAAをは双生児5の両方のための改良予後と関連していることが示されている。さらに、共有胎盤の胎児の表面の間ツイン血管接続のfetoscopicレーザーアブレーションは現在、早期、厳しいTTTSのための好ましい治療法です。
出生後の胎盤注射の研究は、出生前のドップラー超音波所見の正確さと胎児のレーザー治療6の有効性を確認するために貴重な方法を提供する。色の染料を使用して個別に手作業で注入された各双子の動脈と静脈の循環、技術のハイライトと群を区別視聴覚資料、AAS、およびVVSに。 MC胎盤血管の解剖学のこの決定的なデモンストレーションは、MCの姉妹とその後遺症の病態生理の理解を高めるためにドップラー超音波所見と新生児予後と相関することができます。ここで我々は胎盤注射のテクニックを示しています。
Protocol
1。胎盤の準備
- 胎盤は出産後に血栓形成、乾燥及び組織の全体的な劣化を最小限に抑えるために、できるだけ早く分娩室から取得しておく必要があります。
- ケアは、胎盤がホルマリンまたは他の固定液にさらされないように注意してください。
- ヒトの組織のための標準BSL2予防措置は維持されるべきであると担当者は、マスク、ガウン、手袋と靴カバーを着用してください。
- 流体の排水を可能にするためにプレカットの穴を持つ大規模なプラスチックや金属製のボウルに胎盤を置きます。このボウルは、こぼれを防ぐために大きなステンレス製のボウルの内側に配置する必要があります。
- 温かい生理食塩水で胎盤を洗ってください。
- 良い胎盤可視化のため、消費税に胎盤自身を傷つけないよう確認してから間双子の羊膜をMetzenbaumのはさみを使用してください。場所の間ツイン膜の½のcmのカフを残す。 （図1A）。
2。胎盤血管のカテーテル検査
- それぞれの双子のコードを識別します。産科医は、通常、各コードの上に置かれたクランプの数によってそれぞれ双子を識別します。提示ツイン（ツインA）を供給するどの電源コードを確認してください。
- 一度に1つ、コードだけでクランプ（図1B）の下にそれぞれのコードをトランセクトいる、ある追跡するという。ゆっくりと船（図1C）から血栓を搾り出す。脊髄の切断端に一つ静脈および通常少なくとも一つ、二つ、動脈が存在します。動脈は、比較的小さな直径（静脈に比べて）と周囲の筋肉のカフ（図1D）によって識別されます。
- 双子の脊髄の切断端面（図1E）上動脈口へのアクセスを得るためにソフトチップで、標準放射状動脈ラインのガイドワイヤ、0.46 mm径と80 cmの長さを使用して（矢印、PAを読む、米国）。
- ガイドワイヤは、容器に3cmの最小値を配置する必要があります。ケリーのクランプを使用してコードのカットエッジのnonvascular部分で穏やかなカウンター緊張は大幅にワイヤの進歩を促進する。蛇行血管をまっすぐにするコードのマイナーな回転は、ワイヤーの進歩に役立つことがあります。ケアは、偽の通路を避けるために注意する必要があります。
- 動脈（図1F）にネットワーク経由でぶっきらぼうに面取り先端でSeldinger法、スレッド20センチ0.6〜1.19ミリメートル、内径のポリエチレンカテーテルを（Intramedic、バタビアIL、米国）を使用する。ケアは、カテーテルを進めながら線が剥がれないよう注意する必要があります。カテーテルが血管内に3cm以上を装着した後、ワイヤーを取り外します。
- また、一部のグループは、臍動脈カテーテルを挿入している臍帯血管のガイドワイヤーとの直接カニュレーションを使用せずに成功を収めている。 、このテクニックは私たちの手でうまく動作しますがガイドワイヤの使用は、手順を完了するために私達にかかる時間を減少している。
- チューブの近位端に18 G鈍先端の針（BD Biosciences社、Franlik湖、ニュージャージー州、米国）を取り付けます。容器に生理食塩水を少量注入し、遠位動脈のクリアを観察することにより、カテーテルの適切な配置を確認してください。生理食塩水を注入しながら血管にやさしいフィンガースイープは、残存血栓の移動を容易に助けるかもしれない。
- 慎重に動脈カテーテルを外れを避けるために注意して双子の静脈は2.6手順2.3を繰り返します。
- コードとカテーテルの周りの面取り部から遠位の臍テープ1cmの部分を接続します。逆流を防ぐためにタイトなシールを確認してください。
- 各双子の臍動脈と静脈臍テープで固定し、両方の循環を生理食塩水（図2）を注入されているのカテーテルが存在するような（ツイン非提示）ツインBのコードのために2.9にステップ2.3を繰り返します。
3。胎盤の血管に着色された染料の注入
- 病理染料、バリウム懸濁液、ゼラチンまたは他の粘性着色染料は胎盤血管を可視化するために使用することができます。各双子のための動脈と静脈の色は容易に区別すべき双子AとBの動脈と静脈を注入するためで4つの対照的な色を選択してください。表面的な吻合は、色素を混合し、別の（ブレンド）を簡単に検出可能な色を形成することによって検出可能でなければなりません。
- 手に低い圧力で染料とツインAの動脈を注入3ミリリットル注射器を使用してください。ゆっくりと全体の血管樹の充填を確実に染料の流れの方向に血管に沿って1つまたは2つの指で掃く。表面的な血管吻合が識別されている場合は、給餌容器の取扱説明書閉塞が（図3A）より高い抵抗血管床の残りの部分は記入できるようにすることができる。
- ツインBの動脈（図3B）を注入する手に、別の3ミリリットル注射器を使用してください。
- 静脈注射のためのステップ3.2と3.3を繰り返します。
- 損傷した血管から染料漏れている場合、修復は細い縫合糸と針のドライバで実行する必要があります。全体ヴェスを連結縫合しないように注意してくださいエル。
- 高解像度のデジタルカメラを使用すると、それぞれの注入後の画像を取る。すべての注射が完了したら、色中立背景と再イメージ（図4）に対して、ボウルから場所を標本を削除します。双子の循環の間に見られる接続の数と種類を文書化する。
4。代表的な結果：
動脈吻合（AAS）の動脈は、それらがTTTSの重要なリスクの減少とし、両方の双子5の改善の成果と関連しているとして"保護"であることが示されている。図4は、注入されたMC双子の胎盤を示しています。 AAは、プロスペクティブに子宮内ドップラー超音波検査のことで同定されていた。この発見は、双子の動脈（黄色）と通信して動脈構造（緑、矢印）のツインB動脈（青）色素の混合により確認された。ツインB（オレンジ）からツイン（黄色）から動脈と静脈とのAV吻合も（矢頭）が示されている。図5と図6は、我々は、注入二つの胎盤の標本の写真を表しています。
図1。 （A）羊膜を慎重にMetzenbaumのはさみと共有MC胎盤の胎児の表面から除去される。（B）ツインの臍帯のきれいなエッジがMetzenbaumのはさみと近位切除によって公開される。（C）血栓が搾乳されマニュアル圧縮によるコードから。（D）双子の臍帯動脈（矢頭）と静脈（矢印）が同定されています。（E）牽引のためのコードの切断面の無血管部分でケリーのクランプの配置後、ガイドワイヤは、ツインと曲がりくねった血管を通じて、優しく高度の臍動脈に配置されます。（F）小さなカテーテルは、Seldinger法を用いて血管内腔にガイドワイヤー上の高度です。
図2。カテーテルは、1つの臍動脈と各双子の臍静脈に配置されています。これらのカテーテルは、全体のコードの周り臍テープタイで所定位置に固定されています。各カテーテルの正確な位置決めが確認され、管腔内血栓を温めた生理食塩水の注射によってクリアされています。
図3。 （A）双子の動脈循環は、黄色の色素を注入されます。コントラストがはっきりと（B）ツインBの動脈循環が青色色素を注入されたツインBの動脈循環に血管の赤道越えて渡されます。黄色の染料と実証AA吻合（矢印）内の緑の色素で青色色素結果を混合すること。
図4の静脈ツイン（赤）とツインB（オレンジ）が注入されたの静脈。 AA吻合（矢印）とAV吻合は、流れとツインBに向かってツインからの指示、（矢じり）区切られています。
図5。出生後の注射後にレーザー治療を受けたMC双子の胎盤の例。ドナーの双子の動脈と静脈はそれぞれ黄色と緑色になります。受信者の動脈と静脈がそれぞれ青とオレンジ色になります。循環の間に残留接続が検出されなかった。
図6。注入後のMCツイン胎盤の例。左サイド双子の動脈と静脈はそれぞれ黄色と赤色になります。右サイドツインの動脈と静脈がそれぞれ青とオレンジ色になります。 AA（矢じり）とVV（矢印）が胎盤表面上に表示されます。
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Discussion
色素注入によるMCツイン胎盤の血管マッピングは複雑な、臨床的に処理されたケースを評価するための、さらにMCの姉妹の我々の理解を高めるための重要な手続きです。無傷胎盤試料の迅速な取得を確保するために産科チームとの連携が不可欠です。乾燥や注射の前に組織の長期保管は、色素の血管損傷および溢出する可能性があります。架橋血栓が血管内色素の血流を遮断するため、胎盤の固定は、避けなければならない。この手順で重要かつ困難なステップは、臍動脈と静脈のカニュレーションです。これらの血管は、動脈特に、壊れやすいと蛇行です。我々は、準拠したガイドワイヤを使用すると大幅に成功したカニュレーションを容易にし、穿刺と偽腔の作成を防ぐことを発見した。その長軸に全体のコードを回転させて蛇行動脈を"矯正する"も、ワイヤーやカテーテルの配置を容易にします。穿孔が発生した場合、コードは穿孔に近位に再transectedすることができます。再トランセクトコードする能力は、しかし、明らかにコードの長さによって制限されます。我々は、カテーテルを固定するのに十分な長さを確保するためにコードの最小3cmの切り株をお勧めします。さらに、唯一の臍動脈のカテーテルは、理由コードのベースに近い2つの動脈の間にヒルトルの吻合の可能です。この吻合部より遠位動脈カテーテルの配置が不十分な動脈ツリーいっぱいになってしまいます。ワイヤ配置した後、カテーテルはSeldinger法を用いて血管内に配置されます。他の潜在的な落とし穴は、早産胎盤動脈と血管の穿孔を引き起こすワイヤーの不注意な進歩に合わせて大きすぎてカテーテルを使用して含まれています。これらの落とし穴は、シンナーカテーテルやワイヤーを取得するだけでなく、カテーテルが進んでいるように、アシスタントがワイヤーを固定することによって回避することができます。
生理食塩水が"清算"のために使用される前に、生理食塩水の少量が正しい腔内カテーテルの配置を確認するために注入されるべきである。もしワイヤーの配置は困難であり、血管のわずかな長さが入力され、一時的にネットワークを介してカテーテルを配置し、生理食塩水の500μLのを注入すると、パスをクリアして、ワイヤの進歩を可能に容器をまっすぐにすることがあります。これは、カニュレーションをより困難にし血管を圧縮するよう注意は、血管外の空間に液体を注入しないように注意する必要があります。一部の著者は、空気の注入は、7間ツイン接続の輪郭を描くのに適した方法であることが示唆されている。我々はこの技術が十分に信頼性の高い、報告可能、測定可能な方法で、胎盤の血管解剖を説明していない感じ。
MC双子妊娠における胎盤血管の血管のマッピングは、MCツイン合併症の我々の理解を高めることで、レーザーアブレーションによる胎児の介入の有効性と後遺症の評価に大きな価値がある。共有MC胎盤の胎児の表面のようなこのデモンストレーション血管接続などのレポートに加えて、いくつかの研究者は血管造影、8キャスティング9と確認し、さらに脈管構造学を特徴づけるために10をセクショニングのポスト噴射を使用している。放射線不透過性色素および3次元復元の高解像度コンピューター断層撮影の使用はまた、将来の使用の可能性があります。我々が本稿で説明するメソッドは、任意の容器をcannulatingに適用可能なシンプルなSeldingerの手法を使用しています。テクニックは、効率的かつ信頼性の高いであり、その使用の増加は、理解し、複雑なMC双子妊娠の世話をする上で重要な役割を果たすだろう。
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Disclosures
利害の衝突は宣言されません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Perforated plastic bowl | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforations can be made with a drill |
| Stainless steel bowl | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Normal Saline | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6-1.9 mm ID polyethylene tubing | Intramedic | 7436 | |
| Arterial line guide wire (0.46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Soft tip |
| 18 G Blunt Needles | BD Biosciences | 305180 | |
| Umbilical Tape | QC supply | 140895 | |
| Metzenbaum scissors | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kelly clamp | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml syringe | Covidien | 1180300555 | |
| Pathology Dye | Bradley Products | 7365-x | |
| Digital Camera | Panasonic | Lumix-TZ50 |
References
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