Summary
Fekal Microbiota Transplantation via koloskopi är en säker och effektiv behandling för återkommande och eldfast C. difficile-infektion. Ett systematiskt tillvägagångssätt för patient och donator screening, beredning av avföring, och leverans av pallen under koloskopi maximerar terapeutisk framgång.
Abstract
Fekal Microbiota Transplantation (FMT) är en säker och mycket effektiv behandling för återkommande och eldfast C. difficile-infektion (CDI). Olika metoder för FMT administration har rapporterats i litteraturen inklusive ventrikelsond, övre endoskopi, lavemang och koloskopi. FMT via koloskopi avkastning utmärkta botade och är också väl tolererad. Vi har funnit att patienter tycker att detta en godtagbar och tolererbar leveranssätt. Vid vårt center, har vi inlett en fekal transplantation program för patienter med återkommande eller refraktär CDI. Vi har utvecklat ett protokoll med hjälp av en iterativ process för översyn och har utfört 24 fekal transplantationer på 22 patienter med framgångsrika jämförbara med den aktuella publicerad litteratur. Ett systematiskt tillvägagångssätt för patient och donator screening, beredning av avföring, och leverans av avföring maximerar terapeutiska framgångar. Här har vi detalj varje steg i FMT-protokoll som kan utföras när som endoskopicentrum med en hög grad av säkerhet och framgång.
Introduction
Fekal transplantationer för behandling av pseumembranous kolit beskrevs först 1958 1. Men rapporter om intag avföring för behandling av matförgiftning och svår diarré går tillbaka så tidigt som fjärde århundradet Kina 2. Fekal mikrobiota transplantation (FMT) är också betecknas i litteraturen "fekal bacteriotherapy", "humant probiotiska infusion", "pall transplantation", "intestinal microbiome återställande", och "fekal överföring". Det innebär att samla in avföring från en frisk, förhandsgranskas donator och leverera ett förberett slam i mag-tarmkanalen hos mottagaren via ventrikelsond, esophagogastricduodenoscopy, koloskopi eller lavemang 3. Många fallserier har rapporterat effekten av administration via NGT och lavemang, dock nyare studier har visat att administrering av donator avföring via en koloskopi är säker och mycket effektiv 4.Medan andra metoder såsom röret administration nasogastrisk har rapporterats, har leverans av donator avföring via koloskopi mindre omedelbara biverkningar (t.ex. buken uppblåsthet och illamående) 4 och vi har funnit att patienter är mer accepterande av begreppet FMT när det utförs av koloskopi. En av de terapeutiska fördelarna med FMT via koloskopi är minskningen av kolon biomassa på grund av tarmsköljning som utförs före ingreppet 4.
Flera studier har undersökt vilken roll FMT för behandling av kolit och diarré orsakad av opportunistisk patogen C. difficile (CDI). Incidensen av CDI fortsätter att öka och är en stor orsak till morbiditet och mortalitet med en stor ekonomisk börda hela världen. Första linjens behandling för CDI består av antibiotikabehandling, men återfallsfrekvens har rapporterats mellan 15-35% 5. Flera fallserier och rapporter har görcumented säkerhet och effekt av FMT för CDI eldfasta till medicinsk standardbehandling med antibiotika 4,6-16. En studie tittar på långsiktiga uppföljning av patienter efter FMT via koloskopi för CDI rapporterade en 91% primär bota i 77 patienter 17.
På vår Center (Brigham and Women sjukhus Division of Gastroenterology, Hepatology och endoskopi), inledde vi en fekal transplantation program för patienter med återkommande eller refraktär CDI. Lämpliga kandidater definieras som patienter som har återkommande CDI (en historia av 3 eller fler episoder, eller 2 episoder som behövde sjukhusvård), eller patienter med refraktär sjukdom som inte svarar på traditionella antibiotika. Vi tror på ett systematiskt sätt alla faser av detta förfarande maximerar effektivitet. I detta manuskript och tillhörande video, vi detalj protokollet har vi anställda på vårt center, vilket inkluderar patient och donator screening, avföring förberedelse och leverans av avföring at är tiden för koloskopi. Denna metod har gett positiva resultat som är jämförbara med den publicerade litteraturen.
CASE PRESENTATION:
Denna patient representerar en typisk patient remitteras för fekal transplantation.
Patienten är en 69-årig kvinna med en historia av kronisk lymfatisk leukemi som hade återfall av sjukdomen kräver ytterligare behandling med kemoterapi. Hon led av tre episoder av CDI under det senaste året, och därför hänvisas till vår klinik för behandling av FMT före åter initierande kemoterapi. Hennes första episoden av CDI inträffade i oktober 2012. Hon hade inte haft några tidigare antibiotika. Hon var mycket sjuk i ICU efter att presentera med septisk chock och genomgick avleda loop ileostomi med antegrad vankomycin lavemang för en 6 veckors kurs i kombination med oralt vankomycin ges svårighetsgrad hennes sjukdom. Hon gjorde mycket bra med upplösning på hennes diarré och hon kunde kommaoff antibiotika. Hon utvecklade en bråck runt hennes stomi så det vände. Kort efter stomi återföring hon igen utvecklade diarré och befanns åter vara C. difficile-toxin positiv. Hon avslutade ytterligare 6 veckors kurs av oralt vankomycin och kunde avta i det framgångsrikt. Emellertid flera månader senare, återigen utvecklade hon diarré som var C. difficile toxin positiv och startades på hennes tredje lopp oralt vankomycin. Hon gjorde bra på antibiotika när det noterades att hennes vita blod ökade till> 100 och hon har visat sig ha en upprepning av hennes CLL på benmärgsbiopsi. Hennes onkologer var oroliga initiera kemoterapi utan fullständig upplösning av hennes CDI och så blev vi ombedda att utföra FMT.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OBS: Vid tidpunkten för detta manuskript publikation inte krävs en Investigational New Drug (IND) ansökan om att utföra en FMT för återkommande CDI i klinisk praxis. Men om FMTS, utförs som en del av en studie eller för en annan indikation, en IND eller motsvarande ansökan kan krävas 18. Tillsynsmyndigheter kommer sannolikt att fortsätta att utvärdera säkerhet och effekt av FMT som tillämpas för CDI och andra medicinska tillstånd och så det rekommenderas att kontrollera de lagstadgade kraven i respektive läge innan inledandet av en FMT-program och en till två månader efter aktivt utför FMT.
OBS Kandidater måste vara villiga att samtycka till fekal transplantation samt koloskopi.
1. Identifiering av lämpliga kandidater för FMT
- Patienter som har skovvis CDI eller patienter med refraktär sjukdom som inte svarar på traditionella antibiotika är appropriate kandidater för FMT.
OBS: skovvis CDI definieras som en historia av tre eller flera episoder av CDI bekräftats av toxin testning eller PCR, eller två episoder som krävde sjukhusvård. - Säkerställa att patienten kan genomgå en koloskopi säkert. Detta avgörs av endoscopist.
2. Pall Donator Val
OBS: Pall Donator val gäller behandlingen av CDI och kan inte tillämpas på behandling av andra sjukdomar.
- Se till att patienten identifierar en donator. Potentiella givare bör vara närvarande med mottagaren vid tiden för den första gastroenterologi klinikbesök. Donatorer kan vara makar, familjemedlemmar eller vänner. Donatorer kan leva i samma hus som mottagare, så länge som andra kriterier är uppfyllda.
3. Donator Behörighet
- Inklusionskriterier: Se till att givaren är en frisk vuxen (≥18 år) och har en daglig bildat tarm movement.
- Uteslutningskriterier:
- Se till att givaren inte tar antibiotika eller inte har fattat antibiotika i de tidigare tre månader eller någon medicin för en infektion.
- Se till att givaren inte har en historia av förstoppning eller använda laxermedel kroniskt. Dessutom se till donatorn inte har en historia av inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk diarré, mikroskopisk kolit, en personlig historia av intestinal / kolon malignitet, eller en historia av gastric bypass / andra viktminskning kirurgi.
- Se till att givaren har inte nyligen rest (inom de senaste tre månaderna) till ett område där infektiös diarré är ett bekymmer. Om de har rest och upplevt diarré de bör inte medtagna.
- Se till att givaren inte tar några immunsuppressiva medel och är inte på systemisk kemoterapi.
- Se till att givaren inte har metabolt syndrom, autoimmuna tillstånd eller atopiska sjukdomar.
- Skaffa skrift conskickas från donatorn och mottagaren före screening tanke på den känsliga karaktären av screeningtest. Försäkra båda parter att mätresultaten inte delas med den andra parten.
4. Screening
OBS: Denna screening protokoll anpassades för patienter vid Brigham and Women sjukhus i Massachusetts, USA Överväg hört smittavdelningen sjukdomen och sjukhusinfektionskontroll före initiering av FMT-protokollet för att se till att alla lämpliga screeningtest har beaktats.
- Mottagare:
- Vid tidpunkten för den initiala klinikbesök, skicka följande laboratorietester för mottagande screening (för att fastställa baslinjen testning för dessa infektionssjukdomar och för att se till att det inte är fråga om överföring i framtiden).
- Utför Hepatit A (IgG och IgM), hepatit B (HBsAg / Ab och HBcAb), hepatit C Ab, HIV-1/2 (Ab och virusmängd) och syfilis (TP-IgG) laboratorieblod tEST-sekvenser.
- Skaffa en grundlig historia av födoämnesallergier vid denna första bedömning.
- Donator:
- Samordna med mikrobiologiska laboratoriet innan screening för att säkerställa utformade avföring inte kasseras.
- Beställ nedan laboratorietester för givare screening om givaren uppfyller urvalskriterierna enligt avsnitt 3.
- Utför Hepatit A (IgG och IgM), hepatit B (HBsAg / Ab och HBcAb), hepatit C Ab, HIV-1/2 (Ab och virusmängd) och syfilis (TP-IgG) laboratorieblodtester.
- Utför C. difficile (genom odling), rutin pall kultur, Giardia-antigen, Cryptosporidium-antigen och ägg och parasiter laboratorietavföringsprov.
- Screen givaren inte mer än 30 dagar, men företrädesvis 1 - 2 veckor före utsatt förfarande.
OBS: Om givaren utvecklar diarré eller flytande avföring de inte längre är berättigade till donation.
- Counsel givaren på livsmedel för att undvika utifrånmottagarens födoämnesallergier. Donatorn får inte förtäras livsmedel som mottagaren är allergisk för 5 dagar före donationen.
5. Förhands förfarande Förberedelse
- Mottagare:
- Vid den inledande klinikbesök, om mottagaren inte redan på oral vankomycin, börja vancomycin 125 mg var 6 tim i minst sju till tio dagar före ingreppet.
- Förse mottagaren med endoskopi centrum instruktioner för pre-koloskopi tarm förberedelse göras dagen före den planerade förfarandet. Mottagarna bör också följa endoskopi centrets standardkostinstruktioner för veckan före ingreppet.
- Instruera mottagaren att ta sin sista dos vankomycin kvällen innan proceduren.
- Donator:
- Ge givaren med flera avföring insamlings koppar. Etikett toalettinlägg (hattar) och koppar med mottagarens etiketten samt 3 tom specimen containrar. Be givaren att börja avföring samling högst 6 timmar före behandling (tid för förfarandet).
OBS: Om givaren ger flera avföringsprov, bör de märkas med datum och tider. Använd de färskaste provet (en fylld provbägaren räcker). - Se till att mottagaren att ger givarens avföringsprov med dem till förfarandet.
- Förvara avföringsprov vid rumstemperatur. Uteslut alla oformade avföring. Kassera oanvänt pall i ett avloppssystem (såvida du sparar för forskningsändamål).
- Ge givaren med flera avföring insamlings koppar. Etikett toalettinlägg (hattar) och koppar med mottagarens etiketten samt 3 tom specimen containrar. Be givaren att börja avföring samling högst 6 timmar före behandling (tid för förfarandet).
6. Pall Framställning
OBS: Se till denna procedur diskuteras och godkännas av sjukhusets infektionskontrollavdelning.
- Använd personlig skyddsutrustning vid beredning av avföring.
- Förbered avföring i endoskopirummet i en utsedd arbetsområde där det finns en arton tum splash zon som förhindrar förorening av othER material.
- Före pall förberedelser, rengör det angivna området med sjukhus godkända desinfektionsmedel.
- Täck området med en disponibel pad att undvika kontaminering.
- Överför bildade avföring i en fjorton ounce enda hastighet mixer och tillsätt 500 ml av vanlig saltlösning.
- Blanda innehållet i minst en minut eller tills den når en flytande konsistens uppslamning. Var noga med att undvika spill när du tar bort locket på mixern.
- Häll lösningen genom silen i en plast åtta liter bassäng för att eliminera eventuell fast avfall. Kasta silen.
- Rita upp den ansträngda lösningen i 60 cc luer lock-sprutor (cirka åtta till nio för en standard FMT med koloskopi). Rita upp en extra 60 cc normal saltlösning för spolningar.
7. Fekal Transplant via koloskopi
- Använd personlig skyddsutrustning i enlighet med endoskopi enhetspolitik när de utför eller bistå med infusion.
- Tänk lätt sedering, om möjligt, så att patienten kan ha möjlighet att samarbeta med behålla pallen efter ingreppet.
- Utför en koloskopi till terminala ileum (eller så långt det är tekniskt möjligt). På insättning av colonscope, lavage och sug eventuellt kvarvarande vätska avföring.
- Inspektera slemhinnor väggarna för tecken på inflammation, men slemhinnor biopsier är inte rutinmässigt under FMT förfarandet.
OBS: Bestäm om en fullständig koloskopi är säkra på grund av graden av inflammation. Om inte, anser en mer begränsad flexibel sigmoidoskopi med infusion (använd hälften av avföring slam). - Infundera 60 cc (en spruta) en gång i den terminala ileum via biopsi kanalen hos colonoscope använda biopsikanallock med förlängningsslangen.
- Mellan tillämpningar av avförings sprutor, spola kanalen med normal saltlösning för att undvika igensättning.
- Ingjuta ytterligare 60 cc avföring i blindtarmen och sedan upprepa i rätt colon.
- Fortsätt infusion 30 cc var 9:55 cm medan jämnt fördela slammet på alla fyra kolon vägg kvadranter fram till mitten av tvärgående kolon nås. Kom ihåg att spola med koksaltlösning mellan avförings sprutor.
OBS: Om uppslamningen är mycket viskös kan det vara nödvändigt att driva med avsevärd kraft på sprutan. Var försiktig så att biopsi kanallocket inte separera från colonoscope och orsaka spill av avförings innehållet. Frekvent spolning kommer möjliggöra enklare passage av uppslamningen. Om det finns en fortsatt svårt att skjuta slammet, överväga åter sila den återstående givar pall för en andra gång eller späda vidare med normal saltlösning. - Aspirera luftöverskott vid uttag vid byte sprut fat samtidigt vara noga med att inte suga någon vätska avföring.
OBS: Om patienten har känt fekal inkontinens, den sista sprutan ska infunderas inte lägre än lever böjning för att undvika läckage under och efter proceduren. - När the koloskopi med FMT är klar råda patienten att behålla pallen så länge de kan. De kan återuppta sin vanliga kost och mediciner två timmar efter koloskopi är klar.
8. Koloskopi med FMT Clean Up
- Utför inlägget förfarande utrustning upparbetning, miljö rengöring / desinfektion och avfallshantering enligt sjukhusets rutiner.
- Släng allt fekalt material i lämplig behållare för riskavfall.
- Ta med colonoscope till saneringsområdet för rutin bearbetning per standardprotokoll.
- Släng mixern och sil med någon annan smutsad avfall.
OBS: Om engångsblandare och silar inte är genomförbara på ett enskilt institut suppleant blandningsmetoder kan övervägas. Ett exempel: passerar avföring genom en rostfri potatispress som kan rengöras i en autoklav. Vi rekommenderar att diskutera eventuella metoder med ditt anläggnings vårdhygien depArtment. - Sanera alla ytor som användes för proceduren med anläggnings-godkända produkter.
9. Uppföljning
- Ordna en uppföljning möte i gastroenterologi klinik för patienten ungefär 30 dagar efter FMT.
- Counsel patienten om risken för C. difficile återfall med framtida kurser av antibiotika.
10. Rapportering av biverkningar
- Även FMT anses vara en säker procedur, är det starkt rekommenderat att hålla reda på alla biverkningar kände att förknippas med det förfarande och att rapportera dem till respektive reglerings styrelser.
- För att dokumentera den långsiktiga säkerheten för FMT, hålla en tillförlitlig databas som kan periodvis frågas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi har utfört 24 FMTS på 22 patienter på vår Center (tabell 1) med hjälp av ovanstående protokoll. Nio patienter hade samtidig IBD (sex med Crohns sjukdom och tre med ulcerös kolit). Alla nio hade resolution av CDI. En av patienter med Crohns sjukdom var status posta en total kolektomi för Crohns kolit. Han genomgick en början FMT via koloskopi men efter att ha upplevt en upprepning två veckor efter FMT han genomgick en andra FMT via övre endoskopi som resulterade i CDI upplösning. Elva av tretton av de icke-IBD-patienter hade fullständig upplösning av symtom relaterade till C. difficile efter en FMT med en genomsnittlig längd av uppföljning av 3 månader [2 veckor - 17 månader]. En patient genomgick en andra FMT, vilket resulterade i upplösning på CDI. Den andra patienten som återfall efter FMT valt att inte ha en andra transplantation. Det fanns inga komplikationer relaterade till förfarandet eller FMT (dvs. infektioner,flare av IBD, illamående, kräkningar, buksmärta, eller gastrointestinal blödning) under den begränsade hittills uppföljning. En patient med IBD hade erfarenhet själv begränsad buksmärtor en dag efter FMT.
Tabell 1: Egenskaper hos patienter som genomgick Fekal Microbiota Transplantation på vårt Center. 
Klicka här för att se en större version av denna tabell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Fekal transplantationer har visat sig vara en effektiv och säker behandling för återkommande CDI. Vi har beskrivit ett standardprotokoll för FMT via koloskopi och ingår våra resultat för 22 patienter som genomgick förfarandet för återkommande CDI. Våra resultat hittills är jämförbara med publicerade data för återkommande sjukdom med endast en patient återkommande en månad efter FMT. Ett kritiskt steg i proceduren är prescreening besök se till att givaren är lämplig och att patienten har inga kontraindikationer för att genomgå en koloskopi. Screening tar normalt tre till fyra dagar att slutföra och proceduren kan schema kort därefter.
Smärre modifieringar kan behöva göras beroende på patienten. Patienten som krävs två FMTS hade också Crohns sjukdom och var status stolpen total kolektomi med ileo-anal anastomos. Hans första transplantationen var via en colonoscope där vi ingjutit avföring på 90 cm frabout anus in i hans tunntarm. När hans C. difficile återkom, vi fortsatte med en andra FMT via tunntarms enteroscopy resulterar i upplösning. Som nämnts i protokollet, kan en mer begränsad flexibel sigmoidoskopi utföras om det finns tecken på betydande inflammation eller patienten kan inte tolerera en fullständig koloskopi.
En begränsning av FMT kan vara försäkringsskydd. I USA, som inte alla kommersiella försäkringsbolag täcker detta förfarande. Därför är det viktigt att kontrollera med patientens försäkringsgivare inför FMT och en medicinsk nödvändighet brev behövs ofta.
Sammanfattningsvis är FMT en effektiv terapi för återkommande CDI och håller löftet för behandling av andra sjukdomsprocesser, såsom autoimmuna sjukdomar och inflammatoriska tarmsjukdomar. Inom en snar framtid, avancerar såsom skapandet av "avförings banker" kan undanröja behovet av avförings donatorer och effektivisera pre-pÖRFARANDE avföring screening process. Även om säkerhetsprofilen för koloskopi med FMT verkar vara utmärkt, är de långsiktiga konsekvenserna ännu inte känt.
I fråga om att 69 årig kvinna i fallet presentationen, genomgick hon en framgångsrik FMT och hade normalisering av hennes tarmrörelser inom 2 dagar efter ingreppet. Hon genomgick ytterligare behandling av hennes KLL med kemoterapi och har förblivit C. difficile gratis för mer än sex månader.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blender | Hamilton Beach | 51101 | Link to Amazon.com |
| Strainer | Winco | MS3A-8S | Link to Amazon.com |
| Disposable pads (chux), 17 x 24 in. | hospital standard | one package | |
| Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart | hospital standard | 1 or 2 | |
| 500 cc bottle of sterile normal saline | hospital standard | 2 | |
| 60 cc luer lock syringes | hospital standard | 8 or 9 | |
| Biopsy channel cap with extension | hospital standard |
References
- Eiseman, B., Silen, W., Bascom, G. S., Kauvar, A. J. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery. 44 (5), 854-859 (1958).
- Zhang, F., Luo, W., Shi, Y., Fan, Z., Ji, G. Should we standardize the 1,700-year-old fecal microbiota transplantation. Am J Gastroenterol. 107 (11), 1755-1710 (2012).
- Borody, T. J., Paramsothy, S., Agrawal, G. Fecal microbiota transplantation: indications, methods, evidence, and future directions. Curr Gastroenterol Rep. 15 (8), 337 (2013).
- Mattila, E., et al. Fecal transplantation, through colonoscopy, is effective therapy for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology. 142 (3), 490-496 (2012).
- Brandt, L. J., Aroniadis, O. C. An overview of fecal microbiota transplantation: techniques, indications, and outcomes. Gastrointest Endosc. 78 (2), 240-249 (2013).
- Aas, J., Gessert, C. E., Bakken, J. S. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis. 36 (5), 580-585 (2003).
- Garborg, K., Waagsbo, B., Stallemo, A., Matre, J., Sundoy, A. Results of faecal donor instillation therapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea. Scand J Infect Dis. 42 (11-12), 857-861 (2010).
- Kassam, Z., Lee, C. H., Yuan, Y., Hunt, R. H. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 108 (4), 500-508 (2013).
- Kelly, C. R., de Leon, L., Jasutkar, N. Fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection in 26 patients: methodology and results. J Clin Gastroenterol. 46 (2), 145-149 (2012).
- Lund-Tonnesen, S., Berstad, A., Schreiner, A., Midtvedt, T. Clostridium difficile-associated diarrhea treated with homologous feces. Tidsskr Nor Laegeforen. 118 (7), 1027-1030 (1998).
- MacConnachie, A. A., Fox, R., Kennedy, D. R., Seaton, R. A. Faecal transplant for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea: a UK case series. QJM. 102 (11), 781-784 (2009).
- Mellow, M. H., Kanatzar, A. Colonoscopic fecal bacteriotherapy in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection--results and follow-up. J Okla State Med Assoc. 104 (3), 89-91 (2011).
- Polak, P., Freibergerova, M., Jurankova, J., Kocourkova, H., Mikesova, L., Svacina, R., Husa, P. First experiences with faecal bacteriotherapy in the treatment of relapsing pseudomembranous colitis due to Clostridium difficile. Klin Mikrobiol Infekc Lek. 17 (6), 214-217 (2011).
- Rohlke, F., Surawicz, C. M., Stollman, N. Fecal flora reconstitution for recurrent Clostridium difficile infection: results and methodology. J Clin Gastroenterol. 44 (8), 567-570 (2010).
- Sekirov, I., Russell, S. L., Antunes, L. C., Finlay, B. B. Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev. 90 (3), 859-904 (2010).
- Yoon, S. S., Brandt, L. J. Treatment of refractory/recurrent C. difficile-associated disease by donated stool transplanted via colonoscopy: a case series of 12 patients. J Clin Gastroenterol. 44 (8), 562-566 (2010).
- Brandt, L. J., et al. Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol. 107 (7), 1079-1087 (2012).
- Kelly, C. R., Kunde, S. S., Khoruts, A. Guidance on preparing an investigational new drug application for fecal microbiota transplantation studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 12 (2), 283-288 (2014).
