En ny tilgang til administration af medicin og væsker i nødsituationer og indstillinger

Summary

Denne undersøgelse præsenterer en ny enhed, der tilbyder en nem vej til hurtigt at give medicin og væsker hos patienter med begrænset eller vanskelig IV adgang. Denne enhed med lille diameter er anbragt i den distale tredjedel af rektum, der giver mulighed for løbende medicin og væsker administration.

Abstract

De tilgængelige administrationsveje almindeligt anvendt til medicin og væsker i akutte pleje er generelt begrænset til oral, intravenøs, eller intraossøse ruter, men i mange patienter, især i indstillingerne for nødsituationer eller kritiske pleje, disse ruter er ofte utilgængelig eller tids- tidskrævende at få adgang. En hidtil ukendt enhed er nu til rådighed, der giver en let vej til indgivelse af medikamenter eller væsker via rektal mucosal absorption (også omtalt som proctoclysis i tilfælde af fluid administration og efterfølgende absorption). Selvom oprindeligt beregnet til palliativ pleje marked, har nytten af ​​denne enhed i indstillingen nødsituation for nylig blevet beskrevet. Specifikt bliver rapporter om patienter behandlet for dehydrering, alkohol tilbagetrækning, opkastning, feber, myokardieinfarkt, hyperthyroidisme, og hjertestop har haft succes med administration af en lang række medikamenter eller væsker (herunder vand, aspirin, lorazepam, ondansetron, acetaminophen, methimazol, og buspiron). Enhed placering er ligetil, og baseret på den iagttagelse af de forventede effekter fra medicinen forvaltninger, absorption er hurtig. Den hurtige absorptionskinetikker er yderligere påvist i en nylig rapport fra måling af phenobarbital farmakokinetik. Vi beskriver her den placering og brugen af ​​denne enhed, og demonstrere metoder til farmakokinetiske målinger af medicin, der administreres af denne metode.

Introduction

De mest almindelige administrationsveje for medicin og væsker i indstillingen nødhjælp er generelt oral (hvis patienten kan tåle oral indtagelse), intravenøs (for hurtigere administration, eller levering af medicin ikke oralt biotilgængelige), eller intraossøs (i tilfælde hvor intravaskulær adgang er vanskeligt at opnå). Dog i mange tilfælde, patienter, der er for syge tåle oral indtagelse er også dehydreret, med dårlig vaskulær adgang, der forhindrer placering af intravaskulær (IV) linjer. I de fleste tilfælde intraossøs placering er ikke en ideel løsning, da ubehaget ved administrationen i en vågen patient kan være betydelige.

En ny enhed, kateteret, tilbyder et alternativ rute via rektal slimhinde absorption, hvilket er en rute længe kendt for at være effektiv og nem at få adgang til ^1-11. Absorption gennem rektale slimhinde er generelt hurtig, med blodniveauer af mange lægemidler der opnåede terapeutiske niveauer rapidly, dels som følge af, at undgå den first-pass effekt. ¹² Katetret har en silikone rør, der er 14 Fr i diameter og har en 15 ml ballon på spidsen. Ballonen giver sikker fastholdelse af kateteret til fastholdelse af administrerede medicin og væsker, men giver også mulighed for eliminering gennem passagen via afføring. Kateteret har flere udgangsporte ved den distale spids for væske og medicin passage, og en intern envejs kontraventil ved den proximale ende for at forhindre tilbagestrømning af fluider (figur 1). En beskrivelse af komponenterne af indretningen er vist i tabel 1.

Dette kateter, som blev tilgængelig i 2014, var oprindeligt beregnet til palliativ pleje og hospice patienter, er konstrueret til at opfylde behovene hos familiemedlemmer, der tager sig af patienter i hjemmet indstilling, hvilket eliminerer behovet for indlæggelser og mere invasive pleje. Produktets design især muliggør bevarelsen afpatienten værdighed og samtidig være let nok for dem uden en medicinsk baggrund til at bruge. Men på grund af sin appel til brug med skadestue og kritisk syge patienter, enheden er blevet mere og mere brugt i denne indstilling for nylig. Især case rapporter og case-serier, der beskriver det nye ved denne fremgangsmåde i indstillingen nødsituation først dukkede bare i det sidste år ^13,14.

Trækkene og fordelene ved kateteret muliggøre lettere og mere effektiv udnyttelse af den rektale slimhinde-indgivelsesvej end har været tilgængelig tidligere. Anbringelse af kateteret er let, uden behov for sterilitet. Anvendelse af indretningen kræver ingen avancerede træning, da det er placeret på en måde svarende til en standard Foley kateter. Fordi placering er enkel, kan undgås gentagne forsøg på vaskulær adgang, hvilket øger tilfredshed både udbydere og patienter. Indikationer for enheden er at give rektal adgang til at administrere væsker/ medicin.

Case Præsentation

En række eksempler på brug af kateteret i akutte indstillinger, herunder skadestuer og intensivafdelinger, er for nylig blevet rapporteret ^13-14. Eksempler på disse omfatter:

Case 1

En 80-årig mand med flere medicinske co-morbiditet, herunder fedme, kronisk ben sår, hudtransplantationer, HTN, CAD, og ​​KOL, præsenteret til skadestuen (ED) via ambulance med feber, nedsat mental tilstand, og hoste. Forsøg på IV adgang ambulancepersonale, derefter ved ED personale efter ankomsten, var forgæves. Patientens første livstegn var: BP 124/68, HR 98, T 38,4 ° C, O ₂ mætning på 92% på 2L NC, og GCS af 14 (på grund af forvirring).

Case 2

En 41-årig kvindelig præsenteres via ambulance i alkohol withdrAwal med vitale tegn på BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, og iltmætning på 98% på rumluften. Hendes Klinisk Institut Tilbagetrækning Vurdering af alkohol (CIWA) score var 9. Forsøg på at opnå IV adgang til administration af væsker og benzodiazepiner blev mislykket, og patienten blev anset for desorienteret og ophidset til sikkert tåle oral administration.

Case 3

En 25-årig kvindelig præsenteres via ambulance med akut forvirring, agitation, og takykardi som følge af stofmisbrug, herunder kokain og heroin. Hun havde en underliggende ubehandlet hyperthyreoidisme som patienten tidligere tog methimazol. Hendes vitale tegn var BP 118/73, HR 117, T 37,4 ° C, og iltmætning på 97% på rumluften. IV adgang blev etableret med noget besvær; Men patienten forblev alt for forvirret og ophidset til sikkert tåle methimazol tabletter (medicin er kun tilgængelig i mundtlig form).

En 59-årig mand blev bragt ind i ED efter en hjertestop efterfulgt af tilbagevenden af ​​spontan cirkulation efter defibrillering, men vedvarende koma. Terapeutisk hypotermi blev indført, men trods maksimal køleeffekt fra eksterne overflade puder, blev patientens temperatur noteret at klatre, sandsynligvis som følge af igangværende kuldegysninger. Fordi en NG rør placeret til at suge afslørede maveindhold at være ligner kaffegrums, blev gastrointestinal blødning mistanke, og NG rør administration af medicin, herunder acetaminophen og buspiron blev anset for at være kontraindiceret.

Diagnose, vurdering og Plan

I alle de ovennævnte patienter, denne metode til medikamentlevering var et nyttigt alternativ behandlingsmodalitet at løse udfordrende medicin og væskeindgivelsesbehandlinger betingelser.

Protocol

1. Retningslinjer Assessment Forud for placering

1. Forud for indsættelse, vurderer rektal åbning for kontraindikationer, der omfatter:
   læsioner, tumorer, bylder, rektal blødning, diarré eller nyligt tarm kirurgi (mindre end 6 uger).
2. Vurdere endetarmen for afføring ved at udføre en digital rektal eksamen før anbringelsen.
   BEMÆRK: Det er bedst, hvis endetarmen er tom imidlertid dannet afføring i endetarmen er ikke en kontraindikation for anvendelse.

2. Indsættelse af enheden

1. Smør kateter fra spidsen til den blå markør linje med vandopløseligt smøremiddel.
2. Sæt kateter i rektum til den blå markør mellem de to blå pile.
3. Pump ballon med Luer sprøjte ved injektion af 15 ml vand eller saltvand.
4. Forsigtigt slæbebåd kateter for at sikre ballonen er anbragt mod den rektale lukkemuskel.
5. Position kateter mellem benene og sikker til den forreste del afpatientens lår eller underlivet med et kateter-fastgørelsesindretning.

3. Medicin Forberedelse og Administration

1. Pulverisere faste former af medikamenter.
2. Tilføj 10 - 20 ml vand til pulveriseret medicin til at producere et mikroklyster suspension.
3. Træk mikroklyster suspensionen i enteral sprøjte og injicere hurtigt ind kateter port over omkring 3 - 5 sek.
   BEMÆRK: medicin allerede i flydende form, trin 3.1 og 3.2 er ikke nødvendige.
4. Quick-skylle medikamentindgivelse Port (over mindre end én sek) med 3 ml vand under anvendelse af en 3 ml enteral sprøjte.

4. Hydration (Proctoclysis Procedure)

1. Administrer hypotoniske løsninger kun (vand, 0,2% Normal Saline, 0,5% Normal Saline, osv.).
2. Administrere bolus væsker under anvendelse af en stor (45 eller 60 ml) enteral sprøjte ved en hastighed på ca. 60 ml over 15 - 30 sek.
   BEMÆRK: En hydrering infusion via kateteret kan udføres usynge en tyngdekraft sondemad taske, som lægger let til den medicin porten på Macy kateter. Infusion ved hastigheder på op til 250 - 400 ml / h har vist sig at være veltolereret ^7.

5. Kateter Removal

1. Fjern kateteret før afføring. Kateteret kan forblive i rectum i op til 28 dage.
   BEMÆRK: Kateteret nemt bortvist med afføring og vil ikke hæmme vedtagelsen af ​​afføring.
2. For at fjerne kateteret Deflate ballon med en Luer sprøjte. Vedhæfte 20 ml Luer sprøjte til ballon oppustningsventil og forsigtigt trække 15 ml vand fra ballonen. Fjern forsigtigt fra endetarmen.
   BEMÆRK: kontraindikation for anvendelse. Brug ikke kateter til patienter med rektale læsioner, tumorer, aktiv rektal blødning eller nylig tarm kirurgi (mindre end 6 uger). Må ikke anvendes, hvis rektal slimhinde er kompromitteret (mavesår eller iskæmisk proctitis). Må ikke anvendes til patienter med diarré.

Representative Results

De første rapporter om brugen af denne metode til medicin og væske levering i nødsituation eller intensivbehandling indstilling demonstrerer hurtige effekter fra den medicin og væsker administreres i de mange forskellige betingelser beskrevet ^13,14. Desuden er disse patienter tolereret proceduren godt med ingen klager over ubehag. Den gennemsnitlige tid, det tager for placering af kateteret var omkring 1 min. Endvidere blev proceduren godt accepteret og de patienter, der var vågen og opmærksom verbalized tilfredshed med denne form for væsker og medikamenter levering. De kliniske resultater for de fire sager præsenteres er vist nedenfor.

kliniske resultater

Case 1

Den 80-årig mand med flere medicinske følgesygdomme blev leveret i altaf 50 ml væsker og medicin, herunder vand, aspirin tabletter opløst i vand, og acetaminophen (oral formulering), til behandling af feber, dehydrering, og forhøjet troponin. Ca. 90 min senere, var patienten afebril, alarm, og orienteret (figur 2).

Case 2

Den 41-årige kvinde i alkohol tilbagetrækning og en Klinisk Institut Tilbagetrækning Vurdering af alkohol (CIWA) score på 9 fik 2 mg lorazepam, hvilket resulterer i øjeblikkelig forbedring af patientens agitation, retning og takykardi. Patienten blev derefter givet 4 mg ondansetron sammen med flere portioner af postevand med en hastighed på 10 ml hver 2. - 10 min i løbet af den efterfølgende time, løse hendes takykardi og fjerne hendes kvalme, samtidig bringe hende CIWA score til nul.

Case 3

"Jove_content" fo: holde-together.within-side = "1"> Den 25-årige kvinde med akut forvirring, agitation, og takykardi som følge af stofmisbrug (kokain og heroin) med en underliggende ubehandlet hyperthyroidisme, fik methimazol tabletter efter at være blevet knust og suspenderet i vand. Kateteret forblev på plads i intensivafdelingen (ICU) for efterfølgende administrationer hver sjette time, indtil patienten forbedret tilstrækkeligt til at begynde at tolerere indtagelse dagen efter indlæggelsen.

Case 4

Den 59-årige hjertestop patient blev givet flydende acetaminophen (650 mg) og Buspirone (30 mg) via kateteret, som derefter blev skyllet med almindeligt postevand. Kort efter administrationen af ​​disse medikamenter, patientens tidligere stigende kernetemperatur effektivt plateau ved 36,9 ° C og han stoppede klinisk kuldegysninger.

ent "fo: holde-together.within-side =" 1 ">
Figur 1. Diagram over Kateter. Reprint med tilladelse fra producenten. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 2. Temperatur Profil af en 80-årig mandlig patient Forudsat antipyretika via Kateter. Klik her for at se en større version af dette tal.

kateter Part	Beskrivelse	PFORMÅLET
Medicin Administration Port	Clear Plastic Port mærket "MEDS"	Forbinder med et enteralt / oral sprøjte til at levere medikamenter og væsker til rektum
Balloon Inflation Port	Red Plastic Port mærket "Pump w 15 ml"	Tilsluttes med Luer typen sprøjte til at puste ballonen med 15 ml vand
Placement Marker Lines	To sorte pil markører mellem sort linje mod spidsen af ​​katetret	Medvirker til korrekt placering af katetret i den distale 1/3 af rektum
Ballon	Oppustelig ballon mod spidsen af ​​katetret	Indeholder medicin og enheden i endetarmen og er let udvist af afføring.
Medikamentlevering Holes	Fire huller nær spidsen af ​​katetret	Tillad for transmission af medicin og bomuld, lids fra kateteret til rektum.

Tabel 1: Kateter - Dele / Beskrivelse / Formål.

Discussion

Administrationen af medicin og væsker via rektal slimhinde absorption er blevet udnyttet i forskellige miljøer over en lang periode, med levering af væsker ad denne vej specifikt givet udtrykket proctoclysis eller rectoclysis ^6-9. På trods af effektiviteten af ​​denne rute, praktisk anvendelse er blevet begrænset af tilgængeligheden af ​​en bekvem og nem at bruge enheden til at udnytte den. De indledende rapporter om anvendelse i ED har vist, at kateteret er let at placere, og påbegyndelsen af ​​effekter fra medicin administreret via kateteret vises hurtigt. Da tiden til at placere enheden er minimal, vises kateteret at være et værdifuldt medicin og væsker administration enhed i nødsituationer og kritisk pleje indstillinger.

Eftersom indretningen er usterilt, og er placeret i endetarmen på en lignende måde til en standard Foley kateter anbringes i urinrøret, er minimal færdighederne, og næsten ingen advacerede uddannelse er nødvendig. Det mest kritiske komponent i rektal tilførsel af medicin er en forståelse af doseringen sker via rektale vej. De fleste opiater, benzodiazepiner, og NSAID absorberes godt og dosering er sammenlignelig med den orale vej. En omfattende gennemgang af litteraturen om rektal absorption af medicin anvendes i den palliative indstilling er udarbejdet ^15. Det er vigtigt at bemærke, at hypotonisk væske bør anvendes til proctoclysis, som absorption gennem rektale slimhinde sker ved passiv diffusion og isotoniske og hypertoniske væsker kan have en rensende effekt. Med brugen af hypotonisk væske, rektal hydrering via infusion vand med en hastighed på op til 400 ml / time er påvist, med en gennemsnitlig hastighed på 224 ml / time ^7.

På grund af enkelheden af ​​indretningen der er minimalt behov for fejlfinding. Det er vigtigt at bemærke, at medicinen porten på katetret hjælpere kun med en enteral sprøjte. Luer sprøjter ikke kan Connect til medicinen port. Denne funktion er designet til at undgå fejltilslutning fejl mellem parenterale enheder (Luer sprøjte) og gastrointestinale enhed (enteral sprøjte). Af denne grund kan en IV-pose ikke bundet direkte til kateteret til indgivelse af fluider som IV slangen er forsynet med Luer stik. A "Luer til enteral" adapter kan købes til dette formål, eller hydrering kan udføres ved bolusing patienten med væsker ved hjælp af en 60 ml enteral sprøjte, der kommer med i sættet, som fabrikanten kateteret.

Kritiske situationer som chok, sepsis eller hjertestop behøver parenteral adgang enten ved IV eller intraossøse metoder, som rektal medicin og væske administration giver ikke øjeblikkelig absorption; dog kan en rektal kateter give en ekstra hurtigt tilgængelig rute i disse situationer. For eksempel i forekomsten af ​​sepsis, når protokoller kræver store mængder af fluider i en kort periode,flere IV adgangspunkter er nødvendige, og rektal væske levering kan være en måde at øge vaskulær volumen hurtigt mens flere IVs bliver gennemført. Desuden kan kateteret tilvejebringe en rute af adgang for medikamenter, der ikke kan indpodet intravenøst ​​såsom Buspirone for bekæmpelse af rystede i hypotermi induktion og aspirin til blodpladeinhibering og reduktion feber.

Vanskelig IV-adgang er en mere og mere udbredt problem i indstillingen ED. Fields et al. Fandt, at 1 ud af 10 patienter indlagt i en urban ED blev anset for at være "vanskelig IV adgang« ^16. For patienter, hvor vaskulær adgang er vanskeligt, forsinket eller unødvendige, kan denne nye metode til medicin og væske levering vise sig uvurderlig i ED. Medicin og væsker kan administreres i minuttet, mens de afventer ultralyd placering, central venøs placering, eller under gentagne forsøg på perifer placering. I disse tilfælde rectal kateter kan tillade hydratisering eller styring af en patients tilstand, der kan komplicere IV adgang, ved at reducere vanskeligheden ved anbringelse. Hos pædiatriske patienter, der er godt kendt for at have svært IV adgang (og generelt frygter invasive eller smertefulde procedurer), kan denne teknik være et godt alternativ.

Intraossøs infusion er smertefuldt og præmedicinering med lidokain kan være tidskrævende. For alert patienter, der ikke er kritisk syge, kan brugen af ​​dette kateter være at foretrække ud fra et omkostninger, tid, og patientens komfort perspektiv, da omkostningerne ved indretningen giver betydelige besparelser over alternativer, såsom en populær intraossøs nål leveringssystem udbredt . Kateteret kan være et godt alternativ til nasogastrisk placering for væske og medicin terapi, da ingen billeddannelse, såsom røntgen bekræftelse af placering, er nødvendig, og det mindre tilbøjelige til at forårsage ubehag eller skade under anbringelsen. Selv med ultralyd vejledning technologi, IV placering kan blive væsentligt forsinket, og behandling kan initieres og endda afsluttet uden IV adgang tilbyde yderligere besparelser i tid og penge. Betydelige besparelser kan realiseres i anvendelsen af ​​lavere omkostninger oral medicin (såsom tabletter, som kan knuses og administreret via kateter) sammenlignet med intravenøse formuleringer af den samme medicin. Endelig er denne enhed har mindre risiko for komplikationer i forhold til IV adgang, faldende forekomsten af ​​infektioner, infiltration, og emboli i forbindelse med intravenøs behandling.

Patient typer, der almindeligvis til stede som vanskelig perifer IV adgang og kan drage fordel af denne metode omfatter patienter med diabetes, fedme, nyresvigt, ødem, IV stofbrug eller dem, der modtager kemoterapi. De fleste børn og ældre patienter kan også drage fordel. Specifikke kliniske behov, for hvilke kateteret kan anvendes i indstillingen nødsituation kan omfatte hydrering, feber, smerte, agitation, krampeanfald, Migræne, seglcelle krise, gastroparese eller kvalme og opkastning.

Kateteret kan også anvendes til inddrypning af retentionslavementer såsom lactulose for forhøjet ammoniak, Kayexalate for forhøjet kalium og saltvand eller andre præparater til svær forstoppelse, eller bistå til disimpaction. Det er en alternativ mulighed for retentionslavementer end de aktuelt anvendte tarm management systemer, der anvender en større diameter aksel og ballon, og det er lettere at indsætte og bruge.

Der er flere andre fordele ved at bruge af i indstillingen ED kateteret, herunder nedsat ventetider, nedsat personale byrde og nedsat iatrogene komplikationer relateret til intravenøs terapi. Patient tilfredshed kan forbedres med reducerede ventetider, og patientens symptomer som smerter eller opkastning kan være lettet hurtigt uden at skulle vente på IV adgang.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Macy Catheter	Hospi Corp.	MAC 1001	Single Macy catheter device
Macy Catheter Bedside Care Kit	Hospi Corp.	MCK 1001	Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder