Une nouvelle approche pour l'administration des médicaments et des fluides dans les scénarios et les situations d'urgence

Summary

Cette étude présente un nouveau dispositif qui offre une voie facile de fournir rapidement des médicaments et des fluides chez les patients ayant un accès limité ou IV difficile. Cet appareil est de petit diamètre est placée dans le tiers distal du rectum, ce qui permet l'administration des médicaments et des liquides en cours.

Abstract

Les voies d'administration couramment utilisé pour les médicaments et les fluides dans le milieu de soins actifs disponibles sont généralement limités à la voie orale, intraveineuse ou intra-osseux, mais chez de nombreux patients, en particulier dans les situations d'urgence ou de soins intensifs, ces itinéraires sont souvent indisponibles ou minuté la consommation d'accès. Un nouveau dispositif est maintenant disponible qui offre un moyen facile pour l'administration de médicaments ou de liquides par absorption de la muqueuse rectale (également appelé proctoclysis dans le cas de l'administration du fluide et l'absorption ultérieure). Bien que prévu à l'origine pour le marché des soins palliatifs, l'utilité de ce dispositif dans le cadre d'urgence a récemment été décrite. Plus précisément, les rapports des patients traités pour une déshydratation, le sevrage alcoolique, le vomissement, la fièvre, l'infarctus du myocarde, l'hyperthyroïdie, l'arrêt cardiaque et ont démontré le succès avec l'administration d'une grande variété de médicaments ou de fluides (y compris l'eau, l'aspirine, le lorazépam, ondansetron, le paracétamol, le méthimazole, et la buspirone). le placement de l'appareil est simple et basée sur l'observation des effets attendus des administrations de médicaments, l'absorption est rapide. La rapidité de la cinétique d'absorption sont en outre démontré dans un récent rapport de la mesure de la pharmacocinétique du phénobarbital. Nous décrivons ici la mise en place et l'utilisation de cet appareil, et de démontrer les méthodes de mesures pharmacocinétiques des médicaments administrés par cette méthode.

Introduction

Les routes les plus courantes de l'administration pour les médicaments et les fluides dans le cadre des soins d'urgence sont généralement oral (si le patient peut tolérer la prise orale), par voie intraveineuse (pour une administration plus rapide, ou la fourniture de médicaments non biodisponibles par voie orale), ou intraosseuse (dans le cas où l'accès intravasculaire est difficile à obtenir). Néanmoins, dans de nombreux cas, les patients qui sont trop malades pour tolérer la prise orale sont également déshydratés, avec un accès vasculaire pauvres qui empêche le placement de intravasculaire (IV) lignes. Dans la plupart des cas, le placement intraosseuse est pas une option idéale, car le malaise de l'administration chez un patient éveillé peut être significatif.

Un nouveau dispositif, le cathéter, propose un itinéraire alternatif par absorption de la muqueuse rectale, qui est une voie à long connu pour être efficace et facile d'accès ^1-11. L'absorption à travers la muqueuse rectale est généralement rapide, avec des niveaux de nombreux médicaments qui atteignent des niveaux thérapeutiques dans le sang rapidly, en partie en raison d'éviter l'effet de premier passage. ¹² Le cathéter a un tube de silicone qui est 14 Fr de diamètre et a un ballon mL 15 à la pointe. Le ballon prévoit la rétention sécurisée du cathéter pour la conservation des médicaments et des fluides administrés, mais permet également l'élimination par passage par la défécation. Le cathéter a des orifices de sortie multiples à l'extrémité distale pour le passage de fluide et de médicaments, et un un clapet anti-retour interne à l'extrémité proximale pour empêcher le reflux de fluides (Figure 1). Une description des composants du dispositif est illustré dans le tableau 1.

Ce cathéter, qui est devenu disponible en 2014, était initialement prévu pour les soins et soins palliatifs patients en soins palliatifs, étant conçu pour répondre aux besoins des membres de la famille qui prennent soin des patients dans le cadre de la maison, ce qui élimine la nécessité d'hospitalisations et des soins plus invasive. La conception du produit permet notamment la préservation de lala dignité du patient tout en étant assez facile pour les personnes sans formation médicale à utiliser. Toutefois, en raison de son attrait pour une utilisation avec le service des urgences et les patients en soins intensifs, le dispositif a été de plus en plus utilisé dans ce cadre récemment. En particulier, les rapports de cas et des séries de cas décrivant la nouveauté de cette approche dans le contexte d'urgence apparues juste l'année dernière ^13,14.

Les caractéristiques et les avantages du cathéter permettent l'utilisation de la voie muqueuse rectale d'administration plus facile et plus efficace que ce qui a été disponible auparavant. Le placement du cathéter est facile, sans nécessiter de stérilité. Utilisation du dispositif ne nécessite aucune formation de pointe, car il est placé d'une manière semblable à un cathéter de Foley standard. Parce que le placement est simple, les tentatives répétées à l'accès vasculaire peuvent être évités, ce qui augmente la satisfaction des deux fournisseurs et les patients. Indications pour le dispositif sont de fournir un accès par voie rectale pour administrer des liquides/ médicaments.

Présentation de cas

Un certain nombre d'exemples d'utilisation du cathéter dans les situations d'urgence, y compris les services d'urgence et les unités de soins intensifs, ont été récemment rapporté ^13-14. Des exemples de ceux-ci comprennent:

Cas 1

Un 80-year-old male avec de multiples comorbidités médicales, y compris l'obésité, blessure à la jambe chronique, des greffes de peau, HTN, CAD, et de la MPOC, présenté au service des urgences (ED) par ambulance avec de la fièvre, une diminution de l'état mental et la toux. Les tentatives de IV accès par le personnel d'ambulance, puis par le personnel ED après leur arrivée, ont été infructueuses. Signes vitaux initiaux du patient étaient: BP 124/68, HR 98, T 38,4 ° C, O ₂ saturation de 92% sur 2L NC et GCS de 14 ( en raison de la confusion).

cas 2

A 41-year-old femme présentée par ambulance dans l'alcool débroawal avec des signes vitaux de BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, et la saturation en oxygène de 98% à l'air ambiant. Sa clinique Institut d'évaluation Retrait de l'alcool (CIWA) score était 9. Les tentatives d'obtenir un accès IV pour l'administration de fluides et de benzodiazépines ont été infructueuses, et le patient a été jugé trop désorienté et agité à tolérer en toute sécurité l'administration orale.

cas 3

A 25-year-old femme présentée par ambulance avec confusion aiguë, agitation, tachycardie et résultant de l'abus de substances, y compris la cocaïne et l'héroïne. Elle avait une hyperthyroïdie non traitée sous-jacente pour laquelle le patient a déjà été pris méthimazole. Ses signes vitaux étaient BP 118/73, HR 117, T 37,4 ° C, et la saturation en oxygène de 97% à l'air ambiant. accès IV a été établi avec une certaine difficulté; cependant, le patient est resté trop confus et agité à tolérer en toute sécurité des comprimés de méthimazole (le médicament est disponible uniquement sous forme orale).

A 59 ans, de sexe masculin a été introduit dans l'ED après un arrêt cardiaque suivi d'un retour à une circulation spontanée après la défibrillation, mais le coma persistant. L'hypothermie thérapeutique a été institué, mais en dépit de la puissance de refroidissement maximale prévue par des plots de surface externe, a noté la température du patient à l'escalade, probablement une conséquence de frissons en cours. Comme un tube NG placé à l'aspiration a révélé le contenu gastrique pour être semblable en apparence à du marc de café, saignement gastro-intestinal a été suspectée, et NG administration du tube de médicaments, y compris l'acétaminophène et buspirone a estimé être contre-indiquée.

Diagnostic, évaluation et plan

Dans tous les patients ci-dessus, cette méthode de distribution de médicaments a fourni une modalité de traitement alternative utile pour traiter des médicaments stimulant et des conditions d'administration de fluide.

Protocol

1. Lignes directrices d'évaluation avant le placement

1. Avant l'insertion, évaluer l'ouverture rectale pour les contre-indications qui comprennent:
   lésions, des tumeurs, des abcès, des saignements rectaux, la diarrhée ou la chirurgie intestinale récente (moins de 6 semaines).
2. Évaluer le rectum pour selles en effectuant un toucher rectal avant le placement.
   NOTE: Il est préférable que le rectum est vide, cependant, selles formées dans le rectum n'est pas une contre-indication pour l'utilisation.

2. Insertion de l'appareil

1. Graisser cathéter de la pointe à la ligne de marqueur bleu avec un lubrifiant soluble dans l'eau.
2. Insérez le cathéter dans le rectum à la ligne de marqueur bleu entre les deux flèches bleues.
3. Gonfler le ballon avec Luer seringue en injectant 15 ml d'eau ou de sérum physiologique.
4. cathéter doucement remorqueur pour assurer ballon est positionné contre le sphincter rectal.
5. Position de cathéter entre les jambes et sûr à l'aspect antérieur de lacuisse ou inférieure de l'abdomen d'un patient avec un dispositif de fixation de cathéter.

3. Préparation et administration de médicaments

1. Pulvériser formes solides de médicaments.
2. Ajouter 10 - 20 ml d'eau à un médicament pulvérisé pour produire une suspension de microlavement.
3. Tirez microlavement suspension dans la seringue entérale et injecter rapidement dans le port de cathéter sur environ 3 - 5 sec.
   NOTE: Pour les médicaments déjà sous forme liquide, l'étape 3.1 et 3.2 ne sont pas nécessaires.
4. Quick-rincer le médicament Port Administration (sur moins d'une seconde) avec 3 ml d'eau à l'aide d'une seringue entérale 3 mL.

4. Hydratation (Procédure Proctoclysis)

1. Administrer solutions hypotoniques seulement (eau, 0,2% Saline Normal, 0,5% de solution saline normale, etc.).
2. Administrer des liquides au moyen d'un bol de grande taille (45 ou 60 ml) entérale seringue à un débit d'environ 60 ml de plus de 15 - 30 s.
   REMARQUE: L'infusion d'hydratation via le cathéter peut être fait uchanter un sac d'alimentation du tube de gravité qui se fixe facilement au port de médicaments sur le Catheter Macy. Infusion à des taux allant jusqu'à 250-400 ml / h ont été montré pour être bien toléré ^7.

5. Catheter Enlèvement

1. Retirer le cathéter avant la défécation. Le cathéter peut rester dans le rectum jusqu'à 28 jours.
   NOTE: Le cathéter est facilement expulsé à la défécation et ne sera pas empêcher le passage des selles.
2. Pour retirer le cathéter deflate ballon avec une seringue Luer. Fixer 20 Luer mL seringue ballon valve de gonflage et doucement retirer l'eau 15 ml du ballon. Retirez doucement du rectum.
   NOTE: Contre-indication pour l'utilisation. Ne pas utiliser le cathéter pour les patients présentant des lésions rectales, des tumeurs, des saignements rectaux actif ou chirurgie intestinale récente (moins de 6 semaines). Ne pas utiliser si la muqueuse rectale est compromise (ulcères ou proctite ischémique). Ne pas utiliser pour les patients souffrant de diarrhée.

Representative Results

Les premiers rapports de l'utilisation de cette méthode de traitement et de distribution de fluide dans la situation d' urgence ou de soins intensifs démontrent les effets rapides des médicaments et des fluides administrés dans la variété des conditions décrites ^13,14. En outre, ces patients ont toléré la procédure et sans plaintes d'inconfort. Le délai moyen pour le placement du cathéter était d'environ 1 min. En outre, la procédure a été bien acceptée et les patients qui étaient éveillés et alertes verbalisée satisfaction avec ce mode de livraison des fluides et des médicaments. Les résultats cliniques pour les quatre cas présentés sont présentés ci-dessous.

Résultats cliniques

Cas 1

Le 80-year-old male avec de multiples comorbidités médicales a été fourni un totalde 50 ml de liquides et de médicaments, y compris l'eau, l'aspirine comprimés dissous dans l'eau et de l'acétaminophène (formulation orale), pour le traitement de la fièvre, la déshydratation et la troponine élevée. Environ 90 minutes plus tard, le patient était apyrétique, alerte et orienté (Figure 2).

cas 2

Le 41-year-old femme dans le sevrage alcoolique et un clinique d'évaluation Institut Retrait de l'alcool (CIWA) score de 9 a été donné 2 mg de lorazepam, ce qui entraîne une amélioration immédiate de l'agitation, l'orientation et la tachycardie du patient. Le patient a ensuite été donnée 4 mg d'ondansétron avec plusieurs aliquotes de l'eau du robinet à un débit de 10 ml toutes les 2 - 10 min pendant l'heure suivante, la résolution de la tachycardie et l'élimination de ses nausées, tout en apportant son score CIWA à zéro.

cas 3

"Jove_content" fo: keep-together.within-page = "1"> methimazole Le 25-year-old femme avec confusion aiguë, l'agitation et la tachycardie résultant de l'abus de substance (cocaïne et héroïne) avec une hyperthyroïdie non traitée sous-jacente, a été donné comprimés après avoir été écrasés et mis en suspension dans l'eau. Le cathéter est resté en place dans l'unité de soins intensifs (USI) pour les administrations suivantes toutes les six heures jusqu'à ce que le patient améliorée suffisamment pour commencer à tolérer la prise orale le jour après l'admission.

cas 4

Le 59-year-old patient arrêt cardiaque a été donné l'acétaminophène liquide (650 mg) et Buspirone (30 mg) par l'intermédiaire du cathéter, qui a ensuite été rincé avec de l'eau du robinet. Peu de temps après l'administration de ces médicaments, la hausse précédemment la température centrale du patient efficacement à 36,9 ° atteint un plateau C et il cliniquement arrêté frissonnant.

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Figure 1. Schéma de Catheter. Réimpression avec la permission du fabricant. S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Figure 2. Profil de la température d'un 80-year-old patient Homme fourni antipyrétiques via Catheter. S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Catheter Partie	La description	Pbjectif
Médicaments Administration portuaire	Effacer Port plastique marqués "SDMM"	Se connecte avec une seringue orale / entérale pour fournir des médicaments et des liquides au rectum
Port d'inflation Balloon	Red Port Plastic Marqué "Gonfler w 15 ml"	Se connecte avec Luer de type seringue pour gonfler le ballon avec 15 ml d'eau
Placement Marker Lines	Deux flèches marqueurs noirs entre la ligne noire vers la pointe du cathéter	Assiste dans le positionnement correct du cathéter dans le 1/3 distal du rectum
Ballon	ballon gonflable vers la pointe du cathéter	Dit le médicament et le dispositif dans le rectum et est facilement expulsé par la défécation.
Trous médicaments de livraison	Quatre trous près de la pointe du cathéter	Autoriser la transmission des médicaments et des fluiDS à partir du cathéter vers le rectum.

Tableau 1: Catheter - Pièces / Description / But.

Discussion

L'administration de médicaments et de fluides par absorption rectale de la muqueuse a été utilisé dans divers environnements sur une longue période de temps, avec la fourniture de fluides par cette voie spécifique étant donné le proctoclysis terme ou rectoclysis ^6-9. Néanmoins, en dépit de l'efficacité de cette route, l'utilisation pratique a été limitée par la disponibilité d'un dispositif pratique et facile à utiliser pour en tirer parti. Les premiers rapports d'utilisation dans l'ED ont montré que le cathéter est facile à placer, et l'apparition d'effets de médicaments administrés par le cathéter apparaît rapidement. Depuis le temps de placer l'appareil est minime, le cathéter semble être un dispositif médicaments et des fluides administration précieux dans les situations d'urgence et de soins intensifs.

Étant donné que le dispositif est non stérile, et est placé dans le rectum d'une manière similaire à un cathéter de Foley étalon placé dans l'urètre, la compétence minimale est requise, et presque pas avala formation nced est nécessaire. L'élément le plus critique dans la délivrance rectale de médicaments est une compréhension de dosage par voie rectale. La plupart des opiacés, les benzodiazépines et les AINS sont bien absorbés et le dosage est comparable à la voie orale. Un examen approfondi de la littérature sur l' absorption rectale de médicaments utilisés dans le cadre palliative a été compilé ^15. Il est important de noter que les fluides hypotoniques doivent être utilisés pour proctoclysis, car l'absorption à travers la muqueuse rectale a lieu par diffusion passive et les fluides isotoniques et hypertoniques peuvent avoir un effet cathartique. Avec l'utilisation de fluides hypotoniques, hydratation rectale via infusant l' eau à une vitesse allant jusqu'à 400 ml / h a été démontré, avec un taux moyen de 224 ml / h ^7.

En raison de la simplicité du dispositif, il est besoin minimal pour le dépannage. Il est important de noter que l'orifice de médicament sur le cathéter accouple uniquement avec une seringue entérale. seringues Luer ne peut pas connect à l'orifice de médication. Cette fonctionnalité a été conçue pour éviter les erreurs de misconnection entre les dispositifs parentérales (Luer de seringue) et dispositif gastro-intestinal (seringue entérale). Pour cette raison, une poche de perfusion ne peut pas être fixé directement sur le cathéter pour l'administration de fluides en tant que tuyau IV est équipé de connecteurs luer. Un «Luer à entérale" adaptateur peut être acheté à cet effet, ou l'hydratation peut être effectuée par le patient bolusing avec des fluides à l'aide d'une seringue entérale ml 60 qui vient avec le cathéter dans le kit fourni par le fabricant.

Les situations critiques telles que le choc, la septicémie ou un arrêt cardiaque doivent avoir accès soit par voie parentérale IV ou intraosseuse méthodes, comme les médicaments et l'administration rectale fluide ne fournit pas l'absorption immédiate; Toutefois, un cathéter rectal peut fournir une voie d'accès supplémentaire rapidement dans ces situations. Par exemple, l'incidence d'une sepsie, lorsque les protocoles exigent de grands volumes de fluides dans un court laps de temps,plusieurs points d'accès IV sont nécessaires, et la distribution de fluide rectal peut être un moyen d'augmenter rapidement le volume vasculaire alors que plusieurs IVs sont mis en œuvre. En outre, le cathéter peut fournir une voie d'accès pour des médicaments qui ne peuvent pas être instillée par voie intraveineuse, comme la buspirone pour le contrôle des frissons dans l'hypothermie et l'induction de l'aspirine pour l'inhibition plaquettaire et la réduction de la fièvre.

accès IV Difficile est un problème de plus en plus commun dans le cadre de ED. Fields et al. A constaté que les patients 1 à 10 admis dans un service d' urgence en milieu urbain ont été considérés comme «accès IV difficile» ^16. Pour les patients chez lesquels l'accès vasculaire est difficile, retardée ou inutile, cette nouvelle méthode de médicaments et de distribution de fluide peut se révéler précieuse dans l'ED. Les médicaments et les liquides peuvent être administrés en quelques minutes en attendant le placement de l'échographie, le placement veineux central, ou lors de tentatives répétées de placement périphérique. Dans ces cas, rectal cathéter peut permettre une hydratation ou à la gestion de l'état d'un patient qui peut compliquer l'accès à IV, en diminuant la difficulté de mise en place. Chez les patients pédiatriques, qui sont bien connus pour avoir accès IV difficile (et généralement peur des procédures invasives ou douloureuses), cette technique peut être une bonne alternative.

perfusion intra-osseuse est douloureuse et pré-médication avec de la lidocaïne peut prendre du temps. Pour les patients d'alerte qui ne sont pas dans un état critique, l'utilisation de ce cathéter peut être préférable à partir d'un coût, le temps et la perspective de confort du patient, puisque le coût de l'appareil offre des économies importantes sur des alternatives, comme un système de distribution d'aiguille intraosseuse populaire dans l'utilisation généralisée . Le cathéter peut être une bonne alternative au placement nasogastrique pour la thérapie fluide et des médicaments car aucune imagerie, comme la confirmation X-ray de placement, est nécessaire et moins susceptibles de causer de l'inconfort ou de blessure lors de la pose. Même avec des ultrasons d'orientation techniqueplacement nologie, IV peut être considérablement retardé et le traitement peut être initié et même achevé sans accès IV offrant des économies supplémentaires dans le temps et l'argent. Des économies importantes peuvent être réalisées dans l'utilisation des médicaments par voie orale à moindre coût (telles que les comprimés qui peuvent être écrasés et administrés par le cathéter) par rapport aux formulations intraveineuses du même médicament. Enfin, ce dispositif a moins de risques de complications par rapport à l'accès intraveineux, en diminuant l'incidence des infections, de l'infiltration et de l'embolie associée à un traitement par voie intraveineuse.

types de patients qui généralement présente comme un accès périphérique difficile IV et peuvent bénéficier de cette méthode comprennent les patients atteints de diabète, l'obésité, l'insuffisance rénale, l'œdème, l'usage de drogues IV ou ceux recevant une chimiothérapie. La plupart des patients pédiatriques et les personnes âgées peuvent également bénéficier. besoins cliniques spécifiques pour lesquels le cathéter peut être utilisé dans le cadre d'urgence peuvent inclure l'hydratation, la fièvre, la douleur, l'agitation, des convulsions, De la migraine, de la crise d'anémie falciforme, la gastroparésie ou des nausées et des vomissements.

Le cathéter peut également être utilisé pour l'instillation de lavements de rétention, tels que le lactulose pour l'ammoniac élevée, Kayexalate du potassium élevée, et une solution saline ou d'autres préparations pour la constipation sévère, ou pour aider à désimpaction. Il est une autre option pour les lavements de rétention que les systèmes de gestion des intestins actuellement utilisés qui emploient un arbre de diamètre plus grand et le ballon, et il est plus facile à insérer et à utiliser.

Il y a plusieurs autres avantages de l'utilisation du cathéter dans le cadre d'ED, y compris une diminution des temps d'attente, une diminution de la charge du personnel, et une diminution des complications iatrogènes liés à la thérapie intraveineuse. La satisfaction des patients peut être améliorée avec une réduction des temps d'attente, et les symptômes du patient tels que la douleur ou des vomissements pourrait être soulagée rapidement sans avoir à attendre pour l'accès IV.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Macy Catheter	Hospi Corp.	MAC 1001	Single Macy catheter device
Macy Catheter Bedside Care Kit	Hospi Corp.	MCK 1001	Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder