Summary
Questo studio presenta un nuovo dispositivo che offre un percorso facile per fornire rapidamente farmaci e fluidi in pazienti con accesso limitato o IV difficile. Questo dispositivo di piccolo diametro è posto nel terzo distale del retto, consentendo farmaci e fluidi amministrazione corrente.
Abstract
I percorsi di somministrazione comunemente usato per i farmaci e fluidi nel setting per acuti sono generalmente limitati a via orale, endovenosa, o intraossee, ma in molti pazienti, in particolare nelle impostazioni di emergenza o di cura critica, queste rotte sono spesso non disponibili o tempo- consumo di accesso. Un nuovo dispositivo è ora disponibile, che offre un percorso facile per la somministrazione di farmaci o liquidi tramite l'assorbimento della mucosa rettale (noto anche come proctoclysis nel caso di somministrazione di liquidi e conseguente assorbimento). Anche se originariamente previsto per il mercato delle cure palliative, l'utilità di questo dispositivo nel contesto di emergenza è stato recentemente descritto. In particolare, i rapporti di pazienti in trattamento per la disidratazione, astinenza da alcol, vomito, febbre, infarto del miocardio, l'ipertiroidismo, e arresto cardiaco hanno dimostrato il successo con la somministrazione di una vasta gamma di farmaci o liquidi (compresa l'acqua, l'aspirina, lorazepam, ondansEtron, paracetamolo, metimazolo, e buspirone). posizionamento del dispositivo è semplice, e si basa sull'osservazione degli effetti attesi dalle amministrazioni farmaco, l'assorbimento è rapido. La rapidità della cinetica di assorbimento è ulteriormente dimostrato in un recente rapporto della misurazione della farmacocinetica fenobarbital. Descriviamo qui il posizionamento e l'uso di questo dispositivo, e dimostrare metodi di misura farmacocinetici di farmaci somministrati con questo metodo.
Introduction
Le rotte più comuni di amministrazione per i farmaci e fluidi in ambiente di pronto soccorso sono generalmente orale (se il paziente può tollerare l'assunzione orale), per via endovenosa (per l'amministrazione più rapida, o la fornitura di farmaci non biodisponibile per via orale), o intraossea (nel caso dove è difficile l'accesso intravascolare da ottenere). Tuttavia, in molti casi, i pazienti che sono troppo malato per tollerare l'assunzione orale sono anche disidratati, poco accessibili vascolare che impedisce il posizionamento di intravascolare (IV) linee. Nella maggior parte dei casi, il posizionamento intraosseous non è un'opzione ideale, poiché il disagio di somministrazione in un paziente sveglio può essere significativo.
Un nuovo dispositivo, il catetere, offre un percorso alternativo per assorbimento della mucosa rettale, che è un percorso lungo noto per essere efficace e di facile accesso 1-11. L'assorbimento attraverso la mucosa rettale è generalmente rapido, con livelli ematici di molti farmaci che raggiungono livelli terapeutici rapidly, in parte a causa di evitare l'effetto di primo passaggio. 12 Il catetere ha un tubo di silicone che è 14 Fr in diametro e ha un pallone da 15 ml alla punta. Il pallone prevede la conservazione sicura del catetere per la conservazione di farmaci e fluidi somministrati, ma consente anche l'eliminazione attraverso il passaggio attraverso la defecazione. Il catetere ha più porte di uscita sulla punta distale per il passaggio del fluido e farmaci, e una valvola interna unidirezionale controllo alla fine prossimale per impedire il riflusso di fluidi (Figura 1). Una descrizione dei componenti del dispositivo è mostrato nella Tabella 1.
Questo catetere, che si sono resi disponibili nel 2014, era originariamente prevista per la cura e hospice pazienti palliative, essendo stato progettato per soddisfare le esigenze dei membri della famiglia prendersi cura dei pazienti a domicilio, eliminando la necessità di ricoveri e cure più invasive. Il design del prodotto permette in particolare la conservazione dellala dignità del paziente pur essendo abbastanza facile per coloro che non hanno un background medico per l'uso. Tuttavia, a causa del suo ricorso all'uso con dipartimento di emergenza e pazienti di terapia intensiva, il dispositivo è stato sempre utilizzato in questo contesto recente. In particolare, casi clinici e serie di casi che descrivono la novità di questo approccio nel contesto di emergenza prima apparizione solo nel corso dell'ultimo anno 13,14.
Le caratteristiche ei vantaggi del catetere permettono un utilizzo più facile e più efficiente del retto via di somministrazione mucosale che è stato disponibile in precedenza. Il posizionamento del catetere è facile, senza bisogno di sterilità. L'uso del dispositivo richiede alcuna formazione avanzata, dal momento che è collocato in un modo simile ad un catetere di Foley normale. Poiché il posizionamento è semplice, ripetere i tentativi di accesso vascolare può essere evitato, che aumenta la soddisfazione di entrambi i fornitori e dei pazienti. Le indicazioni per il dispositivo sono quelli di fornire l'accesso rettale per amministrare i liquidi/ farmaci.
caso Presentazione
Un certo numero di esempi di utilizzo del catetere in contesti di emergenza, compresi i servizi di emergenza e unità di terapia intensiva, sono stati recentemente segnalati 13-14. Esempi di questi includono:
Caso 1
Un 80-year-old maschio con più comorbidità mediche, tra cui l'obesità, gamba ferita cronica, innesti cutanei, HTN, CAD, e BPCO, presentati al Dipartimento di Emergenza (ED) tramite ambulanza con febbre, diminuzione dello stato mentale, e tosse. I tentativi di accesso IV da parte di personale delle ambulanze, e successivamente da personale ED dopo l'arrivo, non hanno avuto successo. Segni vitali iniziali del paziente erano: BP 124/68, HR 98, T 38.4 ° C, O 2 saturazione del 92% su 2L NC, e GCS di 14 (a causa di confusione).
caso 2
A 41-year-old donna ha presentato tramite ambulanza in withdr alcoolAwal con i segni vitali di BP 110/78, HR 120, T 36.9 ° C, e la saturazione di ossigeno del 98% in aria ambiente. La sua clinica Istituto Ritiro valutazione di alcol (CIWA) punteggio era 9. I tentativi di ottenere l'accesso IV per la somministrazione di liquidi e benzodiazepine non hanno avuto successo, e il paziente è stato ritenuto troppo disorientata e agitata a tollerare in modo sicuro la somministrazione orale.
caso 3
A 25-year-old donna ha presentato tramite ambulanza con la confusione acuta, agitazione, tachicardia e derivanti da abuso di sostanze, tra cui la cocaina e l'eroina. Aveva un ipertiroidismo non trattato sottostante per il quale il paziente è stato precedentemente prendendo metimazolo. I suoi segni vitali erano BP 118/73, HR 117, T 37.4 ° C, e la saturazione di ossigeno del 97% in aria ambiente. accesso IV è stato istituito con qualche difficoltà; tuttavia, il paziente è rimasto troppo confuso e agitato a tollerare in modo sicuro compresse metimazolo (il farmaco è disponibile solo in forma orale).
A 59 anni, di sesso maschile è stato portato nella DE dopo un arresto cardiaco, seguito dal ritorno della circolazione spontanea dopo la defibrillazione, ma il coma persistente. ipotermia terapeutica è stato istituito, ma nonostante potenza massima raffreddamento fornito da rilievi superficiali esterni, la temperatura del paziente è stata notata da arrampicata, probabilmente in conseguenza di brividi corso. Perché un tubo NG posizione per aspirazione rivelato contenuto gastrico per essere simile in apparenza a fondi di caffè, emorragia gastrointestinale era sospettato, e NG amministrazione tubo di farmaci, tra cui paracetamolo e buspirone è ritenuto essere controindicato.
La diagnosi, valutazione, e Piano
In tutti i pazienti di cui sopra, questa modalità di somministrazione del farmaco offerto un'utile modalità di trattamento alternativo per affrontare farmaco impegnativo e condizioni somministrazione di liquidi.
Protocol
1. Valutazione linee guida prima del posizionamento
- Prima dell'inserimento, valutare l'apertura del retto per le controindicazioni che comprendono:
lesioni, tumori, ascessi, sanguinamento rettale, diarrea o chirurgia intestinale recente (meno di 6 settimane). - Valutare retto per sgabello eseguendo un esame rettale digitale prima del posizionamento.
NOTA: È meglio se il retto è vuoto, tuttavia, feci formate nel retto non è una controindicazione per l'uso.
2. inserimento del dispositivo
- Lubrificare il catetere dalla punta alla linea marcatore azzurro con il lubrificante solubile in acqua.
- Inserire il catetere nel retto alla linea indicatore blu tra le due frecce blu.
- Gonfiare palloncino con Luer siringa iniettando 15 ml di acqua o soluzione fisiologica.
- catetere delicatamente tirata per assicurare palloncino viene posizionato contro lo sfintere rettale.
- Posizione del catetere tra le gambe e sicuro per la faccia anteriore dellacoscia o basso addome del paziente con un dispositivo di catetere di fissaggio.
3. Farmaci preparazione e la somministrazione
- Polverizzare forme solide di farmaci.
- Aggiungere 10-20 ml di acqua al farmaco polverizzato per produrre una sospensione microenema.
- Tirare sospensione microenema nella siringa enterale e iniettare rapidamente in porta del catetere su circa 3-5 secondi.
NOTA: per i farmaci già in forma liquida, Passo 3.1 e 3.2 non sono necessari. - Quick-lavare Farmaco Administration Port (over meno di un sec) con 3 mL di acqua utilizzando una siringa enterale 3 mL.
4. Idratazione (Procedura Proctoclysis)
- Somministrare soluzioni ipotoniche solo (acqua, 0,2% soluzione salina normale, 0,5% soluzione fisiologica, ecc.).
- Somministrare fluidi bolo utilizzando un grande (45 o 60 ml) siringa enterale ad una velocità di circa 60 ml nell'arco di 15 - 30 sec.
NOTA: Una infusione idratazione attraverso il catetere può essere fatto ucantare una borsa tubo di alimentazione a gravità che si collega facilmente alla porta farmaco sul Macy catetere. Infusione a velocità fino a 250 - 400 ml / h hanno dimostrato di essere ben tollerato 7.
Rimozione 5. Catetere
- Rimuovere il catetere prima defecazione. Il catetere può rimanere nel retto fino a 28 giorni.
NOTA: Il catetere viene facilmente espulsa con la defecazione e non inibisce il passaggio di feci. - Per rimuovere il sgonfiare catetere a palloncino con una siringa Luer. Fissare 20 ml Luer della siringa a palloncino valvola di gonfiaggio e delicatamente ritirare l'acqua 15 ml dal palloncino. Rimuovere delicatamente dal retto.
NOTA: Controindicazioni per l'uso. Non usare il catetere per i pazienti con lesioni rettali, tumori, sanguinamento rettale attivo o chirurgia intestinale recente (meno di 6 settimane). Non utilizzare se mucosa rettale è compromessa (ulcere o proctite ischemico). Non utilizzare per i pazienti con diarrea.
Representative Results
I primi rapporti di utilizzo di questo metodo di farmaco e consegna di liquidi nel emergenza o l'impostazione di terapia intensiva dimostrano effetti rapidi di farmaci e fluidi somministrati nella varietà di condizioni descritte 13,14. Inoltre, questi pazienti hanno tollerato la procedura bene con lamentele di disagio. Il tempo medio impiegato per il posizionamento del catetere era di circa 1 min. Inoltre, la procedura è stata ben accolta e le pazienti che erano svegli e vigili verbalizzato soddisfazione per questa modalità di fluidi e farmaci consegna. I risultati clinici per i quattro casi presentati sono riportati di seguito.
Risultati clinici
Caso 1
Il 80-year-old maschio con più comorbidità mediche è stato fornito un totaledi 50 ml di fluidi e farmaci, tra cui l'acqua, l'aspirina compresse disciolte in acqua, e paracetamolo (formulazione orale), per il trattamento della febbre, la disidratazione, ed elevata troponina. Circa 90 minuti più tardi, il paziente era afebrile, vigile e orientato (Figura 2).
caso 2
Il 41-year-old femminile in astinenza da alcol e un Clinical Assessment Istituto Ritiro di alcol (CIWA) punteggio di 9 è stato dato 2 mg di lorazepam, con conseguente miglioramento immediato del paziente agitazione, l'orientamento, e tachicardia. Il paziente è stato poi dato 4 mg di ondansetron insieme a diverse aliquote di acqua di rubinetto a una velocità di 10 ml ogni 2-10 minuti nel corso della successiva ora, risolvendo il suo tachicardia ed eliminando la nausea, portando il suo punteggio CIWA a zero.
caso 3
"Jove_content" fo: keep-together.within-page = "1"> Il 25-year-old femminile con la confusione acuta, agitazione, tachicardia e derivanti da abuso di sostanze (cocaina e eroina) con ipertiroidismo non trattato sottostante, è stato dato il metimazolo compresse dopo essere schiacciati e sospese in acqua. Il catetere è rimasta in vigore in unità di terapia intensiva (ICU) per le amministrazioni successive ogni sei ore fino a quando il paziente ha migliorato a sufficienza per iniziare tollerare l'assunzione per via orale il giorno dopo il ricovero.
caso 4
Il 59-year-old paziente arresto cardiaco è stato dato il paracetamolo liquido (650 mg) e buspirone (30 mg) attraverso il catetere, che è stato poi lavato con acqua di rubinetto normale. Poco dopo la somministrazione di questi farmaci, in precedenza l'aumento della temperatura al cuore del paziente in modo efficace plateaued a 36,9 ° C e si fermò clinicamente tremare.
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Figura 1. Schema di catetere. Ristampa con il permesso dal produttore. Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Figura 2. Temperatura di profilo di un 80-year-old paziente di sesso maschile fornito antipiretici tramite catetere. Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.
| catetere Parte | Descrizione | PCOPO |
| Farmaci Port Administration | Cancella Port plastica contrassegnati con "MEDS" | Si collega con una siringa orale / enterale per fornire farmaci e liquidi al retto |
| Port gonfiaggio del palloncino | Rosso porta di plastica contrassegnato "Gonfiare w 15 ml" | Si collega con Luer tipo siringa per gonfiare palloncino con 15 mL di acqua |
| Posizionamento Marker Lines | Due marcatori freccia nera tra linea nera verso la punta del catetere | Coadiuvante nel corretto posizionamento del catetere nel distale 1/3 del retto |
| Palloncino | palloncino gonfiabile verso la punta del catetere | Contiene il farmaco e il dispositivo nel retto ed è facilmente espulsa dalla defecazione. |
| Fori Medication Delivery | Quattro fori vicino alla punta del catetere | Lasciare per la trasmissione di farmaci e fluids dal catetere al retto. |
Tabella 1: Catetere - Parti / descrizione / Scopo.
Discussion
La somministrazione di farmaci e fluidi attraverso l'assorbimento della mucosa rettale è stata utilizzata in vari ambienti nel corso di un lungo periodo di tempo, con la fornitura di fluidi per questa via specificamente dato il termine proctoclysis o rectoclysis 6-9. Tuttavia, nonostante l'efficacia di questo percorso, uso pratico è stato limitato dalla disponibilità di un dispositivo conveniente e facile da usare per sfruttare esso. I rapporti iniziali di utilizzo in ED hanno dimostrato che il catetere è facile da posizionare, e la comparsa di effetti di farmaci somministrati attraverso il catetere appare rapidamente. Poiché il tempo di posizionare il dispositivo è minimo, il catetere sembra essere un dispositivo di farmaci e fluidi somministrazione prezioso in emergenza e terapia intensiva.
Poiché il dispositivo è non sterile, e viene posizionato nel retto in modo simile ad un catetere di Foley livello locale nell'uretra, è necessaria minima abilità e quasi nessun advaformazione nced è necessario. Il componente più critico nella consegna rettale di farmaci è una comprensione del dosaggio per via rettale. La maggior parte degli oppiacei, benzodiazepine, e FANS sono ben assorbiti e il dosaggio è paragonabile a via orale. Una vasta revisione della letteratura sull'assorbimento rettale di farmaci usati nella cornice palliative è stato compilato 15. È importante notare che i fluidi ipotonici devono essere utilizzati per proctoclysis, come assorbimento attraverso la mucosa rettale avviene per diffusione passiva e fluidi isotonici e ipertoniche può avere un effetto catartico. Con l'uso di fluidi ipotonici, idratazione rettale tramite infusione acqua ad una velocità fino a 400 mL / h è stato dimostrato, con un tasso medio di 224 ml / h 7.
Data la semplicità del dispositivo vi è necessità minima per la risoluzione. E 'importante notare che la porta farmaco sui compagni catetere solo con una siringa enterale. siringhe Luer non può Connect al porto farmaco. Questa caratteristica è stata progettata per evitare errori misconnection tra dispositivi parenterale (Luer siringa) e dispositivo gastrointestinale (siringa enterale). Per questo motivo, una sacca IV non può essere collegato direttamente al catetere per la somministrazione di fluidi come tubi IV è dotata di connettori Luer. Un adattatore "Luer per enterale" può essere acquistato per questo scopo, o idratazione può essere eseguita bolusing paziente con fluidi utilizzando una siringa da mL enterale 60 fornito con il catetere nel kit fornito dal produttore.
situazioni critiche come lo shock, sepsi o arresto cardiaco hanno bisogno di accedere per via parenterale sia con IV o intraossee metodi, come farmaco rettale e la somministrazione di liquidi non fornisce immediato assorbimento; tuttavia, un catetere rettale può fornire un percorso rapidamente accessibile supplementare in queste situazioni. Ad esempio, l'incidenza della sepsi, quando i protocolli richiedono grandi volumi di fluidi in un breve periodo di tempo,più punti di accesso IV sono necessari, e la consegna del liquido rettale può essere un modo per aumentare rapidamente il volume vascolare mentre multipli IV sono in corso di attuazione. Inoltre, il catetere può fornire una via di accesso per i farmaci che non possono essere instillati per via endovenosa, come buspirone per il controllo di brividi nell'induzione ipotermia e aspirina per inibizione piastrinica e la riduzione della febbre.
accesso IV difficile è un problema sempre più comune in ambito ED. Campi et al. Ha trovato che 1 su 10 pazienti ricoverati in un ED urbano sono stati considerati 'difficile l'accesso IV' 16. Per i pazienti in cui è difficile l'accesso vascolare, in ritardo o inutili, questo nuovo metodo di farmaci e consegna fluido può rivelarsi prezioso nel ED. I farmaci e fluidi possono essere somministrati in minuti, in attesa di collocamento a ultrasuoni, il posizionamento venoso centrale, o durante i tentativi ripetuti di collocamento periferico. In questi casi, la rectal catetere può consentire l'idratazione o la gestione delle condizioni di un paziente che può essere complicare l'accesso IV, diminuendo la difficoltà di posizionamento. Nei pazienti pediatrici, che sono ben noti per avere difficoltà di accesso IV (e in generale temono procedure invasive o dolorose), questa tecnica può essere una buona alternativa.
infusione intraossea è doloroso e pre-medicazione con lidocaina può richiedere molto tempo. Per i pazienti di avviso che non sono in condizioni critiche, l'uso di questo catetere può essere preferibile da un costo, tempo e prospettiva comfort del paziente, in quanto il costo del dispositivo offre un notevole risparmio rispetto alle alternative quali un popolare sistema di erogazione ago intraosseous in uso diffuso . Il catetere può essere una buona alternativa per il posizionamento nasogastrico per la terapia di liquidi e farmaci poiché nessuna delle immagini, come ad esempio la conferma di raggi X di posizionamento, è necessario ed è meno probabile che causare disagio o lesioni durante il posizionamento. Anche con gli ultrasuoni guida Techposizionamento logia, IV può essere significativamente ritardata e il trattamento può essere iniziato e anche completato senza accesso IV offrire ulteriori risparmi di tempo e denaro. Significativi risparmi possono essere realizzati in l'uso di farmaci per via orale di costo inferiore (come compresse che possono essere frantumate e somministrate tramite il catetere) rispetto alle formulazioni endovenose dello stesso farmaco. Infine, questo dispositivo ha meno probabilità di complicanze rispetto a accesso IV, diminuendo l'incidenza delle infezioni, infiltrazioni, e l'embolia associata al trattamento per via endovenosa.
tipi di pazienti che comunemente presente come difficile accesso IV periferica e può beneficiare di questo metodo includono pazienti con diabete, l'obesità, l'insufficienza renale, edema, l'uso di droghe IV o quelli sottoposti a chemioterapia. La maggior parte dei pazienti pediatrici e anziani possono anche beneficiare. esigenze cliniche specifiche per le quali il catetere può essere utilizzato nel contesto di emergenza possono includere l'idratazione, febbre, dolore, agitazione, convulsioni, Emicrania, crisi falciforme, gastroparesi o nausea e vomito.
Il catetere può essere utilizzato anche per instillazione di clisteri di ritenzione come lattulosio per l'ammoniaca elevata, Kayexalate per potassio elevato e soluzione fisiologica o altri preparati per stipsi grave, o per aiutare per disinclusione. È un'opzione alternativa a clisteri di ritenzione rispetto ai sistemi di gestione intestinale attualmente utilizzate che impiegano un albero diametro maggiore e balloon, ed è più facile da inserire e uso.
Ci sono molti altri vantaggi di utilizzare del catetere nella cornice ED, tra cui diminuito i tempi di attesa, diminuzione degli oneri del personale, e una diminuzione complicanze iatrogene legate alla terapia endovenosa. La soddisfazione del paziente può essere migliorata con riduzione dei tempi di attesa, ed i sintomi del paziente come dolore o vomito potrebbe essere superata rapidamente senza dover attendere per l'accesso IV.
Acknowledgments
Gli autori riconoscono il sostegno dei Dipartimenti di Medicina d'urgenza e Farmacia presso l'avvocato Cristo Medical Center.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Macy Catheter | Hospi Corp. | MAC 1001 | Single Macy catheter device |
| Macy Catheter Bedside Care Kit | Hospi Corp. | MCK 1001 | Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder |
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