Summary
Deze studie presenteert een nieuw apparaat dat een gemakkelijke route biedt om snel te verstrekken medicijnen en vloeistoffen bij patiënten met een beperkte of moeilijke toegang IV. Dit kleine diameter inrichting is geplaatst in het distale derde van het rectum, waardoor continue medicatie en vloeistoffen toediening.
Abstract
De beschikbare toedieningsroutes gebruikt voor geneesmiddelen en vloeistoffen in de acute zorginstelling meestal beperkt tot oraal, intraveneus of intraossale routes, maar in veel patiënten, vooral in de nood of care instellingen routes bestaan vaak niet of tijd- consumeren om toegang te krijgen. Een nieuwe inrichting is nu dat een gemakkelijke route voor toediening van medicijnen of vloeistoffen via rectale mucosale absorptie heeft (ook als proctoclysis bij toedienen van vloeistoffen en daaropvolgende absorptie genoemd). Hoewel oorspronkelijk bedoeld voor de palliatieve zorg markt, is het nut van dit apparaat in de hulpdiensten instelling onlangs beschreven. Specifiek meldingen van patiënten die worden behandeld voor uitdroging, alcoholontwenning, braken, koorts, myocardinfarct, hyperthyroïdie en hartstilstand hebben succesvolle toediening van een breed scala van geneesmiddelen of vloeistoffen (inclusief water, aspirine, lorazepam, ondansEtron, paracetamol, methimazool en buspiron). Device plaatsing is eenvoudig en gebaseerd op de waarneming van de verwachte effecten van de medicatie administraties, absorptie snel. De snelheid van absorptie kinetiek worden verder aangetoond in een recent rapport van de meting van de farmacokinetiek fenobarbital. We beschrijven hier de plaatsing en het gebruik van dit apparaat en tonen werkwijzen voor farmacokinetische metingen van geneesmiddelen die worden toegediend volgens deze methode.
Introduction
De meest voorkomende toedieningsroutes voor geneesmiddelen en vloeistoffen in de eerste hulp instelling die in het algemeen oraal (als de patiënt orale inname kan verdragen), intraveneuze (snellere toediening of levering van geneesmiddelen niet oraal biologisch beschikbaar) of intraosseous (bij waarbij intravasculaire toegang is moeilijk te verkrijgen). Niettemin vaak, patiënten die te ziek orale inname tolereren ook gedehydrateerd, met een slechte vasculaire toegang die plaatsing van intravasculair (IV) lijnen voorkomt. Meestal intraossaal plaatsing geen ideale optie, aangezien het ongemak van toediening in een wakkere patiënt aanzienlijk kunnen zijn.
Nieuwe apparatuur, de katheter, biedt een alternatieve route via rectale slijmvlies absorptie, die een route lang bekend en eenvoudig toegang 1-11 zijn. Absorptie door de rectale slijmvlies in het algemeen snel en de bloedspiegels van veel geneesmiddelen bereiken therapeutische niveaus rapidly, mede als gevolg van het vermijden van het eerste passage effect. 12 De katheter heeft een siliconenslang die 14 Fr diameter en heeft een 15 ml ballon aan de tip. De ballon voorziet in veilige retentie van de katheter voor het vasthouden van de toegediende geneesmiddelen en vloeistoffen, maar maakt het ook mogelijk eliminatie doorgang via ontlasting. De katheter heeft meerdere uitlaatpoorten aan het distale uiteinde voor fluïdum en medicatie doorgang en een interne terugslagklep aan het proximale einde terugstromen van vloeistoffen te voorkomen (figuur 1). Een beschrijving van de componenten van de inrichting is weergegeven in tabel 1.
Deze katheter, die in 2014 beschikbaar kwamen, was oorspronkelijk bedoeld voor de palliatieve zorg en hospice patiënten, ontworpen om aan de behoeften van de gezinsleden de zorg voor patiënten in de thuissituatie te voldoen, waardoor de noodzaak voor ziekenhuisopnames en meer invasieve zorg. Het product ontwerp maakt met name het behoud van dede patiënt waardigheid terwijl eenvoudig genoeg voor mensen zonder medische achtergrond te gebruiken. Echter, vanwege zijn aantrekkingskracht voor gebruik met de afdeling spoedeisende hulp en intensive care-patiënten, het apparaat is in toenemende mate gebruikt in deze instelling onlangs. In het bijzonder, case reports en case series beschrijven van de nieuwigheid van deze aanpak in de noodsituatie instelling verscheen voor het eerst alleen in het afgelopen jaar 13,14.
De kenmerken en voordelen van de katheter mogelijk gemakkelijker en efficiënter gebruik van de rectale mucosale toedieningsroute dan eerder beschikbaar geweest. Plaatsing van de katheter gemakkelijk, zonder de noodzaak voor steriliteit. Gebruik van het apparaat vereist geen geavanceerde training, aangezien het is geplaatst op een wijze vergelijkbaar met een standaard Foley katheter. Omdat plaatsing is eenvoudig, kunnen herhalen pogingen tot toegang tot de bloedbaan worden vermeden, dat de tevredenheid van zowel aanbieders als patiënten toeneemt. Indicaties voor de inrichting rectale toegang verlenen aan vloeistoffen beheren/ Medicatie.
Case Presentatie
Een aantal voorbeelden van het gebruik van de katheter in noodgevallen instellingen, waaronder hulpdiensten departementen en intensive care units, zijn onlangs gemeld 13-14. Voorbeelden hiervan zijn:
Zaak 1
Een 80-jarige man met meerdere medische comorbidities, waaronder obesitas, chronische been wond, huidtransplantaties, HTN, CAD, en COPD, via ambulance voorgelegd aan de afdeling spoedeisende hulp (ED) met koorts, verminderde mentale toestand, en hoesten. Pogingen tot IV toegang door ambulance personeel, en vervolgens door ED personeel na aankomst, waren niet succesvol. Aanvankelijke vitale functies van de patiënt waren: BP 124/68, HR 98, T 38.4 ° C, O 2 verzadiging van 92% op de 2L NC, en GCS van 14 (als gevolg van verwarring).
Case 2
Een 41-jarige vrouw via ambulance gepresenteerd in alcohol withdrawal met vitale tekenen van BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, en de zuurstofverzadiging van 98% op kamerlucht. Haar Clinical Instituut Intrekking Assessment of Alcohol (CIWA) score was 9. Pogingen tot het verkrijgen van toegang IV voor het toedienen van vloeistoffen en benzodiazepines waren succesvol, en de patiënt werd geacht te gedesoriënteerd en opgewonden om veilig te tolereren orale toediening.
Case 3
Een 25-jarige vrouw presenteerde via ambulance met acute verwardheid, agitatie, en tachycardie als gevolg van drugsgebruik, met inbegrip van cocaïne en heroïne. Ze had een onderliggende onbehandelde hyperthyreoïdie waarvoor de patiënt werd eerder daarbij methimazool. Haar vitale functies waren BP 118/73, HR 117, T 37,4 ° C, en de zuurstofverzadiging van 97% op de kamer lucht. toegang IV werd opgericht met enige moeite; Echter, de patiënt bleef ook verward en opgewonden om veilig te tolereren methimazool tabletten (de medicatie is alleen beschikbaar in orale vorm).
Een 59-jarige man werd na een hartstilstand, gevolgd door de terugkeer van de spontane circulatie na defibrillatie, maar aanhoudende coma in het ED gebracht. Therapeutische hypothermie werd ingesteld, maar ondanks maximale koelvermogen geleverd door buitenoppervlak pads, werd de temperatuur van de patiënt opgemerkt te klimmen, waarschijnlijk als gevolg van de lopende rillen. Omdat een NG buis geplaatst om zuigkracht geopenbaard maaginhoud lijken op koffiedik te zijn, werd GI bloeden verdacht, en NG buis toediening van medicijnen, waaronder paracetamol en buspiron werd gevoeld te worden gecontra-indiceerd.
Diagnose, Evaluatie en Plan
In al deze patiënten, deze wijze van medicatieleveringinrichting een nuttig alternatief behandelingsmodaliteit uitdagende medicatie en vochttoediening dig heden.
Protocol
1. Assessment Guidelines Voorafgaand aan plaatsing
- Vóór het inbrengen, te beoordelen rectale opening voor contra waaronder:
letsels, tumoren, abcessen, rectaal bloeden, diarree of recent darmoperatie (minder dan 6 weken). - Assess rectum voor kruk van het uitvoeren van een digitaal rectaal examen voorafgaand aan de plaatsing.
LET OP: Het is het beste als het rectum leeg is, echter, gevormd ontlasting in de endeldarm is geen contra-indicatie voor gebruik.
2. Plaatsen van de Device
- Smeer katheter uit de tip om de blauwe markering lijn met de in water oplosbare smeermiddel.
- Een katheter in het rectum om de blauwe markering tussen de twee blauwe pijlen.
- Blaas ballon met Luer spuit door het injecteren van 15 ml water of een zoutoplossing.
- Zachtjes sleepboot katheter naar de ballon te verzekeren is gepositioneerd ten opzichte van de rectale sluitspier.
- Positie katheter tussen de benen en veilig de anteriore gedeelte van dedij of onderbuik patiënt met een catheter-bevestigingsinrichting.
3. Medicatie bereiding en toediening
- Verpulveren vaste vormen van medicatie.
- Voeg 10-20 ml water verpulverd medicatie om een microenema suspensie te produceren.
- Trek microenema schorsing in enterale spuit en injecteer snel in de katheter poort over ongeveer 3-5 sec.
OPMERKING: Medicatie reeds in vloeibare vorm, stap 3,1 en 3,2 zijn niet nodig. - Quick-flush het Medication Administration Port (meer dan minder dan een seconde) met 3 ml water met behulp van een 3 ml enterale spuit.
4. Hydratatie (Proctoclysis Procedure)
- Dien hypotone oplossingen alleen (water, 0,2% fysiologische zoutoplossing, 0,5% normale zoutoplossing, enz.).
- Dien bolus vloeistoffen met een grote (45 of 60 ml) enterale spuit met een snelheid van ongeveer 60 ml meer dan 15-30 sec.
LET OP: Een hydratie infusie via de katheter kan u worden gedaanzingen een zwaartekracht sondevoeding zak die gemakkelijk hecht aan de medicatie-poort van de Macy katheter. Infuus met snelheden tot 250-400 ml / h bleken goed verdragen 7.
5. Catheter Removal
- Verwijder de katheter voor ontlasting. De katheter kan in het rectum gedurende maximum 28 dagen.
NB: De katheter wordt gemakkelijk verdreven met ontlasting en zal het doorgeven van de ontlasting niet te remmen. - Om de katheter leeglopen ballon verwijderen met een Luer spuit. Bevestig 20 ml Luer spuit om de inflatie ventielballon en voorzichtig 15 ml water terug te trekken uit de ballon. Verwijder voorzichtig uit het rectum.
OPMERKING: Contra gebruikt. Mis de katheter niet voor patiënten met rectale laesies, tumors, actieve rectaal bloeden of recente darmoperatie (minder dan 6 weken). Niet gebruiken als rectale slijmvlies in het gedrang komt (zweren of ischemische proctitis). Niet gebruiken bij patiënten met diarree.
Representative Results
Eerste berichten over het gebruik van deze methode van medicatie en vloeistofafgifte in noodgevallen of care instelling tonen snelle effecten van medicijnen en vloeistoffen toegediend in de verschillende omstandigheden beschreven 13,14. Bovendien, deze patiënten getolereerd de procedure well zonder klachten van ongemak. De gemiddelde tijd die de plaatsing van de katheter was ongeveer 1 min. Bovendien werd de procedure goed geaccepteerd en de patiënten die wakker en alert waren geverbaliseerd tevredenheid met deze wijze van vloeistoffen en medicatie levering. De klinische resultaten voor de vier cases gepresenteerd worden hieronder weergegeven.
klinische resultaten
Zaak 1
De 80-jarige man met meerdere medische comorbidities werd in totaal voorzienvan 50 ml vloeistoffen en geneesmiddelen, inclusief water, aspirine tabletten opgelost in water en paracetamol (oraal preparaat) voor de behandeling van koorts, uitdroging en verhoogde troponine. Ongeveer 90 min later werd de patiënt koortsvrij, alert en georiënteerd (figuur 2).
Case 2
De 41-jarige vrouw in alcohol terugtrekking en een Klinische Instituut Intrekking Assessment of Alcohol (CIWA) score van 9 kreeg 2 mg lorazepam, wat resulteert in onmiddellijke verbetering van de patiënt agitatie, oriëntatie en tachycardie. De patiënt kreeg vervolgens 4 mg ondansetron samen met meerdere porties van leidingwater met een snelheid van 10 ml per 2-10 min gedurende de volgende uren, het oplossen van haar tachycardie en het elimineren van haar misselijkheid, terwijl het brengen van haar CIWA score op nul.
Case 3
"Jove_content" fo: keep-together.within-page = "1"> De 25-jarige vrouw met acute verwardheid, agitatie, en tachycardie als gevolg van drugsgebruik (cocaïne en heroïne) met een onderliggende onbehandelde hyperthyreoïdie, kreeg methimazool tablets na wordt verpletterd en gesuspendeerd in water. De katheter bleef op zijn plaats op de intensive care unit (ICU) voor het daaropvolgende toedieningen om de zes uur totdat de patiënt voldoende verbeterd om te beginnen met het gedogen van orale inname de dag na opname.
Case 4
De 59-jaar-oude hartstilstand patiënt werd gedrenkt acetaminofen (650 mg) en buspiron (30 mg) via de katheter, die vervolgens werd gespoeld met leidingwater. Kort na de toediening van deze medicijnen, die eerder de stijgende kerntemperatuur van de patiënt effectief plateaued bij 36,9 ° C en hij klinisch stopte rillen.
ent "fo: keep-together.within-page =" 1 ">
Figuur 1. Schematische weergave van Catheter. Herdruk met toestemming van de fabrikant. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2. Temperatuur Profiel van een 80-jarige mannelijke patiënt Mits Antipyretica via katheter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| catheter Part | Beschrijving | POEL |
| Medicatie Administration Port | Clear Plastic Port Marked "MEDS" | Verbindt met een enterale / orale spuit om medicijnen en vloeistoffen te leveren aan het rectum |
| Balloon Inflatie Port | Rode Plastic Port Marked "Pomp w 15 ml" | Verbindt met Luer soort spuit om de ballon op te blazen met 15 ml water |
| Plaatsing Marker Lines | Twee zwarte pijl markeringen tussen de zwarte lijn naar de punt van de katheter | Helpt bij juiste plaatsing van de katheter in het distale 1/3 van het rectum |
| Ballon | Opblaasbare ballon aan het uiteinde van de katheter | Bevat de medicatie en inrichting in de endeldarm en gemakkelijk verdreven door ontlasting. |
| Medication Delivery Holes | Vier gaten dichtbij het uiteinde van de katheter | Laat voor de overdracht van medicijnen en fluids van de catheter tot het rectum. |
Tabel 1: Catheter - onderdelen / Omschrijving / Doel.
Discussion
De toediening van medicijnen en vloeistoffen via rectale mucosale absorptie is gebruikt in verschillende omgevingen over een lange periode, met de levering van vloeistoffen via deze route in het bijzonder gelet op de term proctoclysis of rectoclysis 6-9. Ondanks de effectiviteit van deze verbinding, gebruik is beperkt door de beschikbaarheid van een gemakkelijk en eenvoudig te gebruiken apparaat te benutten. De eerste rapporten over het gebruik in de ED gebleken dat de katheter is eenvoudig te plaatsen en de eerste effecten van geneesmiddelen toegediend via de katheter verschijnt snel. Sinds de tijd om de inrichting te plaatsen minimaal is, wordt de katheter een waardevolle medicijnen en vloeistoffen toedieningsinrichting in noodgevallen en CC settings.
Omdat de inrichting is niet steriel en is geplaatst in het rectum soortgelijke wijze als een standaard Foley katheter in de urethra, minimaal is vaardigheid vereist, en bijna geen advanced training nodig. De meest kritische component in rectale levering van medicatie is een goed begrip van het doseren via de rectale route. Meest opiaten, benzodiazepinen en NSAID's zijn goed geabsorbeerd en doseren is vergelijkbaar met de orale route. Een uitgebreid overzicht van de literatuur over rectale absorptie van medicijnen die worden gebruikt in de palliatieve instelling is samengesteld 15. Het is belangrijk op te merken dat de hypotone vloeistof moet worden gebruikt voor proctoclysis, omdat de absorptie via de rectale mucosa optreedt door passieve diffusie en isotone en hypertone vloeistoffen kunnen catharsis effect. Met het gebruik van hypotone vloeistoffen, rectale infusie via hydratatie water met een snelheid van maximaal 400 ml / h is aangetoond, met een gemiddelde snelheid van 224 ml / h 7.
Door de eenvoud van de inrichting is er weinig behoefte aan probleemoplossing. Het is belangrijk op te merken dat de injectiepoort op de katheter mates enkel een enterale injectiespuit. Luer spuiten kan niet connect de injectiepoort. Deze functie is bedoeld om misconnection fouten tussen parenterale apparaten (Luer spuit) en gastro-intestinale apparaat (enterale spuit) te vermijden. Daarom, een infuuszak niet direct aan de katheter voor toediening van vloeistoffen zoals IV buis wordt voorzien van Luer connectors aangesloten. Een "Luer om Enterale" adapter kan worden aangeschaft voor dit doel of hydratatie kan worden uitgevoerd door bolusing de patiënt met vloeistoffen met een 60 ml spuit enterale die met de catheter in de door de fabrikant geleverde kit.
Kritieke situaties zoals shock, sepsis of hartstilstand moet parenterale toegang hetzij door IV of intraosseous methoden, rectale medicatie en vochttoediening biedt geen onmiddellijke absorptie; echter kan een rectale katheter extra snel toegankelijke route in deze situaties verschaffen. Bijvoorbeeld in de incidentie van sepsis, wanneer protocollen vereisen grote hoeveelheden vloeistof in een korte tijd,multiple access IV punten nodig, en rectale vloeistof levering kan een manier vinden om de vasculaire volume snel te verhogen, terwijl meerdere infusen zijn geïmplementeerd. Bovendien kan de katheter een toegangsroute voor geneesmiddelen die niet intraveneus worden ingedruppeld, zoals Buspiron de bestrijding van rillen in hypothermie inductie en aspirine voor bloedplaatjes inhibitie en koorts verminderen.
Moeilijke toegang IV is een steeds vaker voorkomende probleem in de ED-instelling. Fields et al. Bleek dat 1 op de 10 patiënten opgenomen in een stedelijke ED werden beschouwd als 'moeilijke IV access' 16 zijn. Die patiënten waarbij vasculaire toegang moeilijk, vertraagde of onnodige, kan deze nieuwe methode van medicatie en de toediening van onschatbare waarde bij het ED bewijzen. Medicijnen en vloeistoffen kunnen worden toegediend in minuten afwachting ultrasound plaatsing, centrale veneuze plaatsing of na herhaalde pogingen tot perifere plaatsing. In deze gevallen rectal katheter kunnen zorgen voor hydratatie en het beheer van de toestand van een patiënt die mogelijk toegang complicerende IV, door verlaging van de moeilijkheid stage. Bij pediatrische patiënten, die goed bekend zijn om moeilijke IV toegang hebben (en in het algemeen bang voor invasieve of pijnlijke procedures), kan deze techniek een goed alternatief zijn.
Intraossale infusie is pijnlijk en pre-medicatie met lidocaïne kan tijdrovend zijn. Voor melding patiënten die niet kritisch zieke kan het gebruik van deze katheter voorkeur vanuit een kosten, tijd en comfort van de patiënt perspectief, aangezien de kosten van het apparaat biedt aanzienlijke besparingen op alternatieven zoals een populaire intraossaal naald afgiftesysteem weinig gebruikte . De katheter kan een goed alternatief voor nasogastrische plaatsing voor fluïdum en medicatietherapie aangezien geen beeldvorming, zoals X-ray bevestiging stage zijn noodzakelijk en het minder waarschijnlijk aandoeningen of letsel veroorzaken tijdens plaatsing. Zelfs met echografie begeleiding techlogie, IV plaatsing kan aanzienlijk worden vertraagd en de behandeling kan worden gestart en zelfs voltooid zonder IV toegang tot het aanbieden van extra besparingen in tijd en geld. Aanzienlijke besparingen in het gebruik van goedkopere orale medicatie (zoals tabletten die kunnen worden geplet en toegediend via de katheter) dan bij intraveneuze formuleringen van dezelfde medicijnen worden gerealiseerd. Tenslotte heeft dit apparaat minder kans op complicaties ten opzichte toegang IV, het verminderen van de incidentie van infecties, infiltratie en embolie geassocieerd met intraveneuze behandeling.
Patient types die vaak aanwezig zijn als moeilijk perifere toegang IV en kunnen profiteren van deze methode zijn onder andere patiënten met diabetes, obesitas, nierfalen, oedeem, IV drugsgebruik of degenen die chemotherapie ondergaan. De meeste kinderen en oudere patiënten kunnen ook profiteren. Specifieke medische behoefte waarvoor de katheter in de nood instelling kan worden gebruikt omvatten hydratatie, koorts, pijn, agitatie, toevallen, Migraine, sikkelcel crisis, gastroparese of misselijkheid en braken.
De katheter kan ook worden gebruikt voor instillatie van retentie klysma zoals lactulose voor opgeheven ammoniak, Kayexalate voor verhoogde kalium en zoutoplossing of andere preparaten voor ernstige constipatie of om te helpen voor disimpactie. Het is een alternatief voor retentie klysma's dan de momenteel gebruikte darm te gebruiken waarin een grotere as en ballondiameter gebruiken, en het is gemakkelijker in te brengen en te gebruiken.
Er zijn verschillende andere voordelen van het gebruik van de katheter in de ED-instelling, met inbegrip van verminderde wachttijden, minder personeel last, en een verminderde iatrogene complicaties in verband met intraveneuze therapie. Tevredenheid van de patiënt kan worden verbeterd met een verminderde wachttijden, en de patiënt symptomen zoals pijn of braken kon snel worden verlicht, zonder te hoeven wachten op toegang IV.
Acknowledgments
De auteurs erkennen de steun van de ministeries van Emergency Medicine en Apotheek aan de advocaat Christus Medical Center.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Macy Catheter | Hospi Corp. | MAC 1001 | Single Macy catheter device |
| Macy Catheter Bedside Care Kit | Hospi Corp. | MCK 1001 | Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder |
References
- Chiang, L. M., et al. Rectal diazepam solution is as good as rectal administration of intravenous diazepam in the first-aid cessation of seizures in children with intractable epilepsy. Pediatr Neonatol. 52 (1), 30-33 (2011).
- Pasero, C. Perioperative rectal administration of nonopioid analgesics. J Perianesth Nurs. 25 (1), 5-6 (2010).
- Fouad, E. A., et al. Preparation and investigation of acetyl salicylic acid-caffeine complex for rectal administration. Pharm Dev Technol. 15 (3), 249-257 (2010).
- Zweig, S. B., Schlosser, J. R., Thomas, S. A., Levy, C. J., Fleckman, A. M. Rectal administration of propylthiouracil in suppository form in patients with thyrotoxicosis and critical illness: case report and review of literature. Endocr Pract. 12 (1), 43-47 (2006).
- Nabil, N., Miner, D. J., Amatruda, J. M. Methimazole: an alternative route of administration. J Clin Endocrinol Metab. 54 (1), 180-181 (1982).
- Needham, D.
- Bruera, E., Schoeller, T., Pruvost, M. Proctoclysis for hydration of terminal cancer patients. Lancet. 344 (8938), 1699 (1994).
- Trout, H. H. Proctoclysis: Some clinical and experimental observations. Journal of the American Medical Association. LVIII. 58 (18), 1352-1354 (1912).
- Murphy, J. B.
- Tremayne, V. Emergency rectal infusion of fluid in rural or remote settings. Emerg Nurse. 17 (9), 26-28 (2010).
- Lam, Y. W., Lam, A., Macy, B. Pharmacokinetics of Phenobarbital in Microenema Via Macy Catheter Versus Suppository. J Pain Symptom. , (2016).
- de Boer, A. G., Moolenaar, F., de Leede, L. G., Breimer, D. D. Rectal drug administration: clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 7 (4), 285-311 (1982).
- Honasoge, A., Parker, B., Wesselhoff, K., Lyons, N., Kulstad, E. First Use of a New Device for Administration of Buspirone and Acetaminophen to Suppress Shivering During Therapeutic Hypothermia. Ther Hypothermia Temp Manag. , (2016).
- Lyons, N., et al. An alternative for rapid administration of medication and fluids in the emergency setting using a novel device. Am J Emerg Med. 33 (8), e1115-e1116 (2015).
- Davis, M. P., Walsh, D., LeGrand, S. B., Naughton, M. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer. 10 (2), 117-138 (2002).
- Fields, J. M., Piela, N. E., Au, A. K., Ku, B. S. Risk factors associated with difficult venous access in adult ED patients. Am J Emerg Med. 32 (10), 1179-1182 (2014).
