Summary
Denne studien presenterer en ny enhet som tilbyr en enkel rute til raskt å gi medisiner og væsker hos pasienter med begrenset eller vanskelig IV tilgang. Denne lille diameter enhet er plassert i den distale tredjedel av endetarmen, slik at for vedvarende medisinering og fluider administrasjon.
Abstract
De tilgjengelige administrasjonsveier som vanligvis brukes til medisiner og væsker i akutthelsetjenesten er generelt begrenset til orale, intravenøse eller intraosseøse ruter, men i mange pasienter, spesielt i krise eller kritisk helsetjenesten, disse rutene er ofte utilgjengelig eller tid- tidkrevende å få tilgang. En ny anordning er nå tilgjengelig som tilbyr en enkel rute for administrering av medikamenter eller væske via rektal slimhinne absorpsjon (også referert til som proctoclysis i tilfellet med væsketilførsel og påfølgende absorpsjon). Selv opprinnelig beregnet for palliativ omsorg markedet, har nytten av denne enheten i akutt innstillingen nylig blitt beskrevet. Nærmere bestemt, rapporter om pasienter som behandles for dehydrering, alkoholabstinens, oppkast, feber, hjerteinfarkt, hypertyreoidisme, og hjertestans har vist suksess med administrering av et bredt spekter av medikamenter eller væske (inkludert vann, aspirin, lorazepam, ondansEtron, paracetamol, methimazole, og buspiron). Enhets plassering er grei, og basert på observasjon av forventede effekter av medisiner administrasjoner, er rask absorpsjon. Hurtighet av absorpsjonskinetikken er videre vist i en fersk rapport av målingen av fenobarbital farmakokinetikk. Vi beskriver her plassering og bruk av denne enheten, og demonstrere metoder for farmakokinetiske målinger av medisiner som administreres av denne metoden.
Introduction
De vanligste administrasjonsmåter for medisiner og væsker i akutthelsetjenesten er generelt oral (hvis pasienten kan tolerere oralt inntak), intravenøs (for raskere administrasjon, eller levering av medisiner ikke muntlig biotilgjengelige), eller intraossøs (i tilfelle hvor intravaskulær tilgang er vanskelig å skaffe). Ikke desto mindre, i mange tilfeller, pasienter som er for syke til å tolerere oralt inntak er også dehydrert, med dårlig vaskulær tilgang som hindrer plassering av intravaskulær (IV) linjer. I de fleste tilfeller er intraossøs plassering ikke er et ideelt alternativ, siden den ubehag av administrasjonen i en våken pasient kan være betydelig.
En ny enhet, kateteret, og tilbyr en alternativ rute via rektal slimhinneabsorpsjon, som er en rute lenge kjent for å være effektiv og enkel tilgang til 1-11. Absorpsjon gjennom rektal slimhinne er vanligvis rask, med blod nivåer av mange legemidler oppnår terapeutisk nivå rapidly, delvis som et resultat av å unngå første-pass effekt. 12 Kateteret har et silikonrør som er 14 Fr i diameter og har en 15 ml ballong på spissen. Ballongen sørger for sikker fastholdelse av kateteret for oppbevaring av administrerte medikamenter og væsker, også tillater likevel eliminering gjennom passasje via defekasjon. Kateteret har flere utgangsporter på den distale spissen for fluid og medisiner passasjen, og en indre enveisventil ved den proksimale ende for å hindre tilbakestrømning av væske (figur 1). En beskrivelse av komponentene i anordningen er vist i tabell 1.
Dette kateter, som ble tilgjengelig i 2014, var opprinnelig ment for palliative og hospice pasienter, er designet for å møte behovene til familiemedlemmer som tar seg av pasienter i hjemmet innstillingen, noe som eliminerer behovet for sykehusinnleggelser og mer invasive omsorg. Produktet designen gjør særlig bevaring avpasienten verdighet samtidig er lett nok for dem uten medisinsk bakgrunn å bruke. Men på grunn av sin appell for bruk med legevakt og omsorg pasienter kritiske, enheten har blitt stadig mer brukt i denne innstillingen nylig. Spesielt kasuistikker og pasientserier som beskriver nyheten av denne tilnærmingen i akutt innstillingen først dukket opp bare i fjor 13,14.
Funksjonene og fordelene ved kateteret muliggjøre enklere og mer effektiv bruk av rektal slimhinne tilførselsvei enn det som har vært tilgjengelig tidligere. Plassering av kateteret er lett, uten behov for sterilitet. Bruk av anordningen krever ikke avansert trening, ettersom den er plassert på en måte som ligner på en standard Foley kateter. Fordi plassering er enkel, kan gjenta forsøk på vaskulær tilgang unngås, noe som øker tilfredsstillelse av både leverandører og pasienter. Indikasjoner for enheten er å gi rektal tilgang til å administrere væsker/ medisiner.
sak Presentasjon
En rekke eksempler på bruk av kateter i krise innstillinger, inkludert akuttmottak og intensivavdelinger, har nylig blitt rapportert 13-14. Eksempler på dette er:
tilfelle 1
En 80-år gammel mann med flere medisinske komorbiditet, inkludert fedme, kronisk leg sår, hud grafts, HTN, CAD, og kols, presentert til legevakta (ED) via ambulanse med feber, nedsatt mental status, og hoste. Forsøk på IV tilgang av ambulansepersonell, og senere av ED personell etter ankomst, var mislykket. Pasientens første livstegn var: BP 124/68, HR 98, T 38,4 ° C, O 2 metning på 92% på 2L NC, og GCS av 14 (på grunn av forvirring).
tilfelle 2
En 41 år gammel kvinne presenteres via ambulanse i alkohol withdrAwal med vitale tegn på BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, og oksygenmetning på 98% på luften i rommet. Hennes Klinisk institutt Tilbaketrekking Assessment of Alcohol (CIWA) score var 9. Forsøk på å skaffe IV tilgang for administrasjon av væsker og benzodiazepiner ble mislykket, og pasienten ble ansett for desorientert og rystet trygt tolerere oral administrasjon.
sak 3
En 25-år gammel kvinne presenteres via ambulanse med akutt forvirring, uro, og takykardi som følge av rusmisbruk, blant annet kokain og heroin. Hun hadde en underliggende ubehandlet hypertyreose hvor pasienten ble tidligere tatt methimazole. Hennes vitale var BP 118/73, HR 117, T 37,4 ° C, og oksygenmetning på 97% på luften i rommet. IV tilgang ble etablert med noen vanskeligheter; men forble pasienten for forvirret og opphisset trygt tolerere methimazole tabletter (medisinen er bare tilgjengelig i muntlig form).
En 59-år gammel mann ble brakt inn i ED etter en hjertestans fulgt av retur av spontan sirkulasjon etter defibrillering, men vedvarende koma. Terapeutisk hypotermi ble innstiftet, men til tross for maksimal kjøleeffekt fra eksterne overflaten pads, ble pasientens temperatur notert til å være klatring, trolig som følge av pågående skjelving. Fordi en NG tube plassert for å suge avslørt mageinnhold til å være lik i utseende til kaffegrut, ble GI blødning mistenkt, og NG tube administrasjon av medisiner, inkludert paracetamol og buspiron ble ansett å være kontraindisert.
Diagnose, Assessment, og Plan
I alle de ovennevnte pasienter, denne metoden for medisinen levering gitt et nyttig alternativ behandlingsform for å løse utfordrende medisiner og væskeadministrasjonsbetingelser.
Protocol
1. Assessment retningslinjer før plassering
- Før innsetting, vurdere endetarmsåpning for kontraindikasjoner som inkluderer:
lesjoner, svulster, abscesser, rektal blødning, diaré eller nylig tarmkirurgi (mindre enn 6 uker). - Vurdere endetarm for krakk ved å utføre en digital endetarms eksamen før plassering.
MERK: Det er best hvis endetarmen er tom, er imidlertid formet avføring i endetarmen ikke en kontraindikasjon for bruk.
2. Innsetting av Device
- Smør kateter fra spissen til den blå markøren tråd med vannløselig glidemiddel.
- Sett inn kateter inn i endetarmen til den blå markøren linjen mellom de to blå piler.
- Fylle ballongen med Luer sprøyte ved injisering av 15 ml vann eller saltvann.
- Trekk forsiktig kateter for å sikre ballongen er plassert mot endetarms sphincter.
- Stilling kateter mellom benene og sikkert til den fremre del avpasientens lår eller nedre del av magen med et kateter-sikringen.
3. Medisinering Forberedelse og Administrasjon
- Pulverisere faste former for medisiner.
- Legg 10 - 20 ml vann for å pulveriserte medikamenter for å produsere en microenema suspensjon.
- Trekk microenema suspensjonen i enteral sprøyte og injisere raskt inn kateter port over ca 3-5 sek.
MERK: For medisiner allerede i flytende form, Step 3.1 og 3.2 er ikke nødvendig. - Quick-spyle Medisinering Administration Port (i løpet av mindre enn ett sekund) med 3 ml vann ved hjelp av en 3 ml enteral sprøyte.
4. Hydration (Proctoclysis Procedure)
- Administrere hypotone løsninger bare (vann, 0,2% Normal Saline, 0,5% fysiologisk saltvann, osv.).
- Administrere bolus fluider ved bruk av et stort (45 eller 60 ml) enteral sprøyte ved en hastighet på ca. 60 ml i løpet av 15-30 sek.
MERK: En hydrering infusjon via kateteret kan gjøres usynge en tyngdekraft sondeernæring bag som festes lett til medisiner porten på Macy kateter. Infusion ved hastigheter på opptil 250-400 ml / h har vist seg å være godt tolerert 7.
5. kateter fjerning
- Fjern kateteret før avføring. Kateteret kan forbli i rektum for opp til 28 dager.
MERK: Kateteret lett utvist med avføring og vil ikke hemme bestått av avføring. - For å fjerne kateteret deflate ballong med en Luer sprøyte. Fest 20 ml Luer sprøyte til ballongen inflasjon ventil og forsiktig trekke 15 ml vann fra ballongen. Fjern forsiktig fra endetarmen.
MERK: kontraindikasjon for bruk. Ikke bruk kateter for pasienter med endetarms lesjoner, svulster, aktiv rektal blødning eller nylig tarm kirurgi (mindre enn 6 uker). Må ikke brukes hvis rektal mukosa er kompromittert (magesår eller iskemisk proktitt). Ikke bruk for pasienter med diaré.
Representative Results
Innledende rapporter om bruk av denne metoden for medisiner og væske levering i krise eller kritisk omsorg innstilling demonstrere raske effekter av medisiner og væsker administreres i forskjellige forhold beskrevet 13,14. I tillegg er disse pasientene tolerert prosedyren godt med ingen klager av ubehag. Den gjennomsnittlige tid det tar for plassering av kateteret var ca 1 min. Videre prosedyren ble godt mottatt, og de pasientene som var våken og på vakt verbalized tilfredshet med denne modusen for væsker og medisiner levering. De kliniske utfall for de fire tilfellene som presenteres er vist nedenfor.
kliniske utfall
tilfelle 1
Den 80-år gammel mann med flere medisinske komorbiditet ble gitt en total50 ml av fluider og medisiner, inkludert vann, aspirintabletter oppløst i vann, og paracetamol (oral formulering), for behandlingen av feber, dehydrering, og forhøyet troponin. Omtrent 90 minutter senere, var pasienten afebrile, våken og orientert (figur 2).
tilfelle 2
Den 41-år gammel kvinne i alkohol tilbaketrekning og en klinisk institutt Tilbaketrekking Assessment of Alcohol (CIWA) score på 9 fikk 2 mg lorazepam, noe som resulterer i umiddelbar forbedring av pasientens uro, orientering, og takykardi. Pasienten ble deretter gitt 4 mg ondansetron sammen med flere porsjoner av vann fra springen med en hastighet på 10 ml med 2 - 10 min i løpet av den etterfølgende time, løse hennes takykardi og eliminere hennes kvalme, mens bringer hennes CIWA stillingen til null.
sak 3
"Jove_content" fo: keep-together.within-page = "1"> 25 år gammel kvinne med akutt forvirring, uro, og takykardi som følge av rusmisbruk (kokain og heroin) med en underliggende ubehandlet hypertyreose, ble gitt methimazole tabletter etter å ha blitt knust og suspendert i vann. Kateteret forble på plass i intensivavdelingen (ICU) for påfølgende administrasjoner hver sjette time inntil pasienten forbedret tilstrekkelig til å begynne tolerer oralt inntak dagen etter opptak.
sak 4
Den 59 år gamle hjertestans pasient fikk flytende paracetamol (650 mg) og Buspiron (30 mg) via kateter, som deretter ble spylt med vanlig vann fra springen. Kort tid etter administrering av disse medikamentene, pasientens tidligere stigende kjernetemperaturen effektivt plateaued ved 36,9 ° C, og han klinisk sluttet å skjelve.
ent "fo: keep-together.within-page =" 1 ">
Figur 1. Skisse av kateter. Opptrykk med tillatelse fra produsenten. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2. Temperatur profil av en 80 år gammel mannlig pasient Forut Antipyretics via kateter. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| kateter~~POS=TRUNC Part | Beskrivelse | Purpose |
| Medisinering Administration Port | Klar plast porten merket "Meds" | Kobler til en enteral / oral sprøyte for å levere medisiner og væske til endetarmen |
| Balloon Inflasjon Port | Red Plastic porten merket "Blås w 15 ml" | Kobles med Luer typen sprøyte for å fylle ballongen med 15 ml vann |
| Plasserings Marker Lines | To svarte pilmarkører mellom svart linje mot tuppen av kateteret | Bistår i riktig plassering av kateteret i den distale tredjedel av endetarmen |
| Ballong | Oppblåsbare ballong mot spissen av kateteret | Holder medisiner og enhet i endetarmen og er lett utvist av avføring. |
| Legemidler levering Holes | Fire hull i nærheten av spissen av kateteret | Tillat for overføring av medisiner og fluids fra kateteret til endetarmen. |
Tabell 1: kateter - Deler / Beskrivelse / formål.
Discussion
Administrasjonen av medikamenter og væsker via rektal slimhinneabsorpsjon har blitt benyttet i ulike miljøer over lang tidsperiode, med levering av væsker ved denne ruten spesifikt gitt begrepet proctoclysis eller rectoclysis 6-9. Ikke desto mindre, til tross for effektiviteten av denne rute, praktisk bruk har vært begrenset av tilgjengeligheten av en enkel, og lett å bruke anordningen for å utnytte den. De innledende rapporter om bruk i ED har vist at kateteret er lett å plassere og start av effekter fra medisiner som administreres kateteret vises raskt. Siden den tid til å plassere enheten er minimal, vises kateteret for å være en verdifull medisiner og væske administrasjon enhet i krise og kritisk pleie.
Fordi enheten er ikke-sterile, og er plassert i endetarmen på en lignende måte til en standard Foley kateter plassert i urinrøret, er minimal dyktighet som kreves, og nesten ingen Advanced opplæring er nødvendig. Den mest kritiske komponenten i rektal levering av medisiner er en forståelse av dosering via rektalt. De fleste opiater, benzodiazepiner, og NSAID er godt absorbert og dosering er sammenlignbar med den orale rute. En omfattende gjennomgang av litteraturen om rektal absorpsjon av medisiner som brukes i palliativ innstillingen er utarbeidet 15. Det er viktig å merke seg at hypotone fluidene skal brukes for proctoclysis, som absorpsjon gjennom rektal mukosa skjer ved passiv diffusjon og isotone og hypertone fluider kan ha en rensende effekt. Med bruk av hypotoniske fluider, rektal hydratisering via infusering vann med en hastighet på opp til 400 ml / h er vist, med en gjennomsnittlig hastighet på 224 ml / h 7.
På grunn av enkelhet av enheten er minimalt behov for feilsøking. Det er viktig å merke seg at medisinen port på kateter kameratene bare med en enteral sprøyte. Luer sprøyter kan ikke connect til medisinering port. Denne funksjonen er designet for å unngå misconnection feil mellom parenterale enheter (Luer sprøyte) og gastrointestinal enhet (enteral sprøyte). Av denne grunn kan en IV-pose ikke være festet direkte til den kateter for administrering av fluider som IV-røret er utstyrt med Luer-kontakter. En "Luer til Enteral" adapter kan kjøpes for dette formålet, eller hydrering kan utføres av bolusing pasienten med væsker ved hjelp av en 60 ml enteral sprøyte som følger med kateter i settet levert av produsenten.
Kritiske situasjoner som sjokk, sepsis eller hjertestans trenger parenteral tilgang enten ved IV eller intraosseøse metoder, som rektal medisinering og væsketilførsel ikke gir umiddelbar absorpsjon; men kan en rektal kateter gi en ekstra raskt tilgjengelig rute i disse situasjonene. For eksempel, i forekomsten av sepsis, når protokollene krever store volumer av fluider i en kort periode av tid,flere IV tilgangspunkter er nødvendig, og rektal væske levering kan være en måte å øke vaskulær volumet raskt mens flere IVs blir implementert. I tillegg, kan katetertilveiebringe en rute for tilgang for medisiner som ikke kan innpodet intravenøst, slik som buspiron for kontroll av skjelver i hypotermi induksjon og aspirin for blodplatehemmande og feber reduksjon.
Vanskelig IV-tilgang er en stadig mer vanlig problem i ED innstillingen. Fields et al. Fant at 1 av 10 pasienter innlagt i en urban ED ble ansett for å være "vanskelig IV tilgang '16. For pasienter der vaskulær tilgang er vanskelig, forsinket eller unødvendig, kan denne nye metoden for medisiner og væske levering være uvurderlig i ED. Medisiner og væsker kan administreres i løpet av minutter mens de venter på ultralyd plassering, sentralt veneplassering, eller under gjentatte forsøk på perifer plassering. I disse tilfeller rectal kateter kan gi rom for hydrering eller behandling av en pasients tilstand som kan bli kompliserer IV adgang, ved å redusere den vanskelighet for plassering. Hos barn, som er godt kjent for å ha vanskelig IV tilgang (og generelt frykter invasive eller smertefulle prosedyrer), kan denne teknikken være et godt alternativ.
Intraossøs infusjon er smertefullt og pre-medisinering med lidokain kan være tidkrevende. For varsel pasienter som ikke er kritisk syke, kan bruk av dette kateteret være å foretrekke fra en kostnad, tid, og pasientkomfort perspektiv, siden kostnadene ved anordningen gir betydelige besparelser over alternativer som en populær intraosseøs nål avgivelsessystem i utstrakt bruk . Kateteret kan være et godt alternativ til nasogastric plassering for væske og medisiner terapi siden ingen bildebehandling, slik som X-ray bekreftelse av plassering, er nødvendig og det mindre sannsynlighet for å forårsake ubehag eller skade under plassering. Selv med ultralyd veiledning techlogi, IV plassering kan bli betydelig forsinket og behandling kan igangsettes og selv gjennomført uten IV tilgang tilbyr ytterligere besparelser i tid og penger. Betydelige besparelser kan oppnås ved bruk av lavere kostnad orale medisiner (for eksempel tabletter som kan bli knust og administreres via kateteret) sammenlignet med intravenøse preparater av samme medikament. Endelig har denne enheten mindre potensial for komplikasjoner i forhold til IV tilgang, redusere forekomsten av infeksjoner, infiltrasjon, og emboli assosiert med intravenøs behandling.
Pasient typer som vanligvis kan finnes så vanskelig perifer IV tilgang og kan ha nytte av denne metoden inkluderer pasienter med diabetes, overvekt, nyresvikt, ødem, IV narkotikabruk eller de som mottar kjemoterapi. De fleste barn og eldre pasienter kan også ha nytte. Spesifikke kliniske behov for hvilken kateteret kan anvendes i nødstilfelle innstillingen kan omfatte hydrering, feber, smerte, agitasjon, anfall, Migrene, sigdcellekrise, gastroparese eller kvalme og oppkast.
Kateteret kan også brukes for instillasjon av retensjonsenemaer, for eksempel laktulose for forhøyet ammoniakk, Kayexalate for forhøyet kalium, og saltløsning eller andre preparater til alvorlig forstoppelse, eller for å hjelpe til disimpaction. Det er en alternativ mulighet for retensjonsenemaer enn de for tiden anvendes tarmsystemer som anvender en større diameter aksel og ballong, og det er lettere å sette inn og bruk.
Det er flere andre fordeler med å bruke av kateteret i ED omgivelser, inkludert redusert ventetider, redusert stab byrde, og redusert iatrogenisk komplikasjoner knyttet til intravenøs behandling. Pasienttilfredshet kan forbedres med reduserte ventetider, og pasient symptomer som smerte eller oppkast kan bli løst raskt uten å måtte vente på IV tilgang.
Acknowledgments
Forfatterne erkjenner støtte fra Institutt for Emergency Medicine og farmasi ved Advocate Christ Medical Center.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Macy Catheter | Hospi Corp. | MAC 1001 | Single Macy catheter device |
| Macy Catheter Bedside Care Kit | Hospi Corp. | MCK 1001 | Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder |
References
- Chiang, L. M., et al. Rectal diazepam solution is as good as rectal administration of intravenous diazepam in the first-aid cessation of seizures in children with intractable epilepsy. Pediatr Neonatol. 52 (1), 30-33 (2011).
- Pasero, C. Perioperative rectal administration of nonopioid analgesics. J Perianesth Nurs. 25 (1), 5-6 (2010).
- Fouad, E. A., et al. Preparation and investigation of acetyl salicylic acid-caffeine complex for rectal administration. Pharm Dev Technol. 15 (3), 249-257 (2010).
- Zweig, S. B., Schlosser, J. R., Thomas, S. A., Levy, C. J., Fleckman, A. M. Rectal administration of propylthiouracil in suppository form in patients with thyrotoxicosis and critical illness: case report and review of literature. Endocr Pract. 12 (1), 43-47 (2006).
- Nabil, N., Miner, D. J., Amatruda, J. M. Methimazole: an alternative route of administration. J Clin Endocrinol Metab. 54 (1), 180-181 (1982).
- Needham, D. Proctoclysis for hydration. Lancet. 345 (8949), 596 (1995).
- Bruera, E., Schoeller, T., Pruvost, M. Proctoclysis for hydration of terminal cancer patients. Lancet. 344 (8938), 1699 (1994).
- Trout, H. H. Proctoclysis: Some clinical and experimental observations. Journal of the American Medical Association. LVIII. 58 (18), 1352-1354 (1912).
- Murphy, J. B. PRoctoclysis in the treatment of peritonitis. Journal of the American Medical Association. 52 (16), 1248-1250 (1909).
- Tremayne, V. Emergency rectal infusion of fluid in rural or remote settings. Emerg Nurse. 17 (9), 26-28 (2010).
- Lam, Y. W., Lam, A., Macy, B. Pharmacokinetics of Phenobarbital in Microenema Via Macy Catheter Versus Suppository. J Pain Symptom. , (2016).
- de Boer, A. G., Moolenaar, F., de Leede, L. G., Breimer, D. D. Rectal drug administration: clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 7 (4), 285-311 (1982).
- Honasoge, A., Parker, B., Wesselhoff, K., Lyons, N., Kulstad, E. First Use of a New Device for Administration of Buspirone and Acetaminophen to Suppress Shivering During Therapeutic Hypothermia. Ther Hypothermia Temp Manag. , (2016).
- Lyons, N., et al. An alternative for rapid administration of medication and fluids in the emergency setting using a novel device. Am J Emerg Med. 33 (8), e1115-e1116 (2015).
- Davis, M. P., Walsh, D., LeGrand, S. B., Naughton, M. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer. 10 (2), 117-138 (2002).
- Fields, J. M., Piela, N. E., Au, A. K., Ku, B. S. Risk factors associated with difficult venous access in adult ED patients. Am J Emerg Med. 32 (10), 1179-1182 (2014).
