En ny metod för administration av läkemedel och vätskor i nödsituationer och inställningar

Summary

Denna studie presenterar en ny enhet som erbjuder en enkel väg att snabbt tillhandahålla mediciner och vätskor hos patienter med begränsad eller svår IV tillgång. Denna liten diameter anordningen placeras i den distala tredjedelen av ändtarmen, vilket möjliggör pågående medicinering och fluider administrering.

Abstract

De tillgängliga administrerings vanligen används för mediciner och vätskor i inställningen akut vård är i allmänhet begränsade till orala, intravenösa eller intraosteala vägar, men i många patienter, särskilt i nödsituationer eller kritisk vård inställningar, är dessa rutter ofta otillgänglig eller tids krävande att tillgång. En ny anordning är nu tillgängliga som erbjuder en enkel väg för administrering av läkemedel eller fluider via rektal mukosal absorption (även hänvisad till som proctoclysis i fallet med vätsketillförsel och efterföljande absorption). Trots att de ursprungligen avsedda för palliativ vård marknaden, har nyttan av denna enhet i inställnings akut nyligen beskrivits. Specifikt, varvid rapporter om patienter som behandlats i dehydrering, alkoholabstinens, kräkningar, feber, hjärtinfarkt, hypertyreoidism, och hjärtstillestånd har visat framgång med administrering av ett brett utbud av mediciner eller vätskor (inklusive vatten, aspirin, lorazepam, ondansEtron, acetaminofen, metimazol, och buspiron). Device placering är okomplicerad, och baserad på observationen av förväntade effekter från medicinering förvaltningar, är absorptionen snabb. Den snabba absorptionskinetik ytterligare demonstreras i en färsk rapport av mätningen av fenobarbital farmakokinetik. Vi beskriver här placeringen och användningen av denna enhet, och demonstrera metoder för farmakokinetiska mätningar av läkemedel som administreras med denna metod.

Introduction

De vanligaste administrations för läkemedel och vätskor i inställningen akutvård är i allmänhet oralt (om patienten kan tolerera oralt intag), intravenöst (för snabbare administration eller tillhandahållande av läkemedel inte oralt biotillgängliga), eller intraosseous (i fallet där intravaskulär tillgång är svårt att få). Men i många fall, patienter som är för sjuka för att tolerera oralt intag är också uttorkad, med dålig kärlaccess som förhindrar placering av intravaskulärt (IV) linjer. I de flesta fall är intraosseous placering inte ett perfekt alternativ, eftersom obehag administration i en vaken patienten kan vara betydande.

En ny enhet, katetern, erbjuder en alternativ väg via rektal slemhinna absorption, vilket är en väg länge känd för att vara effektiv och lätt att komma åt ^1-11. Absorption genom den rektala slemhinnan är i allmänhet snabb, med blodnivåer av många läkemedel som uppnår terapeutiska nivåer rapidly, bland annat som en följd av att undvika den första-passage-effekt. ¹² Katetern har en silikonröret som är 14 Fr i diameter och har en 15 ml ballong i spetsen. Ballongen ger säker fasthållning av katetern för bibehållande av administrerade läkemedel och vätskor, men också tillåter eliminering genom passage via avföring. Katetern har flera utgångsöppningar vid den distala spetsen för fluid och medicinering passagen, och en intern en envägs backventil vid den proximala änden för att förhindra backflöde av fluider (Figur 1). En beskrivning av komponenterna i anordningen visas i tabell 1.

Denna kateter, som blev tillgänglig i 2014, var ursprungligen avsedd för palliativa patienter vård och hospice, är utformade för att möta behoven hos familjemedlemmar som tar hand om patienter i hemmiljö, vilket eliminerar behovet av sjukhusinläggningar och mer invasiv vård. Produktdesign gör särskilt bevarandet avpatientens värdighet samtidigt som lätt nog för dem utan en medicinsk bakgrund att använda. Men på grund av sin attraktionskraft för användning med akutmottagning och patienter intensivvård, enheten har alltmer används i denna inställning nyligen. Framför allt fallrapporter och fallserier som beskriver det nya i detta tillvägagångssätt vid fastställandet nödläge dök först bara under det senaste året ^13,14.

Funktionerna och fördelarna med katetern möjliggöra enklare och mer effektiv användning av rektal slemhinna administreringssätt än vad som varit tillgängliga tidigare. Placering av katetern är lätt, utan behov av sterilitet. Användning av anordningen kräver ingen avancerad utbildning, eftersom den är placerad på ett sätt som liknar en vanlig Foley-kateter. Eftersom placering är enkel, kan återkommande försök till vaskulär tillgång undvikas, vilket ökar tillfredsställelse både vårdgivare och patienter. Indikationer för enheten är att ge rektal tillgång att administrera vätskor/ läkemedel.

fallet Presentation

Ett antal exempel på användning av katetern i akuta inställningar, inklusive akutmottagningar och intensivvårdsavdelningar, har nyligen rapporterat ^13-14. Exempel på dessa är:

fall en

En 80-årig man med flera medicinska sjukdomstillstånd, inklusive fetma, kronisk bensår, hudtransplantation, HTN, CAD, och KOL, presenteras för akutmottagningen (ED) via ambulans med feber, nedsatt mental status, och hosta. Försök IV tillgång ambulanspersonal, och därefter av ED personal efter ankomsten, misslyckades. Patientens första vitala var: BP 124/68, HR 98, T 38,4 ° C, _O2 mättnad på 92% på 2L NC, och GCS 14 (på grund av förvirring).

fall 2

En 41-årig kvinna presenteras via ambulans i alkohol UttagAwal med vitala tecken på BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, och syremättnad på 98% på rumsluften. Hennes Clinical Institute Återkallelse Bedömning av alkohol (CIWA) poäng var 9. Försök att få IV tillgång för administration av vätskor och bensodiazepiner var misslyckade, och patienten ansågs alltför desorienterad och upprörd att säkert tolerera oral administration.

case 3

En 25-årig kvinna presenteras via ambulans med akut förvirring, agitation och takykardi till följd av missbruk, inklusive kokain och heroin. Hon hade en underliggande obehandlad hypertyreos som patienten tidigare tagit methimazole. Hennes livstecken var BP 118/73, HR 117, T 37,4 ° C, och syremättnad på 97% på rumsluften. IV tillgång ades med vissa svårigheter; förblev dock patienten för förvirrad och upprörd att säkert tolerera methimazole tabletter (medicineringen är endast tillgänglig i muntlig form).

En 59-årig man fördes in i ED efter hjärtstopp följt av återkomst av spontan cirkulation efter defibrillering, men ihållande koma. Terapeutisk hypotermi instiftades, men trots maximal kyleffekt från ytan kuddar yttre, var patientens temperatur noteras att klättra, troligen som en följd av pågående frossa. Eftersom en NG rör placerat till sug avslöjade maginnehållet vara liknande i utseende kaffesump, var gastrointestinal blödning misstänkt och NG rör administration av läkemedel, inklusive paracetamol och buspiron ansågs vara kontraindicerat.

Diagnos, bedömning och plan

I alla ovanstående patienter, denna metod för medicinering leverans som en användbar alternativ behandlingsform för att ta itu med utmanande medicinering och vätskeadministrationsförhållanden.

Protocol

1. Bedömning riktlinjer före placering

1. Före insättning bedöma rektal öppning för kontra som omfattar:
   lesioner, tumörer, bölder, rektal blödning, diarré eller nyligen tarmkirurgi (mindre än 6 veckor).
2. Bedöm ändtarmen för pall genom att utföra en digital rectal tenta före placering.
   OBS: Det är bäst om ändtarmen är tom, är emellertid bildad avföring i ändtarmen inte någon kontraindikation för användning.

2. Insättning av enhet

1. Smörja katetern från spetsen till den blå markören linje med vattenlösligt smörjmedel.
2. Föra in katetern i rektum till den blå markör linjen mellan de två blå pilar.
3. Blåsa ballongen med Luer spruta genom injicering av 15 ml vatten eller saltlösning.
4. Försiktigt ryck kateter för att säkerställa ballongen är placerad mot ändtarmsmuskeln.
5. Ställning kateter mellan benen och säkert till den främre aspekten avpatientens lår eller nedre delen av magen med en kateter-säkringsanordning.

3. Medicinering Beredning och administration

1. Pulverisera fasta former av läkemedel.
2. Lägg 10-20 ml vatten till pulveriserad medicin för att producera en mikrolavemang suspension.
3. Dra mikrolavemang suspensionen i enteral spruta och injicera snabbt i kateterport över ca 3-5 sek.
   OBS: För medicinering redan är i flytande form, steg 3,1 och 3,2 är inte nödvändiga.
4. Quick-spola Medicinering Administration Port (över mindre än en sekund) med 3 ml vatten under användning av en 3 ml enteral spruta.

4. Hydra (Proctoclysis ordningen)

1. Administrera hypotoniska lösningar endast (vatten, 0,2% normal koksaltlösning, 0,5% normal saltlösning, etc.).
2. Administrera bolus vätskor med användning av en stor (45 eller 60 ml) enteral spruta vid en hastighet av ca 60 ml under 15 - 30 sek.
   OBS: En vätske infusion via katetern kan göras usjunga en gravitations sondmatning påse som fäster lätt till medicineringen porten på Macy Catheter. Infusion med hastigheter på upp till 250-400 ml / h har visat sig tolereras väl ^7.

5. Kateter Removal

1. Ta bort katetern innan avföring. Katetern kan vara kvar i rektum i upp till 28 dagar.
   OBS: Katetern är lätt ut med avföring och kommer inte att hämma bortgången av avföring.
2. För att ta bort katetern tömma ballongen med en Luer spruta. Fäst 20 ml Luer spruta till ballong uppblåsningsventil och försiktigt dra tillbaka 15 ml vatten från ballongen. Ta försiktigt ur ändtarmen.
   OBS: Kontra för användning. Använd inte katetern för patienter med rektala lesioner, tumörer, aktiv blödning eller nyligen tarmkirurgi (mindre än 6 veckor). Använd inte om rektal slemhinnan äventyras (sår eller ischemisk proktit). Använd inte för patienter med diarré.

Representative Results

Initiala rapporter om användningen av denna metod för medicinering och vätske leverans i nödsituation eller kritiska vårdsituationer visar snabba effekter från de mediciner och vätskor administreras i olika förhållanden som beskrivs ^13,14. Dessutom är dessa patienter tolererade proceduren bra med några klagomål av obehag. Den genomsnittliga tiden för placering av katetern var ca 1 min. Vidare förfarandet väl accepterat och de patienter som var vaken och alert verbalis tillfredsställelse med denna typ av vätskor och läkemedel leverans. De kliniska resultaten för de fyra fallen som presenteras nedan.

kliniska resultat

fall en

80-årig man med flera medicinska sjukdomstillstånd lämnades totalt50 ml av vätskor och läkemedel, inklusive vatten, aspirin tabletter lösta i vatten, och paracetamol (oral), för behandling av feber, uttorkning, och förhöjda troponin. Cirka 90 minuter senare, var patienten feberfria, alert, och inriktade (Figur 2).

fall 2

Den 41-årig kvinna i alkoholabstinens och en klinisk Institute Indragning Bedömning av alkohol (CIWA) poäng av 9 gavs 2 mg lorazepam, vilket resulterar i omedelbar förbättring av patientens agitation, orientering och takykardi. Patienten gavs sedan 4 mg ondansetron tillsammans med flera portioner av kranvatten med en hastighet av 10 ml varje 2-10 minuter under den efterföljande timmen, lösa hennes takykardi och eliminera hennes illamående, men gjorde henne CIWA poäng till noll.

case 3

"Jove_content" fo: keep-together.within-page = "1"> Den 25-årig kvinna med akut förvirring, agitation och takykardi till följd av missbruk (kokain och heroin) med en underliggande obehandlad hypertyreos, gavs metimazol tabletter efter att krossas och suspenderades i vatten. Katetern kvar på plats i intensivvårdsavdelning (IVA) för efterföljande administrationer var sjätte timme tills patienten förbättrats tillräckligt för att börja tolerera oralt intag dagen efter antagning.

fall 4

Den 59-åriga hjärtstillestånd patienten gavs flytande acetaminofen (650 mg) och Buspiron (30 mg) via katetern, som därefter spolades med vanligt kranvatten. Strax efter administrering av dessa läkemedel, patientens tidigare stigande kärntemperatur effektivt planade vid 36,9 ° C och han kliniskt slutat frossa.

ent "fo: keep-together.within-page =" 1 ">
Figur 1. Diagram över kateter. Nytryck med tillstånd från tillverkaren. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figur 2. Temperaturprofil av en 80-årig manlig patient Förutsatt Antipyretika via kateter. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

kateter del	Beskrivning	PYFTET
Medicinering Administration Port	Clear Plastic porten märkt "MEDS"	Ansluter med en enteral / oral spruta för att leverera mediciner och vätskor till rektum
Ballonguppblåsningsöppning	Red Plastic porten märkt "Pumpa w 15 ml"	Ansluter med spruta Luer typ att blåsa ballong med 15 ml vatten
Placeringsmarkör Lines	Två svarta pilen markörer mellan svart linje mot spetsen av katetern	Hjälper till att korrekt placering av katetern i den distala 1/3 av ändtarmen
Ballong	Uppblåsbar ballong mot spetsen av katetern	Håller läkemedlet och anordningen i rektum och är lätt drivas ut av defekation.
Medicinering Leverans Hål	Fyra hål nära katetems spets	Möjliggör överföring av läkemedel och fluids från katetern till rektum.

Tabell 1: Kateter - Delar / Beskrivning / Syfte.

Discussion

Administrationen av läkemedel och vätskor via rektal slemhinna absorption har använts i olika miljöer under en lång tid, med hjälp av vätskor på detta sätt särskilt med tanke på begreppet proctoclysis eller rectoclysis ^6-9. Trots effektiviteten i denna väg, praktisk användning har begränsats av tillgången på ett bekvämt och enkelt att använda enheten för att utnyttja den. De första rapporterna om användning i ED har visat att katetern är lätt att placera, och uppkomsten av effekterna från läkemedel som administreras via katetern visas snabbt. Eftersom tiden för att placera enheten är minimal, tycks katetern att vara en värdefull mediciner och vätskor administrationsanordning i nödsituationer och kritisk vård inställningar.

Eftersom anordningen är icke-steril, och är placerad i rektum på ett liknande sätt till en standard Foley-kateter placeras i urinröret, är minimal skicklighet krävs, och nästan ingen Advanced utbildning är nödvändig. Den mest kritiska komponenten i rektal leverans av läkemedel är en förståelse för dosering via rektalt. De flesta opiater, bensodiazepiner, och NSAID är väl absorberas och dosering är jämförbar med den orala vägen. En omfattande genomgång av litteraturen om rektal absorption av läkemedel som används i palliativ inställning har sammanställts ^15. Det är viktigt att notera att hypotona vätskor skall användas för proctoclysis, såsom absorption genom den rektala slemhinnan sker genom passiv diffusion och isotona och hypertona vätskor kan ha en laxerande effekt. Med användningen av hypotona vätskor, rektal hydratisering via infusion vatten med en hastighet på upp till 400 ml / h har visats, med en medelhastighet av 224 ml / h ^7.

På grund av enkelheten hos anordningen är minimalt för felsökning. Det är viktigt att notera att tillsatsporten på katetern mates endast med en enteral spruta. Luer sprutor kan inte conneCT till porten. Denna funktion har utformats för att undvika felkoppling fel mellan parenterala enheter (Luer spruta) och gastrointestinala enhet (enteral spruta). Av denna anledning kan en IV påse ej fästas direkt till katetern för administration av fluider som IV slang är försedd med Luer kontaktdon. En "Luer till Enteral" adapter kan köpas för detta ändamål, eller hydrering kan utföras genom bolusing patienten med vätskor med hjälp av en 60 ml enteral spruta som kommer med katetern i kitet från tillverkaren.

Kritiska situationer såsom chock, sepsis eller hjärtstillestånd behöver parenteral tillgång antingen IV eller intraosteala metoder, som rektal medicinering och vätsketillförsel inte ge omedelbar absorption; Däremot kan en rektal kateter ge ytterligare snabbt åtkomlig väg i dessa situationer. Till exempel, i förekomsten av sepsis, när protokoll kräver stora volymer av vätskor i en kort tidsperiod,flera IV åtkomstpunkter är nödvändiga, och rektal vätska leverans kan vara ett sätt att öka vaskulär volym snabbt medan flera IVs genomförs. Dessutom kan katetern erbjuda en väg att få tillgång till läkemedel som inte kan ingjutit intravenöst, såsom Buspirone för kontroll av frossa i hypotermi induktion och aspirin för trombocytaggregationshämning och minskning feber.

Svårt IV tillgång är en allt vanligare problem i inställningen ED. Fields et al. Fann att en av 10 patienter upptagna i en urban ED ansågs vara "svårt IV tillträde ^16. För patienter hos vilka kärlsvårtillgängliga, försenad eller onödig, kan denna nya metod för medicinering och vätskeleverans visa sig ovärderligt i ED. Mediciner och vätskor kan administreras på några minuter i väntan på ultraljud placering, central venkateter placering, eller under upprepade försök på perifera placering. I dessa fall den rectal kateter kan medge hydrering eller hantering av en patients tillstånd som kan komplicera IV tillgång, genom att minska svårigheten att placeringen. Hos pediatriska patienter, som är väl kända för att ha svårt IV tillgång (och i allmänhet är rädda för invasiva eller smärtsamma procedurer), kan denna teknik vara ett bra alternativ.

Intraossös infusion är smärtsamt och pre-medicinering med lidokain kan vara tidskrävande. För varnings patienter som inte är kritiskt sjuka, kan användningen av denna kateter vara att föredra ur en kostnad, tid, och patientkomfort perspektiv, eftersom kostnaden för enheten erbjuder betydande besparingar över alternativ såsom en populär intraossös nål leveranssystem används i begränsad omfattning . Katetern kan vara ett bra alternativ till nasogastrisk placering för vätska och medicinering terapi eftersom ingen avbildning, såsom röntgen bekräftelse på placering, är nödvändig och det mindre sannolikt att orsaka obehag eller skada under placering. Även med ultraljud technik, IV placering kan bli kraftigt försenad och behandling kan sättas in och även genomföras utan IV tillgång erbjuda ytterligare besparingar i tid och pengar. Betydande besparingar kan realiseras i användningen av lägre kostnad orala läkemedel (såsom tabletter som kan krossas och administreras via kateter) jämfört med intravenösa formuleringar av samma medicin. Slutligen har denna enhet mindre potential för komplikationer jämfört med IV tillgång, minska förekomsten av infektioner, infiltration och emboli i samband med intravenös behandling.

Patient typer som vanligen närvarande som svår perifer IV tillgång och kan dra nytta av denna metod inkluderar patienter med diabetes, fetma, njursvikt, ödem, IV narkotikamissbruk eller dem som fick kemoterapi. De flesta barn och äldre patienter kan också dra nytta. Specifika kliniska behov som katetern kan användas i inställnings nödsituation kan innefatta hydrering, feber, smärta, oro, kramper, Migrän, sicklecellkris, gastroparesis eller illamående och kräkningar.

Katetern kan också användas för instillation av retentionslavemang, såsom laktulos för förhöjd ammoniak, Kayexalate för förhöjda kalium och saltlösning eller andra preparat för svår förstoppning, eller för att hjälpa till fekalomet lösts. Det är ett alternativ för retentionslavemang än de för närvarande utnyttjade tarm ledningssystem som använder en axel med större diameter och ballongen, och det är lättare att sätta in och använda.

Det finns flera andra fördelar med att använda av katetern i inställnings ED, inklusive minskade väntetider, minskade personalbörda och minskad iatrogena komplikationer i samband med intravenös behandling. Patienttillfredsställelse kan förbättras med minskade väntetider och patientens symtom som smärta eller kräkningar kan lindras snabbt utan att behöva vänta för IV tillgång.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Macy Catheter	Hospi Corp.	MAC 1001	Single Macy catheter device
Macy Catheter Bedside Care Kit	Hospi Corp.	MCK 1001	Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder