Summary
Este estudo apresenta um novo dispositivo que oferece uma rota fácil para fornecer rapidamente medicamentos e fluidos em pacientes com acesso limitado ou difícil IV. Este dispositivo pequeno diâmetro é colocado no terço distal do reto, permitindo a administração de medicamentos e fluidos em curso.
Abstract
As rotas disponíveis da administração comumente usado para medicamentos e fluidos no ambiente de cuidados agudos são geralmente limitados às vias oral, intravenosa, ou intra-óssea, mas em muitos pacientes, particularmente nas situações de emergência ou cuidados críticos, estas rotas são frequentemente indisponível ou tempo- consumindo para o acesso. Um novo dispositivo está agora disponível que oferece uma via fácil para a administração de medicamentos ou por meio de absorção de fluidos da mucosa rectal (também referido como proctoclysis no caso de administração de fluido e absorção subsequente). Embora originalmente destinado para o mercado dos cuidados paliativos, recentemente, tem sido descrita a utilidade deste dispositivo na configuração de emergência. Especificamente, relatos de pacientes em tratamento para desidratação, abstinência alcoólica, vómitos, febre, infarto do miocárdio, hipertireoidismo e parada cardíaca têm mostrado sucesso com a administração de uma grande variedade de medicamentos ou fluidos (incluindo água, aspirina, lorazepam, ondansEtron, acetaminofeno, metimazol, e buspirona). a colocação do dispositivo é simples, e com base na observação dos efeitos esperados das administrações de medicamentos, a absorção é rápida. A rapidez da cinética de absorção são ainda demonstrada num relatório recente da medida da farmacocinética fenobarbital. Descrevemos aqui a colocação e utilização deste dispositivo, e demonstrar métodos de medições farmacocinéticas dos medicamentos administrados por este método.
Introduction
As rotas mais comuns da administração de medicamentos e fluidos no contexto dos cuidados de emergência são geralmente oral (se o paciente pode tolerar a ingestão oral), intravenosa (para uma administração mais rápida, ou o fornecimento de medicamentos não biodisponibilidade oral), ou intra-óssea (no caso onde o acesso intravascular é difícil de obter). No entanto, em muitos casos, os doentes que estão muito doente para tolerar a ingestão oral são também desidratado, com acesso vascular pobre que impede a colocação de intravascular (IV) linhas. Na maioria dos casos, a colocação intra-óssea não é uma opção ideal, uma vez que o desconforto da administração com o paciente acordado pode ser significativa.
Um dispositivo novo, o cateter, oferece uma via alternativa através da absorção pelas mucosas rectal, que é uma via de longa conhecido para ser eficaz e de fácil acesso 11/01. A absorção através da mucosa rectal é geralmente rápida, com os níveis sanguíneos de diversos fármacos que atingem níveis terapêuticos rapidlY, em parte, como um resultado de se evitar o efeito de primeira passagem. 12 O cateter tem um tubo de silicone que é 14 Pe de diâmetro e possui um balão de 15 ml na ponta. O balão prevê retenção segura do cateter para a retenção de medicamentos e fluidos administrados, mas também permite a eliminação através da passagem através de defecação. O cateter possui várias portas de saída na ponta distal para a passagem de fluidos e medicamentos, e uma válvula interna de uma via de verificação na extremidade proximal para evitar o refluxo de fluidos (Figura 1). Uma descrição dos componentes do aparelho é mostrado na Tabela 1.
Este cateter, que se tornou disponível em 2014, foi originalmente planejado para pacientes de cuidados paliativos e cuidados paliativos, sendo projetado para atender às necessidades dos familiares que cuidam de pacientes no ambiente doméstico, eliminando a necessidade de hospitalização e cuidados mais invasivo. O design do produto particularmente permite a preservação dea dignidade do paciente ao ser fácil o suficiente para aqueles sem um fundo médica para usar. No entanto, por causa de seu apelo para uso com o serviço de emergência e pacientes de terapia intensiva, o dispositivo tem sido cada vez mais utilizada neste cenário recentemente. Em particular, relatos de casos e séries de casos que descrevem a novidade desta abordagem no contexto de emergência apareceu pela primeira vez apenas no ano passado 13,14.
As características e benefícios do cateter permitir mais fácil e mais eficiente utilização da via de administração mucosa rectal do que esteve disponível anteriormente. A colocação do cateter é fácil, sem necessidade de esterilidade. O uso do dispositivo não necessita de treino avançado, uma vez que é colocado de um modo semelhante a um cateter de Foley padrão. Porque colocação é simples, tentativas repetidas em acesso vascular pode ser evitada, o que aumenta a satisfação de ambos os fornecedores e pacientes. Indicações para o dispositivo são para fornecer acesso rectal para administrar líquidos/ medicamentos.
caso de Apresentação
Uma série de exemplos de uso do cateter em situações de emergência, incluindo serviços de emergência e unidades de terapia intensiva, têm sido relatados recentemente 13-14. Exemplos destes incluem:
Caso 1
Um homem de 80 anos com múltiplas comorbidades médicas, incluindo a obesidade, perna ferida crónica, enxertos de pele, HTN, CAD, e DPOC, apresentada ao Departamento de Emergência (ED) via ambulância com febre, diminuição do estado mental, e tosse. As tentativas de acesso IV pelo pessoal da ambulância e, posteriormente, pelo pessoal de ED após a chegada, foram infrutíferas. Sinais vitais iniciais do paciente foram: BP 124/68, HR 98, T 38,4 ° C, a saturação de O2 de 92% sobre 2L NC, e GCS de 14 (devido à confusão).
caso 2
Uma fêmea de 41 anos de idade apresentou-se através de ambulância em withdr álcoolAwal com sinais vitais da BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Sua Clínica Instituto Retirada Avaliação do Álcool (CIWA) pontuação foi 9. As tentativas de acesso IV obtenção de administração de fluidos e benzodiazepinas não tiveram sucesso, eo paciente foi considerado muito desorientado e agitado a tolerar com segurança a administração oral.
caso 3
Uma fêmea de 25 anos de idade apresentou-se através de ambulância com a confusão agudo, agitação e taquicardia resultante do abuso de substâncias, incluindo cocaína e heroína. Ela tinha um hipertireoidismo não tratado subjacente para que o paciente estava tomando anteriormente methimazole. Seus sinais vitais eram BP 118/73, HR 117, T 37,4 ° C, e saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. acesso IV foi estabelecido com alguma dificuldade; no entanto, o paciente permaneceu muito confuso e agitado a tolerar com segurança comprimidos metimazol (a medicação só está disponível em forma oral).
Um homem de 59 anos de idade, foi trazido para o ED após uma parada cardíaca seguida de retorno da circulação espontânea após a desfibrilação, mas coma persistente. A hipotermia terapêutica foi instituída, mas, apesar potência máxima de refrigeração fornecida por almofadas de superfície externa, a temperatura do paciente foi anotado para ser escalada, provavelmente como consequência de tremores em curso. Porque um tubo NG colocado à sucção revelou o conteúdo gástrico para ser semelhante em aparência a borra de café, era suspeita de hemorragia gastrointestinal, e administração sonda nasogástrica de medicamentos, incluindo acetaminofeno e buspirona foi sentida a ser contra-indicada.
Diagnóstico, Avaliação e Plano
Em todos os pacientes acima, este método de administração de medicação fornecida uma modalidade de tratamento alternativa útil para tratar medicação exigente e condições de administração de fluidos.
Protocol
1. Diretrizes de Avaliação antes da colocação
- Antes da inserção, avaliar a abertura rectal para contra-indicações que incluem:
lesões, tumores, abcessos, sangramento rectal, diarreia ou cirurgia do intestino recente (com menos de 6 semanas). - Avaliar reto para o tamborete através da realização de um exame de toque retal antes da colocação.
NOTA: É melhor se a recto está vazia, no entanto, fezes formado no recto não é uma contra-indicação para o uso.
2. A inserção do dispositivo
- Lubrificar a ponta do cateter a partir da linha de marcador azul com um lubrificante solúvel em água.
- Inserir o cateter na recto para a linha de marcador azul entre as duas setas azuis.
- Encher o balão com Luer da seringa através da injeção de 15 mL de água ou soro fisiológico.
- cateter gentilmente puxão para assegurar balão é posicionado contra o esfíncter retal.
- Posição do cateter entre as pernas e seguras ao aspecto anterior dacoxa ou no abdómen inferior do paciente com um dispositivo de fixação do cateter.
3. Medication Preparação e Administração
- Pulverizar formas sólidas de medicamentos.
- Adicionar 10-20 mL de água à medicação pulverizado para produzir uma suspensão de microenema.
- Puxe suspensão microenema para a seringa enteral e injetar rapidamente na porta de cateter durante cerca de 3-5 segundos.
NOTA: Para a medicação já na forma líquida, Passo 3.1 e 3.2 não são necessárias. - Quick-lave a medicação Administração do Porto (em menos de um segundo), com 3 ml de água usando uma seringa enteral 3 mL.
4. Hidratação (Proctoclysis Processo)
- Administrar soluções hipotônicas única (água, 0,2% de soro fisiológico, 0,5% de solução salina normal, etc.).
- Administrar fluidos de bolus usando um grande (45 ou 60 ml) de seringa, entérico, a uma taxa de cerca de 60 ml ao longo de 15-30 seg.
NOTA: A infusão de hidratação através do cateter pode ser feito ucantar um saco de alimentação por sonda gravidade, que atribui facilmente à porta de medicação na Macy cateter. Infusão a taxas de até 250-400 ml / h ter sido mostrado para ser bem tolerado 7.
Remoção 5. Cateter
- Remover o cateter antes da defecação. O cateter pode permanecer no recto para até 28 dias.
NOTA: O cateter é facilmente expelido com a defecação e não vai inibir a passagem das fezes. - Para remover o balão esvaziar cateter com uma seringa Luer. Encaixe 20 mL de Luer da seringa para inflação do balão da válvula e suavemente retirar a água 15 ml do balão. Remover suavemente a partir do reto.
NOTA: Contra-indicação para o uso. Não use o cateter para pacientes com lesões retais, tumores, sangramento retal ativa ou cirurgia intestinal recente (menos de 6 semanas). Não use se mucosa retal é comprometida (úlceras ou proctite isquêmico). Não use em pacientes com diarréia.
Representative Results
Relatórios iniciais da utilização deste método de medicação e de distribuição de fluido na emergência ou de terapia intensiva demonstrar efeitos rápidos dos medicamentos e fluidos administrados na variedade de condições descrito 13,14. Além disso, esses pacientes toleraram bem o procedimento, sem queixas de desconforto. O tempo médio necessário para a colocação do cateter foi de cerca de 1 min. Além disso, o procedimento foi bem aceite e os pacientes que estavam acordados e alertas verbalizado satisfação com este modo de fluidos e medicamentos entrega. Os resultados clínicos para os quatro casos apresentados são mostrados abaixo.
Resultados clínicos
Caso 1
O homem de 80 anos com múltiplas comorbidades médicas foi fornecido um totalde 50 mL de fluidos e medicamentos, incluindo a água, a aspirina comprimidos dissolveram-se em água, e acetaminofeno (formulação oral), para o tratamento de febre, desidratação, e troponina elevada. Cerca de 90 minutos mais tarde, o paciente estava afebril, alerta e orientado (Figura 2).
caso 2
A 41-year-old feminino na abstinência do álcool e uma avaliação clínica Instituto Retirada de álcool (CIWA) pontuação de 9 recebeu 2 mg de lorazepam, resultando em melhoria imediata do paciente agitação, orientação e taquicardia. O paciente foi então dado 4 mg de ondansetrom, juntamente com várias alíquotas de água da torneira a uma taxa de 10 ml a cada 2-10 min durante a hora seguinte, a resolução de seu taquicardia e eliminando a náusea, enquanto trazendo-a pontuação CIWA a zero.
caso 3
"Jove_content" fo: manter-together.within-page = "1"> A fêmea de 25 anos de idade, com confusão mental, agitação e taquicardia resultante do abuso de substâncias (cocaína e heroína) com um hipertireoidismo não tratado subjacente, foi dada methimazole Os comprimidos depois de serem esmagados e suspensos em água. O cateter permaneceu no local na unidade de terapia intensiva (UTI) para as administrações subsequentes a cada seis horas até que o paciente melhorou suficientemente para começar a tolerar a ingestão oral no dia após a admissão.
caso 4
O paciente paragem cardíaca de 59 anos de idade foi dado líquido acetaminofeno (650 mg) e a buspirona (30 mg), através do cateter, o qual foi em seguida lavada com água da torneira normal. Pouco tempo após a administração destes medicamentos, anteriormente o aumento da temperatura do núcleo do paciente efetivamente estabilizou em 36,9 ° C e ele clinicamente parou de tremer.
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Figura 1. Diagrama do cateter. Reimpressão com permissão do fabricante. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. Perfil de Temperatura de um 80-year-old paciente masculino Desde antipiréticos via cateter. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| cateter Parte | Descrição | PINALIDADE |
| Medicação Administração do Porto | Limpar plástico porta Marcadas "MEDS" | Conecta-se com uma seringa de enteral / oral para entregar medicamentos e líquidos para o reto |
| Porto insuflação do balão | Red Porto plástico Marcado "Inflar w 15 mL" | Conecta com Luer tipo seringa para encher o balão com 15 mL de água |
| Colocação Linhas marcador | Dois marcadores seta preta entre linha preta em direção à ponta do cateter | Auxilia na colocação correcta do cateter no 1/3 distal do recto |
| Balão | O balão inflável para a ponta do cateter | Detém a medicação e dispositivo no reto e é facilmente expelido pela defecação. |
| Buracos medicação entrega | Quatro furos perto da ponta do cateter | Permitir a transmissão de medicamentos e FluiDS do cateter até ao recto. |
Tabela 1: Cateter - Peças / Descrição / Finalidade.
Discussion
A administração de medicamentos e fluidos por meio de absorção da mucosa retal tem sido utilizada em vários ambientes ao longo de um longo período de tempo, com a oferta de líquidos por esta via dado especificamente o termo proctoclysis ou rectoclysis 6-9. No entanto, apesar da eficácia desta via, a utilização prática tem sido limitada pela disponibilidade de um dispositivo conveniente e fácil de usar para aproveitar isso. Os primeiros relatórios de utilização na ED têm mostrado que o cateter é fácil de colocar, e o aparecimento de efeitos de medicamentos que são administrados através do cateter aparece rapidamente. Uma vez que o tempo para colocar o dispositivo é mínima, o cateter parece ser um dispositivo de medicamentos e fluidos administração valiosos em situações de emergência e cuidados intensivos.
Uma vez que o dispositivo é não-estéril, e é colocado no recto de forma semelhante a um cateter de Foley padrão colocada na uretra, habilidade mínima é necessária, e quase nenhum advaformação NCED é necessário. O componente mais crítico na entrega rectal do medicamento é uma compreensão de dosagem por via rectal. A maioria dos opiáceos, benzodiazepinas, e NSAIDs são bem absorvidos e dosagem é comparável com a via oral. Uma extensa revisão da literatura sobre a absorção rectal de medicamentos utilizados no ajuste paliativo foi compilado 15. É importante notar que os fluidos devem ser hipotónico utilizado para proctoclysis, como a absorção através da mucosa rectal ocorre por difusão passiva e fluidos isotónicas e hipertónicas pode ter um efeito purificador. Com o uso de fluidos hipotónicas, hidratação via retal infundindo água a uma taxa de até 400 ml / h foi demonstrada, com uma taxa média de 224 ml / h 7.
Devido à simplicidade do dispositivo existe uma necessidade mínima de solução de problemas. É importante notar que a abertura de medicação nos companheiros de cateter apenas com uma seringa entérica. seringas Luer não pode conneCT para a abertura de medicação. Este recurso foi projetado para evitar erros misconnection entre dispositivos parenterais (Luer seringa) e dispositivo gastrointestinal (seringa enteral). Por esta razão, um saco IV não pode ser ligado directamente ao cateter para administração de fluidos como tubagem IV está equipada com conectores Luer. Um adaptador de "Luer para Enteral" podem ser adquiridos para este fim, ou a hidratação pode ser realizada por bolusing do paciente com fluidos utilizando uma seringa de 60 mL, entérico, que vem com o cateter no kit fornecido pelo fabricante.
situações críticas como choque, sepse ou paragem cardíaca precisa de acesso parenteral ou por IV ou intra-óssea métodos, como medicação retal e administração de fluidos não fornece absorção imediata; No entanto, um cateter por via rectal pode fornecer uma rota adicional rapidamente acessíveis nestas situações. Por exemplo, na incidência de sépsis, quando protocolos exigem grandes volumes de fluidos em um curto período de tempo,vários pontos de acesso IV são necessários, e distribuição de fluido rectal pode ser uma maneira de aumentar o volume vascular rapidamente, enquanto vários IVs estão sendo implementadas. Além disso, o cateter pode proporcionar uma via de acesso para medicamentos que não pode ser instilado por via intravenosa, tal como a buspirona para o controlo de tremor na indução de hipotermia e aspirina para a inibição de plaquetas e a redução da febre.
Difícil acesso IV é um problema cada vez mais comum no ambiente ED. Campos et al. Descobriram que 1 em cada 10 pacientes internados em um ED urbano foram consideradas "acesso IV difícil" 16. Para pacientes nos quais o acesso vascular é difícil, atrasado ou desnecessário, este novo método de medicação e de distribuição de fluido pode provar inestimável na ED. Medicamentos e fluidos pode ser administrada em poucos minutos, enquanto se aguarda a colocação de ultra-som, a colocação venoso central, ou durante repetidas tentativas de posicionamento periférico. Nestes casos, a rectal cateter pode permitir a hidratação ou a gestão de uma condição do paciente que pode ser dificultando o acesso IV, por diminuição da dificuldade de colocação. Em pacientes pediátricos, que são bem conhecidos por ter difícil acesso IV (e geralmente temem procedimentos invasivos ou dolorosos), esta técnica pode ser uma boa alternativa.
infusão intra-óssea é dolorosa e pré-medicação com lidocaína pode ser demorado. Para pacientes de alerta que não estão criticamente doentes, o uso deste cateter pode ser preferível de um custo, tempo e em perspectiva o conforto do paciente, uma vez que o custo do dispositivo oferece poupanças significativas sobre alternativas, tais como um sistema de entrega de agulha intra-óssea popular em uso generalizado . O cateter pode ser uma boa alternativa para a colocação nasogástrica para a terapia de fluidos e medicamentos uma vez que nenhuma imagem, como a confirmação de raios-X de colocação, é necessário e menos propensos a causar desconforto ou lesão durante a colocação. Mesmo com ultra-som tecnologia orientaçãocolocação logia, IV pode ser significativamente atrasado e o tratamento pode ser iniciado e até mesmo concluída sem acesso IV oferecendo poupanças adicionais de tempo e dinheiro. poupanças significativas podem ser realizadas no uso de medicamentos orais mais baixo custo (tais como comprimidos que podem ser triturados e administrados através do cateter) em relação a formulações intravenosas do mesmo medicamento. Finalmente, este dispositivo tem menos potencial para complicações comparação com o acesso IV, diminuindo a incidência de infecções, infiltração, e embolismo associada com o tratamento por via intravenosa.
tipos de pacientes que comumente presente como o acesso IV periférica difícil e podem beneficiar deste método incluem pacientes com diabetes, obesidade, insuficiência renal, edema, uso de drogas IV ou aqueles submetidas à quimioterapia. A maioria dos pacientes pediátricos e idosos também podem se beneficiar. necessidades clínicas específicas para as quais o cateter pode ser usado na definição de emergência podem incluir hidratação, febre, dor, agitação, convulsões, Enxaqueca, crise de células falciformes, gastroparesia ou náuseas e vómitos.
O cateter pode também ser utilizada para a instilação de enemas de retenção, tais como a lactulose para níveis elevados de amónio, de potássio para Kayexalato elevada, e solução salina, ou outras preparações para constipação grave, ou para auxiliar para desimpactação. É uma opção alternativa para enemas de retenção do que os sistemas de gestão do intestino actualmente utilizados que empregam um veio de maior diâmetro do balão e, e é mais fácil de inserir e utilização.
Existem vários outros benefícios do uso do cateter no cenário ED, incluindo diminuição tempos de espera, diminuição da carga de pessoal, e diminuiu as iatrogenias relacionadas com a terapia intravenosa. A satisfação do paciente pode ser melhorada com tempos de espera reduzidos e sintomas do paciente, tais como dor ou vômito poderia ser aliviada rapidamente sem ter que esperar para acesso IV.
Acknowledgments
Os autores agradecem o apoio dos Departamentos de Medicina de Emergência e Farmácia da advogada Cristo Medical Center.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Macy Catheter | Hospi Corp. | MAC 1001 | Single Macy catheter device |
| Macy Catheter Bedside Care Kit | Hospi Corp. | MCK 1001 | Kit with syringes and a Liqui-Pill grinder |
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