Descobrindo a anatomia do ouvido médio por cirurgia endoscópica de ouvido de Transcanal: um Manual de dissecação

Summary

O objetivo deste artigo é descrever a metodologia de exclusivamente endoscópica cadavérico médio ouvido dissecação. Além disso, nosso objetivo é fornecer um guia completo de anatomia endoscópica de ouvido médio.

Abstract

O ouvido médio está localizado no centro do osso temporal e ostenta uma anatomia altamente complexa. A abordagem endoscópica exclusivamente transcanal recentemente introduzido para o ouvido médio é uma técnica minimamente invasiva, poupando o osso e a mucosa do osso mastoide, desde que o ouvido médio é acessado através do canal auditivo externo. Este método emergente tem várias vantagens sobre as abordagens tradicionais (microscópicas) para o ouvido médio como os grande angular vistas panorâmicas sobre a anatomia, a possibilidade de se aproximar e ampliar estruturas minúsculas e a possibilidade de olhar em torno do canto usando endoscópios angulados.

O método de dissecação cadavérico aqui apresentado consiste em uma visão geral sobre os requisitos técnicos e uma descrição exacta de um protocolo passo a passo para descobrir a anatomia do ouvido médio. Cada passo e a estrutura anatômica é descrita com cuidado a fim de fornecer um guia completo de anatomia endoscópica da orelha. Em nossa opinião, isto é particularmente importante para qualquer iniciante em cirurgia endoscópica de ouvido, pois fornece profundo conhecimento anatômico e pode melhorar habilidades cirúrgicas.

Introduction

O ouvido médio está localizado no centro do osso temporal e ostenta uma anatomia altamente complexa. As estruturas mais contíguas são o nervo facial (FN), a cóclea (CO), a cadeia ossiculary (OC), o bulbo da veia jugular (abelha) e a artéria carótida interna (ACI). A fissura do ouvido médio é anatomicamente dividida em cinco partes: o epitympanum está localizado superiormente e está interligado por antro para o sistema de célula de ar mastoide (MACS); o retrotympanum posterior é um sistema de pontes ósseas e seios mais ou menos superficiais; inferiormente, encontra-se a hypotympanum; anteriormente, é o protympanum com sua conexão ao tubo de Eustáquio; e no centro, encontra-se o mesotympanum¹.

O acesso fisiológico através do canal auditivo externo (EAC) é estreito. Portanto, a abordagem cirúrgica padrão para o ouvido médio requer uma incisão retroauricular e perfuração dos MACS. Esses tipos de intervenções são executados usando um microscópio de operação. Sua introdução foi um marco na cirurgia otológica, pois permitiu o tratamento das estruturas microscópicas de orelha média. No entanto, o microscópio tem uma vista em linha reta forçada e algumas áreas, especialmente os tímpanos sinusal, são de difícil acesso. Isto traz o risco de doença residual especialmente durante colesteatoma cirurgia^2,3. Além disso, os tecidos saudáveis da EAC, MACS, ouvido médio e têm de ser removidos simplesmente para fins de acesso. Isto não apenas estende o tempo de funcionamento, mas também responde por mais de morbidade cirúrgica e uma cura prolongada tempo⁴.

Avanços recentes levaram à introdução do endoscópio como uma poderosa ferramenta para a cirurgia de orelha. O endoscópio foi usado primeiramente para auxiliar o cirurgião convencionalmente para visualizar as áreas escondidas do ouvido médio. Refinamentos técnicos e cirúrgicos permitiu a introdução do endoscópio como a principal ferramenta⁵de funcionamento. As principais vantagens do endoscópio são as vistas panorâmicas e largo-angular do ouvido médio. Por exemplo, o caso contrário oculto retrô - e hypotympanum podem ser acessados usando uma abordagem exclusiva transcanal endoscópica sem um canaloplasty⁶. Um estudo recente mostrou uma visibilidade superior de todos os compartimentos do ouvido médio usando o endoscópio quando comparado com a técnica microscópica⁷. O uso de endoscópios angulados (30° e 45°), ainda mais, melhora a visibilidade e permite dissecação com vista para as áreas mais escondidas do ouvido médio.

No entanto, a cirurgia endoscópica de ouvido (EES) é uma técnica cirúrgica com uma mão, como o ponteiro dos segundos geralmente mantém o endoscópio. Esta questão e o espaço estreito dentro o EAC exigem formação para melhorar as habilidades do cirurgião para aplicar com segurança a técnica em pacientes. Em geral, o padrão ouro para treinamento cirúrgico é considerado dissecação cadavérico. Em caso de indisponibilidade de espécimes cadavéricos ou questões éticas locais, um modelo animal para a formação de cirurgia endoscópica de ouvido foi recentemente descrito⁸. Treinamento cirúrgico é considerado um fator importante na formação de estagiários em uma nova técnica de⁹.

Apesar da importância da formação cirúrgica, uma descrição concisa das considerações importantes sobre como realizar dissecação cadavérico ainda está faltando na literatura. O objetivo deste artigo é descrever a metodologia de exclusivamente endoscópica cadavérico médio ouvido dissecação. Além disso, nosso objetivo é fornecer um guia completo de anatomia endoscópica de ouvido médio.

Protocol

O presente estudo foi aprovado pelo Conselho de revisão institucional local (KEK-ser 00887-2016).

1. preparação da amostra

1. Posicione um colchão a vácuo na mesa de dissecação e cubra-o com um cobertor estéril. Coloque o espécime anatômico na posição cirúrgica sobre o colchão com a cabeça ligeiramente rodada para o lado contralateral.
2. Retrai o tragus com um gancho flexível para o lado contralateral.
3. Cobri a amostra com um cobertor, poupando o ouvido externo, assim como na sala de cirurgia.
   Nota: Consulte a Tabela de materiais , para obter uma lista completa de equipamentos necessários.

2. como começar

1. Adotar uma posição confortável ou posição sentada e ajustar a tela do endoscópio. Esta é uma questão importante para evitar o endurecimento dos músculos do pescoço e, portanto, mais rápido esgotamento.
2. Executar o branco equilíbrio em seu menu de câmera e aplicar uma gota de solução de anti-fog na ponta do endoscópio.
3. Segure os instrumentos cirúrgicos em sua mão dominante e o endoscópio na outra mão.
4. Introduza o endoscópio de comprimento de 15 cm, 3 mm de diâmetro e 0° a EAC. Como uma primeira tarefa, limpe o EAC completamente de cera de ouvido eventualmente presente usando o tubo de sucção. Enxágue o EAC com água. Corte o cabelo dentro do EAC com um par de tesouras pequenas para evitar o endoscópio se tornar suja durante cada passagem.
5. Uma vez que o EAC é limpo, inspecione a membrana timpânica (TM). Identifica:
   -Malleus com processo curto, manúbrio e umbo
   -Anel de membrana timpânica
   -Pars flaccida (membrana Shrappnel)

3. elevação do retalho Tympano-Meatal (TMF)

Nota: Em cirurgia endoscópica de ouvido, a TMF é executada ligeiramente menor e em uma forma triangular. A razão é o espaço limitado dentro do EAC.

1. Faça uma incisão na pele EAC superiormente, ligeiramente anterior o processo curto do martelo usando uma foice ou uma faca em volta.
2. Estender a incisão para a porção superior e posterior da EAC e prolongar a incisão para a fronteira anterior e inferior do TM para configurar um retalho em forma triangular.
3. Com a faca redonda em ângulo de 45°, expor o osso e elevar a pele até alcançar o anel. É importante aderir ao osso.
4. Eleve o anel com a faca de volta para acessar a cavidade timpânica (TC). A mucosa do TC é um pouco mais transparente do que a pele e é incisão ao nível da chorda tympani usando um gancho.
5. Mobilize o ânulo inferiormente e anteriormente usando o Dissecador Thomassin.
6. Identifica superiormente o ligamento lateral posterior do martelo (PLML). Este ligamento representa o limite inferior do espaço de Prussak. Agarre o ligamento com a pinça de Hartmann e puxe-a delicadamente anteriormente, no sentido do umbo até descobrir o processo curto do martelo.
7. Delicadamente, disse o espaço de Prussak anterior até atingir a inserção superior anterior do annulus. Agora identifica:
   -Anel
   -Chorda tympani
   -Maleolares posterior ligamento
   -Lateral maleolares ligamentar dobra
   -Maleolares anterior ligamentar dobra
   -Espaço de Prussak

4. desprendimento do TMF do identificador do Malleus

1. Do processo curto do martelo, continuar a dissecação e entalha o periostium do punho em direção a umbo maleolares com um Dissecador de agulha. É importante destacar o TM no plano certo para evitar perfurações acidentais.
2. Desanexe o TM completamente do manúbrio. Um cottonoid seco pode ser útil, uma vez que facilita a identificação da camada correta e sua dissecação.
3. Uma vez atingido o umbo, corte a camada fibrosa restante da TM usando uma microtesoura.
4. Agora Posicione a aba toda na parede anterior da EAC para permitir o acesso gratuito para o TC. Identifica:
   -Fibrosa camada de membrana timpânica
   -Anel superior anterior
   -Umbo, manúbrio e processo curto malleus
   -Chorda tympani anterior o martelo

5. ouvido médio exploração

Nota: Esta parte das ajudas dissecação no reconhecimento e no ensaio da anatomia do ouvido médio. Cada subdivisão do TC deve ser explorado separadamente usando endoscópios de 0° e 45°. Eventualmente, apresentam dobras ou aderências cuidadosamente devem ser removidas.

1. Epitympanum. Identifica:
   -Martelo: Pescoço, processo curto, manúbrio e umbo
   -Bigorna: Corpo, longo processo, processo lenticular, incudostapedial comum
   -Epitympanic diafragma: ligamentos maleolares anterior e lateral, dobra ligamentar lateral incudomalleolar
   -Anterior e posterior da coluna
   -Chorda tympani
   -Timpânicas padrões istmo e ventilação para o antro
   -Processo Cochleariform
   -Músculo de tímpanos tensor, tendão e canal ósseo
   -Dobra tensor
2. Mesotympanum. Identifica:
   -Estribo: Cápsula, anteriores e posteriores crus, estribo
   -Tendão do músculo estapédica
   -Eminência piramidal
   -Osso promontório
   -Nervo de Jacobson com artéria inferior timpânicas
3. Retrotympanum: Se existirem aderências eles devem ser completamente removidos. Mudando a posição do cirurgião para o lado contralateral facilita acesso a retrotympanum a bobina em forma ótica (45°). Identifica:
   -Recesso facial
   -Sinus posterior
   -Ponticulus
   -Tímpano sinusal
   -Subiculum
   -Estiloide Eminência
   -Sinus subtympanic
   -Fustis óssea
   -Área concamerata
   -Nicho da janela redonda com tegmen, pilar anterior e posterior
   -Membrana de janela redonda
   -Canalículo Subcochlear
   -Finiculus
4. Hypotympanum
   -Células Hypotympanic
   -Estimar a localização da abelha se não visível
5. Protympanum. Identifica:
   -Protiniculus
   -Artéria carótida interna
   -Trompa de Eustáquio (ET)
6. Desarticular a articulação incudostapedial e remover a bigorna. Com uma cureta remova o escudo. Identifica:
   -Timpânicas segmento do nervo facial
   -Lateral canal semicircular
   -Antrum
   -COG ou crista transversal
   -Tímpano tegmen
7. Cortar o tendão do músculo tensor tímpanos e remover o martelo. Identifica:
   -Epitympanum anterior
   -Gânglio geniculado

Representative Results

Dissequei um total de cinco espécimes de toda cabeça e 12 amostras de osso temporal (n = 22 lados) usando as instruções descritas. As regiões diferentes do TC foram documentadas fotograficamente e mais analisadas. Todas as regiões foram exploradas usando endoscópios de 0° e 45°. Nós realizou uma exploração completa de todas as regiões anatômicas e identificados todos os mencionados pontos anatômicos.

As estruturas anatômicas são ilustradas de acordo com o progresso da dissecação. A Figura 1 ilustra o espaço de Prussak e os ligamentos maleolares, Considerando que a Figura 2 demonstra a anatomia após elevação completa do TMF. A visão grande angular permite a visualização do meso - e hypotympanum, bem como partes do epi, retro-e protympanum. Na Figura 3, o retrotympanum superior é mostrado como ele aparece em um endoscópio de 45 °, enquanto o cirurgião está de pé no lado oposto da mesa. A Figura 4 ilustra detalhadamente o protympanum com um ICA deiscente. Após a remoção do OC e transcanal atticotomy o epitympanum é inspecionado até o canal semicircular lateral e o antro, conforme mostrado na Figura 5.

Nenhum espécime necessário canaloplasty para realizar a exploração completa da cavidade timpânica. A identificação das estruturas anatômicas foi possível em todas as amostras usando o escopo de 0° e 45°. No entanto, a exploração completa da retrotympanum, especialmente o recesso facial e os tímpanos de seio, não foi possível em 27% dos casos (n = 6), uma vez que estas secções ósseas foram muito profundas para ser completamente explorado.

Figura 1. Orelha esquerda, endoscópio de 0º: vista do espaço de Prussak e as dobras ligamentares circundantes do martelo. TM: membrana do tímpano, um: anel, u: umbo, sp: curto processo de martelo, amf: maleolares anterior dobra, lmf: dobra lateral maleolares, plm: ligamento posterior do martelo, ct: chorda tympani, *: espaço de Prussak por favor clique aqui para ver uma versão maior deste Figura.

Figura 2. Orelha esquerda, endoscópio de 0º: vista da cavidade timpânica após a elevação do retalho tympano-meatal. O meso - e hypotympanum bem como partes do epi, retrô - e protympanum são visualizadas. PR: promontório, jn: nervo de Jacobson, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: Eminência estiloide, pe: Eminência piramidal, st: tendão estapédica, isj: incudostapedial conjunta, fn: nervo facial, u: umbo, m: manúbrio, sp: processo curto, n: pescoço de o martelo, ttm: músculo de tímpano tensor, ttf: tensor tímpanos dobra, ica. Artéria carótida interna clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. Bem ouvido, endoscópio de 45°, contralateral posição do cirurgião: A retrotympanum superior é ilustrado usando um endoscópio angulado. FN: nervo facial, s: estribo, st: tendão estapédica, ps: sinus posterior, fp: estribo, po: ponticulus, pe: Eminência piramidal, sente-se: tímpanos sinus, sub, subiculum, se: Eminência estiloide, sst: sinus subtympanicus, ap: pilar anterior, teg: tegmen, pp: posterior Pilar, rw: janela redonda, fu: fustis, tu: túnel de subcochlear por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Orelha esquerda, endoscópio de 45°: detalhada vista sobre o protympanum. Observe a artéria carótida deiscente. et: Eustáquio, ica: artéria carótida interna, pro: protiniculus, co: cóclea, ttm: músculo de tímpano tensor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5. Orelha esquerda, endoscópio de 0º: após a remoção da bigorna e maléolo e curetagem do scutum, uma visão ampla do tímpano o tegmen e o antro é ilustrada aqui. Observe o canal semicircular lateral e o músculo de tímpano tensor sendo em uma linha com a passagem do nervo facial. TEG: tegmen, CG: COG ou crista transversal, gg: gânglio geniculado, cp: cochleariform processo, ttm: músculo de tímpano tensor, lsc: lateral canal semicircular, fn: timpânicas segmento do nervo facial, s: estribo, co: cóclea, ica: artéria carótida interna por favor Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussion

O manual de dissecação proposto é útil para a realização de uma dissecação completa do ouvido médio. Exibir um conhecimento profundo da anatomia do ouvido médio é um pré-requisito fundamental para qualquer intervenção cirúrgica do ouvido médio. Cadavérico dissecação permite treinar o manuseio da câmera e os instrumentos cirúrgicos na EAC. Para um iniciante no EEE, a coordenação entre o olho e o instrumento, bem como o manuseio correto do endoscópio (não dobra, manobrando entre estruturas anatômicas importantes como os ossículos em um espaço limitado e a imagem bidimensional) são críticos etapas para começar com esta técnica cirúrgica de emergentes.

A principal limitação deste modelo em comparação com a situação real cirúrgica é a falta de sangramento. Isto aplica-se para qualquer modelo de dissecação cadavérico. Recentemente, Dedmond et al. descreveu um modelo de osso temporal, onde o sangramento foi simulada durante a elevação do TMF. Este modelo na verdade pode ser uma boa opção para os cirurgiões avançadas já costumava EES. Em nossa experiência, a familiarização inicial com EES deve ser tão fácil quanto possível, uma vez que a manipulação dos instrumentos já é uma tarefa desafiadora. A dissecação cadavérico é considerada o padrão-ouro para a educação cirúrgica. No entanto, é sujeito a custos elevados e normas éticas. Em comparação, modelos animais ou sintéticos podem superar estas questões^8,11. No entanto, nos modelos sintéticos a sensação tátil para os tecidos é difícil e a resolução de impressão 3D ainda não é capaz de fornecer todos os detalhes de que um espécime anatômico pode. Em contraste, o modelo animal fornece propriedades tecido excelente, mas tem uma anatomia diferente. Podemos considerar o modelo cadavérico o único modelo apropriado para ensino anatômico, Considerando que modelos sintéticos e animais fornecem alternativas baratas para treinamento cirúrgico.

Em comparação com a técnica microscópica para dissecação do ouvido médio, o endoscópio permite a observação e a preparação das estruturas delicadas ouvido médio através de um orifício natural, a EAC. Portanto, nenhum osso tem que ser removido para fins de acesso e do ouvido médio pode ser estudado em seu estado natural. Além disso, o endoscópio permite uma observação muito perto de qualquer estrutura anatômica e, portanto, também a ampliação sem perder a iluminação. Claro, a abordagem endoscópica não ensina mastoidectomy, que pode ser efectuada na mesma amostra após a dissecação endoscópica. A técnica endoscópica para cirurgia de ouvido internacionalmente está se espalhando e, portanto, a necessidade de formação cirúrgica adequada irá aumentar.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45°	Karl Storz
Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)	Karl Storz
Straight and curved suction tubes	Karl Storz
Flexible hook
Scissors
Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source	Karl Storz
Cadaveric Head	-
Vacuum matress
Aspirator
Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask