Summary
Syftet med denna artikel är att beskriva metodiken för uteslutande endoskopisk avlidna mellanörat dissektion. Dessutom vill vi ge en heltäckande guide till endoskopisk mellanörat anatomi.
Abstract
Mellanörat ligger i centrum av tinningbenet och bär en mycket komplexa anatomi. Det nyligen införda uteslutande endoskopisk transcanal förhållningssättet till mellanörat är en minimalt invasiv teknik som skonar ben och slemhinnan i mastoideus ben, eftersom mellanörat nås via den yttre hörselgången. Denna nya metod har flera fördelar jämfört med de traditionella (mikroskopiska) förhållningssätt till mellanörat såsom vidvinkel panoramautsikten över anatomi, möjlighet att närma sig och förstora små strukturer och möjligheten att leta runt den hörnet med vinklade endoskop.
Avlidna dissektion metoden presenteras här består av en översikt på de tekniska kraven och en exakt beskrivning av ett stegvisa protokoll för att upptäcka anatomin i mellanörat. Varje steg och anatomiska struktur beskrivs noggrant för att ge en heltäckande guide till endoskopisk öra anatomi. Enligt vår åsikt är detta särskilt viktigt att alla nybörjare i endoskopisk öra kirurgi eftersom det ger noggrann anatomisk kunskap och kan förbättra kirurgisk kompetens.
Introduction
Mellanörat ligger i centrum av tinningbenet och bär en mycket komplexa anatomi. De mest sammanhängande strukturerna är ansiktsnerven (FN), snäckan (CO), ossiculary kedjan (OC), halsvenen glödlampan (JVB) och den inre halspulsådern (ICA). I mellanörat kluven är anatomiskt uppdelad i fem delar: epitympanum ligger fint och är sammankopplade med antrum i mastoideus air cell systemet (Mac); den bakre retrotympanum är ett system av beniga broar och mer eller mindre grunt bihålorna; inferiorly ligger hypotympanum; anteriorly är det protympanum med dess anslutning till örontrumpeten; och i mitten, ligger mesotympanum1.
Den fysiologiska åtkomsten via den yttre hörselgången (EAC) är smal. Den standarden kirurgisk metoden till mellanörat kräver därför ett retroauricular snitt och borrning av de Mac-datorer. Dessa typer av interventioner utförs med ett löpande Mikroskop. Introduktionen var en milstolpe i otologic operation, eftersom det tillät behandling av de mikroskopiska mellanörat strukturerna. Dock mikroskopet har en påtvingad rak vy och vissa områden, särskilt sinus tympani, är svåra att komma åt. Detta bär risken för kvarvarande sjukdom särskilt under cholesteatoma kirurgi2,3. Dessutom har friska vävnader av EAC, Mac-datorer och mellanörat tas bort helt enkelt för tillgång ändamål. Detta inte bara förlänger drifttiden, men även konton för mer kirurgisk sjuklighet och en långvarig återhämtning tid4.
Senaste framsteg lett till införandet av endoskopet som ett kraftfullt verktyg för öra kirurgi. Endoskopet användes först att hjälpa konventionellt fungerande kirurgen att visualisera de dolda områdena i mellanörat. Tekniska och kirurgiska finesser får införandet av endoskopet som den huvudsakliga verksamma verktyg5. De främsta fördelarna med endoskopet är panoramautsikt och wide-vinklade åsikter i mellanörat. Exempelvis den annars dolda retro- och hypotympanum kan nås med en exklusiv endoskopisk transcanal strategi utan en canaloplasty6. En nyligen genomförd studie visade överlägsen synlighet av alla mellanörat fack med hjälp av endoskopet jämfört med den mikroskopiska teknik7. Användning av vinklade endoskop (30° och 45°) ytterligare förbättrar sikten och gör dissektion med utsikt över de mest dolda områdena i mellanörat.
Endoskopisk öra kirurgi (EES) är dock en en hand kirurgisk teknik, eftersom den andra handen håller generellt endoskopet. Problemet och det smala utrymmet inuti EAC kräver utbildning för att förbättra kirurgens kompetens för att på ett säkert sätt tillämpa tekniken i patienter. Guldmyntfoten för kirurgisk träning anses i allmänhet vara avlidna dissektion. I fall av bristande avlidna exemplar eller lokala etiska frågor har en djurmodell för utbildning av endoskopisk öra kirurgi nyligen beskrivs8. Kirurgisk träning anses vara en viktig faktor i utbildning av praktikanter i en ny teknik9.
Trots betydelsen av kirurgisk träning saknas en kortfattad beskrivning av de viktiga övervägandena om hur man utför avlidna dissektion fortfarande i litteraturen. Syftet med denna artikel är att beskriva metodiken för uteslutande endoskopisk avlidna mellanörat dissektion. Dessutom vill vi ge en heltäckande guide till endoskopisk mellanörat anatomi.
Protocol
Föreliggande studie godkändes av den lokala institutionella Granskningsnämnden (KEK-vara 2016-00887).
1. beredning av provet
- Placera en vakuum madrass på tabellen dissektion och täck den med en steril filt. Låg med anatomiska förlagan i en kirurgisk position på madrassen med huvudet något roteras till kontralaterala sidan.
- Tillbaka till tragus med en flexibel krok till kontralaterala sidan.
- Täcka preparatet med en filt som skonar ytterörat, precis som i operationssalen.
Obs: Se Tabell av material för en fullständig lista över utrustning som krävs.
2. komma igång
- Anta en bekväm stående eller sittande ställning och justera skärmen endoskop. Detta är en viktig fråga att förhindra härdning av nackmusklerna och därmed snabbare utmattning.
- Utföra den vitbalansering i din kameramenyn och applicera en droppe anti-fog lösning på endoskop spetsen.
- Håll de kirurgiska instrument i handen dominerande och endoskop i andra handen.
- Införa den 0°, 3 mm i diameter och 15 cm längd endoskop i EAC. Som en första uppgift, ren EAC noggrant från så småningom närvarande örat vax med insugningsröret. Skölj EAC med vatten. Klippa håret släpper EAC med en liten sax för att förhindra att endoskopet blir smutsig under varje passage.
- När EAC är ren, inspektera trumhinnan (TM). Identifiera:
-Hammaren med kort process, manubrium och umbo
-Annulus av trumhinnan
-Pars flaccida (Shrappnel membran)
3. höjd av Tympano-Meatal viftar med (TMF)
Obs: I endoskopisk öra kirurgi, TMF utförs något mindre och i en triangulär form. Anledningen är det begränsade utrymmet inuti EAC.
- Incisionsfilm EAC huden mycket fint, något anterior kort processen för den hammarhuvud med en skära eller en rund kniv.
- Förlänga snittet till den bakre överlägsna delen av EAC och förlänga snittet till främre och sämre gränsen av TM att konfigurera ett triangulärt formade lock.
- Med 45° vinklade allroundkniv, exponera benet och lyfta huden tills de når annulus. Det är viktigt att strikt följa benet.
- Höja annulus med allroundkniv att komma åt det tympanic hålet (TC). Slemhinnan i TC är något mer transparent än huden och är anskäras på nivån av chorda tympani med en krok.
- Mobilisera annulus inferiorly och anteriorly med de Thomassin DISSEKTOR.
- Identifiera fint det bakre laterala ligamentet i hammarhuvud (PLML). Detta ligament representerar sämre gränsen Prussak utrymme. Greppa ligamentet med Hartmann tången och dra försiktigt anteriorly i riktning mot umbo tills avslöja kort processen för hammarhuvud.
- Dissekera försiktigt främre Prussak utrymmet tills de når den främre överlägsen insättning av annulus. Nu identifiera:
-Annulus
-Chorda tympani
-Posterior malleolära ligament
-Laterala malleolar ligamental vik
-Främre malleolar ligamental vik
-Prussak utrymme
4. avlossning av TMF från handtaget på hammarhuvud
- Från korta processen för malleus, fortsätta dissektion och incisionsfilm periostium av malleolar handtaget mot umbo med en nål DISSEKTOR. Det är viktigt att lossa TM i rätt planet för att förhindra oavsiktlig perforeringar.
- Lossa TM helt från manubrium. En torr cottonoid kan vara bra, eftersom det underlättar identifiering av rätt lagret och dess dissektion.
- När umbo nås, skär det återstående fibrösa lagret av TM med en mikro-sax.
- Nu placera det hela luckan på den främre väggen i EAC att ge fri tillgång till TC. Identifiera:
-Fibrösa lagret av trumhinnan
-Främre överlägsen annulus
-Hammaren kort process, manubrium och umbo
-Chorda tympani anterior hammarhuvud
5. mellanörat prospektering
Obs: Denna del av dissektion hjälpmedel erkännande och repetition av mellanörat anatomi. Varje underindelning av TC bör undersökas separat med 0° och 45° endoskop. Så småningom presentera veck eller adherenser bör noggrant avlägsnas.
- Epitympanum. Identifiera:
-Hammaren: Hals, kort process, manubrium och umbo
-Incus: Kropp, lång process, lentikulär process, incudostapedial gemensamma
-Epitympanic membran: främre och laterala malleolar ligament, laterala incudomalleolar ligamental vik
-Främre och bakre ryggraden
-Chorda tympani
-Tympanic näset och ventilation mönster till antrum
-Cochleariform processen
-Tensor tympani muskler, senor och benig kanal
-Tensor vik - Mesotympanum. Identifiera:
-Stigbygeln: Capitulum, främre och bakre crus, fotplatta
-Senan av stapedial muskler
-Pyramidal eminens
-Udden ben
-Jacobson nerv med sämre trumhinna artär - Retrotympanum: Om adherenser förekommer de bör noggrant avlägsnas. Ändra positionen för kirurgen till kontralaterala sidan underlättar åtkomst till retrotympanum av kantigt optik (45°). Identifiera:
-Ansiktsbehandling recess
-Bakre sinus
-Ponticulus
-Sinus tympani
-Subiculum
-Styloid eminens
-Subtympanic sinus
-Fustis ben
-Område concamerata
-Runda fönster nisch med tegmen, främre och bakre pelaren
-Runda fönstret membran
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic celler
-Uppskatta lokalisering av JVB om inte synliga - Protympanum. Identifiera:
-Protiniculus
-Inre halspulsådern
-Örontrumpeten (ET) - Talseuropéer den incudostapedial leden och ta bort incus. Ta bort skölden med en kyrett. Identifiera:
-Tympanic segment av ansiktsnerven
-Laterala halvcirkelformade kanalen
-Antrum
-KUGGE eller tvärgående crest
-Tegmen tympani - Skär senan av tensor tympani-muskeln och ta bort hammarhuvud. Identifiera:
-Främre Epitympanum
-Geniculate ganglion
Representative Results
Vi dissekerade sammanlagt fem hela huvudet exemplar och 12 tinningbenet exemplar (n = 22 sidor) med hjälp av beskrivs instruktionerna. De olika regionerna av TC var dokumenteras fotografiskt och ytterligare analyserade. Alla regioner utforskades med 0° och 45° endoskop. Vi genomförde en fullständig undersökning av alla anatomiska regioner och identifierat alla nämnda anatomiska landmärken.
De anatomiska strukturerna illustreras enligt utvecklingen av dissektion. Figur 1 illustrerar det Prussak utrymmet och malleolar ligament, medan figur 2 visar anatomi efter komplett TMF höjd. Vyn vidvinkel tillåter visualisering av den meso - och hypotympanum samt delar av den epi-, retro-, och protympanum. I figur 3visas den överlägsna retrotympanum som det visas i en 45 ° endoskop, medan kirurgen står på motsatt sida av bordet. Figur 4 illustrerar i detalj i protympanum med en dehiscent ICA. Efter avlägsnande av den OC och transcanal atticotomy inspekteras epitympanum tills den laterala halvcirkelformade kanalen och antrum som visas i figur 5.
Inga prov krävs canaloplasty att utföra komplett utforskning av det tympanic hålet. Identifiering av de anatomiska strukturerna var möjligt i alla exemplar med 0° och 45° räckvidden. Komplett utforskandet av retrotympanum, speciellt ansiktet urtaget och sinus tympani, var dock inte möjligt i 27% av fallen (n = 6), eftersom dessa beniga vikar var för djupt att utforskas helt.
Figur 1. Vänster öra, 0° endoskop: Prussak utrymmet och hammarhuvud omgivande ligamental veck. TM: trumhinnan, en: annulus, u: umbo, sp: kort process av hammaren, amf: främre malleolar fold, lmf: laterala malleolar fold, plm: bakre ligament i skivhyllan, ct: chorda tympani, *: Prussak utrymme Klicka här för att visa en större version av denna Figur.
Figur 2. Vänster öra, 0° endoskop: vy av det tympanic hålet efter höjd av tympano-meatal fliken. Den meso - och hypotympanum samt delar av den epi-, retro- och protympanum visualiseras. PR: udde, jn: Jacobson nerv, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: styloid eminens, pe: pyramidal eminens, st: stapedial senan, isj: incudostapedial gemensamma, fn: ansiktsnerven, u: umbo, m: manubrium, sp: kort process, n: hals de malleus, ttm: tensor tympani muskler, ttf: tensor tympani fold, ica. Carotis interna vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Figur 3. Höger öra, 45° endoskop, kontralaterala position av kirurgen: den överlägsna retrotympanum illustreras med en vinklad endoskop. FN: ansiktsnerven, s: stigbygeln, st: stapedial senan, ps: bakre sinus, fp: fotplatta, po: ponticulus, pe: pyramidal eminens, sit: sinus tympani, sub, subiculum, se: styloid eminens, sst: sinus subtympanicus, ap: främre pelaren, teg: tegmen, pp: bakre pelaren, rw: runda fönstret, fu: fustis, tu: subcochlear tunnel vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Figur 4. Vänster öra, 45° endoskop: detaljerad vy av den protympanum. Observera den dehiscent halspulsådern. et: örontrumpeten, ica: inre halspulsådern, pro: protiniculus, co: snäckan, ttm: tensor tympani muskler vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Figur 5. Vänster öra, 0° endoskop: efter avlägsnande av incus och fotknölen och skrapning av skölden, en bred överblick över tegmen tympani och antrum illustreras här. Observera den laterala halvcirkelformade kanalen och tensor tympani muskler att vara i en rad med ansiktsnerven korsningen. teg: tegmen, cog: COG eller tvärgående crest, gg: geniculate ganglion, cp: cochleariform process, ttm: tensor tympani muskler, lsc: laterala halvcirkelformade kanalen, fn: trumhinna segment av ansiktsnerven, s: stigbygeln, co: snäckan, ica: inre halspulsådern snälla Klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Discussion
Föreslagna dissektion manualen är användbar för att utföra en komplett anatomisk dissektion i mellanörat. Uppvisar en grundlig kunskap om mellanörat anatomi är en grundläggande förutsättning för alla mellanörat kirurgiska ingrepp. Avlidna dissektion kan utbildning hantering av kameran och de kirurgiska instrument i EAC. För en novis i EES, samordningen mellan ögat och instrumentet samt korrekt hantering av endoskopet (ingen böjning, manövrering mellan viktiga anatomiska strukturer som hörselbenen i ett begränsat utrymme och den tvådimensionella bilden) är kritiska steg för att komma igång med detta framväxande kirurgisk teknik.
Den största begränsningen av denna modell jämfört med riktig kirurgisk situation är bristen på blödning. Detta gäller för alla avlidna dissektion modell. Nyligen, Dedmond et al. beskrivs en tinningbenet modell, där blödning simulerades under höjden av TMF. Denna modell kan faktiskt vara ett bra alternativ för avancerade kirurger redan används till EES. Vår erfarenhet, bör de inledande förtrogenhet med europeiska sysselsättningsstrategin vara så enkelt som möjligt, eftersom hanteringen av instrument som redan är en utmanande uppgift. Avlidna dissektion anses vara den gyllene standarden för kirurgisk utbildning. Det är dock föremål för höga kostnader och etiska regler. I jämförelse, kan syntetisk eller djurs modeller övervinna dessa problem8,11. Dock i syntetiska modeller taktila känslan för vävnader är svårt och upplösningen av 3D-utskrifter är ännu inte kunna ge alla detaljer en anatomisk preparatet kan. Däremot djurmodell ger utmärkt vävnad boenden men har en annan anatomi. Vi kan överväga den avlidna modellen den enda passande modellen för anatomiska undervisningen, medan syntetiska och djurs modeller tillhandahålla billiga alternativ kirurgisk utbildning.
Endoskopet jämfört med mikroskopiska tekniken för mellanörat dissektion, och tillåter observation och beredning av delikat mellanörat strukturer genom en naturlig öppning, EAC. Därför inga ben måste tas bort för åtkomst och mellanörat kan studeras i sitt naturliga tillstånd. Dessutom endoskopet tillåter en mycket noggrann observation av eventuella anatomiska struktur och därmed också förstoring utan att förlora belysning. Den endoskopiska metoden undervisar naturligtvis inte mastoidectomy, som kan utföras på samma prov efter endoskopisk dissektion. Den endoskopiska tekniken för öra kirurgi sprids internationellt och därför behovet av lämplig kirurgisk utbildning kommer att öka.
Disclosures
Författarna förklarar någon intressekonflikt. LA innehar ett forskning stipendium av stiftelsen Bangerter-Rhyner, Bern, Schweiz och Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Tyskland. Finansiärerna hade ingen roll i studiedesign, datainsamling och analys, beslut om att offentliggöra eller beredning av manuskriptet.
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
