Summary
Målet med denne artikkelen er å beskrive metodikk utelukkende endoskopisk cadaveric mellomøret disseksjon. Videre har som mål å tilby en omfattende guide til endoskopisk mellomøret anatomi.
Abstract
Mellomøret ligger i sentrum av temporal benet og bærer en svært komplekse anatomi. Den nylig introdusert utelukkende endoskopisk transcanal tilnærmingen til mellomøret er en minimal invasiv teknikk sparsom bein og mucosa i mastoid benet, siden mellomøret nås gjennom ekstern auditiv kanalen. Denne nye metoden har flere fordeler fremfor de tradisjonelle (mikroskopisk) tilnærmingene til mellomøret som vidvinkel panoramautsikt over anatomien mulighet til tilnærming og forstørre lille strukturer og muligheten for å lete rundt på hjørne med vinklet endoskop.
Metoden cadaveric disseksjon presenteres her består av en oversikt over de tekniske kravene og en presis beskrivelse av en trinnvis protokoll for å oppdage anatomien i mellomøret. Hvert trinn og anatomisk struktur er nøye beskrevet for å gi en omfattende guide til endoskopisk øret anatomi. Etter vår mening er dette spesielt viktig for enhver nybegynner i endoskopisk øre kirurgi som gir grundig anatomisk kunnskap og forbedre kirurgiske ferdigheter.
Introduction
Mellomøret ligger i sentrum av temporal benet og bærer en svært komplekse anatomi. De mest sammenhengende strukturene er ansikts nerve (FN), cochlea (CO), ossiculary kjeden (OC), vena jugularis pære (JVB) og den interne arteria carotis (ICA). Den mellomøret kløften er anatomisk delt inn i fem deler: epitympanum ligger overlegent, og er forbundet med antrum til mastoid luften cellen systemet (Mac); retrotympanum bakre er et system av benete broer og mer eller mindre grunne bihulene; inferiorly ligger i hypotympanum; peke er protympanum med forbindelse til den Eustachian tuben; og i center ligger på mesotympanum1.
Fysiologiske tilgang gjennom ekstern auditiv kanalen (EAC) er smal. Derfor krever den kirurgisk tilnærmingen til mellomøret et retroauricular snitt og boring av MACS. Slike intervensjoner utføres ved hjelp av en drift mikroskop. Introduksjonen var en milepæl i otologic kirurgi, siden det tillatt behandling av mikroskopiske mellomøret strukturer. Men mikroskopet har tvunget rett utsikt og noen områder, spesielt sinus Pauker, er vanskelige å finne. Dette bærer risikoen for gjenværende sykdom spesielt under cholesteatoma kirurgi2,3. Dessuten, sunt vev EAC, Mac og mellomøret må fjernes bare for tilgang formål. Dette ikke bare utvider driftstiden, men også utgjør mer kirurgisk sykelighet og en langvarig helbredelse tid4.
Siste utviklingen førte til innføringen av endoskop som et kraftig verktøy for øre kirurgi. Endoskop ble først brukt å hjelpe konvensjonelt drift kirurgen visualisere skjulte områder av mellomøret. Teknisk og kirurgisk avgrensninger tillatt innføringen av endoskop som viktigste opererer verktøyet5. De viktigste fordelene med endoskop er panoramautsikt og wide-vinklet visningene av mellomøret. For eksempel den ellers skjulte retro- og hypotympanum kan nås med en eksklusiv endoskopisk transcanal tilnærming uten en canaloplasty6. En fersk studie viste overlegen synlighet alle mellomøret rom bruker endoskop sammenlignet med mikroskopiske teknikk7. Bruk av vinklet endoskop (30° og 45°) ytterligere forbedrer synlighet og lar disseksjon med utsikt over de mest skjulte områdene av mellomøret.
Men er endoskopisk øre kirurgi (EØS) en hånds kirurgisk teknikk, som den andre hånden holder vanligvis endoskop. Dette problemet og den smale mellomrom innenfor feltet EAC krever trening for å forbedre kirurgens ferdigheter for å trygt bruke teknikken hos pasienter. Generelt, anses gullstandarden for kirurgisk opplæring å være cadaveric disseksjon. I tilfeller av utilgjengelighet av cadaveric eksemplarer eller lokale etiske spørsmål, har en dyr modell for opplæring av endoskopisk øre kirurgi nylig blitt beskrevet8. Kirurgisk opplæring er ansett som en viktig faktor i utdanning av traineer i teknikken9.
Til tross for betydningen av kirurgisk opplæring mangler fortsatt en kortfattet beskrivelse av de viktige hensyn på hvor å utføre cadaveric disseksjon i litteraturen. Målet med denne artikkelen er å beskrive metodikk utelukkende endoskopisk cadaveric mellomøret disseksjon. Videre har som mål å tilby en omfattende guide til endoskopisk mellomøret anatomi.
Protocol
Studien ble godkjent av lokale institusjonelle anmeldelsen bord (KEK-være 2016-00887).
1. forberedelse av prøven
- Plasser en vakuum mattress i tabellen disseksjon og dekke det med et sterilt teppe. Lå anatomiske prøven en kirurgisk posisjon i mattress med hodet litt rotert til kontralateral side.
- Trekke tragus med en fleksibel krok på kontralateral side.
- Dekk prøven med et teppe skåner det ytre øret, akkurat som i operasjonssalen.
Merk: Se Tabell for materiale for en fullstendig liste over utstyr som kreves.
2. komme i gang
- Vedta en komfortabel stående eller sittende stilling og justere endoskop skjermen. Dette er en viktig sak å unngå herding nakkemusklene og derfor raskere utmattelse.
- Utfør hvit balansering i kameraet menyen og Påfør en dråpe anti-tåke løsning på endoskop spissen.
- Hold de kirurgiske instrumentene i din dominante hånd og endoskop i den andre hånden.
- Innføre den 0°, 3 mm i diameter og 15 cm lengde endoskop i feltet EAC. Som en første aktivitet, rengjør EAC grundig fra slutt stede ørevoks bruker inntaks rør. Skyll EAC med vann. Klippe håret inne EAC med en liten saks å hindre endoskop blir skitne under hver passering.
- Når feltet EAC er ren, inspisere trommehinnen (TM). Identifisere:
-Malleus med kort prosess, manubrium og umbo
-Ringrommet i trommehinnen
-Pars flaccida (Shrappnel membran)
3. heving av Tympano-Meatal klaffen (BANDET)
Merk: I endoskopisk øre kirurgi, BANDET utføres litt mindre og en trekantet form. Årsaken er den begrensede plassen i feltet EAC.
- Incise EAC huden overlegent, litt anterior kort prosessen med malleus med sigd eller en runde kniv.
- Utvide innsnitt i bakre overlegen delen av feltet EAC og forlenge snittet til fremre og mindreverdig grensen på TM konfigurere en triangulær formet klaff.
- Med 45° vinklet runden kniven, utsette benet og heve huden fram ringrommet. Det er viktig til benet.
- Heve ringrommet med runde kniven til trommehinnen hulrommet (TC). Mucosa i TC er litt mer gjennomsiktig enn huden og er en avbildning på nivået av chorda Pauker en nål.
- Mobilisere ringrommet inferiorly og peke bruker Thomassin dissector.
- Identifisere overlegent bakre lateral ligament av malleus (PLML). Denne ligament representerer dårligere grensen Prussak plass. Forstå ligament med Hartmann tang og trekk den forsiktig peke mot umbo til avdekke kort prosessen med malleus.
- Forsiktig dissekere den fremre Prussak plassen fram fremre overlegen innsetting av ringrommet. Nå identifisere:
-Ringrommet
-Chorda Pauker
-Bakre malleolar ligament
-Lateral malleolar ligamental fold
-Fremre malleolar ligamental fold
-Prussak plass
4. avdeling av BANDET fra håndtaket på Malleus
- Av kort prosessen med malleus, fortsetter dissection og incise periostium av malleolar håndtaket mot umbo med en nål dissector. Det er viktig å koble TM i høyre flyet for å hindre utilsiktet perforeringer.
- Løsne TM helt fra manubrium. En tørr cottonoid kan være nyttig siden det forenkler identifikasjon av riktig laget og sin disseksjon.
- Når umbo er nådd, kutt det gjenværende fibrøse laget av TM bruker en mikro-saks.
- Nå plasser hele klaffen på fremre veggen av EAC å tillate fri tilgang til TC. Identifisere:
-Fibrøs lag av trommehinnen
-Fremre overlegen ringrommet
-Malleus kort prosess, manubrium og umbo
-Chorda Pauker anterior til malleus
5. mellomøret leting
Merk: Denne delen av dissection hjelpemidler i anerkjennelse og av mellomøret anatomien. Hver inndeling av TC bør utforskes separat ved 0° og 45° endoskop. Til slutt presenterer kaster eller adherences må nøye fjernes.
- Epitympanum. Identifisere:
-Malleus: Halsen, kort prosess, manubrium og umbo
-Incus: Kropp, lange prosessen, Linseforma prosessen, incudostapedial felles
-Epitympanic membran: fremre og lateral malleolar leddbånd, lateral incudomalleolar ligamental fold
-Fremre og bakre ryggraden
-Chorda Pauker
-Tympanic eidet og ventilasjon mønstre i antrum
-Cochleariform prosessen
-Tensoren Pauker muskel og sene benete kanalen
-Tensoren ganger - Mesotympanum. Identifisere:
-Stigbøylen: Midtpartiet, fremre og bakre crus, fotplaten
-Sene stapedial muskler
-Pyramideformet eminense
-Odden bein
-Jacobson nerve med dårligere tympanic arterie - Retrotympanum: Hvis adherences de bør fjernes nøye. Endre plasseringen av kirurgen til siden kontralateral muliggjør tilgang til retrotympanum av kantet optikk (45°). Identifisere:
-Ansikts fordypningen
-Bakre sinus
-Ponticulus
-Sinus Pauker
-Subiculum
-Styloid eminense
-Subtympanic sinus
-Fustis bein
-Området concamerata
-Runde vinduet nisje med tegmen, fremre og bakre søyle
-Runde vinduet membran
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic celler
-Beregne lokalisering av JVB hvis ikke synlig - Protympanum. Identifisere:
-Protiniculus
-Intern arteria carotis
-Eustachian tube (ET) - Disarticulate incudostapedial felles og fjerne incus. Med en curette kan du fjerne skjoldet. Identifisere:
-Tympanic segmentet av ansikts nerve
-Lateral halvsirkelformet kanalen
-Antrum
-COG eller tverrgående kam
-Tegmen Pauker - Skjær senen av tensoren Pauker muskelen og fjern malleus. Identifisere:
-Fremre Epitympanum
-Geniculate ganglion
Representative Results
Vi dissekert totalt fem hele hodet prøver og 12 temporal bone prøver (n = 22 sider) ved beskrevet. De ulike regionene i TC var photographically dokumentert og nærmere analysert. Alle regioner ble utforsket ved hjelp av 0° og 45° endoskop. Vi gjennomførte en komplett utforskning av alle anatomiske regioner og identifisert alle nevnte anatomiske landemerker.
Anatomiske strukturer er illustrert i henhold til fremdriften dissection. Figur 1 illustrerer Prussak plass og malleolar leddbånd, mens figur 2 viser anatomi etter fullført BANDET høyde. Visningen vidvinkel lar visualisering av den meso - og hypotympanum samt deler av epi-, retro- og protympanum. I Figur 3vises den overlegne retrotympanum slik det vises i en 45 ° endoskop, mens kirurgen står på motsatt side av tabellen. Figur 4 illustrerer i detalj i protympanum med en dehiscent ICA. Etter fjerning av OC og transcanal atticotomy er i epitympanum inspisert før lateral halvsirkelformet kanalen og antrum som vist i figur 5.
Ingen prøven nødvendig canaloplasty utføre fullstendig utforskning av trommehinnen hulrommet. Identifikasjon av anatomiske strukturer var mulig i alle prøvene bruker 0° og 45° omfanget. Komplett utforskning av retrotympanum, spesielt ansikts fordypningen og sinus Pauker, var imidlertid ikke i 27% av tilfellene (n = 6), siden disse benete bukter var for dyp utforskes helt.
Figur 1. Venstre øre, 0° endoskop: Prussak rommet og omkringliggende ligamental folder i malleus. TM: trommehinnen, en: ringrommet, u: umbo, sp: kort prosessen med malleus, amf: fremre malleolar brett, lmf: lateral malleolar brett, plm: bakre ligament av malleus, ct: chorda Pauker, *: Prussak plass Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette figur.
Figur 2. Venstre øre, 0° endoskop: visning av trommehinnen hulrommet etter heving av tympano-meatal klaffen. Den meso - og hypotympanum samt deler av epi-, retro- og protympanum er visualisert. pr: odden, jn: Jacobson nerve, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: styloid eminence, pe: pyramideformet eminense, st: stapedial sene, isj: incudostapedial felles, fn: ansikts nerve, u: umbo, m: manubrium, sp: kort prosess, n: halsen av den malleus, ttm: tensoren Pauker muskel, ttf: tensoren Pauker fold, ica. Intern arteria carotis Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3. Høyre øret, 45° endoskop, kontralateral plasseringen av kirurgen: den overlegne retrotympanum er illustrert med en vinklet endoskop. FN: ansikts nerve, s: stigbøylen, st: stapedial sene, ps: bakre sinus, fp: fotplaten, po: ponticulus, pe: pyramideformet eminence, sit: sinus Pauker, sub, subiculum, se: styloid eminence, sst: sinus subtympanicus, ap: fremre pilar, teg: tegmen, pp: bakre pilar, rw: runde vinduet, fu: fustis, tu: subcochlear tunnel Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4. Venstre øre, 45° endoskop: detaljert visning av de protympanum. Merk den dehiscent arteria carotis. et: Eustachian tube, ica: intern carotis communis, pro: protiniculus, co: sneglehuset, ttm: tensoren Pauker muskel Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5. Venstre øre, 0° endoskop: etter fjerning av incus og malleolus og utskrapning av skjoldet, en bred oversikt over tegmen Pauker og antrum er illustrert her. Merk lateral halvsirkelformet kanalen og tensoren Pauker muskelen i én linje med ansikts nerve krysset. Teg: tegmen, cog: COG eller tverrgående kam, gg: geniculate ganglion, cp: cochleariform prosessen, ttm: tensoren Pauker muskel, Lexmarks løsningssenter: lateral halvsirkelformet kanalen, fn: tympanic segment av ansikts nerve, s: stigbøylen, co: sneglehuset, ica: intern arteria carotis Vennligst Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Discussion
Den foreslåtte disseksjon manuelt er nyttige for å utføre en fullstendig anatomiske Disseksjon av mellomøret. Viser en grundig kjennskap til mellomøret anatomi er en grunnleggende forutsetning for noen mellomøret kirurgiske inngrep. Cadaveric disseksjon gjør trening håndtering av kameraet og de kirurgiske instrumentene i feltet EAC. For en nybegynner i EES, koordinering mellom øyet og instrumentet samt riktig håndtering av endoskop (ingen bøying, manøvrering mellom viktig anatomiske strukturer som ossicles i en begrenset plass og todimensjonal bildet) er kritiske trinn for å komme i gang med dette nye kirurgisk teknikk.
Den viktigste begrensningen av denne modellen i forhold til virkelige kirurgisk situasjonen er mangelen på blødning. Dette gjelder for noen cadaveric disseksjon modell. Nylig, Dedmond et al. beskrevet en temporal bein modell, der blødning var simulert under høyden av i BANDET. Denne modellen kan faktisk være et godt alternativ for avansert kirurger allerede vant til EØS. I vår erfaring, bør den første familiarization med EØS være så enkelt som mulig, siden håndtering av instrumentene er allerede en utfordrende oppgave. Cadaveric dissection anses gullstandarden for kirurgiske utdanning. Det er imidlertid høye kostnader og etiske regelverket. Sammenligning kan syntetisk eller dyr overvinne disse problemene8,11. Men i syntetisk modeller av taktil følelse for vev er vanskelig og oppløsningen av 3D-utskrift er ikke ennå kjøpedyktig skaffe alle detaljer en anatomisk prøven kan. Derimot dyr modellen gir utmerket vev egenskaper, men har en annen anatomi. Vi kan vurdere cadaveric modellen eneste passende modell for anatomiske undervisning, mens syntetiske og dyr modeller gi billige alternativer for kirurgisk opplæring.
Sammenlignet med den mikroskopiske teknikken for mellomøret disseksjon, lar endoskop observasjon og tilberedning av delikate mellomøret strukturer gjennom en naturlig orifice, EAC. Derfor ingen bein har fjernes for tilgang formål og mellomøret kan studeres i sin naturlige tilstand. Videre, endoskop tillater en veldig nær observasjon av noen anatomiske struktur og dermed også forstørrelse uten å miste belysning. Selvfølgelig, lærer endoskopisk tilnærmingen ikke mastoidectomy, som kan utføres på samme prøven etter endoskopisk disseksjon. Endoskopisk teknikken for øre kirurgi sprer seg internasjonalt og derfor behovet for egnet kirurgisk opplæring vil øke.
Disclosures
Forfatterne erklære noen interessekonflikt. LA holder et forskningsstipend av Bangerter-Rhyner Foundation, Bern, Sveits og Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Tyskland. Fond ikke hadde noen rolle i studien design, innsamling og analyse, beslutningen om å publisere eller utarbeidelse av manuskriptet.
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
