Summary
本文的目的是描述完全内镜下尸体中耳解剖的方法。此外, 我们的目的是为内窥镜中耳解剖提供一个全面的指南。
Abstract
中耳位于颞骨的中心, 具有高度复杂的解剖学。最近引进的专门内窥镜 transcanal 方法的中耳是一种微创技术, 不遗余力的骨和粘膜的乳突骨, 因为中耳是通过外部听觉渠道访问。这种新兴的方法有几个优势优于传统的 (微观) 的方法, 以中耳, 如全景 wide-angle 的观点解剖, 可能接近和放大微小的结构, 并有可能环顾四周角落使用角度内窥镜。
这里提出的尸体解剖方法包括对技术要求的概述和一个 step-by 步协议的精确描述, 以发现中耳的解剖。每一个步骤和解剖结构被仔细描述, 以提供一个全面的指导, 内窥镜耳解剖。在我们看来, 这是特别重要的任何新手在内窥镜耳外科, 因为它提供了全面的解剖知识, 并可能提高手术技能。
Introduction
中耳位于颞骨的中心, 具有高度复杂的解剖学。最毗邻的结构是面神经 (FN), 耳蜗 (CO), ossiculary 链 (OC), 颈静脉球 (JVB) 和颈内动脉 (ICA)。中耳裂在解剖学上分为五部分: epitympanum 位于优, 并由窦连接到乳突空气细胞系统 (mac);retrotympanum 后是一系统的骨桥和或多或少浅的鼻窦;下在于下;前是与咽鼓管连接的 protympanum;在中心, 位于 mesotympanum1。
通过外耳道 (选管会) 的生理通路是狭窄的。因此, 标准的手术方法对中耳需要一个耳切口和钻井的 mac。这类干预是使用操作显微镜进行的。它的介绍是一个里程碑在耳手术, 因为它允许治疗显微中耳结构。然而, 显微镜有一个牵强的平直的看法, 并且一些区域, 特别是窦索, 是难接近的。尤其在胆脂瘤手术中, 有残留疾病的风险2,3。此外, 选管会、互委会及中耳的健康组织, 必须简单地移除, 以供取用。这不仅延长了手术时间, 而且还为更多的外科发病率和延长愈合时间4。
最近的进展导致引入内窥镜作为一个强有力的工具, 耳外科。内窥镜是第一次用于协助传统的手术外科医生, 以可视化的隐蔽区域的中耳。技术和手术的改进使内窥镜的介绍成为主要操作工具5。内窥镜的主要优点是全景和宽角度的中耳的看法。例如, 在不成形6的情况下, 可以使用独占内窥 transcanal 方法访问其他隐藏的复古和下。最近的一项研究显示, 与显微技术7相比, 所有中耳腔室的可见性均优于内窥镜。使用倾斜的内窥镜 (30 °和45°) 进一步提高了能见度, 并允许对中耳最隐蔽的区域进行解剖。
然而, 内窥镜耳手术 (EES) 是一种 one-handed 外科技术, 因为第二手一般持有内窥镜。这个问题和在选管会内狭窄的空间需要训练, 以提高外科医生的技能, 安全地应用在病人的技术。一般来说, 手术训练的金标准被认为是尸体解剖。在没有尸体标本或当地伦理问题的情况下, 一种用于内窥镜耳外科训练的动物模型最近被描述为8。外科训练被认为是一个重要因素在教育的受训人员在一个新的技术9。
尽管外科训练的重要性, 对如何进行尸体解剖的重要考虑的简要描述仍然缺乏文献。本文的目的是描述完全内镜下尸体中耳解剖的方法。此外, 我们的目的是为内窥镜中耳解剖提供一个全面的指南。
Protocol
本研究报告得到了当地机构审查委员会 (能源公司-2016-00887) 的批准。
1. 标本的准备
- 将真空床垫放在解剖台上, 用无菌毯覆盖。将解剖标本放置在床垫上的外科位置, 头部微微旋转至对侧。
- 收回耳屏与对侧的一个灵活的钩。
- 把标本盖在外面的耳朵上, 就像在手术室里一样。
注: 请参阅材料表以了解所需设备的完整列表。
2. 入门
- 采用舒适的站立或坐姿, 调整内窥镜屏幕。这是一个重要的问题, 以防止颈部肌肉硬化, 因此更快的疲惫。
- 在您的相机菜单中执行白平衡, 并在内窥镜提示上应用一滴雾溶液。
- 在你的优势手和内窥镜的另一只手拿着手术器械。
- 引入0°, 3 毫米直径, 15 厘米长度内窥镜进入选管会。作为第一项任务, 清洁选管会彻底从最终目前的耳蜡使用吸管。用水冲洗选管会。在选管会内用一把小剪刀剪下头发, 防止内窥镜在每段期间变得肮脏。
- 一旦选管会清洁, 检查鼓膜 (TM)。确定:
-锤骨短流程, 柄和鳞
-鼓膜环
-松弛 (Shrappnel 膜)
3. Tympano-道口皮瓣的标高 (TMF)
注: 在内窥镜耳手术中, TMF 的表现略小, 呈三角形。原因是选管会内的空间有限。
- 用镰刀或圆刀切割锤骨的皮肤, 稍微在短的过程前。
- 将切口延伸至选管会后上部, 并将切口延长至 TM 的前、下缘, 以配置三角形状皮瓣。
- 用45°角度圆刀, 露出骨骼并将皮肤抬高直到到达环形环。严格遵守骨骼是很重要的。
- 用圆刀抬高环隙以进入鼓室腔 (TC)。TC 的粘膜比皮肤略微透明, 在鼓索的水平上用钩切开。
- 利用 Thomassin 解剖, 调动环下和前。
- 鉴定锤骨 (PLML) 的后侧韧带。这韧带代表了 Prussak 空间的下极限。用哈特曼钳抓住韧带, 在鳞的方向轻轻前, 直到揭开锤骨的短过程。
- 轻轻地解剖前 Prussak 的空间, 直到到达前高级插入环。现在确定:
环
-鼓索
-后踝韧带
-侧踝 ligamental 褶皱
-前踝 ligamental 折叠
-Prussak 空间
4. TMF 从锤骨的手柄上脱离
- 从锤骨的短过程, 继续解剖和切割的 periostium 踝手柄对鳞与针解剖。重要的是要分离 TM 在正确的平面, 以防止意外穿孔。
- 从柄完全分离 TM。干燥的 cottonoid 也许是有用的, 因为它促进正确的层数和它的解剖的识别。
- 一旦到达鳞, 用微剪刀切割 TM 的剩余纤维层。
- 现在, 将整个皮瓣放在选管会的前壁上, 让他们可以自由进入 TC。确定:
-鼓膜纤维层
-前高级环
-锤骨短流程, 柄和鳞
-鼓索前锤骨
5. 中耳探查
注意: 这部分解剖有助于识别和排练中耳解剖。TC 的每个细分应分别使用0°和45°内镜进行探讨。最终出现的褶皱或坚持应小心去除。
- Epitympanum确定:
-锤骨: 颈部、短过程、柄和鳞
-骨: 身体, 长过程, 透镜状过程, 砧关节
-上膈肌: 前外侧踝韧带, 侧 incudomalleolar ligamental 襞
-前后脊柱
-鼓索
-鼓膜和通气模式的窦
-Cochleariform 工艺
-张索肌, 肌腱和骨管
-张量褶皱 - Mesotympanum确定:
-镫: 小头, 前后小腿, 踏板
-镫肌肌腱
-金字塔隆起
-岬骨
-雅各布森的神经与下鼓室动脉 - Retrotympanum: 如果坚持存在, 他们应该彻底删除。将外科医生的位置改变为对侧, 便于角度光学 (45 °) retrotympanum。确定:
-面部休息
-后窦
-Ponticulus
窦索
-Subiculum
-茎隆起
-Subtympanic 窦
-Fustis 骨
-地区 concamerata
-tegmen、前后柱的圆形窗龛
-圆窗膜
-Subcochlear 小
-Finiculus - 下
-下细胞
-估计 JVB 的本地化 (如果不可见) - Protympanum确定:
-Protiniculus
-颈内动脉
-咽鼓管 (ET) - Disarticulate 砧接头, 取出骨。用刮去掉盾牌。确定:
-面神经鼓室段
-侧半规管
-窦
-齿轮或横向波峰
-Tegmen 索 - 切开索肌的肌腱, 取出锤骨。确定:
-前 Epitympanum
-膝曲神经节
Representative Results
我们使用所描述的指令解剖了总共五个头部标本和12颞骨标本 (n=22 侧)。对 TC 的不同区域进行了摄影和进一步分析。使用0°和45°内窥镜对所有区域进行了探索。我们对所有解剖区域进行了全面的探索, 并确定了所有的解剖标志。
解剖结构根据解剖的进展被说明。图 1说明了 Prussak 空间和踝韧带, 而图 2显示了完整的 TMF 提升后的解剖。wide-angle 视图允许可视化的中间-和下以及部分的 epi, 复古, 和 protympanum。在图 3中, 高级 retrotympanum 显示在45°内窥镜中, 而外科医生则站在表的另一侧。图 4详细说明了带有开裂 ICA 的 protympanum。在去除 OC 和 transcanal atticotomy 后, epitympanum 被检查到侧半规管和腔, 如图 5所示。
没有标本需要成形进行完整的探查鼓膜腔。在所有使用0°和45°范围的标本中都可以识别解剖结构。然而, retrotympanum, 特别是面部凹槽和窦索的完整的探索, 是不可能的在27% 的案件 (n=6), 因为这些骨的海湾是太深, 无法完全探索。
图 1。左耳朵, 0 °内窥镜: Prussak 的空间和周围的 ligamental 褶皱的锤骨的看法。tm: 鼓膜, a: 环, u: 鳞, sp: 锤骨的短的过程, 踝, 调频: 侧踝折叠, plm: 锤骨的后韧带, ct: 鼓索, *: Prussak 空间请单击此处查看更大版本的此图.
图 2。左耳, 0 °内窥镜: tympano 道口瓣抬高后鼓室的视野。中、下以及部分的 epi-, 复古和 protympanum 是可视化的。公关: 海角, 约: 雅各布森: 下, fi: finiculus, 海温: 窦 subtympanicus, 硒: 茎隆起, pe: 金字塔隆起, st: 镫腱, isj: 砧关节, fn: 面神经, u: 鳞, m: 柄, sp: 短过程, n: 颈部锤骨, ttm: 张量索肌, 专题信托: 张量索褶皱, ica。颈内动脉请单击此处查看此图的较大版本.
图 3。右耳、45°内窥镜、外科医生对侧位置: 使用角度内镜说明 retrotympanum 的优越性。fn: 面部神经, s: 镫, st: 镫肌腱, ps: 后窦, fp: 踏板, po: ponticulus, pe: 金字塔隆起, 坐: 窦索, 分, subiculum, se: 茎隆起, sst: 窦 subtympanicus, ap: 前柱, 三: tegmen, 聚丙烯: 后支柱, rw: 圆窗, 傅: fustis, tu: subcochlear 隧道请单击此处查看此图的较大版本.
图 4。左耳, 45 °内窥镜: protympanum 的详细视图。注意颈动脉的开裂。et: 咽鼓管, ica: 颈内动脉, 临: protiniculus, co: 耳蜗, ttm: 张量索肌请单击此处查看此图的较大版本.
图 5。左耳朵, 0 °内窥镜: 在去除骨和踝部和刮除盾牌之后, tegmen 索和窦的广泛的概要这里被说明。注意侧半规管和张量索肌在一条线上与面神经交叉。三: tegmen, 齿轮: 齿状或横脊, gg: 膝曲神经节, cp: cochleariform 过程, ttm: 张量索肌, 侧半规管, fn: 面神经鼓室段, s: 镫, co: 耳蜗, ica: 颈内动脉请单击此处可查看此图的较大版本.
Discussion
所建议的解剖手册是有用的进行完整解剖的中耳。对中耳解剖的全面了解是任何中耳手术干预的基本前提。尸体解剖允许在选管会中训练照相机和手术器械的处理。对于一个新手在 EES, 眼睛和仪器之间的协调以及正确处理内窥镜 (没有弯曲, 在重要的解剖结构之间的听骨在一个有限的空间和 two-dimensional 图像) 是至关重要的这一新兴的外科技术开始的步骤。
与实际手术情况相比, 该模型的主要局限性是出血量不足。这适用于任何尸体解剖模型。最近, Dedmond et al。描述了一个颞骨模型, 其中出血是模拟在海拔的 TMF。这种模式实际上可能是一个很好的选择, 先进的外科医生已经习惯了 EES。根据我们的经验, 对 EES 的初步熟悉应尽可能简单, 因为处理这些文书已经是一项具有挑战性的任务。尸体解剖被认为是外科教育的黄金标准。然而, 它是受高费用和道德章程的。相比之下, 合成或动物模型可以克服这些问题8,11。然而, 在合成模型中, 组织的触觉感觉很困难, 3D 印刷的分辨率还不能提供解剖标本所能得到的所有细节。相比之下, 动物模型提供了优良的组织性能, 但有不同的解剖。我们可以考虑尸体模型作为解剖学教学的唯一合适的模型, 而合成和动物模型为外科训练提供便宜的选择。
与中耳解剖的显微技术相比, 内窥镜允许通过自然口、选煤厂观察和准备微妙的中耳结构。因此, 没有骨头必须被删除的目的和中耳可以研究它的自然状态。此外, 内窥镜允许非常密切的观察任何解剖结构, 从而也放大, 而不会失去照明。当然, 内镜检查方法不教授突, 这可能是在内窥镜解剖后同一个标本上进行的。鼻内窥镜技术是国际传播, 因此需要适当的外科训练将增加。
Disclosures
作者声明没有利益冲突。LA 由 Bangerter-Rhyner 基金会, 伯尔尼, 瑞士和由卡尔 Storz GmbH, 图特林根, 德国。资助者在研究设计、数据收集和分析、决定出版或准备原稿方面没有作用。
Acknowledgments
没有
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
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