Summary
Bu makalenin amacı sadece endoskopik kadavra orta kulak diseksiyon metodolojisi tarif etmektir. Ayrıca, biz endoskopik orta kulak anatomisi için kapsamlı bir rehber sağlamayı amaçlamaktadır.
Abstract
Orta kulak temporal kemik merkezinde yer alan ve son derece karmaşık bir anatomi taşımaktadır. Son zamanlarda tanıtılan sadece endoskopik transcanal yaklaşım için orta kulak, orta kulak dış işitme kanal erişilen beri kemik ve mastoid kemiğe doğru patladı, mukoza tutumlu minimal invaziv bir tekniktir. Ortaya çıkan bu yöntem orta kulak anatomisi, yaklaşım ve küçük yapılar büyütmek imkanı ve etrafa olasılığı geniş açı panoramik gibi geleneksel (mikroskobik) yaklaşımlar birçok avantajı vardır açılı endoskoplar kullanarak köşe.
Burada sunulan kadavra diseksiyonu yöntem teknik şartlar ve adım adım bir protokol kesin bir tanımı orta kulak anatomisi keşfetmek için genel bir bakış içerir. Her adım ve anatomik yapısı dikkatle endoskopik kulak anatomisi için kapsamlı bir rehber sunmak için açıklanmıştır. Bize göre bu gibi anatomik bilgi sağlar ve cerrahi becerilerini geliştirmek özellikle endoskopik kulak ameliyatı herhangi bir acemi için önemlidir.
Introduction
Orta kulak temporal kemik merkezinde yer alan ve son derece karmaşık bir anatomi taşımaktadır. Yüz sinir (FN), koklea (CO), ossiculary zincir (OC), juguler ven ampul (JVB) ve iç Karotis arter (ICA) en bitişik yapılardır. Orta kulak yarık anatomik olarak beş bölümlerinde ayrılmıştır: epitympanum Superior bulunur ve mastoid hava hücre sistemine (Mac); test tarafından birbirine posterior retrotympanum kemikli köprü ve az ya da sığ sinüsler oluşan bir sistemdir; kasılır hypotympanum yatıyor; anteriorly protympanum ile Östaki borusu ile bağlantısı olduğunu; ve ortasında, mesotympanum1.
Dış işitme kanal (TZT) aracılığıyla fizyolojik erişimi dardır. Bu nedenle, orta kulak standart cerrahi yaklaşım bir retroauricular kesi ve MAC'ler matkap gerektirir. Bu tür müdahaleler çalışma bir mikroskop kullanarak gerçekleştirilir. Mikroskobik orta kulak yapılarına tedavisinde izin beri onun giriş otologic cerrahisinde bir dönüm noktası oldu. Ancak, mikroskop zorla düz görünümü vardır ve bazı alanlarda, özellikle sinüs tympani, erişim zordur. Bu özellikle cholesteatoma cerrahi2,3sırasında kalan hastalık riskini taşımaktadır. Ayrıca, TZT, MAC'ler ve orta kulak sağlıklı dokulara sadece erişim amacıyla kaldırılması gerekir. Bu sadece çalışma süresini uzatır ama aynı zamanda daha fazla cerrahi morbidite ve uzun süreli iyileşme4kez.
Son gelişmeler kulak ameliyatı için güçlü bir araç olarak endoskop giriş yol açtı. Endoskop ilk gizli alanlar orta kulak görselleştirmek için geleneksel çalışma cerrah yardımcı olmak için kullanılmıştır. Teknik ve cerrahi ayrıntılandırmaları endoskop giriş aracı5işletim ana izin. Orta kulak panoramik ve geniş açılı görünüm endoskop başlıca avantajları şunlardır. Örneğin, aksi takdirde gizli retro - ve hypotympanum erişilebilir bir canaloplasty6olmadan bir özel endoskopik transcanal yaklaşım kullanarak. Yeni yapılan bir çalışmada zaman mikroskobik tekniği7' ye göre endoskop kullanarak tüm orta kulak bölmeler üstün görünürlüğünü gösterdi. Açılı endoskop (30° ile 45°) kullanımı daha fazla görünürlük artırır ve orta kulak en gizli alanlar manzaralı diseksiyon sağlar.
İkinci el genellikle endoskop tutar olarak ancak, endoskopik kulak ameliyatı (EES) bir tek el cerrahi tekniktir. Bu sorun ve dar alan EAC içinde güvenli bir şekilde hastalarda tekniği uygulamak için cerrahın becerilerini geliştirmek eğitim gerektirir. Genel olarak, cerrahi eğitim için altın standart kadavra diseksiyonu olarak kabul edilir. Kadavra örnekler veya yerel etik sorunlar kullanılamamasıdır durumlarda endoskopik kulak cerrahisi eğitim için bir hayvan modeli son zamanlarda açıklanan8oldu. Cerrahi eğitim bir roman tekniği9kursiyerlerin eğitimde önemli bir faktör olarak kabul edilir.
Cerrahi eğitim önem rağmen kadavra diseksiyonu gerçekleştirme konusunda önemli hususlar, özlü açıklamasını hala literatürde bulunmamaktadır. Bu makalenin amacı sadece endoskopik kadavra orta kulak diseksiyon metodolojisi tarif etmektir. Ayrıca, biz endoskopik orta kulak anatomisi için kapsamlı bir rehber sağlamayı amaçlamaktadır.
Protocol
Bu da çalışmanın yerel kurumsal inceleme Kurulu tarafından kabul edildi (KEK-olması 2016-00887).
1. numune hazırlanması
- Bir vakum yatak diseksiyon masanın üzerine getirin ve steril bir battaniye ile kapak. Hafif kontralateral tarafına döndürülmüş kafa şişme cerrahi bir pozisyonda anatomik numune yatırın.
- Tragus kontralateral yan için esnek bir kanca ile geri çek.
- Ameliyathane olduğu gibi dış kulak tutumlu bir battaniye ile örnek kapak.
Not: Lütfen Malzemeler tablo gerekli donanımları tam bir listesi için bkz:.
2. Başlarken
- Bir rahat ayakta veya oturma konumu ve endoskop ekran ayarlayın. Sertleştirme boyun kasları ve bu nedenle daha hızlı tükenme önlemek için önemli bir konudur.
- Kamera menüsünde Dengeleme beyaz gerçekleştirmek ve buğu önleyici çözüm bir damla endoskop ucunda uygulayın.
- Dominant el cerrahi aletler ve diğer elinde endoskop tutun.
- 0 °, 3 mm çapında ve 15 cm uzunluk endoskop EAC tanıtmak. İlk görev olarak EAC emme borusu kullanarak iyice sonunda mevcut kulak balmumu üzerinden temiz. EAC su ile durulayın. EAC içinde saç endoskop her geçiş sırasında kirli olmasını önlemek için küçük makas ile kesme.
- EAC temiz olduğunda, kulak zarı (TM) kontrol edin. Tanımlayın:
-Çekiç kısa işlemi, ağız sapı ve umbo
-Halka kulak zarı
-Pars flaccida (Shrappnel membran)
3. Tympano-Meatal Flap (TMF) yükselmesine
Not: endoskopik kulak ameliyatta TMF biraz daha küçük bir üçgen şeklinde gerçekleştirilir. EAC içinde sınırlı alanlarda nedenidir.
- EAC cilt konumlanmıştır, biraz kısa işleminin bir Orak ya da yuvarlak bir bıçak kullanarak çekiç anterior deşmek.
- Belgili tanımlık kesme EAC posterior superior bölümüne genişletmek ve anterior ve alt sınır için kesi, üçgen şekilli flep yapılandırmak için TM uzatmak.
- 45° açılı yuvarlak bıçak ile açığa kemik ve cilt halka erişene dek yükseltmek. Kesinlikle uygun kemik için önemlidir.
- Halka kulak boşluğuna (TC) erişmek için yuvarlak bıçak ile yükseltmek. TC mukoza deri biraz daha şeffaf ve bir kanca kullanarak chorda tympani düzeyinde basamağında.
- Thomassin tetkik kasılır ve anteriorly kullanarak halka seferber.
- Superior çekiç (PLML) arka lateral bağ tanımlayın. Bu bağ Prussak alanı alt sınırı temsil eder. Belgili tanımlık kiriş Hartmann Forseps ile tutun ve hafifçe anteriorly yönünde çekiç kısa işlemi açığa çıkarmak kadar umbo çekin.
- Yavaşça ön Prussak alan halka ön üstün ekleme erişene dek incelemek. Şimdi tanımlayın:
-Halka
-Chorda tympani
-Posterior malleol bağ
-Lateral malleol ligamental kat
-Anterior malleol ligamental kat
-Prussak yer
4. müfreze TMF çekiç kolu üzerinden
- Çekiç kısa işleminden diseksiyon devam etmek ve bir iğne tetkik ile umbo doğru malleol tanıtıcının periostium deşmek. Yanlışlıkla delikler önlemek için doğru bir düzlemde TM ayırmak önemlidir.
- Ağız sapı üzerinden tamamen TM bağlantısını kesin. Doğru katman ve onun diseksiyon kolaylaştırır bir kuru cottonoid yararlı olabilir.
- Umbo ulaşıldığında, mikro-makas kullanarak TM kalan fibröz tabakasının kesme.
- Şimdi bütün flep ücretsiz TC erişmesine izin vermek için TZT ön duvarına getirin. Tanımlayın:
-Kulak zarı fibröz tabaka
-Anterior superior halka
-Çekiç kısa işlemi, ağız sapı ve umbo
-Chorda tympani çekiç anterior
5. orta kulak keşif
Not: Bu tanıma ve prova orta kulak anatomisi diseksiyon AIDS parçası. TC her alt ayrı ayrı 0 ° ile 45 ° endoskoplar kullanarak keşfedilmeyi. Sonunda kıvrımlar ya da adherences dikkatli bir şekilde kaldırılmalıdır.
- Epitympanum. Tanımlayın:
-Çekiç: Boyun, kısa işlemi, ağız sapı ve umbo
-Örs: Vücut, uzun bir süreç, merceksi süreç, incudostapedial ortak
-Epitympanic Diyafram: anterior ve yanal malleol ligament, lateral incudomalleolar ligamental kat
-Anterior ve posteiror omurga
-Chorda tympani
-Test tympanic berzah ve havalandırma desenleri
-Cochleariform süreci
-Tansör tympani kas, tendon ve kemikli kanal
-Tansör kat - Mesotympanum. Tanımlayın:
-Üzengi: Capitulum, anterior ve posteiror crus, tabanla
-Tendon stapedial kas
-Piramit Hazretleri
-Burun kemik
-Jacobson sinir aşağı tympanic arter ile - Retrotympanum: adherences varsa onlar iyice kaldırılması gerekir. Kontralateral tarafına cerrah konumunu değiştirme retrotympanum bükük optik (45 °) tarafından erişimini kolaylaştırır. Tanımlayın:
-Yüz ara
-Posterior sinüs
-Ponticulus
-Sinüs tympani
-Subiculum
-Styloid Hazretleri
-Subtympanic sinüs
-Fustis kemik
-Alan concamerata
-Yuvarlak pencere niş tegmen, anterior ve posteiror ayağı ile
-Yuvarlak pencere membran
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic hücreleri
-JVB lokalizasyonu görünür değil tahmin etmek - Protympanum. Tanımlayın:
-Protiniculus
-İç Karotis arter
-Östaki borusu (ET) - İncudostapedial eklem disarticulate ve örs kaldırın. Bir küret ile kalkan kaldırın. Tanımlayın:
-Tympanic yüz sinir parçası
-Lateral semisirküler kanal
-Test
-COG veya transvers sorguç
-Tegmen tympani - Tansör tympani kas tendon kesmek ve çekiç kaldırın. Tanımlayın:
-Ön Epitympanum
-Geniculate sinir düğümü
Representative Results
Toplam beş bütün kafa numune ve 12 temporal kemik örnekleri disseke (n = 22 taraf) açıklanan yönergeleri kullanarak. TC farklı bölgelerinde fotografik belgelenmiş ve daha fazla analiz. Tüm bölgeler 0 ° ile 45 ° endoskoplar kullanarak keşfedilmeyi. Biz tüm anatomik bölgeler tam bir keşif yürütülen ve tüm bahsedilen anatomik yerler belirlendi.
Anatomik yapıları diseksiyon ilerleme göre gösterilmiştir. Şekil 2 anatomisini tam TMF yükseltme sonra gösterir, ancak şekil 1 malleol bağ ve Prussak alanı gösterilmektedir. Geniş açılı görünümü Mezo - ve hypotympanum yanı sıra, epi-, retro- ve protympanum parçalar görselleştirme sağlar. Cerrah masanın karşı tarafında ayakta iken bir 45 ° endoskop göründüğü gibi şekil 3' te, üstün retrotympanum gösterilir. Şekil 4 protympanum dehiscent ICA ile ayrıntılı olarak gösterilmiştir. OC ve transcanal atticotomy kaldırdıktan sonra epitympanum lateral semisirküler kanal ve şekil 5' te gösterildiği gibi test kadar denetlenir.
Hiçbir örnek canaloplasty kulak boşluğuna tam keşfi gerçekleştirmek için gerekli. Anatomik yapıları tanımlaması 0 ° ile 45 ° kapsamı kullanan tüm numuneler mümkündü. Ancak, retrotympanum, özellikle yüz ara ve sinüs tympani tam keşfi olguların % 27 mümkün değildi (n = 6), kemikli bu koylar tamamen keşfedilmeyi çok derin yaşından beri.
Şekil 1. Sol kulak, 0° endoskop: görünümü çekiç çevreleyen ligamental kıvrımları ve Prussak alan. TM: kulak zarı, bir: halka, u: umbo, sp: kısa çekiç, amf süreci: anterior malleol kat, lmf: lateral malleol kat, plm: çekiç, posterior bağ ct: chorda tympani, *: Prussak alanı burayı tıklayın bunları daha büyük bir sürümünü görüntülemek için şekil.
Şekil 2. Sol kulak, 0° endoskop: kulak boşluğuna tympano meatal flep yükselmesine sonra görünümünü. Mezo - ve hypotympanum gibi parçalar, epi-, retro ve protympanum görüntülenir. PR: burun, jn: Jacobson sinir, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinüs subtympanicus, se: styloid Hazretleri, pe: piramit Hazretleri, st: stapedial tendon, öyle: incudostapedial ortak, fn: yüz sinir, u: umbo, m: ağız sapı, sp: kısa süreç, n: boyun çekiç, ttm: tansör tympani kas, ttf: tansör tympani kat, ICA. Şahdamarını Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3. Sağ kulak, 45° endoskop, cerrah kontralateral konum: üstün retrotympanum açılı bir endoskop kullanılarak gösterilmiştir. FN: yüz sinir, s: üzengi, st: stapedial tendon, ps: posterior sinüs, fp: tabanla, po: ponticulus, pe: piramit Hazretleri, sit: sinüs tympani, sub, subiculum, se: styloid Hazretleri, sst: sinüs subtympanicus, ap: ön ayağı, iki yaşındaki kuzu: tegmen, pp: posterior ayağı, rw: yuvarlak pencere, fu: fustis, tu: subcochlear tünel Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4. Sol kulak, 45° endoskop: ayrıntılı görünümünü protympanum. Dehiscent Şah damarı unutmayın. et: Östaki borusu, ICA: iç Karotis arter, pro: protiniculus, co: koklea, ttm: tansör tympani kas Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 5. Sol kulak, 0° endoskop: örs ve fibula ve kalkan kürtaj sonra tegmen tympani ve test geniş bir bakış burada gösterilmektedir. Lateral semisirküler kanal ve yüz sinir kapısı ile bir satırda olmak tansör tympani kas unutmayın. iki yaşındaki kuzu: tegmen, dişli: COG veya transvers sorguç, gg: geniculate gangliyon, cp: cochleariform işlemi, ttm: tansör tympani kas, lsc: lateral semisirküler kanal, fn: yüz sinir, s: üzengi, co tympanic segment: koklea, ICA: şahdamarını lütfen Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için burayı tıklatın.
Discussion
Önerilen diseksiyon manuel orta kulak tam anatomik disseksiyon gerçekleştirmek için yararlıdır. Orta kulak anatomisi hakkında eksiksiz bilgisi sergilenmesi herhangi bir orta kulak cerrahi müdahale için temel bir önkoşuldur. Kadavra diseksiyonu kamera ve EAC cerrahi aletler işlenmesi eğitim sağlar. EES bir acemi için göz ve araç aynı zamanda endoskop (bükme, sınırlı bir alanda kemikçiklerdeki gibi önemli anatomik yapıları ve iki boyutlu görüntü arasında manevra) doğru kullanımı arasında koordinasyon kritik Bununla cerrahi tekniği ortaya çıkan başlamak için adımları.
Bu model ile karşılaştırıldığında gerçek cerrahi durum ana sınırlandırılması kanama olmaması. Bu herhangi bir kadavra diseksiyonu model için geçerlidir. Son zamanlarda, Dedmond ve ark. nerede kanama TMF yükseltme sırasında simüle temporal kemik manken nitelendirdi. Bu model aslında zaten EES için kullanılan gelişmiş cerrahlar için iyi bir seçenek olabilir. Zaten zor bir görev olduğu için işleme araçlarının deneyim, ilk alışma EES ile mümkün olduğu kadar kolay olmalıdır. Kadavra diseksiyonu cerrahi eğitim için altın standart olarak kabul edilir. Ancak, öyle yüksek maliyeti ve etik Düzenlemelerine tabidir. Buna karşılık, sentetik veya hayvan modelleri bu sorunları8,11üstesinden. Ancak, sentetik modellerinde dokular için dokunsal hissi zordur ve 3D baskı çözünürlüğü henüz tüm detayları anatomik bir örnek olabilir sağlamak mümkün değil. Buna ek olarak, hayvan modeli mükemmel doku özellikleri sağlar ancak farklı bir anatomi vardır. Sentetik ve hayvan modelleri ucuz alternatifler için cerrahi eğitim sağlamak ise anatomik öğretim için tek uygun model kadavra modeli düşünebilirsiniz.
Orta kulak diseksiyon için mikroskobik tekniği ile karşılaştırıldığında, endoskop gözlem ve doğal bir delik, EAC aracılığıyla hassas orta kulak yapıların hazırlık sağlar. Bu nedenle, kemik yok erişim amacıyla kaldırılması gerekir ve orta kulak doğal haliyle okudu. Ayrıca, herhangi bir anatomik yapısı çok yakın bir gözlem endoskop olanak sağlar ve bu nedenle de büyütme aydınlatma kaybetmeden. Tabii ki, endoskopik yaklaşım üzerinde aynı örnek sonra endoskopik diseksiyon gerçekleştirilebilir mastoidectomy öğretmek değildir. Kulak ameliyatı için endoskopik tekniği uluslararası yayılıyor ve bu nedenle uygun cerrahi eğitim ihtiyacını artacaktır.
Disclosures
Yazarlar hiçbir çıkar çatışması beyan ederim. LA Bangerter-Rhyner Vakfı, Bern, İsviçre ve Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Almanya tarafından bir araştırma bursu tutar. Fon çalışma tasarım, veri toplama ve analizi, yayımlamaya karar veya el yazması hazırlanması herhangi bir rolü yoktu.
Acknowledgments
Hiçbiri
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
