Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

استخدام أجهزة المساعدة البطينية عن طريق الجلد في احتشاء عضلة القلب الحاد المعقد بصدمة القلب

Published: June 12, 2021 doi: 10.3791/62110
Automatic Translation
1, 2, 3, 1
1Division of Cardiology, Loma Linda University Medical Center, 2Division of Cardiology, University of Nebraska, 3Division of Cardiology, Henry Ford Health System

Summary

يتم استخدام أجهزة المساعدة البطينية عن طريق الجلد بشكل متزايد في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد والصدمات القلبية. هنا، نناقش آلية العمل والآثار الديناميكية الدموية لهذه الأجهزة. كما نراجع الخوارزميات وأفضل الممارسات لزرع وإدارة فطم هذه الأجهزة المعقدة.

Abstract

وتعرف الصدمة القلبية بأنها انخفاض ضغط الدم المستمر، مصحوبة بأدلة على نهاية الجهاز نقص التروية. تستخدم أجهزة المساعدة البطينية عن طريق الجلد (PVADs) لعلاج صدمة القلب في محاولة لتحسين الديناميكا الدموية. Impella حاليا PVAD الأكثر شيوعا ويضخ الدم بنشاط من البطين الأيسر في الشريان الأورطي. PVADs تفريغ البطين الأيسر، وزيادة الناتج القلبي وتحسين التروية التاجية. عادة ما يتم وضع PVADs في مختبر قسطرة القلب تحت التوجيه بالمنظار عبر الشريان الفخذي عندما يكون ذلك ممكنا. في حالات الإصابة بمرض الشريان المحيطي الحاد، يمكن زرع PVADs من خلال إمكانية وصول بديلة. في هذه المقالة، ونحن تلخيص آلية عمل PVAD والبيانات التي تدعم استخدامها في علاج صدمة القلب.

Introduction

تعرف الصدمة القلبية المنشأ بأنها انخفاض ضغط الدم المستمر (ضغط الدم الانقباضي <90 مم زئبق لمدة 30 دقيقة >، أو الحاجة إلى فاسوبريسورس أو inotropes), نهاية الجهاز نقص التروية (إخراج البول <30 مل / ساعة, الأطراف باردة أو اللاكتات > 2 مليمول / لتر), احتقان رئوي (ضغط إسفين الشعيرات الدموية الرئوية (PCWP) ≥ 15 ملم زئبق) وانخفاض أداء القلب (مؤشر القلب <2.2 Equation 1 )1, 2 بسبب اضطراب القلب الأولي. احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) هو السبب الأكثر شيوعا ل CS3. CS يحدث في 5-10٪ من AMI وتاريخا ارتبطت مع وفيات كبيرة3،4. تستخدم أجهزة دعم الدورة الدموية الميكانيكية (MCS) مثل مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) وأجهزة المساعدة البطينية عن طريق الجلد (PVAD) وأوكسجين الغشاء خارج الجسم (ECMO) وأجهزة الأذين الأيسر عن طريق الجلد إلى الأجهزة الأبهرية في المرضى الذين يعانون من CS5. وقد أظهرت الاستخدام الروتيني لل IABP أي تحسن في النتائج السريرية أو البقاء على قيد الحياة في AMI-CS1. نظرا لضعف النتائج المرتبطة ب AMI-CS ، والصعوبات في إجراء التجارب في AMI-CS ، والنتائج السلبية لاستخدام IABP في AMI-CS ، يتطلع الأطباء بشكل متزايد إلى أشكال أخرى من MCS.

تستخدم PVADs بشكل متزايد في المرضى الذين يعانون من AMI-CS6. في هذه المقالة، وسوف نركز مناقشتنا في المقام الأول على IMPELLA CP، وهو PVAD الأكثر شيوعا المستخدمة حاليا6. يستخدم هذا الجهاز مضخة تدفق محوري أرخميدس المسمار الذي يدفع بنشاط وباستمرار الدم من البطين الأيسر (LV) إلى الشريان الأورطي الصاعد (الشكل 1). يتم وضع الجهاز في معظم الأحيان في مختبر قسطرة القلب تحت التوجيه بالمنظار عبر الشريان الفخذي. بدلا من ذلك، يمكن زرعه من خلال الوصول إلى المحور أو عبر المحيط عند الضرورة7،8.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

هذا البروتوكول هو معيار الرعاية في مؤسستنا.

1. إدراج PVAD (على سبيل المثال، Impella CP)

  1. الحصول على وصول الفخذ المشتركة على مدى النصف السفلي من رأس الفخذ تحت التوجيه بالمنظار والموجات فوق الصوتية باستخدام إبرة ثقب صغير9،10. ضع غمد الثقب الدقيق والحصول على صورة وعائية للشريان الفخذي لتأكيد موقع استئصال الشريان المناسب11.
  2. أدخل غمد 6 Fr في الشريان الفخذي.
  3. إذا كان هناك قلق لمرض عظم الفخذ، أدخل قسطرة ذيل الخنزير في الجزء السفلي من الشريان الأورطي البطني وقم بإجراء تصوير الأوعية الدموية للنظام iliofemoral لضمان عدم وجود مرض الشريان المحيطي الكبير (PAD) الذي قد يحول دون إدخال PVAD. إذا كان هناك مرض معتدل أو تكلس الشرايين الحرقفية النظر في استخدام أطول 25 سم 14 غمد الفرنسية بحيث غيض من غمد هو في شريحة صحية نسبيا من الشريان الأورطي البطني.
  4. توسيع موقع استئصال الشرايين بشكل متسلسل عبر سلك شديد .035 بوصة باستخدام 8 و 10 و 12 متوسعات الأب بالتتابع. ثم، أدخل قشر 14 Fr بعيدا غمد تحت التوجيه بالمنظار، وضمان تقدم تلميح دون مقاومة.
  5. إدارة بولوس الهيبارين (~ 100 U / كجم وزن الجسم) لهدف ACT من 250 إلى 300 ثانية. وتشمل مضادات التخثر البديلة ثنائية الطول وأرغاتروبان.
  6. استخدام قسطرة ذيل الخنزير للعبور إلى LV باستخدام 0.035 "J سلك يميل. إزالة سلك J والتحقق من LVEDP.
  7. شكل غيض من تبادل طول 0.018 "الأسلاك المدرجة في عدة وإدراجه في LV بحيث يشكل منحنى مستقر في قمة LV.
  8. تأكد ACT هو في الهدف (250 إلى 300 ق) قبل الإدراج12،13.
  9. قم بإزالة قسطرة ذيل الخنزير وأدخل المضخة عن طريق تحميل السلك على التجويف الأحمر التحميلي الذي تم تجميعه مسبقا (مثل EasyGuide) حتى يخرج بالقرب من الملصق.
  10. قم بإزالة التجويف الأحمر التحميلي عن طريق سحب الملصق برفق أثناء حمل القسطرة.
  11. تقدم الجهاز بزيادات صغيرة تحت التوجيه بالمنظار الفلوري إلى LV عبر سلك 0.018 بوصة.
  12. وضع المضخة في LV مع مدخل 4 سم تحت الصمام الأبهري وتأكد من أنها خالية من chordae مترال. يمكن أن تكون قريبة جدا من قمة يسبب PVCs واثار "إنذارات الشفط". إزالة السلك .018 "وبمجرد إزالتها، بدء تشغيل المضخة. إزالة الركود الزائد بحيث تقع المضخة ضد انحناء أقل من الشريان الأورطي.
  13. مراقبة وحدة التحكم للتأكد من أن تيار المحرك هو النابض ويتم عرض الموجي الأبهري. إذا تم عرض شكل موجي البطين، قد تحتاج المضخة إلى سحبها إلى الخلف.
  14. إذا كان الجهاز بحاجة إلى تركه في الموقع، فقم بإزالة غمد البازلاء وأدخل غمد إعادة التمركز الذي تم تحميله مسبقا على الجهاز.
  15. تحقق من موضع الجهاز على التنظير الفلوري وأشكال الموجات على وحدة التحكم مرة أخرى.
  16. بالبات (أو الشعور مع دوبلر) نبضات الشريان الطرف السفلي البعيدة بما في ذلك بيديس dorsalis والظنبوب الخلفي قبل وبعد إدخال الجهاز. توثيق هذا بشكل مناسب في السجل الطبي للمريض.
  17. إذا لم يتم الحصول على البقول أو الضواهر، ففكر في أخذ صورة وعائية للأطراف السفلية باستخدام منفذ إعادة إدخال السلك الموجود على جانب الجهاز أو استخدام منفذ آخر لضمان تدفق غير معرقلة إلى الطرف السفلي.
  18. إذا تم إعاقة التدفق ، ضع غمد التروية قبل نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة. في المرضى الذين يعانون من PAD الذين هم في خطر كبير لتدفق الانسداد، والنظر بقوة إدراج غمد التروية قبل وضع غمد الأب 14 (أي بعد الخطوة 1.4 المذكورة أعلاه).
  19. مراقبة المرضى الذين عولجوا ب PVAD في وحدة الرعاية الحرجة (CCU) من قبل الموظفين المدربين على استخدامه.

2. الرعاية بعد الإجراءات

  1. تطبيق خلع الملابس العقيمة.
  2. ضع الجهاز بزاوية 45 درجة عند دخول الجلد (يمكن أن يكون الشاش الموجود أسفل غمد إعادة التمركز مفيدا للحفاظ على هذه الزاوية). قد يؤدي الفشل في القيام بذلك إلى ناز عملية استئصال الشرايين، مما يؤدي إلى تشكيل ورم دموي. ومن المفيد أيضا وضع الغرز مع الضغط إلى الأمام لتجنب هجرة الجهاز ومنع النزيف.
    ملاحظة: تأمين الطرف السفلي مع عدم الحركة الركبة يمكن أيضا الحد من هجرة الجهاز كتذكير للمريض عدم الانحناء / تحريك الطرف المعني. وينبغي عدم تثبيت هذا بإحكام شديد حتى لا يعرض التداول للخطر.
  3. الاستمرار في إجراء فحوصات النبض الروتينية (واضح أو دوبلر).

3. تحديد المواقع

  1. استخدم مخطط صدى القلب عبر الصدر بجانب السرير لتأكيد موضع الجهاز المناسب إما قبل النقل أو فور الوصول إلى وحدة العناية المركزة القلبية، اعتمادا على توافر نقطة الرعاية بالموجات فوق الصوتية.
  2. استخدم طريقة عرض محور طويل شبه نجمي لتقييم موضع الجهاز. يمكن أيضا استخدام طريقة عرض subxyphoid إذا كان عرض المحور الطويل شبه النجمي غير قابل للحصول عليه. يجب أن يكون القياس من الصمام الأبهري إلى مدخل الجهاز مثاليا 3-4 سم لتحديد المواقع المناسبة للجهاز.
  3. استخدم مخططات صدى القلب لملاحظة موضع الجهاز من حيث صلته بالصمام التاجي.
  4. عندما يحتاج الجهاز إلى تغيير موضعه، قم بإيقاف تشغيل الجهاز إلى P2، فك آلية القفل على الغطاء العقيم للتقدم أو التراجع عن الجهاز. يمكن للمرء أن عزم الدوران كما تقدم أو التراجع إذا كان ذيل الخنزير أو مدخل قريب جدا من الصمام التاجي.
  5. قفل الجهاز في الموضع الجديد وتوثيق الموضع الجديد.
  6. بعد ذلك، قم بزيادة الجهاز إلى المستوى المطلوب من الدعم.
  7. بعد زيادة مستوى الدعم، إعادة تقييم موضع الجهاز كما يمكن للجهاز القفز إلى الأمام عند زيادة السرعة.
    ملاحظة: إذا تم سحب الجهاز مرة أخرى عبر الصمام الأبهري، فمن الأفضل إعادة وضعه في مختبر الكاث تحت توجيه التنظير الفلوري.

4. وطم

  1. النظر في الفطم عندما vasopressors / inotropes هي في جرعات منخفضة أو فطم تماما قبالة. وينبغي رصد الديناميكا الدموية باستمرار للحفاظ على CPO > 0.6 W. مراقبة بعناية الديناميكا الدموية البطين الأيمن (RV) بهدف الحفاظ على ضغط الأذين الأيمن (RAP) <12 ملم زئبق ومؤشر نبض الشريان الرئوي (PAPI) >1.014. فكر أيضا في الحصول على درجة الحموضة والتشبع الوريدي المختلط واللاكتات كل ساعتين إلى 6 ساعات لمراقبة عمل القلب وتشويش الأعضاء النهائية.
  2. خفض الطاقة بنسبة 1-2 مستويات على مدى 2 ساعة، مشيرا إلى CPO، PAPI، RAP، MAP والبول الناتج. إذا انخفض CPO <0.6 واط، يبدأ راب في الزيادة، ينخفض إنتاج البول > 20 مل/ ساعة أو MAP <60 ملم زئبق، وزيادة الطاقة إلى المستوى السابق.

5. إزالة12

  1. استخدام أجهزة إغلاق الأوعية الدموية لإغلاق موقع الوصول إلى استئصال الشرايين مع النشر الكامل للجهاز الذي يتم تنفيذه عند إزالة غمد كبير تتحمل14. مؤقتة منطاد الغدد القطنية الداخلية الوعائية أو "تقنية إغلاق الحقل الجاف" هو وسيلة فعالة وآمنة لضمان hemostasis من موقع الوصول تتحمل كبيرة15.
  2. اطلب إلى P1 وسحب الجهاز إلى الشريان الأورطي متبوعا بالتغيير إلى P0 وفصل الجهاز عن وحدة التحكم أثناء سحب القسطرة من الجسم.
    1. لاحظ أنه لا ينبغي ترك الجهاز عبر الصمام الأبهري في P0 بسبب خطر قلس الأبهر.
  3. إذا أخذ في الاعتبار hemostasis اليدوي، انتظر حتى ACT <150 وعقد 3 دقائق من الضغط لكل حجم الفرنسية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

الجدول 1 يبين سلامة وفعالية زرع PVAD35،36،37،38،39،40.

تحسين نتائج PVAD
وتعد هذه البرامج تدخلا كثيف الموارد يتطلب خبرة وخبرة كبيرة لتحسين النتائج. وينبغي النظر في أفضل الممارسات التالية:

1. استخدام PVAD في وقت مبكر بعد بداية الصدمة

2. استخدام PVAD قبل تصاعد جرعات من فاسوبريسورس و inotropes

3. استخدام PVAD قبل PCI

4. استخدام الديناميكا الدموية الغازية لتصعيد PVAD وتهدئة

5. تقليل مضاعفات PVAD

6. استخدام بروتوكولات الصدمة

استخدام PVAD في وقت مبكر بعد بداية الصدمة
ويتسبب AMI-CS عن طريق نقص التروية التاجية مما يؤدي إلى الفشل الانبساطي, زيادة التوتر جدار LV, فشل الانقباضي والجهازية نقص التروية. إذا لم تعالج على الفور، CS النتائج في حموضة اللبنيك، فشل الجهاز النهائي والموت3. من الضروري دعم المرضى قبل بداية الصدمة الحرارية. المرضى في صدمة الانكسار المضي قدما لتطوير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية, مما أدى إلى سلسلة من التغيرات العصبية التي يصعب عكس3. وقد تجلى ذلك في سجل cVAD حيث المرضى الذين تلقوا MCS في وقت مبكر، مع مدة الصدمة قبل بدء PVAD من <1.25 ساعة، وكان أعلى البقاء على قيد الحياة للخروج مقارنة مع أولئك الذين تلقوا PVAD بعد 1.25 ساعة16. وقد تجلى ذلك أيضا من قبل طهراني وآخرين الذين أثبتوا أنه بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى PVAD ، ارتبط كل تأخير لمدة ساعة واحدة في تصعيد العلاج بزيادة خطر الوفاة بنسبة 9.9٪17. وتجدر الإشارة إلى أن التجارب المعشاة الصغيرة ذات الشواهد التي قارنت IABP ب PVADs أظهرت تأثيرا ديناميكيا عشريا متفوقا ، ولكن ليس فائدة الوفيات18و19.

استخدام PVAD قبل تصاعد جرعات من فاسوبريسورس و inotropes
عادة ما تكون هناك حاجة إلى استخدام فاسوبريسورس و inotropes في المرضى الذين يقدمون مع AMI-CS. هذه الأدوية تحسن بسرعة ضغط الدم والناتج القلبي. لسوء الحظ، فإنها أيضا زيادة معدل ضربات القلب و الحمل، مما أدى إلى زيادة استهلاك الأكسجين عضلة القلب والعمل20. كما أنها ترتبط بزيادة arrythmogenicity وحجم العقائد. وبالنظر إلى هذه الآثار الهمودية، ينبغي النظر PVADs في وقت بدء inotrope أو فاسوبريسور و / أو عند تصعيد استخدامها في المرضى الذين يعانون من AMI-CS. وقد تجلى ذلك في سجل CVAD حيث كان معدل البقاء على قيد الحياة للتسريح متناسبا عكسيا مع كمية الدعم غير الاستوائي المستخدمة قبل بدء MCS. المرضى الذين تلقوا 0، 1، 2، 3، أو 4 أو أكثر من inotropes كان 68٪، 45٪، 35٪، 35٪، و 26٪ معدل البقاء على قيد الحياة إلى الخروج، على التوالي (نسبة الاحتمالات 2.3، 95٪ فاصل الثقة 0.99 إلى 5.32، p =0.05)21.

استخدام PVAD قبل PCI في AMI-CS
PCI يسبب توقف عابر لتدفق الدم مما أدى إلى زيادة حجم LV وانخفاض الضغط الانقباضي. في المرضى الذين يعانون من وظيفة LV العادية ، تكون هذه التغيرات الفسيولوجية عادة عابرة وتتعافى بسرعة. في المرضى الذين يعانون من ضعف الاحتياطي LV وتلك التي تقدم في AMI-CS، يمكن أن تكون الآثار الفسيولوجية PCI كارثية. PCI يمكن أن يؤدي أيضا إلى الانسداد الدقيق وإصابات التروية مما يؤدي إلى توسيع منطقة احتشاء. وقد ثبت أن البدء المبكر للدعم الديناميكي الدموي قبل PCI يحسن النتائج في المرضى الذين يعانون من AMI-CS. أثبت سجل USPella (n = 154) أن البقاء على قيد الحياة للتسريح كان أعلى بكثير في المجموعة التي تلقت PVAD قبل PCI مقارنة بما بعد PCI (65٪ مقابل 40٪، p = 0.01، OR = 0.37 CI 0.19-0.72)22. في سجل cVAD ، أظهر تحليل 287 مريضا أن زرع MCS قبل PCI كان مرتبطا بشكل مستقل بتحسين البقاء على قيد الحياة16. وأخيرا في قاعدة بيانات الذكاء ، أظهر تحليل 5571 مريضا أن استخدام PVAD قبل PCI كان مرتبطا بتحسين البقاء على قيد الحياة21.

استخدام الديناميكا الدموية الغازية لإدارة PVAD
وقد ارتبط استخدام الرصد الدموي الغازية مع القسطرة الشريان الرئوي مع تحسين النتائج في المرضى AMI-CS التي تتطلب PVAD. القسطرة السلطة الفلسطينية تساعد على توجيه فعالية PVAD، والحاجة إلى التصعيد MCS، وتحديد فشل RV وكذلك في مساعدة فطم هذه الأجهزة21. في دراسة الأتراب بأثر رجعي من عينة المرضى الداخليين الوطنية, المرضى الذين يعانون من القسطرة السلطة الفلسطينية الذين تم إدخالهم مع AMI-CS قد انخفض معدل الوفيات وانخفاض السكتة القلبية في المستشفى23. كما أظهر طهراني وآخرون أن استخدام قسطرة السلطة الفلسطينية، إلى جانب بروتوكول صدمة القلب الموحد، ارتبط بزيادة مطلقة بنسبة 39٪ في البقاء على قيد الحياة (71٪ مقابل 32.0٪؛ p < 0.01)17. أظهرت البيانات الأخيرة المنشورة من فريق عمل الصدمة القلبية أيضا فائدة في الوفيات عندما تم استخدام القسطرة PA24. يسمح القسطرة السلطة الفلسطينية لرصد المسلسل من وظيفة القلب من قبل المعلمات مثل انتاج الطاقة القلبية ( Equation 2 ), ضغط الأذين الأيمن وPAPI ( Equation 3 ), التي هي مؤشرات هامة من النتائج في AMI-CS16,25. PAPI، مثل العديد من التدابير من وظيفة RV، حساسة لظروف التحميل، ويختلف حسب عدد السكان من المرضى (على سبيل المثال، فشل القلب المزمن مقابل ارتفاع ضغط الدم الرئوي مقابل ACS)26. في المستقبل، يمكن توفير قطع PAPI أكثر تحديدا في AMI-CS مقابل حالات أخرى مثل قصور القلب المتقدم المزمن أو زراعة القلب بعد LVAD أو زرع القلب26. ومن ممارستنا السريرية لاستخدام <1.0 كما قطع للنظر في دعم البطين الأيمن في AMI-CS المرضى27.

Figure 1
الشكل 1: PVAD، التشريح التفصيلي والآثار الهمودية. (أ) تشريح مفصل ل PVAD (تم تعديل هذا الرقم من Abiomed). (ب) الآثار الهمودية ل PVAD. CPO: خرج الطاقة القلبية، O2: الأكسجين، MAP: متوسط ضغط الشرايين، PCWP: ضغط إسفين الشعرية الرئوية، LVEDP: اليسار البطيني نهاية الضغط الانبساطي، LVEDP: اليسار البطيني نهاية الضغط الانبساطي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 2
الشكل 2: بروتوكول الصدمة. خوارزمية للمبادرة الوطنية للصدمات القلبية. AMI: حاد MI, NSTEMI: احتشاء عضلة القلب ارتفاع غير ST, STEMI: احتشاء عضلة القلب ST-الارتفاع, LVEDP: الضغط الانبساطي نهاية البطين الأيسر, MAP: متوسط الضغط الشرياني, CO: إخراج القلب, SPAP: ضغط الشريان الرئوي الانقباضي, dPAP: ضغط الشريان الرئوي الانبساطي, RA: الضغط الأذيني الأيمن الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

درس السكان المرضى N مقارنة الأجهزة النتائج
سيفارث وآخرون احتشاء عضلة القلب الحاد وصدمة القلب 25 IABP vs إمبيلا 2.5 لا يوجد عطل فني متعلق بالجهاز
غير ذات دلالة إحصائية ↑pRBC نقل الدم في مجموعة إمبيلا
غير ذات دلالة إحصائية ↑FFP في مجموعة إمبيلا
↑انحلال الهيموليز في مجموعة إمبيلا
لا فرق في معدل الوفيات أو LVEF
شراج وآخرون. احتشاء عضلة القلب الحاد وصدمة القلب 237 IABP مقابل إمبيلا CP و 2.5 لا فرق في معدل الوفيات والسكتة الدماغية
↑نزيف ومضاعفات نقص تروية في مجموعةImpella مقارنة بمجموعة IABP
كاساسوس وآخرون. صدمة قلبية مقاومة للكسارة من الانشاء الحاد في عضلة القلب 22 إمبيلا 2.5 نقل الدم بسبب النزيف: 18.2٪
نقص التروية في الأطراف: 10٪
قصور الأبهر: 5.6٪
جوزيف وآخرون. احتشاء عضلة القلب الحاد وصدمة القلب 180 إمبيلا 2.5 انحلال الهيموليز: 8.9٪
لا قلس الأبهر
النزيف الذي يتطلب نقل الدم: 15.6٪
مضاعفات الأوعية الدموية: 11.7٪
لوتن وآخرون. احتشاء عضلة القلب الحاد وصدمة القلب 120 إمبيلا 2.5 نزيف كبير 28.6٪
انحلال الهيموليز: 7.5٪
أوينيل وآخرون احتشاء عضلة القلب الحاد وصدمة القلب 48 IABP vs إمبيلا CP انحلال الهيموليز: 8٪
لا يوجد حدوث فشل الجهاز
نزيف متعلق بالجهاز: 13٪
مضاعفات الأوعية الدموية الرئيسية: 4٪
لا فرق كبير في معدل الوفيات

الجدول 1 - الجداول سلامة وفعالية زرع PVAD35،36،37،38،39،40. IABP: مضخة البالون داخل الأبهر، pRBC: خلايا الدم الحمراء معبأة، FFP: البلازما المجمدة الطازجة، LVEF: كسر طرد البطين الأيسر.

تعقيد التشخيص إدارة منع
نقص التروية الحاد في الأطراف · السريرية: انخفاض أو غياب البقول على أطرافهم، ألم الأطراف، تغيير في اللون إلى شاحب، أزرق. · تجاوز داخلي أو خارجي عن طريق الجلد، واستعادة التدفق السابق للتحلل · التقييم الروتيني للبقول البعيدة
· التصوير: الحد الأدنى أو لا نبض عن طريق دوبلر الموجات فوق الصوتية. · إزالة جهاز Impella، وإعادة إدخالها في موقع شرياني آخر مع مرض الأوعية الدموية أقل إذا لزم الأمر لدعم الدورة الدموية · إذا تعرض النبض القاصي للخطر، نوصي بإنشاء تجاوز خارجي أو داخلي لاستعادة التدفق
· المختبر: الارتفاع في اللاكتات
زدواج الأوعية الدموية · السريرية: كبيرة، كتلة النابض، مؤلمة في موقع الوصول، +التشويق / bruit ·<2-3cm، قد حل تلقائيا · تقنيات الوصول الدقيق بما في ذلك استخدام الموجات فوق الصوتية، التنظير والوصول الجزئي ثقب
· التصوير: دوبلر الموجات فوق الصوتية · حقن الجلطات الموجهة بالموجات فوق الصوتية
· التدخل الجراحي (الزيادة السريعة في الحجم، اعتلال الأعصاب المحيطية، نقص التروية البعيدة/الجلدية)
نزيف (ورم دموي خارجي أو نزيف داخلي الرجعية) · السريرية: انخفاض ضغط الدم على الرغم من تحسن الناتج القلبي، ورم دموي مرئي، وأجهزة إنذار الشفط · إذا كان الورم الدموي أو ناز حول موقع الوصول، وإعادة وضع زاوية إمبيلا · تقنية وصول دقيقة مع الموجات فوق الصوتية، تنظير الفلور وغمد ثقب صغير لمنع "عصا عالية" (يمنع نزيف الصفاق) وتقليل محاولات الوصول (يمنع ورم دموي)
· المختبر: ↓الهيموغلوبين · تضخم منطاد الضغط المنخفض في موقع النزيف أو نشر الدعامات المغطاة في الحالات القصوى
· التصوير: التصوير المقطعي دون تباين لتشخيص النزيف الصفاقي · انسداد لفائف لنزيف الصفاق الرجعية
انحلال الهيموليز · السريرية: تغيير في لون البول إلى الأصفر الداكن والبني. · إعادة وضع الجهاز، عموما بعيدا عن النشرة التاجية · موقف Impella جيدة مع مدخل بعيدا عن الجهاز التاجي
· مختبر: ↑ بلازما خالية هيموجلوبين, لاكتات ديهيدروجيناز, البيليروبين. ↓ الهيموغلوبين، هابتوغلوبين. · خفض مستوى الطاقة
· إزالة الجهاز إذا كان يتطلب نقل الدم كبيرة (> 2 وحدة) أو تسبب حل وسط وظيفة الكلى.

الجدول 2 - الأرباح مضاعفات PVAD15،41. تشخيص وإدارة المضاعفات التي تنشأ عن استخدام PVADs من الجانب الأيسر.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

تقليل مخاطر ومضاعفات PVAD (الجدول 2)
يمكن تحييد الفوائد الحيوية للPVAD بشكل كبير إذا حدثت مضاعفات من الوصول إلى الآبار الكبيرة ، مثل النزيف الكبير وإقفارية الأطراف الحادة28،29. وبالتالي فمن الضروري للحد من مخاطر ومضاعفات الجهاز.

من أجل تقليل مضاعفات الوصول إلى الموقع وتقليل عدد محاولات الوصول ، يجب استخدام الموجات فوق الصوتية والتوجيه بالمنظار عند الحصول على الوصول الشرياني الفخذي10،30. استخدام micropuncture يسمح للمشغلين للحد من الصدمة إذا كان الوصول يعتبر أن يكون في موقع غير مناسب9. أداء الأورتو-إيلياك تصوير الأوعية قبل وضع PVAD يساعد أيضا في اختيار موقع الوصول أكثر ملاءمة15. أجهزة إغلاق الأوعية الدموية وتضخم البالونات داخل الأوعية الدموية فعالة في تحقيق hemostasis في المرضى الذين يعانون من وصول كبير تتحمل وينبغي استخدامها كلما كان ذلك ممكنا في وقت إزالة الجهاز15،31.

نقص التروية الحاد في الأطراف هو مضاعفات كارثية لاستخدام PVAD. تقييم النبضات البعيدة في الطرف هو خطوة حاسمة في الكشف المبكر عن نقص التروية في الأطراف. إذا لوحظ أن البقول قد تضاءلت من خط الأساس أو كانت غائبة ، فمن الضروري استعادة التدفق قبل مغادرة المريض لمختبر قسطرة القلب. وبالتالي فإن القدرة على إنشاء دائرة تجاوز خارجية لتشويش الأطراف أمر بالغ الأهمية15. استنادا إلى تشريح الأوعية الدموية للمريض يمكن إنشاء ipsilateral الخارجية ، وهو contralateral الخارجية ، أو دائرة contralateral الداخلية15. وبالمثل، فإن القدرة على الحصول على وإدارة نقطة وصول بديلة مثل الشريان الإبطي أو الوصول عبر الصمام ضروري في المرضى الذين يعانون من PAD في محاولة لتجنب خطر نقص التروية في الأطراف7،8.

يمكن أن يحدث انحلال الهيمولي في المرضى الذين عولجوا مع PVAD. في سجل EUROHOCK كان الانحلال في 7.5٪ من المرضى28. يمكن أن يؤدي انحلال الدم إلى فقر الدم وإصابات الكلى الحادة ويؤدي إلى تنشيط استجابة التهابية نظامية. قد يساعد تغيير موضع جهاز PVAD لمسح المدخل من الجهاز التاجي وخفض مستوى P (على حساب انخفاض التدفق) في التخفيف من انحلال الدم.

استخدام بروتوكولات الصدمات
وأدت أفضل الممارسات المذكورة أعلاه إلى وضع تصور وتنفيذ بروتوكولات الصدمة لعلاج AMI-CS32. وقد أظهر استخدام هذه البروتوكولات تحسن البقاء على قيد الحياة بالمقارنة مع الضوابط التاريخية (الشكل 2)14. يتم تقييم تدابير الجودة مثل استخدام PVAD قبل PCI ، وباب أوقات الدعم ، وإنشاء تدفق TIMI III في الشريان الجاني ، واستخدام قسطرة القلب اليمنى ، والقدرة على فطاسات الأوعية و inotropes والقدرة على الحفاظ على CPO > 0.6 Watts ، بشكل منهجي والإبلاغ عن تحسين النتائج داخل هذه المؤسسات. ومع ذلك، في حين تظهر هذه البيانات تحسن البقاء على قيد الحياة مقارنة بالدراسات السابقة، فإن هذه البيانات تنبع إلى حد كبير من سجل الذراع الواحدة بدلا من التجارب المعشاة ذات الشواهد.

القيود المفروضة على PVAD
هناك العديد من القيود لاستخدام PVADs. قد تحد PAD الشديدة من خيارات الزرع ، حيث قد يؤدي الوصول إلى انسداد الوعاء ويؤدي إلى نقص التروية في الأطراف14. على سبيل المثال، إذا كان مرض الفخذ الثنائي أو المجازات موجودة، قد يحتاج الجهاز إلى وضعه إما عبر الشريان الإبطي أو عن طريق الوصول عبر الصمام7و8و15. كما هو الحال مع أجهزة مساعدة البطين الأخرى ، لا ينبغي استخدام PVADs في المرضى الذين يعانون من قلس الأبهري المعتدل إلى الشديد ، لأن هذا الجهاز سيؤدي إلى تفاقم قلس الأبهر بدلا من تحقيق التفريغ المطلوب من LV12. وأخيرا، بالنسبة لPVADs من الجانب الأيسر، وجود خثرة LV هو بطلان مطلق بسبب خطر السكتة الدماغية أو غيرها من الأحداث الانسدادية12. وعلاوة على ذلك، قد لا توفر Impella CP ما يكفي من إخراج القلب، مما يتطلب الترقية إلى PVAD أكبر أو ECMO. وأخيرا ، ينبغي النظر في خطة طويلة الأجل للمريض -- إذا كان المريض ليس مرشحا للعلاج المتقدم (جسر لزرع أو LVAD) ، ثم ينبغي مناقشة احتمال الشفاء ومدة استخدام PVAD مع المريض و / أو الأسرة ، وأخصائي فشل القلب والتدخلية.

القيود في البيانات
كانت الدراسات المذكورة آنفا محدودة بشكل كبير في عدد المرضى ، وفي طبيعتها الرجعية القائمة على الملاحظة. ويستند العديد منها إلى السجلات، التي تسمح بعوامل أكثر إرباكا. لا توجد حتى الآن أي تجربة مستقبلية واسعة النطاق مما يدل على فائدة الوفيات من أي جهاز MCS في AMI-CS ، على الرغم من أن هذه الدراسات جارية حاليا33.

دراسات المستقبل
يجب أن تأتي الدراسات المستقبلية التي تقيم استخدام PVAD في AMI-CS من تجارب التحكم العشوائية التي تعمل بالطاقة بشكل جيد. وهذه الجهود جارية بالفعل. فإن DanGer صدمة المحاكمة تكون أول محاكمة ذات شواهد عشوائية تعمل بالطاقة الكافية في AMI - CS وسوف تقارن معيار AMI - CS الممارسة مقابل الممارسة القياسية مع PVAD33،34.

مع زيادة استخدام PVAD في AMI-CS من المهم للأطباء تحديد كيفية وضع وإدارة فطم مثل هذه الأجهزة. في هذه المقالة قمنا بتلخيص كيفية وضع هذا الجهاز، خطوة بخطوة وأفضل الممارسات المرتبطة بتحسين النتائج عند استخدام هذه الأجهزة. ويتم تشجيع إضفاء الطابع الرسمي على هذه الممارسات الفضلى استنادا إلى الخبرات والخبرات المحلية إلى أن تتوفر بيانات من التجارب المستقبلية التي تعمل بالطاقة الجيدة.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

الدكتورة آديتيا بهارادواج هي مستشارة، وبروكتور، وعضو في مكتب المتحدثين في أبيوميد.

الدكتور مير بصير هو مستشار لآبوت الأوعية الدموية، Abiomed، نظام القلب والأوعية الدموية، شيسي، Procyrion وزول.

Acknowledgments

اي

Materials

Name Company Catalog Number Comments
4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set Cook G48002 Microvascular access
5 Fr Infiniti Pigtail Catheter Cordis 524-550S pigtail catheter
Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter ABIOMED 0048-0003 Impella catheter kit

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
  2. Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
  3. van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
  4. Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
  5. Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
  6. Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
  7. Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
  8. Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
  9. Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
  10. Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
  11. Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
  12. Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
  13. Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
  14. Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
  15. Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
  16. Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
  17. Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
  18. Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
  19. Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
  20. Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
  21. O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
  22. O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
  23. Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
  24. Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
  25. Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
  26. Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
  27. Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
  28. Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  29. Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
  30. Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
  31. Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
  32. Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
  33. Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
  34. Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
  35. Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
  36. Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
  37. Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
  38. Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
  39. Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  40. Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
  41. Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).

Tags

الطب، العدد 172، دعم الدورة الدموية الميكانيكية، إمبيلا، أجهزة المساعدة البطينية عن طريق الجلد، صدمة القلب، حمل كبير الوصول الفخذي
استخدام أجهزة المساعدة البطينية عن طريق الجلد في احتشاء عضلة القلب الحاد المعقد بصدمة القلب
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Nandkeolyar, S., Velagapudi, P.,… More

Nandkeolyar, S., Velagapudi, P., Basir, M. B., Bharadwaj, A. S. Utilizing Percutaneous Ventricular Assist Devices in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J. Vis. Exp. (172), e62110, doi:10.3791/62110 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter