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Medicine

कार्डियोजेनिक शॉक द्वारा जटिल तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शन में परक्यूटेनियस वेंट्रिकुलर असिस्ट उपकरणों का उपयोग करना

Published: June 12, 2021 doi: 10.3791/62110
Automatic Translation
1, 2, 3, 1
1Division of Cardiology, Loma Linda University Medical Center, 2Division of Cardiology, University of Nebraska, 3Division of Cardiology, Henry Ford Health System

Summary

एक्यूट मायोकार्डियल इंफेक्शन और कार्डियोजेनिक शॉक वाले रोगियों में परक्यूटेनियस वेंट्रिकुलर असिस्ट डिवाइस का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। इसके साथ ही, हम ऐसे उपकरणों के कार्रवाई और हीमोडायनामिक प्रभावों के तंत्र पर चर्चा करते हैं। हम इन जटिल उपकरणों के प्रत्यारोपण, प्रबंधन और प्रातः के लिए एल्गोरिदम और सर्वोत्तम प्रथाओं की भी समीक्षा करते हैं।

Abstract

कार्डियोजेनिक शॉक को लगातार हाइपोटेंशन के रूप में परिभाषित किया गया है, जिसमें अंत अंग हाइपो-परफ्यूजन के सबूत हैं। हीमोडायनामिक्स में सुधार के प्रयास में कार्डियोजेनिक शॉक के उपचार के लिए परक्यूटेनियस वेंट्रिकुलर असिस्ट डिवाइस (पीवीएडी) का उपयोग किया जाता है। इम्पेला वर्तमान में सबसे आम PVAD है और सक्रिय रूप से महाधमनी में बाएं वेंट्रिकल से रक्त पंप करता है। PVADs बाएं वेंट्रिकल को उतारते हैं, हृदय उत्पादन में वृद्धि करते हैं और कोरोनरी परफ्यूजन में सुधार करते हैं। PVADs आम तौर पर संभव होने पर फेमोरल धमनी के माध्यम से फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत कार्डियक कैथेटराइजेशन प्रयोगशाला में रखा जाता है। गंभीर परिधीय धमनी रोग के मामलों में, PVADs एक वैकल्पिक पहुंच के माध्यम से प्रत्यारोपित किया जा सकता है । इस लेख में, हम PVAD की कार्रवाई के तंत्र और कार्डियोजेनिक सदमे के उपचार में उनके उपयोग का समर्थन डेटा संक्षेप में प्रस्तुत करते हैं।

Introduction

कार्डियोजेनिक शॉक (सीएस) को लगातार हाइपोटेंशन (सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर <90 एमएमएचजी >30 मिनट के लिए परिभाषित किया गया है, या वासोप्रेसर या इनोट्रोप्स की आवश्यकता), अंत-अंग हाइपो-परफ्यूजन (मूत्र उत्पादन <30 एमएल/एच, शांत हाथ या लैक्टेट > 2 mmol/L), फेफड़े की भीड़ (फेफड़े के केशिका वेज प्रेशर (पीसीडब्ल्यूपी) ≥ 15 मिमी घंटा) और कार्डियक प्रदर्शन (कार्डियक इंडेक्स < 2.2) Equation 1 1,कमकरें, 2 एक प्राथमिक हृदय विकार के कारण। तीव्र मायोकार्डियल इंफेक्शन (एएमआई) सीएस3का सबसे आम कारण है। सीएस अमी के 5-10% में होता है और ऐतिहासिक रूप से महत्वपूर्ण मृत्यु दर3,4के साथ जुड़ा हुआ है । मैकेनिकल परिसंचरण समर्थन (एमसीएस) उपकरणों जैसे इंट्रा-महाधमनी गुब्बारा पंप (आईएबीपी), परक्यूटेनियस वेंट्रिकुलर असिस्ट डिवाइस (पीडब्ल्यूडी), एक्सपेरिमेंटल झिल्ली ऑक्सीजन (ईसीएमओ) और महाधमनी उपकरणों के लिए परक्यूटेनियस लेफ्ट एट्रियल का उपयोग अक्सर सीएस 5 के रोगियों में कियाजाताहै। आईएबीपी के नियमित उपयोग ने अमी-सीएस1में नैदानिक परिणामों या अस्तित्व में कोई सुधार नहीं किया है । अमी-सीएस से जुड़े खराब परिणामों, अमी-सीएस में परीक्षण करने में कठिनाइयों और अमी-सीएस में आईएबीपी के उपयोग के नकारात्मक परिणामों को देखते हुए, चिकित्सक तेजी से एमसीएस के अन्य रूपों की ओर देख रहे हैं।

अमी-सीएस 6 के साथ रोगियों में PVADs का तेजी से उपयोग कियाजाताहै। इस लेख में, हम मुख्य रूप से इम्पेला सीपी पर अपनी चर्चा केंद्रित करेंगे, जो वर्तमान में6का उपयोग किया जाने वाला सबसे आम PVAD है। यह डिवाइस एक अक्षीय प्रवाह आर्किमिडीज-स्क्रू पंप का उपयोग करता है जो सक्रिय रूप से और लगातार बाएं वेंट्रिकल (एलवी) से आरोही महाधमनी(चित्रा 1)में रक्त को प्रेरित करता है। डिवाइस सबसे अधिक बार फीमोरल धमनी के माध्यम से फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत कार्डियक कैथेटराइजेशन प्रयोगशाला में रखा जाता है। वैकल्पिक रूप से, आवश्यक होने पर इसे एक्सिलरी या ट्रांसकैवल एक्सेस के माध्यम से प्रत्यारोपित किया जा सकता है7,8।

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Protocol

यह प्रोटोकॉल हमारी संस्था में देखभाल का मानक है ।

1. PVAD का सम्मिलन (उदाहरण के लिए, इम्पेला सीपी)

  1. माइक्रो-पंचर सुई9,10का उपयोग करके फ्लोरोस्कोपिक और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत फेमोरल हेड के निचले आधे हिस्से में सामान्य फीमोरल एक्सेस प्राप्त करें। माइक्रो-पंचर म्यान की स्थिति और उपयुक्त धमनी स्थान11की पुष्टि करने के लिए फेमोरल धमनी का एक एंजियोग्राम प्राप्त करें।
  2. फेमोरल धमनी में 6 फादर म्यान डालें।
  3. यदि इलियो-फेमोरल रोग के लिए चिंता है, तो पेट के महाधमनी के अवर हिस्से में एक पिगटेल कैथेटर डालें और यह सुनिश्चित करने के लिए iliofemoral प्रणाली का एक एंजियोग्राम करें कि कोई महत्वपूर्ण परिधीय धमनी रोग (पैड) नहीं है जो PVAD प्रविष्टि को रोक सकता है। यदि मध्यम रोग या इलियाक धमनियों का कैल्सिफिकेशन है तो 25 सेमी 14 फ्रेंच म्यान का उपयोग करने पर विचार करें ताकि म्यान की नोक पेट महाधमनी के अपेक्षाकृत स्वस्थ खंड में हो।
  4. सीरियलली 8, 10 और 12 एफआर डिलेटर का उपयोग करके एक कठोर .035 "तार पर आर्टेरियोटॉमी साइट को क्रमिक रूप से फैलाएं। फिर, 14 Fr छील दूर फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत म्यान डालें, प्रतिरोध के बिना टिप अग्रिम सुनिश्चित करने ।
  5. 250 से 300 एस के एक अधिनियम लक्ष्य के लिए हेपरिन बोलस (~ 100 यू/किलो शरीर का वजन) प्रशासित करें। वैकल्पिक एंटीकोगुलेशन में बाइवालिरुडाइन और अर्जेट्रोबन शामिल हैं।
  6. एक पिगटेल कैथेटर का उपयोग करने के लिए एलवी में पार करने के लिए एक .035 "जम्मू इत्तला दे दी तार का उपयोग कर । जे तार को हटा दें और एक एलवीईईपी की जांच करें।
  7. विनिमय लंबाई 0.018 "तार किट में शामिल की नोक आकार और एलवी में डालें ताकि यह एलवी शीर्ष पर एक स्थिर वक्र रूपों।
  8. सुनिश्चित करें कि अधिनियम12, 13प्रविष्टि से पहले लक्ष्य (250 से300एस) पर है।
  9. पिगटेल कैथेटर निकालें और पूर्व-इकट्ठे लोडिंग लाल ल्यूमेन (जैसे, EasyGuide) पर तार लोड करके पंप डालें जब तक कि यह लेबल के पास से बाहर न निकल जाए।
  10. कैथेटर को पकड़ते समय लेबल पर धीरे-धीरे खींचकर लोडिंग लाल ल्यूमेन निकालें।
  11. 0.018 "तार पर एलवी में फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत छोटे वेतन वृद्धि में डिवाइस अग्रिम।
  12. महाधमनी वाल्व के नीचे अपने इनलेट 4 सेमी के साथ एलवी में पंप की स्थिति और सुनिश्चित करें कि यह माइट्रल chordae से मुक्त है । शीर्ष के बहुत करीब होने के नाते पीवीसी का कारण बन सकता है और "सक्शन अलार्म" को ट्रिगर कर सकता है। .018" तार निकालें और एक बार हटा दिया, पंप शुरू करते हैं। अतिरिक्त सुस्त निकालें तो पंप महाधमनी की कम वक्रता के खिलाफ टिकी हुई है ।
  13. यह सुनिश्चित करने के लिए कंसोल की निगरानी करें कि मोटर वर्तमान स्पंदनीय है और महाधमनी तरंग प्रदर्शित की जाती है। यदि एक वेंट्रिकुलर तरंग प्रदर्शित की जाती है, तो पंप को वापस खींचने की आवश्यकता हो सकती है।
  14. यदि डिवाइस को सीटू में छोड़ने की आवश्यकता है, तो पीपल-अवे म्यान को हटा दें और डिवाइस पर प्री-लोडेड रिपोजिशनिंग म्यान डालें।
  15. फ्लोरोस्कोपी पर डिवाइस की स्थिति और कंसोल पर तरंग फिर से जांचें।
  16. पालपेट (या डॉप्लर के साथ भावना) डिवाइस के सम्मिलन से पहले और बाद में डोरसालिस पेडिस और पीछे टिबियल सहित डिस्टल लोअर एक्सट्रीमिटी धमनी दालें। रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में यह उचित दस्तावेज़।
  17. यदि दालों या डॉप्लर प्राप्त नहीं किया जा सकता है, तो डिवाइस के किनारे स्थित तार को फिर से शुरू करने वाले बंदरगाह का उपयोग करके या निचले अंग में गैर-ऑब्सट्रक्टिव प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए एक अन्य पहुंच का उपयोग करके कम चरम अंग एंजियोग्राम लेने पर विचार करें।
  18. यदि प्रवाह बाधित है, तो रोगी को सीसीयू में स्थानांतरित करने से पहले एक रिफ्यूजन म्यान रखें। पैड के साथ रोगियों में जो ऑब्सट्रक्टिव प्रवाह के लिए उच्च जोखिम में हैं, दृढ़ता से 14 एफआर म्यान के प्लेसमेंट से पहले रिफ्यूजन म्यान डालने पर विचार (यानी, ऊपर सूचीबद्ध कदम 1.4 के बाद)।
  19. इसके उपयोग में प्रशिक्षित कर्मियों द्वारा क्रिटिकल केयर यूनिट (सीसीयू) में एक PVAD के साथ इलाज रोगियों की निगरानी करें ।

2. प्रक्रियात्मक देखभाल के बाद

  1. बाँझ ड्रेसिंग लागू करें।
  2. त्वचा में प्रवेश करते समय डिवाइस को 45 डिग्री कोण पर रखें (रिपोजिशनिंग म्यान के नीचे धुंध इस कोण को बनाए रखने में सहायक हो सकती है)। ऐसा न करने पर आर्टेरियोटॉमी बह सकता है, जिससे हेमेटोमा का गठन हो सकता है। डिवाइस माइग्रेशन से बचने और रक्तस्राव को रोकने के लिए आगे के दबाव के साथ टांके रखना भी मददगार है।
    नोट: घुटने के स्थिरीकरण के साथ निचले छोर को सुरक्षित करना भी रोगी को एक अनुस्मारक के रूप में डिवाइस माइग्रेशन को सीमित कर सकता है कि प्रभावित अंग को मोड़ने/स्थानांतरित न करें । इसे बहुत कसकर नहीं बांधा जाना चाहिए ताकि संचलन से समझौता न किया जा सके ।
  3. नियमित नाड़ी जांच (स्पष्ट या डॉप्लर) करना जारी रखें।

3. पोजिशनिंग

  1. देखभाल अल्ट्रासाउंड के एक बिंदु की उपलब्धता के आधार पर, स्थानांतरण से पहले या तुरंत कार्डियक आईसीयू में आगमन पर उचित डिवाइस स्थिति की पुष्टि करने के लिए बेडसाइड ट्रांसथोरेसिक इकोकार्डियोग्राम का उपयोग करें।
  2. डिवाइस की स्थिति का आकलन करने के लिए एक पैरास्टेरल लॉन्ग एक्सिस व्यू का उपयोग करें। यदि पैरास्टेर्नल लांग एक्सिस व्यू प्राप्य नहीं है तो एक उप-भय दृश्य का भी उपयोग किया जा सकता है। डिवाइस इनलेट के लिए महाधमनी वाल्व से एक माप आदर्श डिवाइस की उचित स्थिति के लिए 3-4 सेमी होना चाहिए।
  3. डिवाइस की स्थिति को नोट करने के लिए इकोकार्डियोग्राम का उपयोग करें क्योंकि यह माइट्रल वाल्व से संबंधित है।
  4. जब किसी डिवाइस को फिर से स्थापित करने की आवश्यकता हो, तो डिवाइस को P2 में बंद कर दें, डिवाइस को आगे बढ़ाने या वापस लेने के लिए बाँझ कवर पर लॉकिंग तंत्र को अनस्क्रू करें। यदि पिगटेल या इनलेट माइट्रल वाल्व के बहुत करीब है तो कोई भी आगे बढ़ने या वापस लेने के रूप में टोक़ कर सकता है।
  5. डिवाइस को नई स्थिति में लॉक करें और नई स्थिति को दस्तावेज़ करें।
  6. इसके बाद, डिवाइस को समर्थन के वांछित स्तर तक बढ़ाएं।
  7. समर्थन के स्तर को बढ़ाने के बाद, डिवाइस की स्थिति का पुनर्मूल्यांकन करें क्योंकि गति बढ़ने पर डिवाइस आगे कूद सकता है।
    नोट: यदि डिवाइस महाधमनी वाल्व भर में वापस खींच लिया गया है, फिर से स्थिति बेहतर फ्लोरोस्कोपी मार्गदर्शन के तहत कैथ लैब में किया जाता है ।

4. प्रानिंग

  1. जब वासोप्रेसर/इनोट्रोप्स कम खुराक पर होते हैं या पूरी तरह से छुड़ाना होता है तो प्रातः पर विचार करें। 0.6 डब्ल्यू > सीपीओ बनाए रखने के लिए हेमोडायनामिक्स की लगातार निगरानी की जानी चाहिए ध्यान से सही एट्रियल प्रेशर (रैप) <12 एमएमएचजी और पल्मोनरी धमनी धमनी सूचकांक (PAPI)>1.0 14को बनाए रखने के लक्ष्य के साथ सही वेंट्रिकुलर (आरवी) हीमोडायनामिक्स की निगरानी करें। कार्डियक वर्क और एंड-ऑर्गन परफ्यूजन की निगरानी के लिए हर 2-6 घंटे में पीएच, मिश्रित शिराश संतृप्ति और लैक्टेट प्राप्त करने पर भी विचार करें।
  2. सीपीओ, पीएपीआई, रैप, मैप और यूरिन आउटपुट को नोट करते हुए 2 घंटे से अधिक 1-2 स्तरों से बिजली कम करें। यदि सीपीओ < ०.६ डब्ल्यू गिरता है, आरएपी में वृद्धि शुरू होती है, मूत्र उत्पादन 20 एमएल/एच या एमएपी <60 एमएमएचजी > गिरता है, पिछले स्तर तक बिजली बढ़ाता है ।

5. निष्कासन12

  1. 14बड़े बोर म्यान को हटा दिए जाने पर किए गए उपकरण की पूरी तैनाती के साथ आर्टेरियोटॉमी एक्सेस साइट को बंद करने के लिए संवहनी बंद करने वाले उपकरणों का उपयोग करें । अस्थायी एंडोवैस्कुलर बैलून टैम्पोनाडे या "ड्राई फील्ड क्लोजर तकनीक" बड़े बोर एक्सेस साइट15के हेमोस्तासिस को सुनिश्चित करने का एक प्रभावी और सुरक्षित तरीका है।
  2. P1 के नीचे डायल करें और डिवाइस को वापस महाधमनी में खींचें और इसके बाद P0 में परिवर्तन करें और कैथेटर को शरीर से बाहर निकाला जाता है के रूप में कंसोल से डिवाइस को डिस्कनेक्ट करें।
    1. ध्यान दें कि महाधमनी पुनरुत्थान के जोखिम के कारण डिवाइस को पी0 पर महाधमनी वाल्व के पार नहीं छोड़ा जाना चाहिए।
  3. यदि मैनुअल हेमोसिस पर विचार कर रहे हैं, तो अधिनियम <150 तक प्रतीक्षा करें और प्रति फ्रेंच आकार 3 मिनट का दबाव रखें।

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Representative Results

तालिका 1 में पीएडीप्रत्यारोपण 35 ,36,37 ,38,39,40की सुरक्षा और प्रभावकारिता को दिखाया गया है।

PVAD परिणामों का अनुकूलन
PVADs एक संसाधन-भारी हस्तक्षेप है कि परिणामों को अनुकूलित करने के लिए महत्वपूर्ण अनुभव और विशेषज्ञता की आवश्यकता है । निम्नलिखित सर्वोत्तम प्रथाओं पर विचार किया जाना चाहिए:

1. सदमे की शुरुआत के बाद जल्दी PVAD का उपयोग

2. वासोप्रेसर और इनोट्रोप्स की खुराक बढ़ने से पहले PVAD का उपयोग

3. पीसीआई से पहले PVAD का उपयोग

4. PVAD वृद्धि और डी-एस्केलेशन के लिए आक्रामक हीमोडायनामिक्स का उपयोग करना

5. PVAD जटिलताओं को कम करना

6. शॉक प्रोटोकॉल का उपयोग

सदमे की शुरुआत के बाद जल्दी PVAD का उपयोग
अमी-सीएस कोरोनरी इस्केमिया के कारण होता है जिससे डायस्टोलिक विफलता, एलवी दीवार तनाव बढ़ रहा है, सिस्टोलिक विफलता और प्रणालीगत हाइपो-परफ्यूजन होता है। यदि तुरंत इलाज नहीं किया जाता है, तो सीएस के परिणामस्वरूप लैक्टिक एसिडोसिस, अंत-अंग विफलता और मृत्यु3। रिफ्रैक्टरी शॉक की शुरुआत से पहले मरीजों का समर्थन करना जरूरी है। रिफ्रैक्टरी शॉक में रोगियों को प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम विकसित करने के लिए पर जाना, न्यूरोहोर्मनल परिवर्तन जो3रिवर्स करने के लिए मुश्किल है की एक झरना ट्रिगर । यह CVAD रजिस्ट्री में प्रदर्शन किया गया था, जहां रोगियों को जो MCS जल्दी प्राप्त, <१.२५ घंटे की PVAD दीक्षा से पहले सदमे की अवधि के साथ, उच्च अस्तित्व के लिए जो १.२५ घंटे16के बाद PVAD प्राप्त के साथ तुलना में निर्वहन किया था । यह भी तेहरानी एट अल द्वारा प्रदर्शन किया गया था जो प्रदर्शन किया है कि PVAD की आवश्यकता रोगियों के लिए, चिकित्सा की वृद्धि में हर 1 घंटे की देरी एक ९.९% मौत के जोखिम17के साथ जुड़ा हुआ था । विशेष रूप से, आईएबीपी की तुलना में पीवीएडी की तुलना में छोटे यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों ने एक बेहतर हीमोडायनामिक प्रभाव का प्रदर्शन किया, लेकिन मृत्यु दर लाभ18,19नहीं।

वासोप्रेसर और इनोट्रोप्स की खुराक बढ़ने से पहले PVAD का उपयोग करें
आमी-सीएस के साथ पेश होने वाले रोगियों में वासोप्रेसर और इनोट्रोप्स का उपयोग आमतौर पर आवश्यक है। ये दवाएं तेजी से रक्तचाप और हृदय उत्पादन में सुधार करते हैं। दुर्भाग्य से, वे हृदय गति और आफरलोड में भी वृद्धि करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत बढ़ जाती है और20काम होते हैं। वे बढ़ते आर्रिथमोजेनिकिटी और इनफारेक्ट साइज से भी जुड़े हैं। इन हीमोडायनामिक प्रभावों को देखते हुए, पीवीएडी को एक इनोट्रोप या वासोप्रेसर की दीक्षा के समय और/या अमी-सीएस के साथ रोगियों में उनके उपयोग के बढ़ने पर विचार किया जाना चाहिए । यह सीडब्ल्यूडी रजिस्ट्री में प्रदर्शित किया गया था जहां निर्वहन के लिए जीवित रहने की दर एमसीएस की दीक्षा से पहले उपयोग किए गए इनोट्रोपिक समर्थन की मात्रा के विपरीत आनुपातिक थी। रोगियों को जो 0, 1, 2, 3, या 4 या अधिक inotropes प्राप्त एक ६८%, ४५%, ३५%, ३५%, और 26% जीवित रहने की दर निर्वहन के लिए, क्रमशः (बाधाओं अनुपात २.३, ९५% विश्वास अंतराल ०.९९ से ५.३२, पी = 0.05)21।

अमी-सीएस में PVAD प्री-पीसीआई का उपयोग करें
पीसीआई रक्त प्रवाह की क्षणिक समाप्ति का कारण बनता है जिसके परिणामस्वरूप एलवी की मात्रा में वृद्धि होती है और सिस्टोलिक दबाव कम होता है। सामान्य एलवी फ़ंक्शन वाले रोगियों में, ये शारीरिक परिवर्तन आम तौर पर क्षणिक होते हैं और जल्दी ठीक हो जाते हैं। गरीब एलवी रिजर्व के साथ रोगियों और अमी-सीएस में पेश करने वालों में, पीसीआई के शारीरिक प्रभाव भयावह हो सकते हैं । पीसीआई के परिणामस्वरूप माइक्रो-एम्बोलाइजेशन और रिफ्यूजन इंजरी भी हो सकती है जिसके परिणामस्वरूप इनफार्क क्षेत्र विस्तार हो सकता है। अमी-सीएस के साथ रोगियों में परिणामों में सुधार करने के लिए पीसीआई से पहले हीमोडायनामिक समर्थन की प्रारंभिक शुरुआत दिखाई गई है। यूएसपीएलए रजिस्ट्री (एन = 154) ने निर्वहन के लिए अस्तित्व का प्रदर्शन किया, जो पोस्ट-पीसीआई (65% बनाम 40%, पी = 0.01, या = 0.37 सीआई 0.19-0.72)22की तुलना में PVAD प्री-पीसीआई प्राप्त हुआ। CVAD रजिस्ट्री में, २८७ रोगियों के एक विश्लेषण का प्रदर्शन किया है कि पीसीआई से पहले MCS प्रत्यारोपण स्वतंत्र रूप से बेहतर अस्तित्व16के साथ जुड़ा हुआ था । आखिरकार आईक्यू डेटाबेस में, 5,571 रोगियों के विश्लेषण से पता चला कि PVAD उपयोग पूर्व-पीसीआई बेहतर अस्तित्व21से जुड़ा हुआ था।

PVAD प्रबंधन के लिए आक्रामक hemodynamics का उपयोग
पल्मोनरी धमनी कैथेटर के साथ आक्रामक हेमोडायनामिक निगरानी का उपयोग एएमआई-सीएस रोगियों में बेहतर परिणामों के साथ जुड़ा हुआ है, जिनकी आवश्यकता थी। पीए कैथेटर PVAD की प्रभावशीलता का मार्गदर्शन करने में मदद करते हैं, एमसीएस वृद्धि की आवश्यकता, आरवी विफलता की पहचान के साथ-साथ ऐसे उपकरणों के प्रात:यना में सहायता करने में21। राष्ट्रीय पेशेंट नमूने के एक पूर्वव्यापी पलटन अध्ययन में, पीए कैथेटर जो अमी-सीएस के साथ भर्ती थे के साथ रोगियों मृत्यु दर में कमी आई थी और अस्पताल में कम हृदय की गिरफ्तारी23। तेहरानी एट अल ने यह भी प्रदर्शित किया कि एक मानकीकृत कार्डियोजेनिक शॉक प्रोटोकॉल के साथ पीए कैथेटर का उपयोग, अस्तित्व में 39% पूर्ण वृद्धि (71% बनाम 32.0%; पी < 0.01)17से जुड़ा हुआ था। कार्डियोजेनिक शॉक वर्किंग ग्रुप से प्रकाशित हालिया आंकड़ों में भी मृत्यु दर में लाभ का प्रदर्शन किया गया जब पीए कैथेटर का उपयोग24किया गया था । पीए कैथेटर को कार्डियक पावर आउटपुट (), सही अलिंद दबाव और पीएपीआई जैसे मापदंडों द्वारा कार्डियक फंक्शन की सीरियल मॉनिटरिंग के लिए अनुमति दी Equation 2 Equation 3 गई, जो अमी-सीएस16,25में परिणामों के महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता हैं । पीएपीआई, आरवी फ़ंक्शन के कई उपायों की तरह, लोडिंग स्थितियों के प्रति संवेदनशील है, और रोगी की आबादी के अनुसार बदलता है (उदाहरण के लिए, क्रोनिक हार्ट फेलियर बनाम पल्मोनरी हाइपरटेंशन बनाम एसीएस)26। भविष्य में, एएमआई-सीएस बनाम अन्य स्थितियों जैसे क्रोनिक एडवांस्ड हार्ट फेलियर या पोस्ट एलडब्ल्यूएडी या कार्डियक ट्रांसप्लांट प्रत्यारोपण26में एक अधिक विशिष्ट पप्पी कट ऑफ प्रदान किया जा सकता है। अमी-सीएसरोगियोंमें सही वेंट्रिकुलर समर्थन पर विचार करने के लिए कट ऑफ के रूप में <1.0 का उपयोग करना हमारा नैदानिक अभ्यास है।

Figure 1
चित्रा 1:PVAD, विस्तृत एनाटॉमी और हेमोडायनामिक प्रभाव। (A)एक PVAD की विस्तृत शरीर रचना विज्ञान (यह आंकड़ा Abiomed से संशोधित किया गया है) । (ख)पीएफएडी के हेमोडायनामिक प्रभाव। सीपीओ: कार्डियक पावर आउटपुट, ओ2:ऑक्सीजन, मैप: मतलब धमनी दबाव, पीसीडब्ल्यूपी: फेफड़े के केशिका वेज प्रेशर, एलवीईडीपी: लेफ्ट वेंट्रिकुलर एंड डायस्टोलिक प्रेशर, एलवीईडीपी: लेफ्ट वेंट्रिकुलर एंड डायस्टोलिक प्रेशर। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2:एक शॉक प्रोटोकॉल। नेशनल कार्डियोजेनिक शॉक इनिशिएटिव के लिए एल्गोरिदम । अमी: तीव्र एमआई, NSTEMI: गैर-अनुसूचित जनजाति ऊंचाई मायोकार्डियल इंफार्क्शन, स्टेमी: एसटी-ऊंचाई मायोकार्डियल इंफार्क्शन, एलवीईडीपी: लेफ्ट वेंट्रिकुलर एंड डायस्टोलिक प्रेशर, मैप: मतलब धमनी दबाव, सीओ: कार्डियक आउटपुट, एसपीएपी: सिस्टोलिक पल्मोनरी धमनी दबाव, डीपीएपी: डायस्टोलिक पल्मोनरी आर्टरी प्रेशर, रा: राइट एट्रियल प्रेशर कृपया इस आंकड़े के एक बड़े संस्करण को देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

पढ रोगी आबादी N उपकरणों की तुलना में निष्कर्षों
सेफरथ एट अल एक्यूट मायोकार्डियल इंफार्क्शन और कार्डियोजेनिक शॉक 25 आईएबीपी बनाम इम्पेला 2.5 डिवाइस से संबंधित कोई तकनीकी विफलता नहीं
इम्पेला समूह में गैर-सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण ↑ पीआरबीसी ट्रांसफ्यूजन
इम्पेला समूह में गैर-सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण ↑ एफएफपी
इम्पेला समूह में हीमोलिसिस
मृत्यु दर या एलवीईएफ में कोई अंतर नहीं
श्रेज एट अल। एक्यूट मायोकार्डियल इंफार्क्शन और कार्डियोजेनिक शॉक 237 आईएबीपी बनाम इम्पेला सीपी और 2.5 मृत्यु दर, स्ट्रोक में कोई अंतर नहीं
↑ आईएबीपी समूह की तुलना में इनम्पेला समूह में रक्तस्राव और इस्कीमिक जटिलताएं
कैससस एट अल। एक्यूट मायोकार्डियल इनफारेशन से रिफ्रैक्टरी कार्डियोजेनिक शॉक 22 इम्पेला 2.5 रक्तस्राव के कारण रक्ताधान: 18.2%
अंग इस्केमिया: 10%
महाधमनी अपर्याप्तता: 5.6%
यूसुफ एट अल। एक्यूट मायोकार्डियल इंफेक्शन और कार्डियोजेनिक शॉक 180 इम्पेला 2.5 हीमोलिसिस: 8.9%
कोई महाधमनी पुनरुत्थान नहीं
रक्तस्राव की आवश्यकता है: 15.6%
संवहनी जटिलता: 11.7%
लॉटेन एट अल। एक्यूट मायोकार्डियल इंफार्क्शन और कार्डियोजेनिक शॉक 120 इम्पेला 2.5 मेजर रक्तस्राव 28.6%
हीमोलिसिस: 7.5%
Ouweneel एट अल एक्यूट मायोकार्डियल इंफेक्शन और कार्डियोजेनिक शॉक 48 आईएबीपी बनाम इम्पेला सीपी हीमोलिसिस: 8%
डिवाइस विफलता की कोई घटना नहीं
डिवाइस से संबंधित रक्तस्राव: 13%
प्रमुख संवहनी जटिलता: 4%
मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं

तालिका 1. 35,36 , 37 , 38,39,40केपीएडी प्रत्यारोपण की सुरक्षा और प्रभावकारिता । आईएबीपी: इंट्रा-महाधमनी गुब्बारा पंप, पीआरबीसी: पैक्ड रेड ब्लड सेल्स, एफएफपी: फ्रेश-फ्रोजन प्लाज्मा, एलवीईएफ: लेफ्ट वेंट्रिकुलर रिजेक्शन अंश।

फंस निदान प्रबंधन रोकथाम
एक्यूट लिम्ब इस्केमिया · नैदानिक: अंग, अंग दर्द, रंग में परिवर्तन पीला, नीला करने के लिए कम या अनुपस्थित दालों। · आंतरिक या बाहरी परक्यूटेनियस बाईपास, एंटेग्रेड प्रवाह बहाल करना · डिस्टल दालों का नियमित आकलन
· इमेजिंग: डॉप्लर अल्ट्रासाउंड के माध्यम से न्यूनतम या कोई नाड़ी नहीं। · इम्पेला डिवाइस को हटाना, कम संवहनी रोग के साथ एक और धमनी साइट पर फिर से सम्मिलन यदि हेमोडायनामिक समर्थन के लिए आवश्यक हो · यदि डिस्टल पल्स से समझौता किया जाता है, तो प्रवाह को बहाल करने के लिए बाहरी या आंतरिक बाईपास बनाने की सलाह दें
· प्रयोगशाला: लैक्टेट में ऊंचाई
संवहनी छद्मयून्यूरिज्म · नैदानिक: बड़े, पल्सटाइल द्रव्यमान, पहुंच स्थल पर दर्दनाक, + रोमांच/ • <2-3 सेमी, अनायास हल कर सकते हैं · अल्ट्रासाउंड, फ्लोरोस्कोपी और माइक्रो पंचर का उपयोग सहित सावधानीपूर्वक पहुंच तकनीक
· इमेजिंग: डॉप्लर अल्ट्रासाउंड · अल्ट्रासाउंड निर्देशित थ्रोम्बिन इंजेक्शन
· शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप (आकार में तेजी से वृद्धि, परिधीय न्यूरोपैथी, डिस्टल/क्यूटनीस इस्केमिया)
रक्तस्राव (बाहरी हेमेटोमा या आंतरिक रेट्रोपेरिटोनियल ब्लीड) · नैदानिक: बेहतर हृदय उत्पादन, दृश्य हेमेटोमा, सक्शन अलार्म के बावजूद हाइपोटेंशन · यदि हेमेटोमा या एक्सेस साइट के आसपास बह रहा है, तो इम्पेला के कोण को फिर से स्थान दें · अल्ट्रासाउंड, फ्लोरोस्कोपी और माइक्रो-पंचर म्यान के साथ सावधानीपूर्वक पहुंच तकनीक 'उच्च छड़ी' को रोकने के लिए (रेट्रोपेरिटोनियल खून को रोकता है) और पहुंच प्रयासों को कम करता है (हेमेटोमा को रोकता है)
· प्रयोगशाला: ↓हेमोग्लोबिन · अत्यधिक मामलों में रक्तस्राव या कवर स्टेंट तैनाती की साइट पर कम दबाव वाले गुब्बारे की मुद्रास्फीति
· इमेजिंग: रेट्रोपेरिटोनियल खून का निदान करने के लिए विपरीत बिना सीटी स्कैन · रेट्रोपेरिटोनियल ब्लीडिंग के लिए कुंडली एम्बोलाइजेशन
हीमोलिसिस · नैदानिक: मूत्र के रंग में गहरे पीले, भूरे रंग में परिवर्तन। · रिपोजिशन डिवाइस, आम तौर पर माइट्रल पत्रक से दूर · माइटल उपकरण से दूर इनलेट के साथ अच्छी इम्पेला स्थिति
· प्रयोगशाला: ↑ प्लाज्मा मुक्त हीमोग्लोबिन, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, बिलीरुबिन। ↓ हीमोग्लोबिन, हैप्टोग्लोबिन। · बिजली के स्तर में कमी
· डिवाइस को हटाने के लिए महत्वपूर्ण रक्त आधान (2 इकाइयों >) की आवश्यकता होती है या गुर्दे समारोह समझौता कारण ।

तालिका 2. PVAD15,41की जटिलताओं . बाएं तरफा PVADs के उपयोग से उत्पन्न जटिलताओं का निदान और प्रबंधन।

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Discussion

PVAD के जोखिम और जटिलताओं को कम करना(तालिका 2)
यदि बड़े बोर पहुंच से जटिलताएं होती हैं, जैसे कि प्रमुख रक्तस्राव और तीव्र अंग इस्केमिया28, 29जैसे कि PVAD के हीमोडायनामिक लाभों को काफी निष्प्रभावी किया जा सकता है। इस प्रकार डिवाइस के जोखिम और जटिलताओं को कम करना आवश्यक है।

पहुंच साइट जटिलताओं को कम करने और पहुंच प्रयासों की संख्या को कम करने के लिए,10, 30,फीमोरलधमनी पहुंच प्राप्त करते समय अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन का उपयोग किया जाना चाहिए। माइक्रोपंच्चर का उपयोग ऑपरेटरों को आघात को कम करने की अनुमति देता है यदि पहुंच को अनुचित साइट 9 पर मानाजाताहै। PVAD के प्लेसमेंट से पहले एक महाधमनी-इलियाक एंजियोग्राम का प्रदर्शन भी अधिक अनुकूल पहुंच साइट15का चयन करने में मदद करता है । संवहनी बंद करने वाले उपकरण और एंडोवैस्कुलर बैलून टैम्पोनेड बड़े बोर एक्सेस वाले रोगियों में हेमोसिस प्राप्त करने में प्रभावी होते हैं और डिवाइस हटाने के समय जब भी संभव हो,15, 31का उपयोग किया जाना चाहिए।

तीव्र अंग इस्केमिया PVAD उपयोग की एक भयावह जटिलता है। चरम में डिस्टल दालों का आकलन जल्दी पता लगाने अंग इस्केमिया में एक महत्वपूर्ण कदम है। यदि दालों को बेसलाइन से कम करने के लिए नोट किया जाता है या अनुपस्थित हैं, तो हृदय कैथेटराइजेशन प्रयोगशाला छोड़ने वाले रोगी से पहले प्रवाह को बहाल करना अनिवार्य है। अंग परफ्यूजन के लिए बाहरी बाईपास सर्किट बनाने की क्षमता इस प्रकारमहत्वपूर्णहै । रोगी की संवहनी शरीर रचना विज्ञान के आधार पर एक बाहरी इप्सिलाटेरल, एक बाहरी कॉन्ट्रालेटरल, या एक आंतरिक कॉन्ट्रालेट्रल सर्किट15बनाया जा सकता है। इसी प्रकार, अंग इस्केमिया7,8के जोखिम से बचने के प्रयास में पैड वाले रोगियों में वैकल्पिक पहुंच बिंदु प्राप्त करने और प्रबंधित करने की क्षमता आवश्यक है ।

हीमोलिसिस PVAD के साथ इलाज रोगियों में हो सकता है। यूरोशॉक रजिस्ट्री में हीमोलिसिस28रोगियों के 7.5% में मौजूद था। हीमोलिसिस एनीमिया, तीव्र गुर्दे की चोट में परिणाम कर सकते हैं और परिणामस्वरूप एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सक्रिय हो सकती है। माइट्रल उपकरण से इनलेट को साफ करने और पी स्तर को कम करने (कम प्रवाह की कीमत पर) को कम करने के लिए PVAD डिवाइस को फिर से स्थापित करने से हीमोलिसिस को कम करने में मदद मिल सकती है।

शॉक प्रोटोकॉल का उपयोग
उपरोक्त सर्वोत्तम प्रथाओं के कारण अमी-सीएस32के इलाज के लिए शॉक प्रोटोकॉल की अवधारणा और कार्यान्वयन हुआ। ऐतिहासिक नियंत्रणों की तुलना में इन प्रोटोकॉलों के उपयोग में बेहतर अस्तित्व का प्रदर्शन हुआ है (चित्र 2)14. PVAD उपयोग पूर्व पीसीआई, दरवाजा समर्थन समय के लिए, अपराधी धमनी में TIMI III प्रवाह की स्थापना, सही दिल कैथेटरीकरण का उपयोग, वासोप्रेसर और inotropes छुड़ाना करने की क्षमता और ०.६ वाट > सीपीओ को बनाए रखने की क्षमता जैसे गुणवत्ता उपायों का व्यवस्थित मूल्यांकन किया जाता है और इन संस्थानों के भीतर परिणामों में सुधार की सूचना दी जाती है । हालांकि, जबकि यह डेटा पूर्व अध्ययनों की तुलना में बेहतर अस्तित्व दिखाता है, यह डेटा काफी हद तक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के बजाय एकल-बांह रजिस्ट्री से उपजा है।

PVAD की सीमाएं
PVADs का उपयोग करने के लिए कई सीमाएं हैं। गंभीर पैड प्रत्यारोपण विकल्पों को सीमित कर सकता है, क्योंकि पहुंच पोत को ऑक्सीलाइज कर सकती है और अंग इस्केमिया14का कारण बन सकती है। उदाहरण के लिए, यदि द्विपक्षीय फीमोरल रोग या बाईपास मौजूद हैं, तो डिवाइस को या तो एक्सिलरी धमनी के माध्यम से या ट्रांसकैवलएक्सेस7,8,15द्वारा रखा जाना आवश्यक हो सकता है। अन्य वेंट्रिकुलर असिस्ट उपकरणों के साथ, PVADs का उपयोग मध्यम से गंभीर महाधमनी पुनरुत्थान वाले रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह डिवाइस एलवी12के वांछित उतराई को प्राप्त करने के बजाय महाधमनी पुनरुत्थान को खराब कर देगा। अंत में, बाएं तरफा PVADs के लिए, एलवी थ्रोम्बस की उपस्थिति स्ट्रोक या अन्य एम्बोलिक घटनाओं12के जोखिम के कारण एक पूर्ण मतभेद है। इसके अलावा, एक इम्पेला सीपी पर्याप्त कार्डियक आउटपुट प्रदान नहीं कर सकता है, जिसके लिए एक बड़े PVAD या ECMO में अपग्रेड की आवश्यकता होती है। अंत में, रोगी के लिए एक दीर्घकालिक योजना पर विचार किया जाना चाहिए - यदि रोगी उन्नत चिकित्सा (प्रत्यारोपण या एलडब्ल्यूएडी के लिए पुल) के लिए उम्मीदवार नहीं है, तो वसूली की संभावना और PVAD उपयोग की अवधि रोगी और/या परिवार, दिल की विफलता विशेषज्ञ और हस्तक्षेप के साथ चर्चा की जानी चाहिए ।

डेटा में सीमाएं
उपरोक्त अध्ययन रोगियों की संख्या में और उनके पूर्वव्यापी, अवलोकन प्रकृति में काफी सीमित रहे हैं। कई रजिस्ट्रियों पर आधारित होते हैं, जो अधिक भ्रामक कारकों के लिए अनुमति देते हैं। अभी तक कोई बड़े पैमाने पर संभावित परीक्षण नहीं है जो अमी-सीएस में किसी भी एमसीएस डिवाइस के मृत्यु लाभ को दर्शाता है, हालांकि ये अध्ययन वर्तमान में३३ के रास्तेमें हैं ।

भविष्य के अध्ययन
अमी-सीएस में PVAD के उपयोग का मूल्यांकन करने वाले भविष्य के अध्ययनों को अच्छी तरह से संचालित यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षणों से आना चाहिए। ये प्रयास पहले से ही चल रहे हैं । डैंगर शॉक ट्रायल अमी-सीएस में पहला पर्याप्त रूप से संचालित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण होगा और मानक अमी-सीएस अभ्यास बनाम मानक अभ्यास की तुलना PVAD33, 34के साथ करेगा।

अमी-सीएस में PVAD के बढ़ते उपयोग के साथ चिकित्सकों के लिए यह पहचानना महत्वपूर्ण है कि ऐसे उपकरणों को कैसे रखा जाए, प्रबंधित किया जाए और छुड़ाना हो। इस लेख में हमने संक्षेप में बताया है कि ऐसे उपकरणों का उपयोग करते समय इस डिवाइस, कदम-दर-कदम और बेहतर परिणामों से जुड़ी सर्वोत्तम प्रथाओं को कैसे रखा जाए। स्थानीय अनुभव और विशेषज्ञता के आधार पर इन सर्वोत्तम प्रथाओं को औपचारिक रूप से तब तक प्रोत्साहित किया जाता है जब तक कि भविष्य में अच्छी तरह से संचालित परीक्षणों से डेटा उपलब्ध न हो जाए।

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Disclosures

डॉ आदित्य भारद्वाज एक सलाहकार, प्रॉक्टर, और अबीओमेड के लिए वक्ताओं ब्यूरो के सदस्य हैं ।

डॉ मीर बसीर एबॉट वैस्कुलर, अबिओमेड, कार्डियोवस्कुलर सिस्टम, चिसी, प्रोसियॉन और जोल के लिए सलाहकार हैं ।

Acknowledgments

कोई नहीं

Materials

Name Company Catalog Number Comments
4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set Cook G48002 Microvascular access
5 Fr Infiniti Pigtail Catheter Cordis 524-550S pigtail catheter
Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter ABIOMED 0048-0003 Impella catheter kit

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मेडिसिन अंक 172 मैकेनिकल परिसंचरण सहायता इम्पेला परक्यूटेनियस वेंट्रिकुलर असिस्ट डिवाइसेज कार्डियोजेनिक शॉक लार्ज बोर फेमोरल एक्सेस
कार्डियोजेनिक शॉक द्वारा जटिल तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शन में परक्यूटेनियस वेंट्रिकुलर असिस्ट उपकरणों का उपयोग करना
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Nandkeolyar, S., Velagapudi, P.,… More

Nandkeolyar, S., Velagapudi, P., Basir, M. B., Bharadwaj, A. S. Utilizing Percutaneous Ventricular Assist Devices in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J. Vis. Exp. (172), e62110, doi:10.3791/62110 (2021).

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