Summary
Akut miyokard infarktüsü ve kardiyojenik şok hastalarında perkütan ventrikül destek cihazları giderek daha fazla kullanılmaktadır. Burada, bu tür cihazların etki mekanizmasını ve hemodinamik etkilerini tartışıyoruz. Ayrıca, bu karmaşık cihazların implantasyonu, yönetimi ve toklaştırılması için algoritmaları ve en iyi uygulamaları gözden geçiriyoruz.
Abstract
Kardiyojenik şok, son organ hipo-perfüzyonu kanıtı eşliğinde kalıcı hipotensiyon olarak tanımlanır. Perkütan ventrikül destek cihazları (PVAD' lar) hemodinamik gelişmek amacıyla kardiyojenik şokun tedavisinde kullanılır. Impella şu anda en yaygın PVAD'dır ve aktif olarak sol ventrikülden aort içine kan pompalar. PVAD'lar sol ventrikülü boşaltır, kardiyak çıkışı arttırır ve koroner perfüzyonu iyileştirir. PVAD'lar tipik olarak mümkün olduğunda femoral arter yoluyla floroskopik rehberlik altında kardiyak kateterizasyon laboratuvarına yerleştirilir. Şiddetli periferik arteriyel hastalık durumlarında, PVAD'ler alternatif bir erişim yoluyla implante edilebilir. Bu yazıda PVAD'ın etki mekanizmasını ve kardiyojenik şok tedavisinde kullanımlarını destekleyen verileri özetliyoruz.
Introduction
Kardiyojenik şok (CS) kalıcı hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg >30 dakika, veya vazopresör veya inotrop ihtiyacı), son organ hipo-perfüzyonu (idrar çıkışı <30 mL/h, soğuk ekstremiteler veya laktat > 2 mmol/L), pulmoner tıkanıklık (pulmoner kılcal kama basıncı (PCWP) ≥ 15 mmHg) ve kardiyak performansı düşürme (kardiyak indeks <2,2) 
1, Primer kalp rahatsızlığı nedeniyle 2. Akut miyokard infarktüsü (AMI) CS3'ünen yaygın nedenidir. CS, AMI'nin% 5-10'unda görülür ve tarihsel olarak önemli mortalite3,4ile ilişkilendirilmiştir. CS5'lihastalarda aort içi balon pompası (IABP), perkütan ventrikül destek cihazları (PVAD), ekstrakorpozal membran oksijenasyonu (ECMO) ve perkütan sol atriyal gibi mekanik dolaşım destek (MCS) cihazları sıklıkla kullanılmaktadır. IABP'nin rutin kullanımı, AMI-CS1'deklinik sonuçlarda veya sağkalımda iyileşme göstermemektedir. AMI-CS ile ilişkili kötü sonuçlar, AMI-CS'de denemelerin yapılmasındaki zorluklar ve AMI-CS'de IABP kullanımının olumsuz sonuçları göz önüne alındığında, klinisyenler giderek daha fazla MCS'nin diğer formlarına bakıyorlar.
PVAD'ler AMI-CS6'lıhastalarda giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu yazıda, tartışmamızı öncelikle şu anda kullanılan en yaygın PVAD olan Impella CP ' ye odaklayacağız6. Bu cihaz, sol ventrikülden (LV) yükselen aort içine aktif ve sürekli olarak kan iten eksenel akışlı Arşimet vidalı pompa kullanır (Şekil 1). Cihaz en sık femoral arter yoluyla floroskopik rehberlik altında kardiyak kateterizasyon laboratuvarına yerleştirilir. Alternatif olarak, gerektiğinde bir aksiller veya transkaval erişim yoluylaimplanteedilebilir7,8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol kurumumuzdaki bakım standardıdır.
1. PVAD'ın yerleştirilmesi (örneğin, Impella CP)
- Bir mikro delinme iğnesi kullanarak floroskopik ve ultrason rehberliği altında femoral başın alt yarısında yaygın femoral erişim eldeedin 9,10. Mikro delinme kılıfını yerleştirin ve uygun arteriotomi yerini doğrulamak için femoral arter anjiyogramı elde edin11.
- Uyluk atardamarına 6 Fr kılıf yerleştirin.
- İlio-femoral hastalık endişesi varsa, abdominal aortun alt kısmına bir pigtail kateter yerleştirin ve PVAD takılmasını önleyebilecek önemli bir periferik arter hastalığı (PAD) olmadığından emin olmak için iliofemoral sistemin anjiyogramını yapın. Orta derecede hastalık veya iliak arterlerde kireçlenme varsa, kılıfanın ucunun karın aortunun nispeten sağlıklı bir bölümünde olması için daha uzun bir 25 cm 14 Fransız kılıfi kullanmayı düşünün.
- Arteriotomi bölgesini 8, 10 ve 12 Fr dilatörleri kullanarak 12 sıralı olarak sert bir .035" tel üzerinde seri olarak genişletin. Daha sonra, 14 Fr kabuğunu floroskopik rehberlik altında yerleştirin ve ucun direnç olmadan ilerlemesini sağlayın.
- 250 ila 300 s ACT hedefi için heparin bolus (~100 U/kg vücut ağırlığı) uygulayın. Alternatif antikoagülasyon bivalirudin ve argatroban içerir.
- .035" J uçlu bir tel kullanarak LV'ye geçmek için bir pigtail kateter kullanın. J kabloyu çıkarın ve bir LVEDP'yi kontrol edin.
- Kitte bulunan 0,018" telin değişim uzunluğunun ucunu şekillendirin ve LV apeksinde kararlı bir eğri oluşturan LV'ye yerleştirin.
- 12,13eklemeden önce ACT'nin hedefte (250 ila300s) olduğundan emin olun.
- Pigtail kateterini çıkarın ve teli önceden monte edilmiş yükleme kırmızı lümeninin (örneğin EasyGuide) etiketin yakınından çıkana kadar yükleyerek pompayı takın.
- Kateteri tutarken etiketi hafifçe çekerek yükleme kırmızı lümenini çıkarın.
- Cihazı floroskopik rehberlik altında küçük artışlarla 0,018" tel üzerinden LV'ye ilerletin.
- Pompayı aort kapağının 4 cm altına girişi ile LV'ye yerleştirin ve mitral konkordatodan arındırılmış olduğundan emin olun. Tepeye çok yakın olmak PVC'lere neden olabilir ve "emiş alarmlarını" tetikleyebilir. .018" kabloyu çıkarın ve çıkarıldıktan sonra pompayı çalıştırın. Pompanın aortu daha az eğriliğine dayanması için fazla bolluğu çıkarın.
- Motor akımının pulsatile olduğundan ve aort dalga biçiminin görüntülendiğinden emin olmak için konsolu izleyin. Ventrikül dalga formu görüntülenirse, pompanın geri çekilmesi gerekebilir.
- Cihazın yerinde bırakılması gerekiyorsa, tavus kılıfi çıkarın ve yeniden konumlandırma kılıfi cihaza önceden yüklenmiş olarak yerleştirin.
- Floroskopideki cihaz konumunu ve konsoldaki dalga biçimlerini tekrar kontrol edin.
- Palpate (veya Doppler ile duyu), cihazın takılması öncesinde ve sonrasında dorsalis pedis ve posterior tibial dahil olmak üzere distal alt ekstremite arteriyel darbeleri. Bunu hastanın tıbbi kaydında uygun şekilde belgele.
- Darbeler veya doppler elde edilemezse, cihazın yan tarafında bulunan tel yeniden giriş portu veya alt ekstremiteye engelleyici olmayan akış sağlamak için başka bir erişim kullanarak daha düşük bir ekstremite anjiyogram almayı düşünün.
- Akış tıkanmışsa, hastayı CCU'ya transfer etmeden önce bir reperfüzyon kılıfı yerleştirin. Obstrüktif akış riski yüksek olan PAD'li hastalarda, 14 Fr kılıfının yerleştirilmesinden önce reperfüzyon kılıfını eklemeyi kesinlikle düşünün (yani, yukarıda listelenen 1.4 adımdan sonra).
- Kritik bakım ünitesinde (CCU) PVAD ile tedavi edilen hastaları, kullanımı konusunda eğitimli personel tarafından izleyin.
2. Prosedür sonrası bakım
- Steril pansuman uygulayın.
- Cilde girerken cihazı 45° açıyla konumlandırın (yeniden konumlandırma kılıfa altındaki gazlı bez bu açıyı korumak için yardımcı olabilir). Bunun yapılmaması arteriotomi sızıntısına neden olarak hematom oluşumuna neden olabilir. Cihaz göçünü önlemek ve kanamayı önlemek için dikişlerin ileri basınçla yerleştirilmesi de faydalıdır.
NOT: Alt ekstremiteyi diz hareketsizleştirici ile sabitlemek, hastaya etkili uzvu bükmemelerini/hareket ettirmemelerini hatırlatmak için cihaz geçişini de sınırlayabilir. Bu, dolaşımı tehlikeye atmayacak şekilde çok sıkı sabitlenmemelidir. - Rutin nabız kontrolleri yapmaya devam edin (hissedilebilir veya Doppler).
3. Konumlandırma
- Bir bakım noktası ultrasonunun mevcudiyetine bağlı olarak, transferden önce veya kardiyak yoğun bakıma varışta uygun cihaz konumunu doğrulamak için başucu transtorasik ekokardiyogram kullanın.
- Cihaz konumunu değerlendirmek için parasternal uzun eksen görünümü kullanın. Parasternal uzun eksen görünümü elde edilemezse, subksipoid görünümü de kullanılabilir. Aort kapağından cihaz girişine kadar bir ölçüm, cihazın uygun şekilde konumlandırılması için ideal olarak 3-4 cm olmalıdır.
- Mitral kapakla ilgili olarak cihazın konumunu not etmek için ekokardiyogramları kullanın.
- Bir cihazın yeniden konumlandırılması gerektiğinde, cihazı P2'ye kısın, cihazı ilerletmek veya geri çekmek için steril kapak üzerindeki kilitleme mekanizmasını sökün. Domuz kuyruğu veya giriş mitral valf çok yakınsa, ilerleyen veya geri çekilen olarak torklanabilir.
- Cihazı yeni konuma kilitleyin ve yeni konumu belgeleyin.
- Bunu takiben, cihazı istediğiniz destek seviyesine çıkarın.
- Destek düzeyini artırdıktan sonra, hız arttığında cihaz ileri atlayabildiğinden cihaz konumunu yeniden değerlendirin.
NOT: Cihaz aort kapağı boyunca geri çekilmişse, yeniden konumlandırma floroskopi rehberliğinde kath laboratuvarında daha iyi yapılır.
4. Weaning
- Vazopresörler / inotroplar düşük dozlarda olduğunda veya tamamen kesildiğinde kesmeyi düşünün. 0,6 W'lık bir CPO > korumak için hemodi >
Ayrıca kardiyak çalışmayı ve son organ perfüzyonunu izlemek için her 2-6 saatte bir pH, karışık venöz doygunluk ve laktat elde etmeyi düşünün. - CPO, PAPI, RAP, MAP ve idrar çıkışına dikkat ederek gücü 2 saat boyunca 1-2 seviye azaltın. CPO 0.6 W < düşerse RAP artmaya başlar, idrar çıkışı 20 mL/s'> veya MAP <60 mmHg'ye düşer, gücü önceki seviyeye yükseltir.
5. Kaldırma12
- Büyük delik kılıfi çıkarıldığında gerçekleştirilen cihazın tam dağıtımı ile arteriotomi erişim bölgesini kapatmak için vasküler kapatma cihazlarını kullanın14. Geçici endovasküler balon tamponatı veya "kuru alan kapatma tekniği", büyük delikli erişim sitesinin hemostazını sağlamanın etkili ve güvenli bir yoludur15.
- P1'e çevirin ve cihazı aort içine geri çekin ve ardından P0'a değiştirin ve kateter gövdeden çıkarılırken cihazın konsoldan bağlantısını kesin.
- Aort kusma riski nedeniyle cihazın P0'daki aort kapağı boyunca bırakılmaması gerektiğini unutmayın.
- Manuel hemostaz düşünüyorsanız, ACT <150'ye kadar bekleyin ve Fransız boyutu başına 3 dakika basınç tutun.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tablo 1, PVAD implantasyonunun 35, 36 ,37,38,39,40'ıngüvenliğini ve etkinliğini gösterir.
PVAD Sonuçlarını En İyi Duruma Getirme
PVAD'ler, sonuçları optimize etmek için önemli deneyim ve uzmanlık gerektiren kaynak ağırlıklı bir müdahaledir. Aşağıdaki en iyi uygulamalar göz önünde bulundurulmalıdır:
1. Şok başlangıcından önce PVAD kullanımı
2. Artan vazopresör ve inotrop dozlarından önce PVAD kullanımı
3. PCI'den önce PVAD kullanımı
4. PVAD yükseltme ve yükseltme için invaziv hemodinamik kullanımı
5. PVAD komplikasyonlarını en aza indirmek
6. Şok Protokollerinin Kullanılması
Şok başlangıcından sonra PVAD'ın erken kullanılması
AMI-CS, diyastolik yetmezliğine yol açan koroner iskemi, artan LV duvar gerilimi, sistolik başarısızlık ve sistemik hipo-perfüzyondan kaynaklanır. Derhal tedavi edilmezse, CS laktik asidoz, son organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanır3. Refrakter şok başlangıcından önce hastaları desteklemek zorunludur. Refrakter şoktaki hastalar sistemik inflamatuar yanıt sendromu geliştirmeye devam ederek, tersine çevrilmesi zor olan bir dizi nörohormonal değişikliği tetikler3. Bu, PVAD'ın başlatılmasından önce şok süresi 1.25 saat olan erken MCS alan hastaların, 1.25 saat16'<dan sonra PVAD alanlara kıyasla taburcu olmak için daha yüksek sağkalıma sahip olduğu cVAD kayıt defterinde gösterilmiştir. Bu, PVAD gerektiren hastalar için, tedavinin artmasındaki her 1 saatlik gecikmenin% 9,9'luk bir ölüm riski17ile ilişkili olduğunu gösteren Tahrani ve ark. Özellikle, IABP'yi PVAD'larla karşılaştıran küçük randomize kontrollü çalışmalar üstün bir hemodinamik etki göstermiştir, ancak mortalite yararıgöstermemektedir 18,19.
Artan vazopresör ve inotrop dozlarından önce PVAD'ı kullan
AMI-CS ile başvuran hastalarda tipik olarak vazopresör ve inotrop kullanımına ihtiyaç vardır. Bu ilaçlar kan basıncı ve kardiyak çıkışı hızla iyileştirir. Ne yazık ki, kalp atış hızını ve artçı yükü de arttırırlar, bu da miyokard oksijen tüketimini arttırır ve20. Ayrıca artan arrythmogenicity ve enfarktüs boyutu ile ilişkilidir. Bu hemodinamik etkiler göz önüne alındığında, PVAD'ler bir inotrope veya vazopresörün başlatılması ve /veya AMI-CS'li hastalarda kullanımlarını arttırmaları durumunda düşünülmelidir. Bu, deşarj için hayatta kalma oranının MCS'nin başlatılmasından önce kullanılan inotropik destek miktarıyla ters orantılı olduğu cVAD kayıt defterinde gösterilmiştir. 0, 1, 2, 3 veya 4 veya daha fazla inotrop alan hastalarda taburculuk için sırasıyla %68, %45, %35, %35 ve %26 sağkalım oranı vardı (oran oranı 2.3, %95 güven aralığı 0.99 ila 5.32, p=0.05)21.
AMI-CS'de PVAD pci öncesi kullanın
PCI, kan akışının geçici olarak durmasına neden olur ve bu da LV hacminin artmasına ve sistolik basıncın azalmasına neden olur. Normal LV fonksiyonu olan hastalarda, bu fizyolojik değişiklikler tipik olarak geçicidir ve hızlı bir şekilde iyileşir. LV rezervi zayıf olan hastalarda ve AMI-CS'de başvuranlarda, PCI'nin fizyolojik etkileri felaket olabilir. PCI ayrıca mikro embolizasyona ve reperfüzyon yaralanmasına neden olarak enfarktüs bölgesi genişlemesine neden olabilir. PCI'den önce hemodinamik desteğin erken başlatılmasının AMI-CS'li hastalarda sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. USPella kayıt defteri (n=154), PVAD pre-PCI alan grupta PVAD pre-PCI alan grupta, PCI sonrası ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir (%65'e karşı %40, p=0.01, OR =0.37 CI 0.19-0.72)22. cVAD kayıt defterinde, 287 hastanın analizi, PCI'den önce MCS implantasyonunun bağımsız olarak iyileştirilmiş sağkalım16ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Son olarak IQ veritabanında, 5.571 hastanın analizi PVAD kullanımının PCI öncesi gelişmiş sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir21.
PVAD yönetimine invaziv hemodinamik kullanımı
Pulmoner arter kateterleri ile invaziv hemodinamik izleme kullanımı, PVAD gerektiren AMI-CS hastalarında iyileştirilmiş sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. PA kateterleri PVAD'ın etkinliğini, MCS yükseltme ihtiyacını, RV arızasının tanımlanmasını ve bu tür cihazların kesinmesine yardımcı olmaya yardımcı olmaya yardımcı21. Ulusal yataklı numunenin retrospektif kohort çalışmasında, AMI-CS ile başvuran PA kateterli hastalarda mortalite azalmış ve hastane içi kalp durması23daha düşüktü. Tahrani ve arkadaşları ayrıca, standartlaştırılmış kardiyojenik şok protokolü ile birlikte PA kateteri kullanımının hayatta kalmada% 39 mutlak artış (% 71'e karşı% 32.0; p < 0.01)17ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Kardiyojenik şok çalışma grubundan yayınlanan son veriler, PA kateterleri kullanıldığında mortalitede de bir fayda olduğunu göstermiştir24. PA kateterleri, 
AMI-CS16,25'tekisonuçların önemli tahmin edicileri olan kardiyak güç çıkışı ( ), sağ atriyal basınç ve PAPI ( ) gibi parametrelerle kardiyak fonksiyonun seri izlenmesine izin verilir. PAPI, RV fonksiyonunun birçok ölçüsü gibi, yükleme koşullarına duyarlıdır ve hasta popülasyonuna göre değişir (örneğin, kronik kalp yetmezliği vs pulmoner hipertansiyon vs ACS)26. Gelecekte, AMI-CS'de kronik ileri kalp yetmezliği veya LVAD sonrası veya kardiyak transplant implantasyonu26gibi diğer durumlara kıyasla daha spesifik bir PAPI kesintisi sağlanabilir. AMI-CS hastalarında sağ ventrikül desteğinin göz önünde bulundurulması için kesme olarak 1.0 < kullanmak klinikuygulamamızdır 27.
Şekil 1: PVAD, Ayrıntılı Anatomi ve Hemodinamik Etkiler. (A) Bir PVAD'ın ayrıntılı anatomisi (Bu şekil Abiomed'den değiştirilmiştir). (B) PVAD'ın hemodinamik etkileri. CPO: kardiyak güç çıkışı, O2: oksijen, MAP: ortalama arteriyel basınç, PCWP: pulmoner kılcal kama basıncı, LVEDP: sol ventrikül ucu diyastolik basıncı, LVEDP: sol ventrikül ucu diyastolik basıncı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Şok Protokolü. Ulusal Kardiyojenik Şok Girişimi algoritması. AMI: akut MI, NSTEMI: ST olmayan yükseklik miyokard enfarktüsü, STEMI: ST-yükseklik miyokard enfarktüsü, LVEDP: sol ventrikül ucu diyastolik basınç, MAP: ortalama arteriyel basınç, CO: kardiyak çıkış, sPAP: sistolik pulmoner arter basıncı, dPAP: diyastolik pulmoner arter basıncı, RA: sağ atriyal basınç Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Okumak | Hasta Nüfusu | N | Karşılaştırılan Cihazlar | Bulgu -ları |
| Seyfarth vd. | Akut miyokard enfarktüsü ve Kardiyojenik Şok | 25 | IABP vs Impella 2.5 | Cihazla ilgili teknik hata yok |
| Impella grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmayan ⭐pRBC transfüzyonu | ||||
| Impella Group'ta istatistiksel olarak anlamlı olmayan ⭐FFP | ||||
| ⭐Impella grubunda hemoliz | ||||
| Mortalite veya LVEF'de fark yok | ||||
| Schrage ve diğerleri. | Akut miyokard enfarktüsü ve Kardiyojenik Şok | 237 | IABP vs Impella CP ve 2.5 | Mortalite, İnme farkı yok |
| ⭐IABP grubuna göreImpella grubunda kanama ve iskemik komplikasyonlar | ||||
| Casassus ve diğerleri. | Akut miyokard infarktüsünden refrakter kardiyojenik şok | 22 | Impella 2.5 | Kanamaya bağlı kan nakli: 18.2% |
| uzuv iskemisi: %10 | ||||
| aort yetersizliği: 5.6% | ||||
| Joseph ve ark. | Akut miyokard infarktüsü ve kardiyojenik şok | 180 | Impella 2.5 | Hemoliz: 8.9% |
| Aort kusması yok | ||||
| Kan nakli gerektiren kanama: 15.6% | ||||
| Vasküler komplikasyon: 11.7% | ||||
| Lauten ve diğerleri. | Akut Miyokard Enfarktüsü ve Kardiyojenik Şok | 120 | Impella 2.5 | Majör Kanama 28.6% |
| Hemoliz: 7.5% | ||||
| Ouweneel ve ark. | Akut miyokard infarktüsü ve kardiyojenik şok | 48 | IABP vs Impella CP | Hemoliz: 8% |
| Aygıt hatası görülmedi | ||||
| Cihazla ilgili kanama: %13 | ||||
| Majör Vasküler komplikasyon: %4 | ||||
| Mortalitede önemli bir fark yok |
Tablo 1. PVAD implantasyonunun güvenliği ve etkinliği35,36,37,38,39,40. IABP: İntra-aort balon pompası, pRBC: paketlenmiş kırmızı kan hücreleri, FFP: taze dondurulmuş plazma, LVEF: sol ventrikül çıkarma fraksiyonu.
| Komplikasyon | Tanı | Yönetim | Korunma |
| Akut Uzuv İskemisi | · Klinik: Uzuvda azalmış veya yok nabızlar, uzuv ağrısı, rengi soluk, maviye dönüşür. | · dahili veya harici perkütan bypass, antegrad akışını geri yükleme | · Distal bakliyatların rutin değerlendirmesi |
| · Görüntüleme: Doppler ultrason ile minimum veya hiç nabız yok. | · Impella cihazının çıkarılması, hemodinamik destek için gerekirse daha az damar hastalığı olan başka bir arteriyel bölgeye yeniden yerleştirme | · Distal nabız tehlikeye girerse, akışı geri yüklemek için harici veya dahili bypass oluşturulmasını tavsiye edin | |
| · Laboratuvar: laktatta yükseklik | |||
| Vasküler Psödoanevrizma | · Klinik: büyük, pulsatil kütle, erişim sitesinde ağrılı, +thrill/bruit | ·<2-3cm, kendiliğinden çözülebilir | · Ultrason kullanımı, Floroskopi ve mikro delinme erişimi dahil olmak üzere titiz erişim teknikleri |
| · Görüntüleme: Doppler Ultrason | · Ultrason destekli trombin enjeksiyonu | ||
| · Cerrahi müdahale (boyut olarak hızlı artış, periferik nöropati, distal/kesitli iskemi) | |||
| Kanama (dış hematom veya iç retroperitoneal kanama) | · Klinik: geliştirilmiş kardiyak çıkışa rağmen hipotansiyon, görünür hematom, emme alarmları | · Hematom veya erişim sitesinin etrafında sızıyorsa, Impella'nın yeniden konumlandırma açısı | · 'Yüksek çubuk'u önlemek (retroperitoneal kanamayı önler) ve erişim girişimlerini en aza indirmek için Ultrason, Floroskopi ve mikro delinme kılıbası ile titiz erişim tekniği (hematom önler) |
| · Laboratuvar: ↓hemoglobin | · Aşırı durumlarda kanama veya kapalı stent dağıtımı yerinde düşük basınçlı balon enflasyonu | ||
| · Görüntüleme: Retroperitoneal kanamayı teşhis etmek için kontrastsız BT taraması | · Retroperitoneal kanama için bobin embolizasyonu | ||
| Hemoliz | · Klinik: idrar rengini koyu sarı, kahverengiye değiştirin. | · Cihazı yeniden konumlandır, genellikle mitral broşürden uzakta | · Mitral aparattan giriş ile iyi Impella pozisyonu |
| · Laboratuvar: ⭐ plazma içermeyen hemoglobin, laktat dehidrogenaz, bilirubin. ↓ hemoglobin, haptoglobin. | · Güç düzeyini azaltın | ||
| · Önemli kan nakli (> 2 ünite) gerekiyorsa veya böbrek fonksiyonlarının tehlikeye atılmasına neden oluyorsa cihazın çıkarılması. |
Tablo 2. PVADKomplikasyonları 15,41. Sol taraflı PVAD kullanımından kaynaklanan komplikasyonların tanısı ve yönetimi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PVAD'ın Risk ve Komplikasyonlarını En Aza indirmek (Tablo 2)
PVAD'ın hemodinamik yararları, majör kanama ve akut uzuv iskemisi28,29gibi büyük delikli erişimden kaynaklanan komplikasyonlar meydana gelirse önemli ölçüde nötralize edilebilir. Bu nedenle cihazın riskini ve komplikasyonlarını en aza indirmek önemlidir.
Erişim bölgesi komplikasyonlarını azaltmak ve erişim girişimlerinin sayısını azaltmak için femoral arteriyel erişim elde edilirken ultrason ve floroskopik rehberlik kullanılmalıdır10,30. Mikropunktur kullanımı, erişimin uygunsuz bir yerde olduğu kabul edilirse operatörlerin travmayı en aza indirmesini sağlar9. PVAD'ın yerleştirilmesinden önce aorto-iliac anjiyogramı yapmak da daha uygun erişim sitesinin seçilmesine yardımcı olur15. Vasküler kapama cihazları ve endovasküler balon tamponatı, büyük delikli erişimi olan hastalarda hemostaz elde etmede etkilidir ve cihaz çıkarma sırasında mümkün olduğunda kullanılmalıdır15,31.
Akut uzuv iskemisi PVAD kullanımının feci bir komplikasyonudur. Ekstremitedeki distal nabızların değerlendirilmesi erken teşhis uzuv iskemisinde çok önemli bir adımdır. Bakliyatların taban çizgisine göre azaldığı veya bulunmadığı tespit edilirse, hastanın kardiyak kateterizasyon laboratuvarından ayrılmadan önce akışın yeniden sağlanması zorunludur. Uzuv perfüzyonu için harici bir bypass devresi oluşturma yeteneği bu nedenlekritiktir 15. Bir hastanın vasküler anatomisine dayanarak harici bir ipsilateral, harici bir kontralateral veya bir iç kontrallateral devre oluşturulabilir15. Benzer şekilde, eksenel arter veya transkaval erişim gibi alternatif bir erişim noktası elde etme ve yönetme yeteneği, PAD'li hastalarda uzuv iskemisi riskini önlemek için gereklidir7,8.
PVAD ile tedavi edilen hastalarda hemoliz oluşabilir. EUROSHOCK kayıt defterinde hastaların %7,5'inde hemoliz mevcuttu28. Hemoliz anemi, akut böbrek hasarı ve sistemik inflamatuar yanıtın aktive olmasına neden olabilir. Girişi mitral aparattan temizlemek için PVAD cihazının yeniden konumlandırılması ve P seviyesinin düşürülmesi (akış azalması pahasına) hemolizi azaltmaya yardımcı olabilir.
Şok Protokollerini Kullanma
Yukarıda belirtilen en iyi uygulamalar, AMI-CS32tedavisi için şok protokollerinin kavramsallaştırılmasına ve uygulanmasına yol açtı. Bu protokollerin kullanımı, tarihsel kontrollerle karşılaştırıldığında daha iyi sağkalım göstermektedir (Şekil 2)14. PVAD kullanımı pci öncesi kullanımı, destek sürelerine kapı, suçlu arterde TIMI III akışının kurulması, sağ kalp kateterizasyonunun kullanımı, vazopresör ve inotropların tokma yeteneği ve CPO'nun 0,6 Watt'> korunabilmesi gibi kalite önlemleri sistemsel olarak değerlendirilir ve bu kurumlardaki sonuçları iyileştirdiği bildirilir. Bununla birlikte, bu veriler önceki çalışmalara kıyasla daha iyi sağkalım gösterirken, bu veriler büyük ölçüde randomize kontrollü denemelerden ziyade tek kollu kayıt defterinden kaynaklanmaktadır.
PVAD'ın Sınırlamaları
PVAD'leri kullanmanın çeşitli sınırlamaları vardır. Şiddetli PAD implantasyon seçeneklerini sınırlayabilir, çünkü erişim damarı tıkayabilir ve uzuv iskemisine yol açabilir14. Örneğin, bilateral femoral hastalık veya bypass varsa, cihazın aksiller arter veya transkaval erişim7, 8,15aracılığıyla yerleştirilmesi gerekebilir. Diğer ventrikül yardımcı cihazlarında olduğu gibi, PVAD'ler orta ila şiddetli aort kusması olan hastalarda kullanılmamalıdır, çünkü bu cihaz LV12'ninistenen boşaltılmasını sağlamak yerine aort kusmasını kötüleştirebilir. Son olarak, sol taraftaki PVAD'lar için, bir LV trombüsünün varlığı, inme veya diğer embolik olaylar riski nedeniyle mutlak bir kontrendikasyondur12. Ayrıca, bir Impella CP, daha büyük bir PVAD veya ECMO'ya yükseltme gerektiren yeterli kardiyak çıkış sağlamayabilir. Son olarak, hasta için uzun vadeli bir plan düşünülmelidir - hasta ileri tedaviye aday değilse (nakil veya LVAD köprüsü), iyileşme olasılığı ve PVAD kullanım süresi hasta ve / veya aile, kalp yetmezliği uzmanı ve müdahale uzmanı ile tartışılmalıdır.
Verilerdeki sınırlamalar
Yukarıda belirtilen çalışmalar hasta sayısında ve retrospektif, gözlemsel niteliklerinde önemli ölçüde sınırlı olmuştur. Birçoğu, daha şaşırtıcı faktörlere izin veren kayıtlara dayanmaktadır. AMI-CS'deki herhangi bir MCS cihazının mortalite yararını gösteren büyük ölçekli bir prospektif deneme henüz yoktur, ancak bu çalışmalar şu anda devam etmektedir33.
Gelecekteki Çalışmalar
AMI-CS'de PVAD kullanımını değerlendiren gelecekteki çalışmalar iyi güçlendirilmiş randomize kontrol çalışmalarından gelmelidir. Bu çabalar zaten devam ediyor. DanGer Şok Denemesi, AMI-CS'deki ilk yeterli güçlendirilmiş randomize kontrollü deneme olacak ve standart AMI-CS uygulaması ile standart uygulamayı PVAD33,34ile karşılaştıracaktır.
AMI-CS'de PVAD kullanımının artmasıyla, klinisyenlerin bu tür cihazların nasıl yerleştirileceğini, yönetileceğini ve kesileceğini belirlemeleri önemlidir. Bu makalede, bu cihazları kullanırken bu cihazın nasıl yerleştirılacağını, adım adım ve iyileştirilmiş sonuçlarla ilişkili en iyi uygulamaları özetledik. Bu en iyi uygulamaların yerel deneyime ve uzmanlığa dayalı olarak resmileştirilmesi, gelecekteki iyi güçlendirilmiş denemelerden veriler elde edilene kadar teşvik edilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj, Abiomed Konuşmacılar Bürosu'nun danışmanı, proktörü ve üyesidir.
Dr. Mir Basir Abbott Vasküler, Abiomed, Kardiyovasküler Sistem, Chiesi, Procyrion ve Zoll için danışmandır.
Acknowledgments
Hiç kimse
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
- Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
- Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
- Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
- Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
- Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
- Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
- Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
- Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
- Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
- Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
- Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
- Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
- Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
- Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
- O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
- O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
- Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
- Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
- Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
- Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
- Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
- Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
- Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
- Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
- Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
- Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
- Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
- Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
- Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
- Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
- Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).
