Summary
经皮心室辅助装置越来越多地用于急性心肌梗死和心源性休克患者。在本文中，我们讨论了这些装置的作用机制和血流动力学效应。我们还审查了这些复杂设备的植入，管理和断奶的算法和最佳实践。
Abstract
心源性休克被定义为持续性低血压，伴有终末器官灌注不足的证据。经皮心室辅助装置 （PVAD） 用于治疗心源性休克，以改善血流动力学。Impella是目前最常见的PVAD，并主动将血液从左心室泵入主动脉。PVAD可卸下左心室，增加心输出量并改善冠状动脉灌注。在可行的情况下，通常将 PVAD 放置在心导管插入实验室，通过股动脉进行荧光镜引导。在严重外周动脉疾病的情况下，PVAD可以通过替代通道植入。在本文中，我们总结了PVAD的作用机制以及支持其在治疗心源性休克中的应用的数据。
Introduction
心源性休克 （CS） 定义为持续性低血压（收缩压 <90 mmHg 持续 >30 分钟，或需要血管加压药或正性肌力药物）、终末器官灌注不足（尿量 <30 mL/h，四肢或乳酸冷> 2 mmol/L）、肺淤血（肺毛细血管楔形压 （PCWP） ≥ 15 mmHg）和心脏功能下降（心脏指数 <2.2） 
1， 2.由于原发性心脏疾病。急性心肌梗死（AMI）是CS3的最常见病因。CS 发生在 5-10% 的 AMI 中，历史上与显著的死亡率相关3、4。机械循环支持 （MCS） 装置，如主动脉内球囊泵 （IABP）、经皮心室辅助装置 （PVAD）、体外膜肺氧合 （ECMO） 和经皮左心房到主动脉装置，常用于 CS5患者。常规使用IABP显示AMI-CS1的临床结局或生存率没有改善。鉴于与AMI-CS相关的不良结局，在AMI-CS中进行试验的困难以及在AMI-CS中使用IABP的阴性结果，临床医生越来越多地寻求其他形式的MCS。
PVAD 越来越多地用于 AMI-CS6患者。在本文中，我们将主要讨论Impella CP，这是目前最常用的PVAD6。该装置利用轴流阿基米德螺杆泵，该泵主动且连续地将血液从左心室（LV）推入升主动脉（图1）。该装置最常放置在心导管插入实验室，通过股动脉进行透视引导。或者，可以在必要时通过腋窝或经腔通道植入7，8。
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Protocol
该协议是我们机构的护理标准。
1. 插入PVAD（例如，Impella CP）
- 在荧光透视和超声引导下，使用微穿刺针9、10获得股骨头下半部分的普通股骨通路。定位微穿刺鞘并获取股动脉血管造影以确认适当的动脉切开术位置11。
- 在股动脉中插入6 Fr鞘。
- 如果担心髂股疾病，在腹主动脉下部插入尾纤导管，并对髂股系统进行血管造影，以确保没有可能阻止PVAD插入的显着外周动脉疾病（PAD）。如果髂动脉有中度疾病或钙化，请考虑使用更长的25 cm 14法国鞘，以使鞘的尖端位于腹主动脉相对健康的部分。
- 使用 8、10 和 12 Fr 扩张器在坚硬的 0.035" 导线上连续扩张动脉切开部位。然后，在荧光镜引导下插入14 Fr剥离鞘，确保尖端无阻力地前进。
- 给予肝素推注（约 100 U/kg 体重），ACT 目标为 250 至 300 秒。替代性抗凝治疗包括比伐卢定和阿加曲班。
- 使用尾纤导管通过 .035" J 尖头导线穿过左心室。卸下J线并检查LVEDP。
- 对套件中包含的交换长度为0.018"的导线的尖端进行整形，并将其插入LV中，使其在LV顶点形成稳定的曲线。
- 在插入之前，请确保ACT处于目标（250至300秒）12，13。
- 取下尾纤导管，通过将导线加载到预组装的红色管腔（例如，EasyGuide）上插入泵，直到它离开标签附近。
- 通过在握住导管的同时轻轻拉动标签来去除加载的红色腔。
- 在荧光引导下，在 0.018" 导线上以小增量将器件推进到 LV 中。
- 将泵置于左心室，其入口位于主动脉瓣下方4厘米处，并确保其没有二尖瓣脊索。太靠近顶点可能会导致PVC并触发"吸力警报"。取下 .018" 电线，卸下后，启动泵。消除多余的松弛，使泵靠在主动脉的较小曲率上。
- 监视控制台以确保电机电流脉动并显示主动脉波形。如果显示心室波形，则可能需要将泵拉回。
- 如果设备需要留在原位，请取下剥离的护套，然后插入预装在设备上的重新定位护套。
- 再次检查荧光透视仪上的设备位置和控制台上的波形。
- 在装置插入之前和之后触诊（或用多普勒感觉）下肢远端动脉脉搏，包括足背和胫骨后部。在患者的病历中适当地记录这一点。
- 如果无法获得脉搏或多普勒，请考虑使用位于设备侧面的导线重新引入端口或使用其他通道进行下肢血管造影，以确保无阻塞性血流到下肢。
- 如果血流受阻，在将患者转移到 CCU 之前放置再灌注鞘。对于梗阻性血流风险较高的 PAD 患者，强烈建议考虑在放置 14 Fr 鞘之前插入再灌注鞘（即，在上述步骤 1.4 之后）。
- 由经过使用培训的人员在重症监护病房（CCU）中监测接受PVAD治疗的患者。
2. 术后护理
- 使用无菌敷料。
- 进入皮肤时，将设备定位为45°角（重新定位鞘下方的纱布有助于保持此角度）。如果不这样做，可能导致动脉切开术渗出，导致血肿的形成。将缝合线与前向压力放置也有帮助，以避免设备迁移并防止出血。
注意：用膝关节固定器固定下肢也可以限制装置的迁移，以提醒患者不要弯曲/移动受影响的肢体。这不应该被固定得太紧，以免影响血液循环。 - 继续进行常规脉搏检查（可触及或多普勒）。
3. 定位
- 根据护理点超声检查的可用性，在转移前或到达心脏ICU后立即使用床旁经胸超声检查确认适当的设备位置。
- 使用胸骨旁长轴视图评估设备位置。如果无法获得胸骨旁长轴视图，也可以使用伤寒下视图。理想情况下，从主动脉瓣到设备入口的测量值应为3-4 cm，以便正确定位设备。
- 使用超声心动图记录设备的位置，因为它与二尖瓣有关。
- 当设备需要重新定位时，将设备调低至P2，拧下无菌盖上的锁定机构以前进或收回设备。如果尾纤或入口离二尖瓣太近，则可以将扭矩作为前进或缩回。
- 将设备锁定在新位置并记录新位置。
- 在此之后，将设备增加到所需的支持级别。
- 增加支撑级别后，重新评估设备位置，因为当速度增加时，设备可以向前跳跃。
注意：如果设备已通过主动脉瓣拉回，则最好在导管室在荧光镜引导下进行重新定位。
4. 断奶
- 当血管加压药/正性肌力药物处于低剂量或完全断奶时，考虑断奶。应持续监测血流动力学以维持CPO>0.6 W.仔细监测右心室（RV）血流动力学，目标是维持右心房压力（RAP）<12mmHg和肺动脉肺活量指数（PAPI）>1.014。还要考虑每 2-6 小时采集一次 pH 值、混合静脉饱和度和乳酸盐，以监测心脏工作和终末器官灌注。
- 在 2 小时内将功率降低 1-2 个水平，注意 CPO、PAPI、RAP、MAP 和尿量。如果CPO下降到<0.6 W，RAP开始增加，尿量下降到20 mL / h>或MAP<60 mmHg，将功率增加到以前的水平。
5. 移除12
- 使用血管闭合装置关闭动脉切开术进入部位，并在移除大孔鞘时执行装置的完全展开14。临时血管内球囊填塞或"干场闭合技术"是确保大孔15进入部位止血的有效且安全的方法。
- 将设备调低至 P1 并将设备拉回主动脉，然后更改为 P0，并在将导管从体内拔出时断开设备与控制台的连接。
- 请注意，由于存在主动脉瓣反流的风险，该装置不应在 P0 处穿过主动脉瓣。
- 如果考虑手动止血，请等到ACT<150，并保持3分钟的压力。
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Representative Results
表1显示了PVAD植入的安全性和有效性35、36、37、38、39、40。
优化 PVAD 结果
PVAD是一种资源密集型干预措施，需要大量的经验和专业知识来优化结果。应考虑以下最佳做法：
1. 在休克发作后尽早使用PVAD
2. 在血管加压药和正性肌力药物剂量递增之前使用PVAD
3. 在 PCI 之前使用 PVAD
4. 利用侵入性血流动力学进行PVAD升级和降级
5. 最大限度地减少PVAD并发症
6. 利用冲击协议
在休克发作后尽早使用 PVAD
AMI-CS 由冠状动脉缺血引起，导致舒张力衰竭、左心室张力增加、收缩期衰竭和全身灌注不足。如果不及时治疗，CS会导致乳酸性酸中毒，终末器官衰竭和死亡3。在难治性休克发作之前必须为患者提供支持。难治性休克的患者继续发展为全身炎症反应综合征，引发难以逆转的神经激素变化的级联3。这在cVAD登记处得到了证明，其中早期接受MCS的患者，PVAD开始前休克持续时间为<.25小时，与1.25小时后接受PVAD的患者相比，出院生存率更高16。Tehrani等人也证明了这一点，他们证明，对于需要PVAD的患者，每延迟1小时增加治疗，死亡风险增加9.9%17。值得注意的是，将IABP与PVADs进行比较的小型随机对照试验显示出优越的血流动力学效应，但没有死亡益处18，19。
在增加血管加压药和正性肌力药物剂量之前使用 PVAD
AMI-CS 患者通常需要使用血管加压药和正性肌力药物。这些药物可迅速改善血压和心输出量。不幸的是，它们还会增加心率和后负荷，导致心肌耗氧量增加和工作20。它们还与致病性和梗死大小增加有关。鉴于这些血流动力学效应，在开始使用正性肌力药物或血管加压药和/或升级其在AMI-CS患者的使用时，应考虑PVAD。这在cVAD登记处得到了证明，其中出院存活率与MCS开始前使用的主题肌力支持量成反比。接受0，1，2，3或4或更多正性肌力药物的患者分别具有68%，45%，35%，35%和26%的出院生存率（比值比2.3，95%可信区间0.99至5.32，p = 0.05）21。
在 AMI-CS 中利用 PVAD pre-PCI
PCI 导致血流短暂停止，导致左心室容积增加和收缩压降低。在左心室功能正常的患者中，这些生理变化通常是短暂的，并且恢复迅速。在左心室储备较差的患者和 AMI-CS 患者中，PCI 的生理影响可能是灾难性的。PCI还可能导致微栓塞和再灌注损伤，导致梗死区扩张。在 PCI 之前尽早开始血流动力学支持已被证明可以改善 AMI-CS 患者的预后。与PCI后相比，USPella登记处（n = 154）显示，在接受PVAD前PCI的组中，出院生存率显着更高（65%vs 40%，p = 0.01，OR = 0.37 CI 0.19-0.72）22。在cVAD登记处，对287名患者的分析表明，在PCI之前进行MCS植入与提高生存率独立相关16。最后，在IQ数据库中，对5，571名患者的分析表明，PVAD使用PCI前与提高生存率有关21。
利用侵入性血流动力学进行PVAD管理
使用肺动脉导管进行有创血流动力学监测可改善需要 PVAD 的 AMI-CS 患者的预后。PA导管有助于指导PVAD的有效性，MCS升级的必要性，RV故障的识别以及帮助此类设备的断奶21。在对全国住院患者样本的回顾性队列研究中，患有AMI-CS入院的PA导管患者死亡率降低，院内心脏骤停降低23。Tehrani等人还证明，使用PA导管以及标准化的心源性休克方案与生存率绝对增加39%相关（71%对32.0%;p<0.01）17。心源性休克工作组最近发表的数据也表明，当使用PA导管时，死亡率有益24。PA导管允许通过诸如心功率输出 
（），右心房压力和PAPI（）等参数连续监测心脏功能 
，这些参数是AMI-CS16，25中结果的重要预测因子。PAPI与许多RV功能测量一样，对负荷条件敏感，并且因患者群体而异（例如，慢性心力衰竭与肺动脉高压vs ACS）26。将来，AMI-CS 中可以提供更具体的 PAPI 截止值，而其他疾病（如慢性晚期心力衰竭或 LVAD 或心脏移植植入后）可提供 26。我们的临床实践是使用<1.0作为考虑AMI-CS患者右心室支持的切口27.
图1：PVAD，详细解剖学和血液动力学效应（ A）PVAD的详细解剖结构（此图已从Abiomed修改而来）。（B） PVAD的血流动力学效应。CPO：心力输出，O2：氧气，MAP：平均动脉压，PCWP：肺毛细血管楔形压力，LVEDP：左心室舒张末压，LVEDP：左心室舒张末压。 请点击此处查看此图的放大版本。
图2：冲击协议。 国家心源性休克倡议的算法。AMI：急性心肌梗死，非 ST 段抬高型心肌梗死，STEMI：ST 段抬高型心肌梗死，LVEDP：左心室舒张末期压，MAP：平均动脉压，CO：心输出量，sPAP：收缩压肺动脉压，dPAP：舒张期肺动脉压，RA：右心房压 请点击此处查看此图的放大版本。
| 研究 | 患者群体 | N | 设备比较 | 发现 |
| 赛法思等人 | 急性心肌梗死和心源性休克 | 25 | IABP vs Impella 2.5 | 无设备相关技术故障 |
| Impella组的↑pRBC输注无统计学意义 | ||||
| 在Impella组中不具有统计学意义↑FFP | ||||
| ↑Impella组溶血 | ||||
| 死亡率或低视力低视力指数无差异 | ||||
| 施拉格等人。 | 急性心肌梗死和心源性休克 | 237 | IABP vs Impella CP 和 2.5 | 死亡率、中风无差异 |
| ↑与IABP组相比，胰岛素组出血和缺血并发症 | ||||
| 卡萨苏斯等人。 | 急性心肌梗死引起的难治性心源性休克 | 22 | 因佩拉 2.5 | 出血输血：18.2% |
| 肢体缺血：10% | ||||
| 主动脉功能不全：5.6% | ||||
| 约瑟夫等人。 | 急性心肌梗死和心源性休克 | 180 | 因佩拉 2.5 | 溶血：8.9% |
| 无主动脉瓣反流 | ||||
| 需要输血的出血：15.6% | ||||
| 血管并发症：11.7% | ||||
| 劳滕等人。 | 急性心肌梗死和心源性休克 | 120 | 因佩拉 2.5 | 大出血 28.6% |
| 溶血：7.5% | ||||
| Ouweneel et al | 急性心肌梗死和心源性休克 | 48 | IABP vs Impella CP | 溶血：8% |
| 无设备故障发生率 | ||||
| 器械相关出血：13% | ||||
| 主要血管并发症：4% | ||||
| 死亡率无显著差异 |
表 1.PVAD植入的安全性和有效性35，36，37，38，39，40。IABP：主动脉内球囊泵，pRBC：填充红细胞，FFP：新鲜冷冻血浆，LVEF：左心室射血分数。
| 并发症 | 诊断 | 管理 | 预防 |
| 急性肢体缺血 | ·临床：肢体脉搏减少或消失，肢体疼痛，颜色变为淡蓝色。 | ·内部或外部经皮旁路，恢复顺行血流 | ·远端脉搏的常规评估 |
| ·成像：通过多普勒超声进行微小脉冲或无脉冲。 | ·移除 Impella 装置，如果需要血流动力学支持，可重新插入血管疾病较少的另一个动脉部位 | ·如果远端脉搏受损，建议建立外部或内部旁路以恢复血流 | |
| ·实验室：乳酸升高 | |||
| 血管性假动脉瘤 | ·临床：大，脉动性肿块，通路部位疼痛，+刺激/杂音 | ·<2-3cm，可自发消退 | ·细致的通路技术，包括使用超声波、透视和微穿刺探入 |
| ·成像：多普勒超声 | ·超声引导下凝血酶注射 | ||
| ·手术干预（大小迅速增大、周围神经病变、远端/皮肤缺血） | |||
| 出血（外部血肿或腹膜内出血） | ·临床：心输出量改善后仍出现低血压、可见血肿、抽吸报警 | ·如果血肿或渗出在通道部位周围，请重新定位Impella的角度 | ·超声、透视和微穿刺鞘的细致通路技术可防止"高粘"（防止腹膜后出血）并最大限度地减少通路尝试（预防血肿） |
| ·实验室： ↓血红蛋白 | ·在极端情况下，出血部位或支架覆盖处的低压球囊充气 | ||
| ·影像学检查：无造影剂的 CT 扫描以诊断腹膜后出血 | ·腹膜后出血的线圈栓塞术 | ||
| 溶血 | ·临床：尿液颜色变为深黄色，棕色。 | ·重新定位装置，一般远离二尖瓣传单 | ·良好的Impella位置，入口远离二尖瓣装置 |
| ·实验室：↑ 无血浆血红蛋白、乳酸脱氢酶、胆红素。↓ 血红蛋白，触珠蛋白。 | ·降低功率水平 | ||
| ·如果需要大量输血（> 2 个单位）或导致肾功能受损，应取出设备。 |
表 2.PVAD15的并发症，41。诊断和管理因使用左侧 PVAD 引起的并发症。
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Discussion
尽量减少PVAD的风险和并发症（表2）
如果发生大口径通路的并发症，例如大出血和急性肢体缺血28，29，PVAD的血流动力学益处可以显着中和。因此，必须最大限度地降低设备的风险和并发症。
为了减少进入部位并发症并减少进入尝试的次数，在获得股动脉通路时应使用超声和透视引导10，30。使用微穿刺可以使操作员在访问被认为位于不适当的部位时将创伤降至最低9。在放置PVAD之前进行主动脉髂血管造影也有助于选择更有利的进入部位15。血管闭合装置和血管内球囊压塞可有效实现大口径通路患者的止血，应在取出装置时尽可能使用15，31。
急性肢体缺血是使用PVAD的灾难性并发症。评估肢体远端脉搏是早期发现肢体缺血的关键步骤。如果发现脉搏从基线开始减弱或缺失，则必须在患者离开心导管插入实验室之前恢复血流。因此，为肢体灌注创建外部旁路回路的能力至关重要15。根据患者的血管解剖结构，可以创建外部同侧，外部对侧或内部对侧回路15。同样，获得和管理替代接入点（例如腋动脉或经腔通路）的能力对于PAD患者至关重要，以避免肢体缺血的风险7，8。
溶血可发生于接受 PVAD 治疗的患者。在EUROSHOCK登记处，溶血存在于7.5%的患者中28。溶血可导致贫血，急性肾损伤并导致激活全身炎症反应。重新定位PVAD装置以清除二尖瓣装置的入口并降低P水平（以减少流量为代价）可能有助于减轻溶血。
利用冲击协议
上述最佳实践导致了用于治疗AMI-CS32的冲击协议的概念化和实施。与历史对照相比，这些实验方案的使用已经证明存活率有所提高（图2）14。系统评估并报告质量措施，如PCI前PVAD利用，支持时间门，在罪魁祸首动脉中建立TIMI III血流，使用右心导管插入术，断奶血管加压药和正性肌力药物的能力以及将CPO维持>0.6瓦的能力，以改善这些机构内的结局。然而，虽然这些数据显示与先前的研究相比，生存率有所提高，但这些数据主要来自单臂登记，而不是随机对照试验。
光伏放电的局限性
使用 PVAD 有几个限制。严重的PAD可能会限制植入选择，因为进入可能会阻塞血管并导致肢体缺血14。例如，如果存在双侧股骨疾病或旁路，则可能需要通过腋动脉或经腔通路7，8，15放置该装置。与其他心室辅助装置一样，PVAD不应用于中度至重度主动脉瓣反流的患者，因为该装置会加重主动脉瓣反流，而不是达到LV12所需的卸载。最后，对于左侧PVAD，由于卒中或其他栓塞事件的风险，存在左心室血栓是绝对禁忌症12。此外，Impella CP可能无法提供足够的心输出量，需要升级到更大的PVAD或ECMO。最后，应考虑为患者制定长期计划 - 如果患者不是晚期治疗（移植或LVAD的桥梁）的候选人，则应与患者和/或家属，心力衰竭专家和介入医生讨论恢复的可能性和PVAD使用的持续时间。
数据中的限制
上述研究在患者数量及其回顾性、观察性方面受到显著限制。许多都以登记处为基础，这允许更多的混杂因素。目前尚无大规模前瞻性试验显示任何MCS装置在AMI-CS中的死亡率益处，尽管这些研究目前正在进行33。
未来研究
未来评估PVAD在AMI-CS中的应用的研究必须来自强有力的随机对照试验。这些努力已经在进行中。DanGer休克试验将是AMI-CS中第一个充分动力的随机对照试验，并将使用PVAD33，34比较标准AMI-CS实践与标准实践。
随着PVAD在AMI-CS中的利用率不断提高，临床医生必须确定如何放置、管理和断奶。在本文中，我们总结了如何放置此设备，分步以及与使用此类设备时改善结果相关的最佳实践。鼓励根据当地经验和专业知识将这些最佳做法正式化，直到获得未来良好试验的数据。
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Disclosures
Aditya Bharadwaj博士是Abiomed的顾问，监考员和演讲者局成员。
Mir Basir博士是Abbott Vascular，Abiomed，Cardiovascular System，Chiesi，Procyrion和Zoll的顾问。
Acknowledgments
没有
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
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