Summary
Dispositivos de assistência ventricular percutânea estão sendo cada vez mais utilizados em pacientes com infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico. Aqui, discutimos o mecanismo de ação e os efeitos hemodinâmicos desses dispositivos. Também revisamos algoritmos e melhores práticas para a implantação, gerenciamento e desmaseamento desses dispositivos complexos.
Abstract
O choque cardiogênico é definido como hipotensão persistente, acompanhado de evidências de hipo-perfusão de órgãos finais. Dispositivos de assistência ventricular percutânea (PVADs) são usados para o tratamento de choque cardiogênico em um esforço para melhorar a hemodinâmica. Impella é atualmente o PVAD mais comum e bombeia ativamente sangue do ventrículo esquerdo para a aorta. Os PVADs descarregam o ventrículo esquerdo, aumentam a saída cardíaca e melhoram a perfusão coronária. Os PVADs são tipicamente colocados no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica através da artéria femoral quando possível. Em casos de doença arterial periférica grave, os PVADs podem ser implantados através de um acesso alternativo. Neste artigo, resumimos o mecanismo de ação do PVAD e os dados que sustentam seu uso no tratamento do choque cardiogênico.
Introduction
O choque cardiogênico (SC) é definido como hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg por >30 minutos, ou a necessidade de vasopressores ou inotropes), hipo-perfusão de órgãos finais (saída de urina <30 mL/h, extremidades frias ou lactato > 2 mmol/L), congestionamento pulmonar (pressão de cunha capilar pulmonar (PCWP) ≥ 15 mmHg) e diminuição do desempenho cardíaco (índice cardíaco <2,2 
)1, 2 devido a um distúrbio cardíaco primário. Infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais comum de CS3. CS ocorre em 5-10% da AM e historicamente tem sido associado com mortalidade significativa3,4. Dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) como bomba de balão intra-aórtico (IABP), dispositivos de assistência ventricular percutânea (PVAD), oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO) e atrial esquerdo percutâneo para dispositivos aórticos são frequentemente usados em pacientes com CS5. O uso rotineiro do IABP não demonstrou melhora nos desfechos clínicos ou na sobrevida na AMI-CS1. Dado os desfechos ruins associados à AMI-CS, as dificuldades na realização de ensaios em AMI-CS, e os resultados negativos do uso do IABP na AMI-CS, os médicos estão cada vez mais olhando para outras formas de SMC.
Os PVADs são cada vez mais utilizados em pacientes com AMI-CS6. Neste artigo, vamos focar nossa discussão principalmente no IMPELLA CP, que é o PVAD mais comum usado atualmente6. Este dispositivo utiliza uma bomba de parafuso de fluxo axial que impulsiona ativamente e continuamente o sangue do ventrículo esquerdo (LV) para a aorta ascendente(Figura 1). O dispositivo é mais frequentemente colocado no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica através da artéria femoral. Alternativamente, pode ser implantado através de um acesso axilar ou transcaval quando necessário7,8.
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Protocol
Este protocolo é o padrão de cuidado em nossa instituição.
1. Inserção do PVAD (por exemplo, Impella CP)
- Obtenha acesso fêmico comum sobre a metade inferior da cabeça femoral sob orientação fluoroscópica e ultrassom usando uma agulha de microfurdação9,10. Posicione a baia de microfurda e obtenha um angiograma da artéria femoral para confirmar a localização apropriada da arteriotomia11.
- Insira uma baia de 6 Fr na artéria femoral.
- Se houver preocupação com a doença ilio-femoral, insira um cateter de trança na porção inferior da aorta abdominal e realize um angiograma do sistema iliofemoral para garantir que não haja uma doença arterial periférica significativa (PAD) que possa impedir a inserção PVAD. Se houver doença moderada ou calcificação das artérias ilíacas considere usar uma baá de 25 cm e 14 francesas mais longa para que a ponta da baia esteja em um segmento relativamente saudável da aorta abdominal.
- Dilatar em série o local da arteriotomia sobre um fio rígido de 0,035" usando dilatadores de 8, 10 e 12 Graus sequencialmente. Em seguida, insira a baia de descascamento de 14 Fr sob orientação fluoroscópica, garantindo que a ponta avance sem resistência.
- Administrar heparina bolus (~100 U/kg de peso corporal) para uma meta ACT de 250 a 300 s. A anticoagulação alternativa inclui bivalirudina e argatroban.
- Use um cateter de trança para atravessar para dentro do LV usando um fio j de 0,035" com ponta. Remova o fio J e verifique um LVEDP.
- Modele a ponta do fio de 0,018" de comprimento de troca incluído no kit e insira-o no LV para formar uma curva estável no ápice da LV.
- Certifique-se de que o ACT esteja no objetivo (250 a 300 s) antes da inserção12,13.
- Retire o cateter de trança e insira a bomba carregando o fio no lúmen vermelho de carregamento pré-montado (por exemplo, EasyGuide) até que saia perto da etiqueta.
- Remova o lúmen vermelho de carregamento puxando suavemente a etiqueta enquanto segura o cateter.
- Avance o dispositivo em pequenos incrementos sob orientação fluoroscópica para a LV sobre o fio de 0,018".
- Posicione a bomba na LV com sua entrada 4 cm abaixo da válvula aórtica e certifique-se de que está livre do chordae mitral. Estar muito perto do ápice pode causar PVCs e disparar "alarmes de sucção". Retire o fio .018 e, uma vez removido, ligue a bomba. Remova o excesso de folga para que a bomba repouse contra a menor curvatura da aorta.
- Monitore o console para certificar-se de que a corrente do motor está pulsante e a forma de onda aórtica é exibida. Se uma forma de onda ventricular for exibida, a bomba pode precisar ser puxada para trás.
- Se o dispositivo precisar ser deixado in situ, remova a baia de peal e insira a baia de reposicionamento pré-carregada no dispositivo.
- Verifique novamente a posição do dispositivo na fluoroscopia e as formas de onda no console.
- Palpato (ou sentido com Doppler) os pulsos arteriais da extremidade inferior distal, incluindo pedis dorsalis e tibial posterior antes e depois da inserção do dispositivo. Documente isso apropriadamente no prontuário do paciente.
- Se os pulsos ou dopplers não puderem ser obtidos, considere tomar um angiograma de extremidade inferior usando a porta de reintrodução do fio localizada na lateral do dispositivo ou usando outro acesso para garantir o fluxo não obstrutivo para o membro inferior.
- Se o fluxo estiver obstruído, coloque uma baia de reperfusão antes de transferir o paciente para a UTI. Em pacientes com PAD que estejam em alto risco de fluxo obstrutivo, considere fortemente inserir a baia de reperfusão antes da colocação da baia de 14 Fr (ou seja, após a etapa 1.4 listada acima).
- Monitorar pacientes tratados com PVAD na Unidade de Atenção Crítica (UCC) por pessoal treinado em seu uso.
2. Cuidados pós-processuais
- Aplique molho estéril.
- Posicione o dispositivo em um ângulo de 45° ao entrar na pele (gaze sob a baia de reposicionamento pode ser útil para manter este ângulo). O não cumprimento pode resultar na arteriotomia escorrendo, levando à formação de um hematoma. Também é útil colocar suturas com pressão para a frente para evitar a migração do dispositivo e para evitar sangramentos.
NOTA: A fixação da extremidade inferior com um imobilizador do joelho também pode limitar a migração do dispositivo como um lembrete para o paciente não dobrar/mover o membro com efeito. Isso não deve ser apertado muito fortemente para não comprometer a circulação. - Continue realizando verificações de pulso de rotina (palpável ou Doppler).
3. Posicionamento
- Use ecocardiograma transtorácico de cabeceira para confirmar a posição adequada do dispositivo antes da transferência ou imediatamente na chegada à UTI cardíaca, dependendo da disponibilidade de um ultrassom de ponto de cuidado.
- Use uma visão de eixo longo parasténal para avaliar a posição do dispositivo. Uma visão subxifoide também pode ser usada se a visão do eixo longo parasteronal não for obtida. Uma medição da válvula aórtica até a entrada do dispositivo deve ser idealmente de 3-4 cm para o posicionamento adequado do dispositivo.
- Use ecocardiogramas para observar a posição do dispositivo no que se refere à válvula mitral.
- Quando um dispositivo precisa ser reposicionado, desligue o dispositivo para P2, desaparafusar o mecanismo de bloqueio na tampa estéril para avançar ou retrair o dispositivo. Pode-se torque como avanço ou retração se o porquinho ou entrada estiver muito perto da válvula mitral.
- Bloqueie o dispositivo na nova posição e documente a nova posição.
- Depois disso, aumente o dispositivo para o nível de suporte desejado.
- Depois de aumentar o nível de suporte, reavalie a posição do dispositivo, pois o dispositivo pode saltar para a frente quando a velocidade aumenta.
NOTA: Se o dispositivo tiver sido puxado para trás através da válvula aórtica, o reposicionamento é melhor feito no laboratório cath sob orientação de fluoroscopia.
4. Desmamar
- Considere o desmamar quando os vasopressores/inotropos estiverem em doses baixas ou completamente desmamados. A hemodinâmica deve ser continuamente monitorada para manter um CPO > 0,6 W. Monitore cuidadosamente a hemodinâmica ventricular direita (RV) com o objetivo de manter a pressão atrial direita (RAP) <12 mmHg e o índice de pulsação da artéria pulmonar (PAPI) >1,014. Considere também a obtenção de pH, saturações venosas mistas e lactato a cada 2-6 horas para monitorar o trabalho cardíaco e a perfusão de órgãos finais.
- Diminuir a potência em níveis de 1-2 ao longo de 2 horas, observando CPO, PAPI, RAP, MAP e saída de urina. Se o CPO cair <0,6 W, o RAP começa a aumentar, a saída de urina cai > 20 mL/h ou MAP <60 mmHg, aumentar a potência para o nível anterior.
5. Remoção12
- Use dispositivos de fechamento vascular para fechar o local de acesso à arteriotomia com a implantação completa do dispositivo realizada quando a baá de furo grande for removida14. Tamponade de balão endovascular temporário ou "técnica de fechamento de campo seco" é uma maneira eficaz e segura de garantir a hemostasia do grande local de acesso ao furo15.
- Disque para baixo para P1 e puxe o dispositivo para dentro da aorta seguido de mudança para P0 e desconecte o dispositivo do console à medida que o cateter é retirado do corpo.
- Observe que o dispositivo não deve ser deixado através da válvula aórtica em P0 devido ao risco de regurgitação aórtica.
- Se considerar hemostasia manual, espere até o ACT <150 e mantenha 3 minutos de pressão por tamanho francês.
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Representative Results
A Tabela 1 mostra a segurança e eficácia da implantação pvad35,36,37,38,39,40.
Otimização dos Resultados PVAD
Os PVADs são uma intervenção pesada de recursos que requer experiência e experiência significativas para otimizar os resultados. Devem ser consideradas as seguintes práticas recomendadas:
1. Utilizando PVAD mais cedo após o início do choque
2. Utilizando PVAD antes da escalada de doses de vasopressores e inotropos
3. Utilizando PVAD antes do PCI
4. Utilizando hemodinâmica invasiva para escalada e desescalada do PVAD
5. Minimizando as complicações do PVAD
6. Utilizando protocolos de choque
Utilizando PVAD mais cedo após o início do choque
AMI-CS é causada por isquemia coronária que leva a falha diastólica, aumento da tensão da parede lv, falha sistólica e hipo-perfusão sistêmica. Se não for tratado prontamente, a CS resulta em acidose láctica, falência de órgãos finais e morte3. É imprescindível apoiar os pacientes antes do início do choque refratário. Pacientes em choque refratário passam a desenvolver síndrome de resposta inflamatória sistêmica, desencadeando uma cascata de alterações neurohormonais que são difíceis de reverter3. Isso foi demonstrado no registro do DCC onde os pacientes que receberam OMC precocemente, com duração de choque antes do início do PVAD de <1,25 horas, tiveram maior sobrevida à alta em comparação com aqueles que receberam PVAD após 1,25 horas16. Isso também foi demonstrado por Teerão et al. que demonstraram que, para pacientes que necessitam de PVAD, cada atraso de 1 hora na escalada da terapia estava associado a um aumento de 9,9% no risco de morte17. Notavelmente, pequenos ensaios controlados randomizados que compararam IABP com PVADs demonstraram um efeito hemodinâmico superior, mas não um benefício de mortalidade18,19.
Utilize PVAD antes do aumento das doses de vasopressores e inotropos
O uso de vasopressores e inotropos é tipicamente necessário em pacientes que apresentem AMI-CS. Esses medicamentos melhoram rapidamente a pressão arterial e a produção cardíaca. Infelizmente, eles também aumentam a frequência cardíaca e a carga posterior, resultando no aumento do consumo de oxigênio miocárdio e no trabalho20. Eles também estão associados ao aumento da arritmogenicidade e do tamanho do infarto. Dado esses efeitos hemodinâmicos, os PVADs devem ser considerados no momento do início de um inotropo ou vasopressor e/ou quando intensificam seu uso em pacientes com IMI-CS. Isso foi demonstrado no registro do DCC onde a taxa de sobrevivência à descarga foi inversamente proporcional à quantidade de suporte inotrópica utilizado antes do início do MCS. Os pacientes que receberam 0, 1, 2, 3 ou 4 ou mais inotropos apresentaram taxa de 68%, 45%, 35%, 35% e 26% de sobrevida à alta, respectivamente (razão de chances 2,3, intervalo de confiança de 95% 0,99 a 5,32, p=0,05)21.
Utilize pvad pré-PCI em AMI-CS
O PCI causa uma cessação transitória do fluxo sanguíneo, resultando no aumento do volume de LV e na diminuição da pressão sistólica. Em pacientes com função LV normal, essas alterações fisiológicas são tipicamente transitórias e rapidamente se recuperam. Em pacientes com baixa reserva de LV e aqueles que apresentam em AMI-CS, os efeitos fisiológicos do I PCI podem ser catastróficos. O PCI também pode resultar em microembolização e lesão de reperfusão, resultando em expansão da zona de infarto. O início precoce do suporte hemodinâmico antes do PCI tem sido demonstrado para melhorar os resultados em pacientes com AMI-CS. O registro USPella (n=154) demonstrou que a sobrevida à descarga foi significativamente maior no grupo que recebeu pré-PCI PVAD em comparação com o pós-PCI (65% vs 40%, p=0,01, OR =0,37 CI 0,19-0,72)22. No registro do CVAD, uma análise de 287 pacientes demonstrou que a implantação do MCS antes do PCI estava independentemente associada à melhor sobrevida16. Por fim, na base de dados de QI, a análise de 5.571 pacientes demonstrou que o uso de PVAD pré-PCI estava associado à melhor sobrevida21.
Utilizando hemodinâmica invasiva para a gestão PVAD
O uso de monitoramento hemodinâmico invasivo com cateteres da artéria pulmonar tem sido associado a melhores desfechos em pacientes com IAM-CS que necessitam de PVAD. Cateteres pa ajudam a orientar a eficácia do PVAD, a necessidade de escalonamento do MCS, a identificação da falha do RV, bem como no auxílio ao desmasmaamento desses dispositivos21. Em estudo retrospectivo da amostra nacional de internação, pacientes com cateteres de AF internados com AMI-CS apresentaram diminuição da mortalidade e menor parada cardíaca hospitalar23. Teerã também demonstraram que o uso de um cateter pa, juntamente com um protocolo de choque cardiogênico padronizado, foi associado a um aumento absoluto de 39% na sobrevida (71% vs. 32,0%; p < 0,01)17. Dados recentes publicados do grupo de trabalho de choque cardiogênico também demonstraram um benefício na mortalidade quando os cateteres de PA foram utilizados24. Cateteres de PA permitiram o monitoramento serial da função cardíaca por parâmetros como saída de energia cardíaca ( 
), pressão atrial direita e PAPI ( 
), que são importantes preditores de desfechos em AMI-CS16,25. O PAPI, como muitas medidas da função RV, é sensível às condições de carregamento, e varia de acordo com a população do paciente (por exemplo, insuficiência cardíaca crônica versus hipertensão pulmonar vs ACS)26. No futuro, um corte de PAPI mais específico pode ser fornecido em AMI-CS versus outras condições, como insuficiência cardíaca avançada crônica ou implantação pós-LVAD ou transplante cardíaco26. É nossa prática clínica usar <1.0 como corte para consideração do suporte ventricular direito em pacientes com AMI-CS27.
Figura 1: PVAD, Anatomia Detalhada e Efeitos Hemodinâmicos. (A) Anatomia detalhada de um PVAD (Esta figura foi modificada a partir de Abiomed). (B) Efeitos hemodinâmicos de PVAD. CPO: saída de energia cardíaca, O2: oxigênio, MAPA: pressão arterial média, PCWP: pressão da cunha capilar pulmonar, LVEDP: pressão diastólica final ventricular esquerda, LVEDP: pressão diastólica final ventricular esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2:Um Protocolo de Choque. O algoritmo da Iniciativa Nacional de Choque Cardiogênico. AMI: MI aguda, NSTEMI: infarto do miocárdio de elevação não-ST, STEMI: Infarto do miocárdio de elevação st, LVEDP: pressão diastólica final ventricular esquerda, MAP: pressão arterial média, CO: saída cardíaca, sPAP: pressão arterial pulmonar sistólica, dPAP: pressão arterial pulmonar diastólica, pressão atrial direita Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Estudar | População de Pacientes | N | Dispositivos comparados | Resultados |
| Seyfarth et al | Infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico | 25 | IABP vs Impella 2.5 | Nenhuma falha técnica relacionada ao dispositivo |
| Transfusão não estatisticamente significante ↑pRBC no grupo Impella | ||||
| Não estatisticamente significante ↑FFP no Grupo Impella | ||||
| ↑Hemólise no grupo Impella | ||||
| Não há diferença na mortalidade ou LVEF | ||||
| Schrage et al. | Infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico | 237 | IABP vs Impella CP e 2,5 | Não há diferença em Mortalidade, Acidente Vascular Cerebral (AVC). |
| ↑Sangramento e complicações isquêmicas no grupo Impella em comparação com o grupo IABP | ||||
| Casassus et al. | Choque cardiogênico refratário por infarto agudo do miocárdio | 22 | Impella 2.5 | Transfusão devido a sangramento: 18,2% |
| isquemia do membro: 10% | ||||
| insuficiência aórtica: 5,6% | ||||
| Joseph et al. | Infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico | 180 | Impella 2.5 | Hemólise: 8,9% |
| Sem regurgitação aórtica | ||||
| Sangramento que requer transfusão: 15,6% | ||||
| Complicação vascular: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico | 120 | Impella 2.5 | Hemorragia Maior 28,6% |
| Hemólise: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al | Infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico | 48 | IABP vs Impella CP | Hemólise: 8% |
| Não há incidência de falha do dispositivo | ||||
| Sangramento relacionado ao dispositivo: 13% | ||||
| Complicação vascular maior: 4% | ||||
| Não há diferença significativa na mortalidade |
Mesa 1. Segurança e Eficácia da implantação pvad35,36,37,38,39,40. IABP: Bomba de balão intra-aórtica, pRBC: glóbulos vermelhos embalados, FFP: plasma fresco-congelado, LVEF: fração de ejeção ventricular esquerda.
| Complicação | Diagnóstico | Gestão | Prevenção |
| Isquemia do Membro Agudo | · Clínica: Diminuição ou falta de pulsos nos membros, dor nos membros, mudança de cor para azul e pálido. | · Desvio percutâneo interno ou externo, restaurando o fluxo antegrado | · Avaliação de rotina de pulsos distais |
| · Imagem: Pulso mínimo ou sem pulso via ultrassom Doppler. | · Remoção do dispositivo Impella, reinserção em outro local arterial com menos doença vascular, se necessário para suporte hemodinâmico | · Se o pulso distal estiver comprometido, recomendo a criação de um bypass externo ou interno para restaurar o fluxo | |
| · Laboratório: elevação em lactato | |||
| Pseudoaneurysmo vascular | · Clínica: massa grande, pulsante, dolorosa no local de acesso, +thrill/bruit | ·<2-3cm, pode resolver espontaneamente | · Técnicas meticulosas de acesso, incluindo uso de Ultrassom, Fluoroscopia e acesso a micro punção |
| · Imagem: Doppler Ultrassom | · Injeção de trombina guiada por ultrassom | ||
| · Intervenção cirúrgica (rápido aumento de tamanho, neuropatia periférica, isquemia distal/cutânea) | |||
| Sangramento (hematoma externo ou sangramento retroperitoneal interno) | · Clínico: hipotensão apesar da melhora da produção cardíaca, hematoma visível, alarmes de sucção | · Se hematoma ou escorrendo ao redor do local de acesso, reposicione o ângulo de Impella | · Técnica meticulosa de acesso com ultrassom, fluoroscopia e baiato de microfurdação para prevenir 'vara alta' (previne sangramento retroperitoneal) e minimizar as tentativas de acesso (previne hematoma) |
| · Laboratório: hemoglobina | · Inflação de balão de baixa pressão no local da implantação de stent sangrento ou coberto em casos extremos | ||
| · Imagem: Tomografia computadorizada sem contraste para diagnosticar sangramento retroperitoneal | · Embolização de bobina para sangramento retroperitoneal | ||
| Hemólise | · Clínica: mudança na cor da urina para amarelo escuro, marrom. | · Dispositivo de reposição, geralmente longe do folheto mitral | · Boa posição impella com entrada longe do aparelho mitral |
| · Laboratório: hemoglobina sem plasma, desidrogenase de lactato, bilirrubina. ◗ hemoglobina, haptoglobina. | · Diminuir o nível de energia | ||
| · Remoção do dispositivo se exigir transfusões de sangue significativas (> 2 unidades) ou causar comprometimento da função renal. |
Mesa 2. Complicações do PVAD15,41. Diagnóstico e manejo de complicações decorrentes do uso de PVADs do lado esquerdo.
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Discussion
Minimizando os riscos e complicações do PVAD (Tabela 2)
Os benefícios hemodinâmicos do PVAD podem ser significativamente neutralizados se ocorrerem complicações do acesso de grandes furos, como hemorragia grave e isquemia aguda de membros28,29. Por isso, é essencial minimizar o risco e as complicações do dispositivo.
Para diminuir as complicações do local de acesso e reduzir o número de tentativas de acesso, o ultrassom e a orientação fluoroscópica devem ser utilizados na obtenção do acesso arterial femoral10,30. O uso da micropuntura permite que os operadores minimizem o trauma se o acesso for considerado como um local inadequado9. Realizar um angiograma aorto-ilílico antes da colocação do PVAD também ajuda na seleção do local de acesso mais favorável15. Dispositivos de fechamento vascular e tamponade de balão endovascular são eficazes na obtenção de hemostasia em pacientes com acesso de furo grande e devem ser utilizados sempre que possível no momento da remoção do dispositivo15,31.
Isquemia aguda de membros é uma complicação catastrófica do uso pvad. Avaliar pulsos distais na extremidade é um passo crucial na isquemia de membros de detecção precoce. Se os pulsos forem notados como diminuídos da linha de base ou ausentes, é imperativo restaurar o fluxo antes do paciente deixar o laboratório de cateterismo cardíaco. A capacidade de criar um circuito de bypass externo para perfusão de membros é, portanto, crítica15. Com base na anatomia vascular de um paciente, pode ser criado um ipsilateral externo, um contralateral externo ou um circuito contralateral interno15. Da mesma forma, a capacidade de obter e gerenciar um ponto de acesso alternativo, como uma artéria axilar ou acesso transcaval é essencial em pacientes com PAD, em um esforço para evitar o risco de isquemia de membros7,8.
A hemólise pode ocorrer em pacientes tratados com PVAD. No registro euroshock a hemólise estava presente em 7,5% dos pacientes28. A hemólise pode resultar em anemia, lesão renal aguda e resultar em ativação de uma resposta inflamatória sistêmica. Reposicionar o dispositivo PVAD para limpar a entrada do aparelho mitral e diminuir o nível P (ao custo da diminuição do fluxo) pode ajudar a mitigar a hemólise.
Utilizando protocolos de choque
As práticas recomendadas supracitadas levaram à conceituação e implementação de protocolos de choque para o tratamento da AMI-CS32. O uso desses protocolos demonstrou maior sobrevida quando comparado aos controles históricos(Figura 2)14. Medidas de qualidade como a utilização do PVAD pré-PCI, porta para tempo de suporte, estabelecimento de fluxo TIMI III na artéria culpada, utilização do cateterismo cardíaco direito, capacidade de desmame vasopressores e inotropos e a capacidade de manter CPO > 0,6 Watts, são sistematicamente avaliadas e relatadas para melhorar os resultados dentro dessas instituições. No entanto, embora esses dados demonstam melhor sobrevida em comparação com estudos anteriores, esses dados decorrem em grande parte do registro de um braço único em vez de ensaios controlados randomizados.
Limitações do PVAD
Existem várias limitações ao uso de PVADs. Pad severo pode limitar as opções de implantação, pois o acesso pode ocluir o vaso e levar à isquemia do membro14. Por exemplo, se houver doença femoral bilateral ou desvios, o dispositivo pode precisar ser colocado através da artéria axilar ou pelo acesso transcaval7,8,15. Assim como em outros dispositivos de assistência ventricular, os PVADs não devem ser utilizados em pacientes com regurgitação aórtica moderada a grave, pois este dispositivo piorará a regurgitação aórtica em vez de alcançar o descarregamento desejado da LV12. Finalmente, para os PVADs do lado esquerdo, a presença de um trombo LV é uma contraindicação absoluta devido ao risco de derrame ou outros eventos embólicos12. Além disso, um Impella CP pode não fornecer saída cardíaca suficiente, exigindo atualização para um PVAD ou ECMO maior. Por fim, um plano de longo prazo deve ser considerado para o paciente - se o paciente não for candidato à terapia avançada (ponte para transplante ou LVAD), então a probabilidade de recuperação e a duração do uso de PVAD devem ser discutidas com o paciente e/ou família, especialista em insuficiência cardíaca e intervencionista.
Limitações nos dados
Os estudos supracitados têm sido significativamente limitados no número de pacientes e em sua natureza retrospectiva e observacional. Muitos são baseados em registros, que permitem fatores mais confusos. Ainda não há um estudo prospectivo em larga escala que demonstre o benefício de mortalidade de qualquer dispositivo MCS em AMI-CS, embora esses estudos estejam em andamento33.
Estudos Futuros
Estudos futuros que avaliam o uso de PVAD na AMI-CS devem vir de ensaios de controle randomizados bem alimentados. Esses esforços já estão em andamento. O DanGer Shock Trial será o primeiro ensaio controlado randomizado adequadamente alimentado na AMI-CS e comparará a prática padrão AMI-CS versus a prática padrão com PVAD33,34.
Com a crescente utilização do PVAD na AMI-CS é importante que os médicos identifiquem como colocar, gerenciar e desmamar tais dispositivos. Neste artigo, resumimos como colocar este dispositivo, passo a passo e melhores práticas associadas a melhores resultados ao utilizar tais dispositivos. A formalização dessas melhores práticas com base na experiência e na experiência local é incentivada até que dados de futuros ensaios bem alimentados sejam disponibilizados.
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Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj é consultor, proctor e membro do Speakers Bureau for Abiomed.
Dr. Mir Basir é consultor da Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion e Zoll.
Acknowledgments
Nenhum
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
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