Summary
מכשירי סיוע חדרית עורית מנוצלים יותר ויותר בחולים עם אוטם שריר הלב חריף והלם קרדיוגני. כאן, אנו דנים במנגנון הפעולה וההשפעות המודינמיות של מכשירים כאלה. אנו בודקים גם אלגוריתמים ושיטות עבודה מומלצות להשתלות, ניהול וגגמול של מכשירים מורכבים אלה.
Abstract
הלם קרדיוגני מוגדר תת לחץ דם מתמשך, מלווה בראיות של היפו-זלוף איבר קצה. התקני סיוע חדרית עורית (PVADs) משמשים לטיפול בהלם קרדיוגני במאמץ לשפר את המודינמיקה. אימפלה היא כיום PVAD הנפוצה ביותר ומשאבת דם באופן פעיל מהפתח השמאלי לתוך העורקים. PVADs לפרוק את החדר השמאלי, להגדיל את תפוקת הלב ולשפר זלוף כלילית. PVADs ממוקמים בדרך כלל במעבדת צנתור לב תחת הדרכה פלואורוסקופית דרך עורק הירך כאשר אפשרי. במקרים של מחלת עורקים היקפית חמורה, PVADs ניתן להשתיל באמצעות גישה חלופית. במאמר זה, אנו מסכמים את מנגנון הפעולה של PVAD ואת הנתונים התומכים בשימוש שלהם בטיפול בהלם קרדיוגני.
Introduction
הלם קרדיוגני (CS) מוגדר לחץ דם מתמשך (לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כ"ג למשך >30 דקות, או הצורך במדכאי vasopressors או inotropes), hypo-perfusion של איבר קצה (תפוקת שתן <30 מ"ל לשעה, גפיים קרירות או לקטט > 2 mmol /L), גודש ריאתי (לחץ טריז נימי ריאתי (PCWP) ≥ 15 מ"מ/שעה) ולהפחית את ביצועי הלב (מדד לב <2.2 
)1, 2 עקב הפרעת לב ראשונית. אוטם שריר הלב חריף (AMI) הוא הגורם הנפוץ ביותר של CS3. CS מתרחשת ב 5-10% של AMI מבחינה היסטורית נקשר עם תמותה משמעותית3,4. התקני תמיכה מכניים במחזור הדם (MCS) כגון משאבת בלון תוך אבי העורקים (IABP), התקני סיוע חדרית עורית (PVAD), חמצון קרום חוץ גופי (ECMO) ופרזדור שמאלי עורי למכשירים אבי העורקים משמשים לעתים קרובות בחולים עם CS5. שימוש שגרתי של IABP לא הראה שיפור בתוצאות קליניות או הישרדות ב- AMI-CS1. בהתחשב בתוצאות הגרועות הקשורות ל- AMI-CS, הקשיים בביצוע ניסויים ב- AMI-CS, והתוצאות השליליות של שימוש ב- IABP ב- AMI-CS, רופאים מחפשים יותר ויותר צורות אחרות של MCS.
PVADs מנוצלים יותר ויותר בחולים עם AMI-CS6. במאמר זה, נמקד את הדיון שלנו בעיקר על Impella CP, שהוא PVAD הנפוץ ביותר בשימוש כרגע6. מכשיר זה משתמש במשאבת בורג ארכימדס בזרימה צירית אשר דוחפת באופן פעיל ורציף דם מהפתח השמאלי (LV) לתוך אבי העורקים העולה(איור 1). המכשיר ממוקם בתדירות הגבוהה ביותר במעבדת צנתור הלב תחת הדרכה פלואורוסקופית דרך עורק הירך. לחלופין, זה יכול להיות מושתל באמצעות גישה אקסילרית או transcaval בעת הצורך7,8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול זה הוא סטנדרט הטיפול במוסד שלנו.
1. החדרת PVAD (למשל, אימפלה CP)
- השג גישה נפוצה לירך מעל החצי התחתון של ראש הירך תחת הדרכה פלואורוסקופית ואולטרסאונד באמצעות מחט מיקרו-ניקוב9,10. מקם את נדן המיקרו-ניקוב וקבל אנגיוגרמה של עורק הירך כדי לאשר מיקום העורקיםהמתאים 11.
- מכניסים נדן 6 פרו לעורק הירך.
- אם יש חשש למחלות ilio-הירך, הכנס קטטר צמה בחלק הנחות של אבי העורקים בבטן ולבצע אנגיוגרמה של המערכת iliofemoral כדי להבטיח שאין מחלת עורקים היקפית משמעותית (PAD) שעלולה למנוע החדרת PVAD. אם יש מחלה מתונה או הסתיידות של עורקי הכסל לשקול באמצעות נדן צרפתי ארוך יותר 25 ס"מ 14, כך קצה הנדן הוא בפלח בריא יחסית של אב העורקים בבטן.
- להרחיב באופן סדרתי את אתר arteriotomy על חוט .035 " נוקשה באמצעות 8, 10 ו 12 Fr מרחיבים ברצף. לאחר מכן, הכנס את נדן 14 Fr לקלף משם תחת הדרכה פלואורוסקופית, הבטחת הקצה מתקדם ללא התנגדות.
- ניהול בולוס הפרין (~ 100 U/kg משקל גוף) עבור יעד ACT של 250 עד 300 s. נוגדי קרישה חלופיים כוללים ביבלירודין וארגטרובן.
- השתמש צנתר צמה לחצות לתוך LV באמצעות חוט מוטה .035 "J. הסר את חוט J ולבדוק LVEDP.
- עצב את קצה חוט אורך החליפין 0.018" הכלול בערכה והכנס אותו ל- LV כך שהוא יוצר עקומה יציבה בשיא LV.
- ודא ACT הוא המטרה (250 עד 300 s) לפני החדרה12,13.
- הסר את צנתר צמה ולהכניס את המשאבה על ידי טעינת החוט על לומן אדום טעינה מראש מורכב (למשל, EasyGuide) עד שהוא יוצא ליד התווית.
- הסר את לומן אדום טעינה על ידי משיכה עדינה על התווית תוך החזקת הקטטר.
- לקדם את המכשיר במרווחים קטנים תחת הדרכה פלואורוסקופית לתוך LV מעל חוט 0.018 ".
- מקם את המשאבה ב- LV עם הכניסה שלה 4 ס"מ מתחת שסתום אבי העורקים ולוודא שהוא חופשי מן המקהלה המיטרלית. להיות קרוב מדי לשיא יכול לגרום PVCs ולהפעיל "אזעקות יניקה". הסר את חוט .018" ולאחר הסרת, הפעל את המשאבה. הסר מרווח עודף כך המשאבה נחה נגד עקמומיות פחות של בצטוונים.
- נטר את הקונסולה כדי לוודא שזרם המנוע פועם ומוצגת צורת גל של באצולה. אם מוצגת צורת גל חדרית, ייתכן שיהיה צורך למשוך את המשאבה לאחור.
- אם יש להשאיר את ההתקן במקום, הסר את נדן ה-peal-away והכנס את נדן המיקום מחדש נטען מראש בהתקן.
- בדוק שוב את מיקום ההתקן בפלואורוסקופיה ואת צורות הגל בקונסולה.
- מישוש (או תחושה עם דופלר) פולסים עורקיים גפיים נמוכות דיסטליות כולל פדיקור דורסליס ו tibial אחורי לפני ואחרי החדרת המכשיר. תעד את זה כראוי בתיק הרפואי של המטופל.
- אם לא ניתן להשיג פולסים או דופלרים, שקול לקחת אנגיוגרמה בגפיים התחתונות באמצעות יציאת הצגת החוטים הממוקמת בצד המכשיר או באמצעות גישה אחרת כדי להבטיח זרימה לא חסימתית לגפה התחתונה.
- אם הזרימה חסומה, הנח נדן רפרפוזיה לפני העברת המטופל ל- CCU. בחולים עם PAD הנמצאים בסיכון גבוה לזרימה חסימתית, שקול בחום להכניס את נדן הרזדון לפני מיקום נדן 14 Fr (כלומר, לאחר שלב 1.4 המפורט לעיל).
- לעקוב אחר חולים שטופלו עם PVAD ביחידה לטיפול קריטי (CCU) על ידי אנשי צוות שהוכשרו בשימוש בו.
2. טיפול פוסט-פרוצדורלי
- יש למרוח רוטב סטרילי.
- מקם את ההתקן בזווית של 45° בעת הזנת העור (גזה מתחת למעטפת המיקום מחדש יכולה להיות מועילה לשמירה על זווית זו). כישלון לעשות זאת עלול לגרום נוטף את arteriotomy, המוביל להיווצרות של שטף דם. זה גם מועיל למקם תפרים עם לחץ קדימה כדי למנוע העברת מכשיר ולמנוע דימום.
הערה: אבטחת הגפיים התחתונות עם משתק הברך יכולה גם להגביל את העברת המכשיר כתזכורת למטופל לא לכופף / להזיז את האיבר שהושפע. זה לא צריך להיות מהודק מדי כדי לא להתפשר על זרימת הדם. - המשך לבצע בדיקות דופק שגרתיות (מוחשי או דופלר).
3. מיקום
- השתמש אקו-לב transthoracic ליד המיטה כדי לאשר את מיקום המכשיר המתאים או לפני ההעברה או מיד עם ההגעה לטיפול נמרץ לב, בהתאם לזמינות של נקודת טיפול אולטרסאונד.
- השתמש בתצוגת ציר ארוך משותף כדי להעריך את מיקום ההתקן. ניתן להשתמש בתצוגת תת-ים גם אם תצוגת ציר ארוך משותף אינה ניתנת להשגה. מדידה מ שסתום אבי העורקים לפרצון המכשיר צריך להיות אידיאלי 3-4 ס"מ למיקום נכון של המכשיר.
- השתמש echocardiograms כדי לציין את המיקום של המכשיר כפי שהוא מתייחס שסתום מיטרלי.
- כאשר יש למקם מחדש התקן, הפוך את ההתקן ל- P2, פתח את מנגנון הנעילה בכיסוי הסטרילי כדי להתקדם או לסגת מההתקן. אפשר מומנט כמומנט כמו קידום או לסגת אם הצמה או הכניסה הוא קרוב מדי שסתום מיטרלי.
- נעל את ההתקן במיקום החדש ותיעד את המיקום החדש.
- לאחר מכן, הגדל את ההתקן לרמת התמיכה הרצויה.
- לאחר העלאת רמת התמיכה, להעריך מחדש את מיקום ההתקן מכיוון שההתקן יכול לקפוץ קדימה כאשר המהירות עולה.
הערה: אם המכשיר כבר משך בחזרה על פני שסתום אבי העורקים, מיקום מחדש נעשה טוב יותר במעבדת צנתור תחת הדרכה פלואורוסקופיה.
4. גחם
- שקול לנמם כאשר vasopressors/inotropes הם במינונים נמוכים או נמות לחלוטין. יש לעקוב באופן רציף אחר המודינמיקה של Hemodynamics כדי לשמור על CPO > 0.6 W. בזהירות לפקח על חדרי ימין (RV) hemodynamics במטרה לשמור על לחץ פרזדורים ימני (RAP) <12 מ"מ כ"ג ומדד ריאות עורק ריאות (PAPI) >1.014. שקול גם להשיג pH, רוויות ורידים מעורבים ולהילק כל 2-6 שעות כדי לפקח על עבודת לב זלוף של איברי קצה.
- הפחיתו את ההספק ב-1-2 רמות במשך שעתיים, תוך שים לב לתפוקת CPO, PAPI, RAP, MAP ושתן. אם CPO יורד <0.6 W, RAP מתחיל להגדיל, תפוקת השתן יורדת > 20 mL / שעה או MAP <60 מ"מ כ"ג, להגדיל את הכוח לרמה הקודמת.
5. הסרה12
- השתמש בהתקני סגירת כלי דם כדי לסגור את אתר הגישה לעורקים עם פריסה מלאה של ההתקן המבוצעת כאשר נדן השעמום הגדול מוסר14. טמפונדה זמנית של בלון אנדווסקולרי או "טכניקת סגירת שדה יבש" היא דרך יעילה ובטוחה להבטיח את ההמוסטזיס של אתר הגישה הגדול15.
- חייגו כלפי מטה ל-P1 והחזירו את ההתקן לאף העורקים ולאחר מכן החליפו ל-P0 וניתקו את ההתקן מהקונסולה בזמן שהקטטר נשלף מהגוף.
- שים לב כי המכשיר לא צריך להישאר על פני שסתום אבי העורקים ב P0 בשל הסיכון של regurgitation אבי העורקים.
- אם שוקלים hemostasis ידני, לחכות עד ACT <150 ולהחזיק 3 דקות של לחץ לכל גודל צרפתי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
טבלה 1 מציגה את הבטיחות והיעילות של השתלת PVAD35,36,37,38,39,40.
מיטוב תוצאות PVAD
PVADs הם התערבות עתירת משאבים הדורשת ניסיון ומומחיות משמעותיים כדי למטב את התוצאות. יש לשקול את שיטות העבודה המומלצות הבאות:
1. ניצול PVAD מוקדם לאחר תחילת הלם
2. ניצול PVAD לפני מינונים הסלמה של vasopressors ו inotropes
3. ניצול PVAD לפני PCI
4. שימוש בהודינמיקה פולשנית להסלמה PVAD ודה-הסלמה
5. מזעור סיבוכים PVAD
6. ניצול פרוטוקולי הלם
ניצול PVAD מוקדם לאחר תחילת הלם
AMI-CS נגרמת על ידי איסכמיה כלילית המובילה לכשל דיאסטולי, מתח קיר LV גובר, כשל סיסטולי והיפו-זלוף מערכתי. אם לא מטופלים מייד, תוצאות ה- CS בחמצת לקטית, אי ספיקת איברי קצה ומוות3. זה הכרחי לתמוך בחולים לפני תחילת הלם עקשן. חולים בהלם עקשן להמשיך לפתח תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, מפעיל מפל של שינויים neurohormonal אשר קשהלהפוך 3. זה הוכח ברישום cVAD שבו חולים שקיבלו MCS מוקדם, עם משך זמן של הלם לפני PVAD ייזום של <1.25 שעות, היה הישרדות גבוהה יותר לפרוק לעומת אלה שקיבלו PVAD לאחר 1.25 שעות16. הדבר הוכח גם על ידי טהרני ואח 'שהוכיחו כי עבור חולים הזקוקים PVAD, כל עיכוב של שעה בהסלמה של טיפול היה קשור עם 9.9% סיכון מוגברלמוות 17. ראוי לציין, ניסויים מבוקרים אקראיים קטנים אשר השווה IABP ל PVADs הפגינו אפקט המודינמי מעולה, אבל לא תועלת תמותה18,19.
השתמש PVAD לפני הסלמה מינונים של vasopressors ו inotropes
השימוש ב vasopressors ו inotropes נדרש בדרך כלל בחולים המציגים עם AMI-CS. תרופות אלה משפרות במהירות את לחץ הדם ואת תפוקת הלב. למרבה הצער, הם גם להגדיל את קצב הלב ואת העומס, וכתוצאה מכך להגדיל את צריכת החמצן שריר הלב ולעבוד20. הם קשורים גם עם הגדלת arrythmogenicity וגודל אוטם. בהתחשב בהשפעות המודינמיות אלה, PVADs צריך להיחשב בזמן החניכה של inotrope או vasopressor ו /או בעת הסלמת השימוש שלהם בחולים עם AMI-CS. זה הוכח ברישום cVAD שבו שיעור ההישרדות לפרוק היה פרופורציונלי הפוך לכמות התמיכה ההפוטרופית המשמשת לפני תחילת MCS. חולים שקיבלו 0, 1, 2, 3, או 4 או יותר inotropes היה 68%, 45%, 35%, 35%, ו 26% שיעור ההישרדות כדי לפרוק, בהתאמה (יחס סיכויים 2.3, 95% מרווח ביטחון 0.99 כדי 5.32, p = 0.05)21.
השתמש ב- PVAD pre-PCI ב- AMI-CS
PCI גורם להפסקה ארעית של זרימת הדם וכתוצאה מכך הגדלת נפח LV והפחתת לחץ סיסטולי. בחולים עם תפקוד LV נורמלי, שינויים פיזיולוגיים אלה הם בדרך כלל חולפים ומתאוששים במהירות. בחולים עם עתודת LV ירודה ואלה המציגים ב- AMI-CS, ההשפעות הפיזיולוגיות של PCI יכולות להיות קטסטרופליות. PCI יכול גם לגרום לפגיעה במיקרו-תסחיף ושיפוץ וכתוצאה מכך הרחבת אזור האוטם. ייזום מוקדם של תמיכה המודינמית לפני PCI הוכח לשפר את התוצאות בחולים עם AMI-CS. הרישום USPella (n = 154) הפגין הישרדות לפרוק היה גבוה באופן משמעותי בקבוצה שקיבלה PVAD pre-PCI בהשוואה לאחר PCI (65% לעומת 40%, p = 0.01, OR = 0.37 CI 0.19-0.72)22. ברישום cVAD, ניתוח של 287 חולים הראה כי השתלת MCS לפני PCI היה קשור באופן עצמאי עם הישרדות משופרת16. לבסוף במסד הנתונים IQ, ניתוח של 5,571 חולים הוכיח כי שימוש PVAD לפני PCI היה קשור עם הישרדות משופרת21.
שימוש בהמודינמיקה פולשנית לניהול PVAD
השימוש בניטור המודינמי פולשני עם קטטרים בעורק הריאות נקשר לתוצאות משופרות בחולי AMI-CS הדורשים PVAD. צנתרים של הרשות הפלסטינית מסייעים להנחות את האפקטיביות של PVAD, את הצורך בהסלמה MCS, זיהוי של כישלון קרוואנים, כמו גם בסיוע גמד של מכשירים כאלה21. במחקר קבוצתי רטרוספקטיבי של מדגם האשפוז הלאומי, חולים עם קטטרים של הרשות הפלסטינית שאושפזו עם AMI-CS ירדו התמותה ודום לב נמוך יותר בבית החולים23. טהרני ואח' הוכיחו גם כי השימוש בצנתר הרשות הפלסטינית, יחד עם פרוטוקול הלם קרדיוגני מתוקנן, נקשר לעלייה מוחלטת של 39% בהישרדות (71% לעומת 32.0%; עמ' < 0.01)17. נתונים אחרונים שפורסמו מקבוצת העבודה הלם קרדיוגני גם הפגינו יתרון בתמותה כאשר צנתרים PA שימשו24. צנתרים PA מותר ניטור סדרתי של תפקוד הלב על ידי פרמטרים כגון תפוקת כוח לב ( 
), לחץ מפרזים ימני PAPI ( 
), שהם מנבאים חשובים של תוצאות ב- AMI-CS16,25. PAPI, כמו מדדים רבים של תפקוד קרוואנים, רגיש לתנאי טעינה, ומשתנה לפי אוכלוסיית המטופל (למשל, אי ספיקת לב כרונית לעומת יתר לחץ דם ריאתי לעומת ACS)26. בעתיד, ניתן לספק ניתוק PAPI ספציפי יותר ב- AMI-CS לעומת מצבים אחרים כגון אי ספיקת לב כרונית מתקדמת או לאחר LVAD או השתלת לב26. זה הנוהג הקליני שלנו להשתמש < 1.0 כמו מנותק לשיקול של תמיכה חדרית ימנית בחולי AMI-CS27.
איור 1: PVAD, אנטומיה מפורטת ואפקטים המודינמיים. (A)אנטומיה מפורטת של PVAD (איור זה שונה מאביומד). (B)השפעות המודינמיות של PVAD. CPO: תפוקת כוח לב, O2: חמצן, MAP: לחץ עורקי ממוצע, PCWP: לחץ טריז נימי ריאתי, LVEDP: לחץ דיאסטולי קצה החדר השמאלי, LVEDP: לחץ דיאסטולי קצה החדר השמאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: פרוטוקול הלם. האלגוריתם של יוזמת ההלם הקרדיוגני הלאומית. AMI: חריפה MI, NSTEMI: אוטם שריר הלב בגובה שאינו ST, STEMI: אוטם שריר הלב ST-גובה, LVEDP: לחץ דיאסטולי קצה החדר השמאלי, מפה: לחץ עורקי ממוצע, CO: תפוקת לב, sPAP: לחץ עורק ריאות סיסטולי, dPAP: לחץ עורק ריאות דיאסטולי, RA: לחץ פרזדורים ימני אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| מחקר | אוכלוסיית מטופלים | N | התקנים בהשוואה | ממצאים |
| סייפארת ואח' | אוטם שריר הלב חריף והלם קרדיוגני | 25 | IABP לעומת אימפלה 2.5 | אין כשל טכני הקשור למכשיר |
| עירוי pRBC לא מובהק סטטיסטית בקבוצת אימפלה | ||||
| לא מובהק סטטיסטית ↑FFP בקבוצת אימפלה | ||||
| ↑המוליזיס בקבוצת אימפלה | ||||
| אין הבדל בתמותה או LVEF | ||||
| שארג' ואח'. | אוטם שריר הלב חריף והלם קרדיוגני | 237 | IABP - אימפלה CP ו-2.5 | אין הבדל בתמותה, שבץ |
| ↑ דימום וסיבוכים איסכמיים בקבוצתImpella בהשוואה לקבוצת IABP | ||||
| קאסאסוס ואח. | הלם קרדיוגני עקשן מאוטם שריר הלב חריף | 22 | אימפלה 2.5 | עירוי עקב דימום: 18.2% |
| איסכמיה של איברים: 10% | ||||
| אי ספיקת באטי העורקים: 5.6% | ||||
| ג'וזף ואח. | אוטם שריר הלב חריף והלם קרדיוגני | 180 | אימפלה 2.5 | המוליזיס: 8.9% |
| אין עלייה מחודשת בסטיוב העורקים | ||||
| דימום הדורש עירוי: 15.6% | ||||
| סיבוך כלי דם: 11.7% | ||||
| לאוטן ואח. | אוטם שריר הלב חריף והלם קרדיוגני | 120 | אימפלה 2.5 | דימום גדול 28.6% |
| המוליזיס: 7.5% | ||||
| Ouweneel et al | אוטם שריר הלב חריף והלם קרדיוגני | 48 | IABP לעומת אימפלה CP | המוליזיס: 8% |
| אין שכיחות של כשל בהתקן | ||||
| דימום הקשור למכשיר: 13% | ||||
| סיבוך וסקולרי גדול: 4% | ||||
| אין הבדל משמעותי בתמותה |
טבלה 1. בטיחות ויעילות של השתלת PVAD35,36,37,38,39,40. IABP: משאבת בלון תוך-אב העורקים, pRBC: תאי דם אדומים ארוזים, FFP: פלזמה קפואה טרי, LVEF: שבר פליטה בחדר שמאל.
| סיבוך | אבחון | ניהול | מניעת |
| איסכמיה בגפיים חריפות | · קליני: פולסים מופחתים או נעדרים על הגפיים, כאבי גפיים, שינוי בצבע חיוור, כחול. | · מעקף עורי פנימי או חיצוני, שחזור זרימת antegrade | · הערכה שגרתית של פולסים דיסטליים |
| · הדמיה: דופק מינימלי או ללא דופק באמצעות אולטרסאונד דופלר. | · הסרת מכשיר אימפלה, החדרה מחדש באתר עורקי אחר עם פחות מחלות כלי דם במידת הצורך לתמיכה המודינמית | · אם הדופק דיסטלי נפגע, ממליץ על יצירת מעקף חיצוני או פנימי כדי לשחזר את הזרימה | |
| · מעבדה: עלייה לקטט | |||
| פסאודונואוריסם וסקולרי | · קליני: גדול, מסה פועמת, כואב באתר גישה, +ריגוש / bruit | ·<2-3 ס"מ, עשוי לפתור באופן ספונטני | · טכניקות גישה קפדניות כולל שימוש באולטרסאונד, פלואורוסקופיה וגישה מיקרו-ניקוב |
| · הדמיה: דופלר אולטראסאונד | · הזרקת תרומבין מונחית אולטראסאונד | ||
| · התערבות כירורגית (עלייה מהירה בגודל, נוירופתיה היקפית, איסכמיה דיסטלית/עורית) | |||
| דימום (שטף דם חיצוני או דימום רטרופריטוני פנימי) | · קליני: תת לחץ דם למרות תפוקת לב משופרת, שטף דם גלוי, אזעקות יניקה | · אם שטף דם או נוטף סביב אתר גישה, מיקום מחדש זווית של Impella | · טכניקת גישה קפדנית עם אולטראסאונד, פלואורוסקופיה ומעטפת מיקרו-ניקוב כדי למנוע 'מקל גבוה' (מונע דימום רטרופריטונאלי) ולמזער את ניסיונות הגישה (מונע שטף דם) |
| · מעבדה: ↓המוגלובין | · אינפלציית בלון בלחץ נמוך באתר של דימום או פריסת סטנט מכוסה במקרים קיצוניים | ||
| · הדמיה: סריקת CT ללא ניגודיות לאבחון דימום רטרופריטוני | · תסחיף סליל לדימום רטרופריטוני | ||
| המוליזיס | · קליני: שינוי בצבע השתן לצהוב כהה, חום. | · מיקום מחדש של ההתקן, בדרך כלל הרחק מהעלון המיטרלי | · תנוחת אימפלה טובה עם חדירה הרחק ממנגנון מיטרלי |
| · מעבדה (Laboratory): ↑ המוגלובין נטול פלזמה, לקטט דהידרוגנאז, בילירובין. ↓ המוגלובין, הפטוגלובין. | · הפחתת רמת ההספק | ||
| · הסרת המכשיר אם דורש עירויי דם משמעותיים (> 2 יחידות) או גרימת פשרה בתפקוד הכלייתי. |
טבלה 2. סיבוכים של PVAD15,41. אבחון וניהול של סיבוכים הנובעים משימוש ב-PVAD בצד שמאל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מזעור הסיכונים והסיבוכים של PVAD (טבלה 2)
היתרונות המודינמיים של PVAD ניתן לנטרל באופן משמעותי אם סיבוכים של גישה גדולה נשא להתרחש, כגון דימום גדול איסכמיה איבר חריף28,29. לכן חיוני למזער את הסיכון והסיבוכים של המכשיר.
על מנת להקטין את סיבוכים באתר הגישה ולהפחית את מספר ניסיונות הגישה, אולטרסאונד והדרכה פלואורוסקופית יש להשתמש בעת קבלת גישה עורקית הירך10,30. השימוש במיקרופונקטור מאפשר למפעילים למזער טראומה אם הגישה נחשבת באתר לא הולם9. ביצוע אנגיוגרמה אבי העורקים-איליאק לפני המיקום של PVAD גם מסייע בבחירת אתר גישה נוח יותר15. מכשירי סגירת כלי דם וטמפונדה בלון אנדווסקולרי יעילים בהשגת hemostasis בחולים עם גישה גדולה נשא ויש להשתמש בהם במידת האפשר בזמן הסרת המכשיר15,31.
איסכמיה גפיים חריפות היא סיבוך קטסטרופלי של שימוש PVAD. הערכת פולסים דיסטליים בגפיים היא צעד מכריע באיסכמיה של איבר גילוי מוקדם. אם פולסים נרשמים להיות מופחת מקו הבסיס או נעדרים, זה הכרחי כדי לשחזר את הזרימה לפני החולה עוזב את המעבדה צנתור הלב. היכולת ליצור מעגל מעקפים חיצוני עבור זלוף גפיים היא ולכן קריטי15. בהתבסס על האנטומיה של כלי הדם של המטופל, ipsilateral חיצוני, קונטרלטר חיצוני, או מעגל קונטרלי פנימי ניתן ליצור15. באופן דומה, היכולת להשיג ולנהל נקודת גישה חלופית כגון עורק צירי או גישה טרנס-קאבלית חיונית בחולים עם PAD במאמץ למנוע את הסיכון לאיסכמיה גפיים7,8.
המוליזה יכולה להתרחש בחולים שטופלו ב- PVAD. במרשם EUROSHOCK המוליזה הייתה נוכחת ב 7.5% מהחולים28. המוליזיס יכול לגרום לאנמיה, פגיעה חריפה בכליות וכתוצאה מכך הפעלת תגובה דלקתית מערכתית. מיקום מחדש של התקן PVAD כדי לנקות את המפרצון מהמנגנון המיטרלי והורדת רמת ה- P (במחיר של ירידה בזרימה) עשויים לסייע בהפחתת המוליזה.
שימוש בפרוטוקולי הלם
שיטות העבודה המומלצות הנ"ל הובילו להמשגה ויישום של פרוטוקולי הלם לטיפול ב- AMI-CS32. השימוש בפרוטוקולים אלה הוכיח את ההישרדות המשופרת בהשוואה לבקרות היסטוריות (איור 2)14. אמצעי איכות כגון ניצול PVAD לפני PCI, דלת לתמיכה בזמנים, הקמת זרימת TIMI III בעורק האשם, ניצול צנתור לב ימין, היכולת לגמול vasopressors ו inotropes ואת היכולת לשמור על CPO > 0.6 וואט, מוערכים באופן שיטתי ומדווחים כדי לשפר את התוצאות בתוך מוסדות אלה. עם זאת, בעוד נתונים אלה מראים הישרדות משופרת בהשוואה למחקרים קודמים, נתונים אלה נובעים בעיקר מרישום של זרוע אחת ולא בניסויים מבוקרים אקראיים.
מגבלות ה- PVAD
קיימות מספר מגבלות לשימוש ב-PVADs. PAD חמור עשוי להגביל את אפשרויות ההשתלה, כמו גישה עלולה לאכום את הכלי ולהוביל איסכמיה הגפיים14. לדוגמה, אם קיימת מחלת ירית הירך הדו-צדדית או מעקפים, ייתכן שיהיה צורך להציב את המכשיר דרך העורק האקסילרי או על ידי גישה טרנסקאלית7,8,15. כמו עם התקנים אחרים לסיוע חדרית, PVADs לא צריך לשמש בחולים עם regurgitation בינוני עד חמור בתחום העורקים, כמו מכשיר זה יחמיר את regurgitation בתחום העורקים במקום להשיג את הפריקה הרצויה של LV12. לבסוף, עבור PVADs בצד שמאל, נוכחות של תרומבוס LV היא התווית נגד מוחלטת בשל הסיכון לשבץ או אירועים תסחיפים אחרים12. יתר על כן, CP Impella לא יכול לספק מספיק תפוקת לב, הדורש שדרוג PVAD גדול יותר או אקמו. לבסוף, יש לשקול תוכנית ארוכת טווח עבור המטופל - אם המטופל אינו מועמד לטיפול מתקדם (גשר להשתלה או LVAD), אז הסבירות להחלמה ואת משך השימוש PVAD צריך להיות נדון עם המטופל ו / או המשפחה, אי ספיקת לב מומחה והתערבות.
מגבלות בנתונים
המחקרים הנ"ל הוגבלו משמעותית במספר החולים, ובדיעבד, באופי התצפיות שלהם. רבים מבוססים על מרשמים, המאפשרים גורמים מבלבלים יותר. אין עדיין ניסוי פוטנציאלי בקנה מידה גדול אשר מדגים את היתרון התמותתי של כל מכשיר MCS ב- AMI-CS, אם כי מחקרים אלה נמצאים כעת בדרך33.
לימודי עתיד
מחקרים עתידיים המעריכים את השימוש ב- PVAD ב- AMI-CS חייבים להגיע מניסויי בקרה אקראיים מופעלים היטב. מאמצים אלה כבר בעיצומם. ניסוי הלם DanGer יהיה הראשון מופעל כראוי אקראי מבוקר ניסיון ב- AMI-CS וישווה בפועל AMI-CS סטנדרטי לעומת תרגול סטנדרטי עם PVAD33,34.
עם ניצול גובר של PVAD ב- AMI-CS חשוב לרופאים לזהות כיצד למקם, לנהל ולגמול מכשירים כאלה. במאמר זה סיכמנו כיצד למקם מכשיר זה, צעד אחר צעד ושיטות עבודה מומלצות הקשורות לתוצאות משופרות בעת שימוש במכשירים כאלה. מומלץ למסד שיטות עבודה מומלצות אלה בהתבסס על ניסיון ומומחיות מקומיים עד שיהיו זמינים נתונים מניסויים עתידיים המופעלים היטב.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ד"ר אדיטיה בהרדוואג' היא יועצת, משגיחה וחברת לשכת הדוברים של אביומד.
ד"ר מיר בסיר היא יועצת של אבוט ווסקולרי, אביומד, מערכת הלב וכלי הדם, צ'ייסי, פרוצריון וזול.
Acknowledgments
ללא
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
- Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
- Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
- Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
- Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
- Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
- Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
- Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
- Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
- Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
- Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
- Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
- Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
- Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
- Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
- O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
- O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
- Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
- Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
- Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
- Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
- Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
- Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
- Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
- Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
- Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
- Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
- Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
- Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
- Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
- Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
- Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).
