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Medicine

Utilización de dispositivos de asistencia ventricular percutánea en el infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico

Published: June 12, 2021 doi: 10.3791/62110
Automatic Translation
1, 2, 3, 1
1Division of Cardiology, Loma Linda University Medical Center, 2Division of Cardiology, University of Nebraska, 3Division of Cardiology, Henry Ford Health System

Summary

Los dispositivos de asistencia ventricular percutánea se utilizan cada vez más en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico. Aquí, discutimos el mecanismo de acción y los efectos hemodinámicos de tales dispositivos. También revisamos algoritmos y mejores prácticas para la implantación, manejo y destete de estos dispositivos complejos.

Abstract

El shock cardiogénico se define como hipotensión persistente, acompañada de evidencia de hipoperfusión en el órgano final. Los dispositivos de asistencia ventricular percutánea (PVAD) se utilizan para el tratamiento del shock cardiogénico en un esfuerzo por mejorar la hemodinámica. Impella es actualmente el PVAD más común y bombea activamente sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. Los PVAD descargan el ventrículo izquierdo, aumentan el gasto cardíaco y mejoran la perfusión coronaria. Los PVAD generalmente se colocan en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo guía fluoroscópica a través de la arteria femoral cuando es posible. En casos de enfermedad arterial periférica grave, los PVAD se pueden implantar a través de un acceso alternativo. En este artículo, resumimos el mecanismo de acción de PVAD y los datos que respaldan su uso en el tratamiento del shock cardiogénico.

Introduction

El shock cardiogénico (SC) se define como hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg durante >30 minutos, o la necesidad de vasopresores o inotrópicos), hipoperfusión de órganos terminales (diuresis <30 ml / h, extremidades frías o lactato > 2 mmol / L), congestión pulmonar (presión de cuña capilar pulmonar [PCWP) ≥ 15 mmHg) y disminución del rendimiento cardíaco (índice cardíaco <2.2 Equation 1 )1, 2 debido a un trastorno cardíaco primario. El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más común de CS3. El SC ocurre en el 5-10% de los IAM e históricamente se ha asociado con una mortalidad significativa3,4. Los dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SQM) como la bomba de balón intraaórtico (IABP), los dispositivos de asistencia ventricular percutánea (PVAD), la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y los dispositivos percutáneos de la aurícula izquierda a la aórtica se utilizan con frecuencia en pacientes con CS5. El uso rutinario de IABP no ha demostrado mejoría en los resultados clínicos o la supervivencia en AMI-CS1. Dados los malos resultados asociados con AMI-CS, las dificultades para realizar ensayos en AMI-CS y los resultados negativos del uso de IABP en AMI-CS, los médicos buscan cada vez más otras formas de MCS.

Los PVAD se utilizan cada vez más en pacientes con IAM-CS6. En este artículo, centraremos nuestra discusión principalmente en el Impella CP, que es el PVAD más común utilizado actualmente6. Este dispositivo utiliza una bomba de tornillo Arquímedes de flujo axial que impulsa activa y continuamente la sangre desde el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aorta ascendente(Figura 1). El dispositivo se coloca con mayor frecuencia en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo guía fluoroscópica a través de la arteria femoral. Alternativamente, se puede implantar a través de un acceso axilar o transcaval cuando sea necesario7,8.

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Protocol

Este protocolo es el estándar de atención en nuestra institución.

1. Inserción del PVAD (por ejemplo, Impella CP)

  1. Obtener acceso femoral común sobre la mitad inferior de la cabeza femoral bajo guía fluoroscópica y ecográfica utilizando una aguja de micropinchación9,10. Coloque la vaina de la micropincha y obtenga una angiografía de la arteria femoral para confirmar la ubicación adecuada de la arteriotomía11.
  2. Inserte una vaina de 6 Fr en la arteria femoral.
  3. Si hay preocupación por la enfermedad ilio-femoral, inserte un catéter de coleta en la porción inferior de la aorta abdominal y realice una angiografía del sistema iliofemoral para asegurarse de que no haya una enfermedad arterial periférica (EAP) significativa que pueda impedir la inserción de PVAD. Si hay enfermedad moderada o calcificación de las arterias ilíacas, considere usar una vaina francesa más larga de 25 cm 14 para que la punta de la vaina esté en un segmento relativamente saludable de la aorta abdominal.
  4. Dilatar en serie el sitio de la arteriotomía sobre un cable rígido de .035" utilizando dilatadores de 8, 10 y 12 Fr secuencialmente. Luego, inserte la funda de pelar 14 Fr bajo guía fluoroscópica, asegurando que la punta avance sin resistencia.
  5. Administrar bolo de heparina (~100 U/kg de peso corporal) para un objetivo de ACT de 250 a 300 s. La anticoagulación alternativa incluye bivalirudina y argatroban.
  6. Use un catéter de coleta para cruzar al VI usando un cable con punta J de .035 ". Retire el cable J y compruebe un LVEDP.
  7. Dé forma a la punta del cable de 0.018" de longitud de intercambio incluido en el kit e insértelo en el LV para que forme una curva estable en el ápice del LV.
  8. Asegúrese de que ACT esté en la meta (250 a 300 s) antes de la inserción12,13.
  9. Retire el catéter pigtail e inserte la bomba cargando el cable en el lumen rojo de carga premontado (por ejemplo, EasyGuide) hasta que salga cerca de la etiqueta.
  10. Retire el lumen rojo de carga tirando suavemente de la etiqueta mientras sostiene el catéter.
  11. Avance el dispositivo en pequeños incrementos bajo guía fluoroscópica hacia el LV sobre el cable de 0.018".
  12. Coloque la bomba en el VI con su entrada 4 cm por debajo de la válvula aórtica y asegúrese de que esté libre de las cuerdas mitrales. Estar demasiado cerca del ápice puede causar PVC y activar "alarmas de succión". Retire el cable .018" y una vez retirado, encienda la bomba. Elimine el exceso de holgura para que la bomba descanse contra la curvatura menor de la aorta.
  13. Supervise la consola para asegurarse de que la corriente del motor es pulsátil y se muestra la forma de onda aórtica. Si se muestra una forma de onda ventricular, es posible que sea necesario retirar la bomba.
  14. Si es necesario dejar el dispositivo in situ, retire la funda de peal-away e inserte la funda de reposicionamiento precargada en el dispositivo.
  15. Compruebe de nuevo la posición del dispositivo en la fluoroscopia y las formas de onda en la consola.
  16. Palpar (o detectar con Doppler) los pulsos arteriales distales de las extremidades inferiores, incluidos dorsalis pedis y tibial posterior antes y después de la inserción del dispositivo. Documente esto apropiadamente en el registro médico del paciente.
  17. Si no se pueden obtener pulsos o dopplers, considere tomar una angiografía de extremidad inferior utilizando el puerto de reintroducción de alambre ubicado en el costado del dispositivo o usando otro acceso para garantizar un flujo no obstructivo a la extremidad inferior.
  18. Si se obstruye el flujo, coloque una vaina de reperfusión antes de transferir al paciente a la CCU. En pacientes con EAP que tienen un alto riesgo de flujo obstructivo, considere seriamente insertar la vaina de reperfusión antes de la colocación de la vaina de 14 Fr (es decir, después del paso 1.4 mencionado anteriormente).
  19. Monitorizar a los pacientes tratados con un PVAD en la unidad de cuidados críticos (UCC) por personal capacitado en su uso.

2. Cuidados post-procesales

  1. Aplicar apósito estéril.
  2. Coloque el dispositivo en un ángulo de 45 ° al entrar en la piel (una gasa debajo de la vaina de reposicionamiento puede ser útil para mantener este ángulo). Si no lo hace, la arteriotomía puede rezumar, lo que lleva a la formación de un hematoma. También es útil colocar suturas con presión hacia adelante para evitar la migración del dispositivo y prevenir el sangrado.
    NOTA: Asegurar la extremidad inferior con un inmovilizador de rodilla también puede limitar la migración del dispositivo como un recordatorio para que el paciente no doble / mueva la extremidad afectada. Esto no debe sujetarse demasiado fuertemente para no comprometer la circulación.
  3. Continúe realizando controles de pulso de rutina (palpables o Doppler).

3. Posicionamiento

  1. Use el ecocardiograma transtorácico junto a la cama para confirmar la posición adecuada del dispositivo, ya sea antes de la transferencia o inmediatamente después de la llegada a la UCI cardíaca, dependiendo de la disponibilidad de un ultrasonido en el punto de atención.
  2. Utilice una vista de eje largo paraesternal para evaluar la posición del dispositivo. También se puede utilizar una vista subxifoidea si no se puede obtener una vista de eje largo paraesternal. Una medición desde la válvula aórtica hasta la entrada del dispositivo idealmente debe ser de 3-4 cm para el posicionamiento adecuado del dispositivo.
  3. Use ecocardiogramas para anotar la posición del dispositivo en relación con la válvula mitral.
  4. Cuando sea necesario reposicionar un dispositivo, baje el dispositivo a P2, desenrosque el mecanismo de bloqueo en la cubierta estéril para avanzar o retraer el dispositivo. Uno puede torcer como avanzando o retrayéndose si la coleta o la entrada está demasiado cerca de la válvula mitral.
  5. Bloquee el dispositivo en la nueva posición y documente la nueva posición.
  6. Después de esto, aumente el dispositivo al nivel de soporte deseado.
  7. Después de aumentar el nivel de soporte, reevalúe la posición del dispositivo, ya que el dispositivo puede saltar hacia adelante cuando aumenta la velocidad.
    NOTA: Si el dispositivo se ha retirado a través de la válvula aórtica, es mejor realizar el reposicionamiento en el laboratorio de cateterismo bajo la guía de fluoroscopia.

4. Destete

  1. Considere el destete cuando los vasopresores/inotropos estén en dosis bajas o completamente destetados. La hemodinámica debe monitorizarse continuamente para mantener un CPO > 0,6 W. Monitoree cuidadosamente la hemodinámica del ventrículo derecho (RV) con el objetivo de mantener la presión auricular derecha (RAP) <12 mmHg y el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPI) >1,014. También considere la posibilidad de obtener pH, saturaciones venosas mixtas y lactato cada 2-6 horas para controlar el trabajo cardíaco y la perfusión de los órganos finales.
  2. Disminuya la potencia en 1-2 niveles durante 2 horas, teniendo en cuenta CPO, PAPI, RAP, MAP y la producción de orina. Si el CPO cae <0.6 W, el RAP comienza a aumentar, la producción de orina disminuye > 20 ml / h o MAP <60 mmHg, aumente la potencia al nivel anterior.

5. Eliminación12

  1. Utilice dispositivos de cierre vascular para cerrar el sitio de acceso a la arteriotomía con el despliegue completo del dispositivo realizado cuando se retira la vaina de gran diámetro14. El taponamiento temporal con balón endovascular o "técnica de cierre de campo seco" es una forma efectiva y segura de garantizar la hemostasia del sitio de acceso al gran orificio15.
  2. Marque hacia abajo a P1 y tire hacia atrás del dispositivo en la aorta seguido de un cambio a P0 y desconecte el dispositivo de la consola a medida que el catéter se extrae del cuerpo.
    1. Tenga en cuenta que el dispositivo no debe dejarse a través de la válvula aórtica en P0 debido al riesgo de regurgitación aórtica.
  3. Si está considerando la hemostasia manual, espere hasta act <150 y mantenga 3 minutos de presión por tamaño francés.

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Representative Results

La Tabla 1 muestra la seguridad y eficacia de la implantación de PVAD35,36,37,38,39,40.

Optimización de los resultados de PVAD
Los PVAD son una intervención de muchos recursos que requiere experiencia y conocimientos significativos para optimizar los resultados. Se deben considerar las siguientes mejores prácticas:

1. Utilización de PVAD temprano después del inicio del choque

2. Utilización de PVAD antes de aumentar las dosis de vasopresores e inotropos

3. Utilización de PVAD antes de PCI

4. Utilización de la hemodinámica invasiva para la escalada y desescalada de PVAD

5. Minimizar las complicaciones del PVAD

6. Utilización de protocolos de choque

Utilización de PVAD temprano después del inicio del shock
Ami-CS es causada por isquemia coronaria que conduce a insuficiencia diastólica, aumento de la tensión de la pared del VI, insuficiencia sistólica e hipoperfusión sistémica. Si no se trata con prontitud, el SC resulta en acidosis láctica, insuficiencia orgánica final y muerte3. Es imperativo apoyar a los pacientes antes de la aparición del shock refractario. Los pacientes en shock refractario desarrollan síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, desencadenando una cascada de cambios neurohormonales que son difíciles de revertir3. Esto se demostró en el registro de cVAD donde los pacientes que recibieron SQM temprano, con una duración del shock antes del inicio de PVAD de <1,25 horas, tuvieron una mayor supervivencia al alta en comparación con aquellos que recibieron PVAD después de 1,25 horas16. Esto también fue demostrado por Tehrani et al., quienes demostraron que para los pacientes que requerían PVAD, cada retraso de 1 hora en la escalada de la terapia se asoció con un aumento del 9,9% en el riesgo de muerte17. En particular, pequeños ensayos controlados aleatorios que compararon IABP con PVAD demostraron un efecto hemodinámico superior, pero no un beneficio de mortalidad18,19.

Utilizar PVAD antes de aumentar las dosis de vasopresores e inotropos
El uso de vasopresores e inotropos es típicamente necesario en pacientes que presentan IAM-CS. Estos medicamentos mejoran rápidamente la presión arterial y el gasto cardíaco. Desafortunadamente, también aumentan la frecuencia cardíaca y la poscarga, lo que resulta en un aumento del consumo de oxígeno miocárdico y el trabajo20. También se asocian con el aumento de la arritmogenicidad y el tamaño del infarto. Dados estos efectos hemodinámicos, los PVAD deben considerarse en el momento del inicio de un inótropo o vasopresor y/o al escalar su uso en pacientes con IAM-CS. Esto se demostró en el registro de cVAD donde la tasa de supervivencia al alta fue inversamente proporcional a la cantidad de soporte inotrópico utilizado antes del inicio de mcS. Los pacientes que recibieron 0, 1, 2, 3 o 4 o más inótropos tuvieron una tasa de supervivencia al alta del 68%, 45%, 35%, 35% y 26%, respectivamente (odds ratio 2,3; intervalo de confianza del 95%: 0,99 a 5,32, p=0,05)21.

Utilice PVAD pre-PCI en AMI-CS
La PCI causa un cese transitorio del flujo sanguíneo que resulta en el aumento del volumen del VI y la disminución de la presión sistólica. En pacientes con función normal del VI, estos cambios fisiológicos suelen ser transitorios y se recuperan rápidamente. En pacientes con escasa reserva de VI y en aquellos que se presentan en AMI-CS, los efectos fisiológicos de la ICP pueden ser catastróficos. La PCI también puede provocar microembolización y lesión por reperfusión, lo que resulta en la expansión de la zona de infarto. Se ha demostrado que el inicio temprano del soporte hemodinámico antes de la ICP mejora los resultados en pacientes con IAM-CS. El registro de USPella (n=154) demostró que la supervivencia al alta fue significativamente mayor en el grupo que recibió PVAD pre-PCI en comparación con post-PCI (65% vs 40%, p=0,01, OR =0,37 IC 0,19-0,72)22. En el registro cVAD, un análisis de 287 pacientes demostró que la implantación de SQM antes de la ICP se asoció de forma independiente con una mejor supervivencia16. Por último, en la base de datos de CI, el análisis de 5.571 pacientes demostró que el uso de PVAD pre-PCI se asoció con una mejor supervivencia21.

Utilización de la hemodinámica invasiva para el manejo de PVAD
El uso de monitorización hemodinámica invasiva con catéteres de la arteria pulmonar se ha asociado con mejores resultados en pacientes con IAM-CS que requieren PVAD. Los catéteres de AF ayudan a guiar la efectividad de PVAD, la necesidad de una escalada de MCS, la identificación de fallas de RV, así como para ayudar al destete de dichos dispositivos21. En un estudio de cohorte retrospectivo de la muestra nacional de pacientes hospitalizados, los pacientes con catéteres de AF que ingresaron con AMI-CS tuvieron una disminución de la mortalidad y un menor paro cardíaco en el hospital23. Tehrani et al también demostraron que el uso de un catéter de AF, junto con un protocolo de shock cardiogénico estandarizado, se asoció con un aumento absoluto del 39% en la supervivencia (71% vs. 32,0%; p < 0,01)17. Los datos recientes publicados por el grupo de trabajo de shock cardiogénico también demostraron un beneficio en la mortalidad cuando se utilizaron catéteres deAF 24. Los catéteres de AF permitieron la monitorización seriada de la función cardíaca mediante parámetros como el gasto de potencia cardíaca ( Equation 2 ), la presión auricular derecha y el PAPI ( ), que son importantes Equation 3 predictores de resultados en AMI-CS16,25. El PAPI, como muchas medidas de la función de RV, es sensible a las condiciones de carga y varía según la población de pacientes (por ejemplo, insuficiencia cardíaca crónica vs hipertensión pulmonar vs SCA)26. En el futuro, se puede proporcionar un corte de PAPI más específico en AMI-CS frente a otras afecciones como insuficiencia cardíaca avanzada crónica o implantación posterior al DAVI o al trasplante cardíaco26. Es nuestra práctica clínica utilizar <1.0 como punto de corte para la consideración del soporte ventricular derecho en pacientes con IAM-CS27.

Figure 1
Figura 1: PVAD, Anatomía detallada y efectos hemodinámicos. (A) Anatomía detallada de un PVAD (Esta figura ha sido modificada de Abiomed). (B) Efectos hemodinámicos del PVAD. CPO: gasto cardíaco, O2:oxígeno, MAP: presión arterial media, PCWP: presión de cuña capilar pulmonar, LVEDP: presión diastólica final del ventrículo izquierdo, LVEDP: presión diastólica final del ventrículo izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Un protocolo de choque. El algoritmo para la Iniciativa Nacional de Shock Cardiogénico. AMI: IM agudo, IMSEST: infarto de miocardio sin elevación del ST, STEMI: infarto de miocardio con elevación del ST, LVEDP: presión diastólica del extremo del ventrículo izquierdo, MAP: presión arterial media, CO: gasto cardíaco, sPAP: presión de la arteria pulmonar sistólica, dPAP: presión de la arteria pulmonar diastólica, AR: presión auricular derecha Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Estudiar Población de pacientes N Dispositivos comparados Resultados
Seyfarth et al Infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico 25 IABP vs Impella 2.5 Sin fallos técnicos relacionados con el dispositivo
Transfusión de pRBC no estadísticamente significativa en el grupo de Impella
No estadísticamente significativo ↑FFP en el Grupo Impella
↑Hemólisis en el grupo de Impella
No hay diferencias en la mortalidad o la FEVI
Schrage et al. Infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico 237 IABP vs Impella CP y 2.5 No hay diferencias en la mortalidad, accidente cerebrovascular
↑Sangrado y complicaciones isquémicas en el grupo de Iaj en comparación con el grupo de IABP
Casassus et al. Shock cardiogénico refractario por infarto agudo de miocardio 22 Impella 2.5 Transfusión por sangrado: 18,2%
isquemia de las extremidades: 10%
insuficiencia aórtica: 5,6%
José et al. Infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico 180 Impella 2.5 Hemólisis: 8.9%
Sin regurgitación aórtica
Sangrado que requiere transfusión: 15,6%
Complicación vascular: 11,7%
Lauten et al. Infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico 120 Impella 2.5 Sangrado mayor 28.6%
Hemólisis: 7.5%
Ouweneel et al Infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico 48 IABP vs Impella CP Hemólisis: 8%
No hay incidencia de fallas en el dispositivo
Sangrado relacionado con el dispositivo: 13%
Complicación vascular mayor: 4%
No hay diferencias significativas en la mortalidad

Tabla 1. Seguridad y eficacia de la implantación de PVAD35,36,37,38,39,40. IABP: Bomba de balón intraaórtico, pRBC: glóbulos rojos empaquetados, FFP: plasma fresco congelado, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Complicación Diagnóstico Administración Prevención
Isquemia aguda de las extremidades · Clínica: Pulsos disminuidos o ausentes en la extremidad, dolor en las extremidades, cambio de color a pálido, azul. · Bypass percutáneo interno o externo, restaurando el flujo anterógrado · Evaluación rutinaria de los pulsos distales
· Imágenes: Pulso mínimo o nulo a través de ultrasonido Doppler. · Extracción del dispositivo Impella, reinserción en otro sitio arterial con menos enfermedad vascular si es necesario para el soporte hemodinámico · Si el pulso distal se ve comprometido, recomiende la creación de derivación externa o interna para restaurar el flujo
· Laboratorio: elevación en lactato
Pseudoaneurisma vascular · Clínico: masa pulsátil grande, dolorosa en el sitio de acceso, +thrill/bruit ·<2-3cm, puede resolverse espontáneamente · Técnicas de acceso meticulosas que incluyen el uso de ultrasonido, fluoroscopia y acceso a micropinchas
· Imágenes: Ultrasonido Doppler · Inyección de trombina guiada por ultrasonido
· Intervención quirúrgica (aumento rápido del tamaño, neuropatía periférica, isquemia distal/cutánea)
Sangrado (hematoma externo o hemorragia retroperitoneal interna) · Clínica: hipotensión a pesar de la mejora del gasto cardíaco, hematoma visible, alarmas de succión · Si hay hematoma o supuración alrededor del sitio de acceso, reposiciona el ángulo de Impella · Técnica de acceso meticuloso con ecografía, fluoroscopia y vaina de micropincha para prevenir el 'palo alto' (previene el sangrado retroperitoneal) y minimizar los intentos de acceso (previene el hematoma)
· Laboratorio: ↓hemoglobina · Inflado con balón de baja presión en el sitio de sangrado o despliegue de stent cubierto en casos extremos
· Imágenes: Tomografía computarizada sin contraste para diagnosticar hemorragia retroperitoneal · Embolización en espiral para sangrado retroperitoneal
Hemólisis · Clínico: cambio en el color de la orina a amarillo oscuro, marrón. · Dispositivo de reposición, generalmente lejos de la valva mitral · Buena posición de Impella con entrada lejos del aparato mitral
· Laboratorio: ↑ hemoglobina libre de plasma, lactato deshidrogenasa, bilirrubina. ↓ hemoglobina, haptoglobina. · Disminuir el nivel de potencia
· Extracción del dispositivo si requiere transfusiones de sangre significativas (> 2 unidades) o si causa compromiso de la función renal.

Tabla 2. Complicaciones de PVAD15,41. Diagnóstico y manejo de las complicaciones que surgen del uso de PVAD del lado izquierdo.

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Discussion

Minimización de los riesgos y complicaciones del PVAD (Tabla 2)
Los beneficios hemodinámicos de la PVAD pueden neutralizarse significativamente si se producen complicaciones del acceso de gran diámetro, como sangrado mayor e isquemia aguda de las extremidades28,29. Por lo tanto, es esencial minimizar el riesgo y las complicaciones del dispositivo.

Con el fin de disminuir las complicaciones del sitio de acceso y reducir el número de intentos de acceso, se debe utilizar la guía ecográfica y fluoroscópica al obtener acceso arterial femoral10,30. El uso de micropunciones permite a los operadores minimizar el trauma si se considera que el acceso se encuentra en un sitio inapropiado9. La realización de una angiografía aorto-ilíaca antes de la colocación de PVAD también ayuda a seleccionar el sitio de acceso más favorable15. Los dispositivos de cierre vascular y el taponamiento con balón endovascular son efectivos para lograr la hemostasia en pacientes con acceso de gran diámetro y deben utilizarse siempre que sea posible en el momento de la extracción del dispositivo15,31.

La isquemia aguda de las extremidades es una complicación catastrófica del uso de PVAD. La evaluación de los pulsos distales en la extremidad es un paso crucial en la isquemia de las extremidades de detección temprana. Si se observa que los pulsos disminuyen desde el inicio o están ausentes, es imperativo restaurar el flujo antes de que el paciente abandone el laboratorio de cateterismo cardíaco. La capacidad de crear un circuito de derivación externo para la perfusión de las extremidades es, por lo tanto, crítica15. Sobre la base de la anatomía vascular de un paciente, se puede crear un circuito ipsilateral externo, un contralateral externo o un circuito contralateral interno15. Del mismo modo, la capacidad de obtener y manejar un punto de acceso alternativo como una arteria axilar o un acceso transcaval es esencial en pacientes con EAP en un esfuerzo por evitar el riesgo de isquemia de las extremidades7,8.

La hemólisis puede ocurrir en pacientes tratados con PVAD. En el registro EUROSHOCK la hemólisis estuvo presente en el 7,5% de los pacientes28. La hemólisis puede provocar anemia, lesión renal aguda y provocar la activación de una respuesta inflamatoria sistémica. Reposicionar el dispositivo PVAD para despejar la entrada del aparato mitral y disminuir el nivel de P (a costa de la disminución del flujo) puede ayudar a mitigar la hemólisis.

Utilización de protocolos de choque
Las mejores prácticas antes mencionadas condujeron a la conceptualización e implementación de protocolos de choque para el tratamiento de AMI-CS32. El uso de estos protocolos ha demostrado una mejor supervivencia en comparación con los controles históricos (Figura 2)14. Las medidas de calidad como la utilización de PVAD pre-PCI, los tiempos de puerta a soporte, el establecimiento del flujo TIMI III en la arteria culpable, la utilización del cateterismo cardíaco derecho, la capacidad de destetar vasopresores e inotropos y la capacidad de mantener CPO > 0,6 vatios, se evalúan e informan sistémicamente para mejorar los resultados dentro de estas instituciones. Sin embargo, aunque estos datos muestran una mejor supervivencia en comparación con estudios anteriores, estos datos se derivan en gran medida del registro de un solo brazo en lugar de ensayos controlados aleatorios.

Limitaciones del PVAD
Hay varias limitaciones para el uso de PVAD. La EAP grave puede limitar las opciones de implantación, ya que el acceso puede ocluir el vaso y provocar isquemia de las extremidades14. Por ejemplo, si hay enfermedad femoral bilateral o derivaciones, es posible que sea necesario colocar el dispositivo a través de la arteria axilar o mediante acceso transcaval7,8,15. Al igual que con otros dispositivos de asistencia ventricular, los PVAD no deben usarse en pacientes con regurgitación aórtica moderada a grave, ya que este dispositivo empeorará la regurgitación aórtica en lugar de lograr la descarga deseada del VI12. Finalmente, para los PVED del lado izquierdo, la presencia de un trombo del VI es una contraindicación absoluta debido al riesgo de accidente cerebrovascular u otros eventos embólicos12. Además, un CP de Impella puede no proporcionar suficiente gasto cardíaco, lo que requiere la actualización a un PVAD o ECMO más grande. Finalmente, se debe considerar un plan a largo plazo para el paciente: si el paciente no es candidato para una terapia avanzada (puente al trasplante o DAVI), entonces la probabilidad de recuperación y la duración del uso de PVAD deben discutirse con el paciente y / o la familia, el especialista en insuficiencia cardíaca y el intervencionista.

Limitaciones en los datos
Los estudios antes mencionados han sido significativamente limitados en el número de pacientes y en su naturaleza observacional retrospectiva. Muchos se basan en registros, lo que permite factores más confusos. Todavía no existe un ensayo prospectivo a gran escala que demuestre el beneficio en la mortalidad de cualquier dispositivo mcsto en AMI-CS, aunque estos estudios están actualmente en curso33.

Estudios futuros
Los estudios futuros que evalúen el uso de PVAD en AMI-CS deben provenir de ensayos controlados aleatorios bien potenciados. Estos esfuerzos ya están en marcha. El DanGer Shock Trial será el primer ensayo controlado aleatorio con poder estadístico adecuado en AMI-CS y comparará la práctica estándar de AMI-CS versus la práctica estándar con PVAD33,34.

Con la creciente utilización de PVAD en AMI-CS, es importante que los médicos identifiquen cómo colocar, administrar y destetar dichos dispositivos. En este artículo hemos resumido cómo colocar este dispositivo, paso a paso y las mejores prácticas asociadas con mejores resultados al utilizar dichos dispositivos. Se recomienda formalizar estas mejores prácticas basadas en la experiencia y los conocimientos locales hasta que se disponga de datos de futuros ensayos bien informados.

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Disclosures

El Dr. Aditya Bharadwaj es consultor, supervisor y miembro de la Oficina de Oradores de Abiomed.

El Dr. Mir Basir es consultor de Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion y Zoll.

Acknowledgments

Ninguno

Materials

Name Company Catalog Number Comments
4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set Cook G48002 Microvascular access
5 Fr Infiniti Pigtail Catheter Cordis 524-550S pigtail catheter
Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter ABIOMED 0048-0003 Impella catheter kit

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Medicina Número 172 Soporte circulatorio mecánico Impella Dispositivos de asistencia ventricular percutánea Shock cardiogénico Acceso femoral de gran diámetro
Utilización de dispositivos de asistencia ventricular percutánea en el infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico
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Nandkeolyar, S., Velagapudi, P.,… More

Nandkeolyar, S., Velagapudi, P., Basir, M. B., Bharadwaj, A. S. Utilizing Percutaneous Ventricular Assist Devices in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J. Vis. Exp. (172), e62110, doi:10.3791/62110 (2021).

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