Summary
Perkutan ventrikulärt stöd enheter används alltmer hos patienter med akut hjärtinfarkt och kardiogenic chock. Häri diskuterar vi verkningsmekanismen och hemodynamiska effekter av sådana enheter. Vi granskar också algoritmer och bästa praxis för implantation, hantering och avvänjning av dessa komplexa enheter.
Abstract
Kardiogen chock definieras som ihållande hypotoni, åtföljd av bevis på slutorgan hypo-perfusion. Perkutan ventrikulära hjälpmedel (PVADs) används för behandling av kardiogen chock i ett försök att förbättra hemodynamiken. Impella är för närvarande den vanligaste PVAD och pumpar aktivt blod från vänster ventrikel till aortan. PVADs lossar den vänstra ventrikeln, ökar hjärtproduktionen och förbättrar koronarperfusion. PVADs placeras vanligtvis i hjärtkateteriseringslaboratoriet under fluoroskopisk vägledning via lårbensartären när det är möjligt. Vid allvarlig perifer arteriell sjukdom kan PVADs implanteras genom en alternativ åtkomst. I den här artikeln sammanfattar vi PVAD: s verkningsmekanism och de data som stöder deras användning vid behandling av kardiogen chock.
Introduction
Kardiogen chock (CS) definieras som ihållande hypotoni (systoliskt blodtryck <90 mmHg i >30 minuter, eller behovet av vasopressorer eller inotroper), endorgan hypoperfusion (urinutgång <30 ml/h, svala extremiteter eller laktat > 2 mmol/L), lungstockning (lungkapillary kiltryck (PCWP) ≥ 
15mmHg) och minska hjärtprestanda < (PCWP) 2 på grund av en primär hjärtsjukdom. Akut hjärtinfarkt (AMI) är den vanligaste orsaken till CS3. CS förekommer i 5-10% av AMI och har historiskt associerats med betydande dödlighet3,4. Mekaniska cirkulationsstöd (MCS) enheter såsom intraamerika ballongpump (IABP), perkutan ventrikulär hjälpanordningar (PVAD), extrakorporeal membran syresättning (ECMO) och perkutan vänster förmaksenhet till aorta enheter används ofta hos patienter med CS5. Rutinmässig användning av IABP har inte visat någon förbättring av kliniska resultat eller överlevnad i AMI-CS1. Med tanke på de dåliga resultaten i samband med AMI-CS, svårigheterna att genomföra prövningar i AMI-CS och de negativa resultaten av IABP-användning i AMI-CS, kliniker ser alltmer till andra former av MCS.
PVADs används alltmer hos patienter med AMI-CS6. I den här artikeln kommer vi att fokusera vår diskussion främst på Impella CP, som är den vanligaste PVAD som används för närvarande6. Denna anordning använder ett axiellt flöde Archimedes-skruvpump som aktivt och kontinuerligt driver blod från vänster ventrikel (LV) in i den stigande aortan(figur 1). Enheten placeras oftast i hjärtkateteriseringslaboratoriet under fluoroskopisk vägledning via lårbensartären. Alternativt kan det implanteras genom en axillär eller transkaval åtkomst vid behov7,8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Detta protokoll är vårdstandarden i vår institution.
1. Införande av PVAD (t.ex. Impella CP)
- Få gemensam femorala åtkomst över den nedre halvan av lårbenshuvudet under fluoroskopisk och ultraljudsvägledning med hjälp av en mikropunktionsnål9,10. Placera mikropunktionsslidan och få ett angiogram av lårbensartären för att bekräfta lämplig arteriotomiplats11.
- Sätt in en 6 Fr-mant i lårbensartären.
- Om det finns oro för ilio-femorala sjukdomar, sätt in en pigtail kateter i den sämre delen av buken storaortan och utför ett angiogram av iliofemoral systemet för att säkerställa att det inte finns någon betydande perifer artärsjukdom (PAD) som kan utesluta PVAD insättning. Om det finns måttlig sjukdom eller förkalkning av iliaca artärer överväga att använda en längre 25 cm 14 fransk mantell så att spetsen på hylsan är i ett relativt hälsosamt segment av bukaortan.
- Utvidga arteriotomistället seriellt över en styv .035" tråd med hjälp av 8, 10 och 12 Fr dilatatorer sekventiellt. Sätt sedan in 14 Fr-skalet bort manten under fluoroskopisk vägledning, vilket säkerställer att spetsen utvecklas utan motstånd.
- Administrera heparin bolus (~100 U/kg kroppsvikt) för ett ACT-mål på 250 till 300 s. Alternativa antikoagulation inkluderar bivalirudin och argatroban.
- Använd en pigtailkateter för att korsa in i LV med en .035" J-tippad tråd. Ta bort J-kabeln och kontrollera en LVEDP.
- Forma spetsen på utbyteslängden 0,018" tråd som ingår i satsen och sätt in den i LV så att den bildar en stabil kurva vid LV-toppen.
- Kontrollera att ACT är i mål (250 till 300 s) innan du inför12,13.
- Ta bort pigtailkateter och sätt in pumpen genom att ladda tråden på den förmonterade laströda lumen (t.ex. EasyGuide) tills den kommer ut nära etiketten.
- Ta bort den röda lumen genom att försiktigt dra i etiketten medan katetern håller i den.
- För fram enheten i små steg under fluoroskopisk styrning i LV över 0,018"-tråden.
- Placera pumpen i LV med inloppet 4 cm under aortaventilen och se till att den är fri från mitralackordae. Att vara för nära toppen kan orsaka PVC och utlösa "suglarm". Ta bort .018-kabeln och starta pumpen när den har tagits bort. Ta bort överflödigt slack så att pumpen vilar mot den mindre krökningen av aortan.
- Övervaka konsolen för att se till att motorströmmen är pulsatil och att kolorektal vågform visas. Om en ventrikulär vågform visas kan pumpen behöva dras tillbaka.
- Om enheten behöver lämnas på plats, ta bort peal-away-manten och sätt in den ompositioneringshylsa som är förinstallerad på enheten.
- Kontrollera enhetens position på fluoroskopi och vågformerna på konsolen igen.
- Palpate (eller sense with Doppler) de distala nedre änden arteriell pulser inklusive dorsalis pedis och bakre tibial före och efter insättning av enheten. Dokumentera detta på lämpligt sätt i patientens journal.
- Om pulser eller dopplers inte kan erhållas, överväg att ta ett angiogram i nedre änden med hjälp av tråden återinför porten på sidan av enheten eller använda en annan åtkomst för att säkerställa icke-obstruktivt flöde till underbenet.
- Om flödet är blockerat, placera en reperfusionsmant innan patienten överförs till CCU. Hos patienter med PAD som löper hög risk för obstruktivt flöde, överväg starkt att sätta in reperfusionshylsan före placeringen av 14 Fr-hylsan (dvs. efter steg 1, 4 som anges ovan).
- Övervaka patienter som behandlas med en PVAD i den kritiska vårdenheten (CCU) av personal som utbildats i dess användning.
2. Vård efter förfarandet
- Applicera steril dressing.
- Placera enheten i 45° vinkel när du går in i huden (gasväv under ompositioneringsslidan kan vara till hjälp för att bibehålla denna vinkel). Underlåtenhet att göra detta kan leda till att arteriotomin osar, vilket leder till bildandet av hematom. Det är också bra att placera suturer med framåttryck för att undvika enhetsmigration och för att förhindra blödning.
OBS: Att säkra den nedre änden med en knä immobilizer kan också begränsa enhetens migrering som en påminnelse till patienten att inte böja / flytta den drabbade delen. Detta bör inte fästas för hårt för att inte äventyra cirkulationen. - Fortsätt att utföra rutinmässiga pulskontroller (påtagliga eller Doppler).
3. Positionering
- Använd transthoracic ekokardiogram vid sängen för att bekräfta lämplig enhetsposition antingen före överföring eller omedelbart vid ankomsten till hjärt-ICU, beroende på tillgången på en vårdpunkt ultraljud.
- Använd en parasternal lång axelvy för att bedöma enhetens position. En subxyfosoidvy kan också användas om parasternal lång axelvy inte kan erhållas. En mätning från aortaventil till enhetens inlopp bör helst vara 3-4 cm för korrekt positionering av enheten.
- Använd ekokardiogram för att notera enhetens position när den relaterar till mitralventilen.
- När en enhet behöver flyttas, vrid ner enheten till P2, skruva av låsmekanismen på det sterila locket för att föra fram eller dra tillbaka enheten. Man kan vridmoment som framryckande eller infällande om pigtailen eller inloppet är för nära mitralventilen.
- Lås enheten i den nya positionen och dokumentera den nya positionen.
- Därefter ökar du enheten till önskad supportnivå.
- När du har ökat stödnivån omvärderar du enhetens position eftersom enheten kan hoppa framåt när hastigheten ökar.
OBS: Om enheten har dragits tillbaka över kolorektalventilen görs ompositionering bättre i cathlabbet under fluoroskopivägledning.
4. Avvänjning
- Tänk på avvänjning när vasopressorer/inotroper är vid låga doser eller helt avvanda. Hemodynamiken bör kontinuerligt övervakas för att upprätthålla en CPO > 0,6 W. Övervaka noggrant höger ventrikulär (RV) hemodynamik med målet att upprätthålla rätt förmakstryck (RAP) <12 mmHg och pulmonell arteriell pulsatility index (PAPI) >1,014. Överväg också att få pH, blandade venösa mättnader och laktat var 2-6 timmar för att övervaka hjärtarbete och endorganperfusion.
- Minska effekten med 1-2 nivåer under 2 timmar, notera CPO, PAPI, RAP, MAP och urinutgång. Om CPO sjunker <0,6 W börjar RAP öka, urinproduktionen sjunker > 20 ml/h eller MAP <60 mmHg, öka effekten till tidigare nivå.
5. Borttagning12
- Använd kärlstängningsenheter för att stänga kranskärlens åtkomstplats med fullständig distribution av enheten som utförs när den stora borrslidan tas bort14. Tillfällig endovaskulär ballong tamponad eller "torr fält stängningsteknik" är ett effektivt och säkert sätt att säkerställa hemostas av den stora borrplats15.
- Ring ner till P1 och dra tillbaka enheten i aortan följt av byte till P0 och koppla bort enheten från konsolen när katetern dras ut ur kroppen.
- Observera att enheten inte bör lämnas över aortaventilen vid P0 på grund av risken för aorta uppstötning.
- Om du överväger manuell hemostas, vänta tills ACT <150 och håll 3 minuters tryck per fransk storlek.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabell 1 visar säkerheten och effekten av PVAD implantation35,36,37,38,39,40.
Optimera PVAD-resultat
PVADs är en resurstung intervention som kräver betydande erfarenhet och expertis för att optimera resultaten. Följande bästa praxis bör övervägas:
1. Använda PVAD tidigt efter chockutbrott
2. Användning av PVAD före eskalerande doser av vasopressorer och inotroper
3. Använda PVAD före PCI
4. Använda invasiv hemodynamik för PVAD-eskalering och nedtrappning
5. Minimera PVAD-komplikationer
6. Använda chockprotokoll
Använda PVAD tidigt efter chockutbrott
AMI-CS orsakas av kranskärls ischemi leder till diastolisk misslyckande, ökande LV vägg spänning, systolic misslyckande och systematiska hypo-perfusion. Om CS inte behandlas snabbt resulterar det i mjölksyra, endorgansvikt och död3. det är absolut nödvändigt att stödja patienter innan eldfast chock. Patienter i eldfast chock fortsätter att utveckla systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom, vilket utlöser en kaskad av neurohormonala förändringar som är svåra att vända3. Detta visades i cVAD-registret där patienter som fick MCS tidigt, med en chocktid före PVAD-initiering på <1,25 timmar, hade högre överlevnad till utskrivning jämfört med dem som fick PVAD efter 1, 25 timmar16. Detta visades också av Tehrani et al. som visade att för patienter som behöver PVAD var varje 1 timmes fördröjning i upptrappningen av behandlingen förknippad med en 9,9% ökad risk för dödsfall17. I synnerhet visade små randomiserade kontrollerade studier som jämförde IABP med PVAD en överlägsen hemodynamisk effekt, men inte en dödlighetsfördel18,19.
Använd PVAD före eskalerande doser av vasopressorer och inotroper
Användning av vasopressorer och inotroper behövs vanligtvis hos patienter som presenterar med AMI-CS. Dessa läkemedel förbättrar snabbt blodtrycket och hjärtproduktionen. Tyvärr ökar de också hjärtfrekvens och efterbelastning, vilket resulterar i ökad myokardiell syreförbrukning och arbete20. De är också förknippade med ökande arrythmogenicitet och infarct storlek. Med tanke på dessa hemodynamiska effekter bör PVADs övervägas vid tidpunkten för initiering av en inotrop eller vasopressor och/eller när användningen av dem eskalerar till patienter med AMI- CS. Detta visades i cVAD registret där överlevnadsgraden för utsläpp var omvänt proportionell mot mängden inotropiskt stöd som användes före inledandet av MCS. Patienter som fick 0, 1, 2, 3 eller 4 eller fler inotroper hade 68%, 45%, 35%, 35% respektive 26% överlevnadsgrad till urladdning (oddsförhållande 2, 3, 95% konfidensintervall 0, 99 till 5,32, p=0, 05)21.
Använda PVAD pre-PCI i AMI-CS
PCI orsakar ett övergående upphörande av blodflödet vilket resulterar i ökad LV-volym och minskande systoliskt tryck. Hos patienter med normal LV-funktion är dessa fysiologiska förändringar vanligtvis övergående och återhämtar sig snabbt. Hos patienter med dålig LV reserv och de som presenterar i AMI-CS, de fysiologiska effekterna av PCI kan vara katastrofala. PCI kan också resultera i mikroembolisering och reperfusionsskada som resulterar i infarct zonexpansion. Tidig initiering av hemodynamiskt stöd före PCI har visat sig förbättra resultaten hos patienter med AMI-CS. USPella-registret (n=154) visade överlevnad för urladdning var betydligt högre i gruppen som fick PVAD pre-PCI jämfört med post-PCI (65% vs 40%, p=0, 01, OR =0,37 CI 0,19-0,72)22. I cVAD-registret visade en analys av 287 patienter att MCS-implantation före PCI var självständigt associerad med förbättrad överlevnad16. Slutligen i IQ-databasen visade analysen av 5 571 patienter att PVAD-användning före PCI var förknippad med förbättrad överlevnad21.
Använda invasiv hemodynamik till PVAD-hantering
Användning av invasiv hemodynamisk övervakning med pulmonell gatan katetrar har associerats med förbättrade resultat hos AMI-CS patienter som kräver PVAD. PA-katetrar hjälper till att styra PVAD: s effektivitet, behovet av MCS-eskalering, identifiering av RV-fel samt för att underlätta avvänjning av sådana enheter21. I en retrospektiv kohortstudie av det nationella slutenvårdsprovet hade patienter med PA-katetrar som lades in med AMI-CS minskad dödlighet och lägre hjärtstillestånd på sjukhus23. Tehrani et al visade också att användning av en PA-kateter, tillsammans med ett standardiserat kardiogeniskt chockprotokoll, var förknippat med en absolut ökning av överlevnaden med 39% (71% jämfört med 32,0%; p < 0,01)17. Nya data från arbetsgruppen för kardiogen chock visade också en fördel i dödligheten när PA-katetrar användes24. PA-katetrar medger seriell övervakning av hjärtfunktionen med parametrar som hjärteffekt ( 
), höger förmakstryck och PAPI ( 
), som är viktiga prediktorer för resultaten i AMI-CS16,25. PAPI, liksom många mått på RV-funktion, är känslig för belastningsförhållanden och varierar beroende på patientpopulation (t.ex. kronisk hjärtsvikt vs pulmonell hypertoni vs ACS)26. I framtiden kan en mer specifik PAPI-avskuren ges i AMI-CS jämfört med andra tillstånd som kronisk avancerad hjärtsvikt eller post LVAD eller hjärttransplantation implantation26. Det är vår kliniska praxis att använda <1.0 som avskärningen för övervägande av rätt ventrikulärt stöd hos AMI-CS patienter27.
Figur 1: PVAD, Detaljerad anatomi och hemodynamiska effekter. (A) Detaljerad anatomi hos en PVAD (Denna figur har ändrats från Abiomed). b)Hemodynamiska effekter av PVAD. CPO: hjärt effekt effekt, O2: syre, KARTA: medelvärde arteriellt tryck, PCWP: pulmonell kapillär kil tryck, LVEDP: vänster ventrikulära änden diastoliskt tryck, LVEDP: vänster ventrikulära änden diastoliskt tryck. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 2: Ett chockprotokoll. Algoritmen för National Cardiogenic Shock Initiative. AMI: akut MI, NSTEMI: icke-ST höjd hjärtinfarkt, STEMI: ST-höjd hjärtinfarkt, LVEDP: vänster ventrikulära änden diastoliskt tryck, MAP: genomsnittligt kranskärlstryck, CO: hjärtutgång, sPAP: systoliskt pulmonellt kranskärlstryck, dPAP: diastoliskt pulmonellt kranskärlstryck, RA: höger förmakstryck Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Studera | Patientpopulation | N | Jämförda enheter | Rön |
| Seyfarth et al | Akut hjärtinfarkt och kardiogen chock | 25 | IABP vs Impella 2,5 | Inget enhetsrelaterat tekniskt fel |
| Icke-statistiskt signifikant ↑pRBC transfusion i Impella grupp | ||||
| Icke-statistiskt signifikant ↑FFP i Impella Group | ||||
| ↑Hemolys i Impella grupp | ||||
| Ingen skillnad i dödlighet eller LVEF | ||||
| Schrage et al. | Akut hjärtinfarkt och kardiogen chock | 237 | IABP vs Impella CP och 2,5 | Ingen skillnad i dödlighet, stroke |
| ↑Blödning och ischemiska komplikationer iImpella-gruppen jämfört med IABP-gruppen | ||||
| Casassus et al. | Eldfast kardiogen chock från akut myokardiell infartion | 22 | Impella 2,5 | Transfusion på grund av blödning: 18,2% |
| lem ischemi: 10% | ||||
| aortabrist: 5,6% | ||||
| Joseph et al. | Akut hjärtinfarkt och kardiogen chock | 180 | Impella 2,5 | Hemolys: 8,9% |
| Ingen aorta uppstötning | ||||
| Blödning kräver transfusion: 15,6% | ||||
| Vaskulär komplikation: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Akut hjärtinfarkt och kardiogen chock | 120 | Impella 2,5 | Större blödning 28,6% |
| Hemolys: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al | Akut hjärtinfarkt och kardiogen chock | 48 | IABP vs Impella CP | Hemolys: 8% |
| Ingen förekomst av enhetsfel | ||||
| Enhetsrelaterad blödning: 13% | ||||
| Större vaskulär komplikation: 4% | ||||
| Ingen signifikant skillnad i dödlighet |
Tabell 1. Säkerhet och effekt av PVAD implantation35,36,37,38,39,40. IABP: Intra-kolorektal ballongpump, pRBC: förpackade röda blodkroppar, FFP: nyfryst plasma, LVEF: vänster ventrikulär utmatningsfraktion.
| Komplikation | Diagnos | Ledning | Förebyggande |
| Akut lem Ischemi | · Klinisk: Minskade eller frånvarande pulser på lem, lem smärta, färgförändring till blek, blå. | · Intern eller extern perkutan förbikoppling, återställa antegrade flöde | · Rutinbedömning av distala pulser |
| · Bildbehandling: Minimal eller ingen puls via Doppler ultraljud. | · Avlägsnande av Impella-anordning, återinsättning vid ett annat arteriellt ställe med mindre kärlsjukdom om det behövs för hemodynamiskt stöd | · Om distal puls äventyras rekommenderar du att du skapar extern eller intern förbikoppling för att återställa flödet | |
| · Laboratorium: höjning av laktat | |||
| Vaskulär Pseudoaneurysm | · Klinisk: stor, pulsatile massa, smärtsamt på åtkomstplatsen, +spänning / bruit | ·<2-3cm, kan lösa spontant | · Noggranna åtkomsttekniker inklusive användning av ultraljud, fluoroskopi och mikropunktion |
| · Bildbehandling: Doppler ultraljud | · Ultraljudsstyrd trombininjektion | ||
| · Kirurgiskt ingrepp (snabb ökning av storlek, perifer neuropati, distala/testning ischemi) | |||
| Blödning (yttre hematom eller inre retroperitoneal blödning) | · Klinisk: hypotoni trots förbättrad hjärtproduktion, synligt hematom, suglarm | · Om hematom eller osar runt åtkomstplats, flytta vinkeln på Impella | · Noggrann åtkomstteknik med ultraljud, fluoroskopi och mikropunktionsslida för att förhindra "hög pinne" (förhindrar retroperitoneal blödning) och minimera åtkomstförsök (förhindrar hematom) |
| · Laboratorium: ↓hemoglobin | · Lågtrycksballonginflation på platsen för blödning eller täckt stentutplacering i extrema fall | ||
| · Avbildning: DATORTOMOGRAFI utan kontrast för att diagnostisera retroperitoneal blödning | · Coil embolization för retroperitoneal blödning | ||
| Hemolys | · Klinisk: förändring i urinfärg till mörkgul, brun. | · Ompositioneringsanordning, i allmänhet bort från mitralbroschyr | · Bra Impella-position med inlopp bort från mitralapparat |
| · Laboratorium: ↑ plasma-fritt hemoglobin, laktatdehydrogenase, bilirubin. ↓ hemoglobin, haptoglobin. | · Minska effektnivån | ||
| · Avlägsnande av enheten om det krävs betydande blodtransfusioner (> 2 enheter) eller orsakar njurfunktionskompromiss. |
Tabell 2. Komplikationer av PVAD15,41. Diagnos och hantering av komplikationer som uppstår från användning av vänstersidiga PVADs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Minimera riskerna och komplikationerna med PVAD(tabell 2)
De hemodynamiska fördelarna med PVAD kan neutraliseras avsevärt om komplikationer från storborrig åtkomst uppstår, såsom större blödning och akut lem ischemi28,29. Det är därför viktigt att minimera risken och komplikationerna med enheten.
För att minska komplikationer på åtkomststället och minska antalet åtkomstförsök bör ultraljud och fluoroskopisk vägledning användas vid erhållande av femorala arteriell tillgång10,30. Användning av mikropunktur gör det möjligt för operatörer att minimera trauma om åtkomsten anses vara på en olämplig plats9. Att utföra ett aorto-iliac angiogram före placering av PVAD hjälper också till att välja den mer gynnsamma åtkomstplatsen15. Vaskulär stängningsanordningar och endovaskulär ballong tamponad är effektiva för att uppnå hemostas hos patienter med stor bore tillgång och bör användas när det är möjligt vid tidpunkten för enheten avlägsnande15,31.
Akut lem ischemi är en katastrofal komplikation av PVAD användning. Bedömning av distala pulser i extremiteten är ett avgörande steg i tidig upptäckt lem ischemi. Om pulser noteras vara minskade från baslinjen eller är frånvarande, är det absolut nödvändigt att återställa flödet innan patienten lämnar hjärtkateteriseringslaboratoriet. Förmågan att skapa en extern bypass-krets för lemperfusion är således kritisk15. Baserat på en patients kärlanatomi kan en extern sulfateral, en extern kontralateral eller en inre kontralateral krets skapas15. På samma sätt är förmågan att erhålla och hantera en alternativ åtkomstpunkt såsom en axillärartär eller transkavalåtkomst avgörande hos patienter med PAD i ett försök att undvika risken för lem ischemi7,8.
Hemolys kan förekomma hos patienter som behandlas med PVAD. I EUROSHOCK-registret fanns hemolys hos 7,5% av patienterna28. Hemolys kan leda till anemi, akut njurskada och leda till aktivering av ett systemiskt inflammatoriskt svar. Ompositionering av PVAD-enheten för att rensa inloppet från mitralapparaten och minska P-nivån (på bekostnad av minskat flöde) kan bidra till att mildra hemolys.
Använda chockprotokoll
De ovannämnda bästa metoderna ledde till konceptualisering och genomförande av chockprotokoll för behandling av AMI-CS32. Användningen av dessa protokoll har visat förbättrad överlevnad jämfört med historiska kontroller (figur 2)14. Kvalitetsåtgärder såsom PVAD användning pre-PCI, dörr till stöd tider, etablering av TIMI III flöde i den skyldige gatan, användning av rätt hjärtat catheterization, förmågan att avvänja vasopressorer och inotropes och förmågan att upprätthålla CPO > 0,6 Watt, utvärderas systemiskt och rapporteras för att förbättra resultaten inom dessa institutioner. Även om dessa data visar förbättrad överlevnad jämfört med tidigare studier, härrör dessa data till stor del från enarmsregister snarare än randomiserade kontrollerade studier.
Begränsningar av PVADEN
Det finns flera begränsningar för att använda PVADs. Svår PAD kan begränsa implantationsalternativen, eftersom åtkomst kan täppa till kärlet och leda till lem ischemi14. Om till exempel bilateral femorala sjukdomar eller förbikopplingar förekommer kan enheten behöva placeras antingen via axillärartären eller genom transkavalåtkomst7,8,15. Som med andra ventrikulära hjälpmedel bör PVADs inte användas till patienter med måttlig till svår aortauppstötning, eftersom denna enhet kommer att förvärra aortauppstötningen snarare än att uppnå önskad lossning av LV12. Slutligen, för vänstersidiga PVADs, närvaro av en LV-tromb är en absolut kontraindikation på grund av risken för stroke eller andra embolic händelser12. Dessutom kan en Impella CP inte ge tillräckligt med hjärtutgång, vilket kräver uppgradering till en större PVAD eller ECMO. Slutligen bör en långsiktig plan övervägas för patienten - om patienten inte är en kandidat för avancerad terapi (bro till transplantation eller LVAD), bör sannolikheten för återhämtning och varaktigheten av PVAD-användning diskuteras med patienten och/ eller familjen, hjärtsviktsspecialisten och interventionatören.
Begränsningar i uppgifterna
De ovannämnda studierna har varit signifikant begränsade i antalet patienter och i deras retrospektiva, observationella karaktär. Många bygger på register, vilket möjliggör mer förvirrande faktorer. Det finns ännu ingen storskalig prospektiv studie som visar dödlighetsfördel av någon MCS-enhet i AMI-CS, även om dessa studier för närvarande pågår33.
Framtida studier
Framtida studier som utvärderar användningen av PVAD i AMI-CS måste komma från väldrivna randomiserade kontrollförsök. Dessa ansträngningar har redan inletts. DanGer Shock Trial kommer att vara den första tillräckligt drivna randomiserade kontrollerade studien i AMI-CS och kommer att jämföra standard AMI-CS-praxis jämfört med standardpraxis med PVAD33,34.
Med ökande användning av PVAD i AMI-CS är det viktigt för kliniker att identifiera hur man placerar, hanterar och avvänjer sådana enheter. I den här artikeln har vi sammanfattat hur du placerar den här enheten, steg-för-steg och bästa praxis i samband med förbättrade resultat när du använder sådana enheter. Formalisering av dessa bästa metoder baserat på lokal erfarenhet och expertis uppmuntras tills data från framtida väl drivna försök är tillgängliga.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj är konsult, proctor och medlem av Speakers Bureau for Abiomed.
Dr. Mir Basir är konsult för Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion och Zoll.
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
- Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
- Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
- Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
- Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
- Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
- Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
- Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
- Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
- Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
- Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
- Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
- Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
- Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
- Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
- O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
- O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
- Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
- Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
- Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
- Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
- Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
- Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
- Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
- Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
- Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
- Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
- Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
- Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
- Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
- Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
- Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).
