Summary
Um die technische Schwierigkeit zu minimieren und die Sicherheit der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) zu verbessern, beschreiben wir ein Protokoll für die Verwendung eines Scherenmessers für die Hauptschritte von POEM, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköses Tunneln, Myotomie und Hämostase.
Abstract
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist neben der pneumatischen Dilatation und der Heller-Myotomie eine der ersten Behandlungsmodalitäten für Patienten mit Achalasie. Endoskopiker, insbesondere Auszubildende während der Lernphase, haben häufig Schwierigkeiten bei der Dissektion der Gewebeebene und der selektiven Myotomie, wenn sie in der Nähe der Speiseröhre arbeiten, mit erhöhtem Risiko für versehentliche Verletzungen, unerwartete Blutungen und unzureichende Myotomie. Um die technischen Schwierigkeiten zu minimieren und die Sicherheit von POEM zu verbessern, beschreiben wir ein Protokoll für die Verwendung eines Scherenmessers für die Hauptschritte von POEM, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköses Tunneln, Myotomie und Hämostase. Die Standardtechniken, die mit dem Scherenmesser verwendet werden, beinhalten das Greifen des Zielgewebes und dann das Sezieren oder Koagulieren. Die Bestätigung der Schnittlinie nach dem Greifen verbessert die Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Dissektion, was besonders für die selektive Myotomie des inneren kreisförmigen Muskels nützlich ist. In der Zwischenzeit bietet das Scherenmesser eine verbesserte hämostatische Fähigkeit und ermöglicht Hämostase und Vorkoagulation ohne den Geräteaustausch für hämostatische Pinzetten. Die Auswertung der klinischen Ergebnisse bei drei Patienten, die erfolgreich POEM mit dem Scherenmesser erhielten, ergab keine perioperativen Nebenwirkungen. Bei der 3-monatigen Nachbeobachtung erzielten alle Patienten klinische Erfolge mit postoperativen Eckardt-Scores von 0 bis 1. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verwendung eines Scherenmessers die technische Schwierigkeit minimieren und die Sicherheit der POEM-Verfahren verbessern könnte, die für Auszubildende während der Lernphase geeignet sein können.
Introduction
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) hat sich weltweit als eine der First-Line-Behandlungsmodalitäten neben der pneumatischen Dilatation und der Heller-Myotomie für Patienten mit Achalasie1 durchgesetzt. Bisher waren die meisten POEM-Verfahren auf wenige hochvolumige, spezialisierte Zentren beschränkt. Frühere Studien haben gezeigt, dass selbst in Laparoskopie oder Endoskopie erfahrene Bediener eine steile Lernkurve haben, wenn sie mit der Durchführung von POEM beginnen, und eine höhere Anzahl von Fällen erforderlich ist, um herausfordernde Situationen zu bewältigen und unerwünschte Ereignisse zu verhindern 2,3. Während POEM-Verfahren werden endoskopische Nadelmesser am häufigsten sowohl für submukösale Tunnel als auch für Myotomie verwendet, kombiniert mit hämostatischen Pinzetten zur Behandlung großer Gefäße und aktiver Blutungen. Aufgrund der gestörten Relaxation des Ösophagogastriumübergangs (EGJ) bei Patienten mit Achalasie erhöht der begrenzte Raum auf der Ebene des EGJ jedoch die technische Schwierigkeit der Gewebeebenendissektion und der selektiven Myotomie mit dem Nadelmesser. Außerdem könnten Bediener, die sich noch in der Lernphase befinden, weniger in der Lage sein, die hämostatische Pinzette gegen die Blutungskontrolle auszutauschen, was zu schlechter Sicht und noch weiteren unbeabsichtigten Schleimhautverletzungen führen kann.
Verschiedene endoskopische Messer wurden in den POEM-Verfahren für bessere Manipulationen und Sicherheitsprofile 4,5 verwendet. Das Junior-Scherenmesser (Stag-beetle Knife Jr.) mit zwei monopolaren Klingen, die beide extern isoliert sind, wurde ursprünglich für präzise Manipulationen in der kolorektalen endoskopischen submukösalen Dissektion (ESD) entwickelt6. Die Standardtechniken, die mit dem Scherenmesser verwendet werden, beinhalten das Greifen des Zielgewebes und dann das Sezieren oder Koagulieren. Theoretisch könnten Gewebeverletzungen, die durch unbeabsichtigte Bewegungen verursacht werden, mit einem Scherenmesser im Vergleich zu einem Nadelmesser7 vermieden werden. Mehrere Studien haben die Machbarkeit und Sicherheit der Verwendung des Scherenmessers für alle ESD-Verfahren gezeigt, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköser Dissektion und Hämostase 7,8. Unterdessen zeigte eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie, dass das Scherenmesser die Selbstvervollständigungsraten der Auszubildenden für kolorektale ESD9 signifikant verbesserte. Es kann spekuliert werden, dass diese Vorteile des Scherenmessers ein sichereres POEM-Verfahren fördern können, insbesondere in den frühen Fällen des Auszubildenden. Um die technische Schwierigkeit zu minimieren und die Sicherheit von POEM zu verbessern, haben wir ein Protokoll für die Verwendung eines Scherenmessers für die Hauptschritte des POEM-Verfahrens beschrieben, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköses Tunneln, Myotomie und Hämostase. Drei Patienten mit Achalasie, die ein Gedicht mit dem Scherenmesser erhielten, wurden vorgestellt, um die Machbarkeit und die klinischen Ergebnisse dieses Protokolls zu bewerten.
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Protocol
Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und das Protokoll wurde vom Institutional Review Board am First Affiliated Hospital der Sun Yat-sen Universität genehmigt.
1. Patientenauswahl
- Diagnose der Achalasie durch klinische Manifestationen und diagnostische Tests (Barium-Ösophagramm, hochauflösende Manometrie (HRM) und obere Endoskopie)10: das Vorhandensein von Symptomen wie Dysphagie, Aufstoßen, Brustschmerzen und Gewichtsverlust; das "Vogelschnabel" -Aussehen auf dem Barium-Esophagramm; beeinträchtigte Entspannung des unteren Ösophagussphinkters und fehlende Peristaltik auf die Ergebnisse von HRM; und Ausschluss von Malignität durch obere Endoskopie.
- Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: Diagnose von Achalasie; Eckardt Score11 > 3; Alter zwischen 18-80 Jahren; schriftliche Einverständniserklärung für POEM mit dem Scherenmesser.
- Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Koagulopathie und systemische Störungen, die eine sichere Vollnarkose ausschließen; Schwangerschaft; ulzerierte Ösophagitis.
2. Präoperative Vorbereitungen
- Verabreichen Sie eine flüssige Diät nur 1 Tag vor dem POEM-Verfahren.
- Verabreichen Sie intravenöse Antibiotika (Cefazolin) und Protonenpumpenhemmer (PPI) 30 Minuten vor Beginn der Anästhesie.
- Führen Sie eine obere Endoskopie durch, um den Restinhalt abzusaugen, um das Risiko einer Aspiration unmittelbar vor Beginn der Anästhesie zu verringern.
- Vollnarkose (Propofol) mit endotrachealer Intubation.
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage.
3. Operationstechnik mit einem Scherenmesser für das POEM-Verfahren
HINWEIS: Siehe Abbildung 1 für das POEM-Verfahren mit einem Scherenmesser.
- Identifizieren Sie den EGJ durch das gepuckerte und enge Aussehen. Bestätigen Sie den erhöhten Widerstand beim Manövrieren des Endoskops durch das EGJ. Beachten Sie die Lage des EGJ, indem Sie den Abstand zu den Schneidezähnen messen.
- Wählen Sie einen Injektionspunkt 7 bis 9 cm proximal zum EGJ in der Hinterwand (die 5-6-Uhr-Position) der Speiseröhre. Injizieren Sie Kochsalzlösung mit Methylenblau in den submukösen Raum mit einer endoskopischen Injektionsnadel.
HINWEIS: Verwenden Sie einen erweiterten proximalen Injektionspunkt für Patienten mit Chicago-Typ-III-Achalasie. - Machen Sie einen 1,5 bis 2 cm langen Schleimhautschnitt mit dem Scherenmesser (Endocut Q-Modus: Effekt 3, Dauer 2, Intervall 4).
- Drehen Sie die Klingen des Scherenmessers parallel zur Muskelschicht. Dann greifen und sezieren (Endocut Q-Modus: Effekt 3, Dauer 2, Intervall 4) das Submukosagewebe, um einen submukösen Tunnel zu einer Stelle 2 bis 3 cm unterhalb des EGJ zu schaffen. Halten Sie die Dissektionsebene in der Nähe der Muskelschicht. Injizieren Sie Kochsalzlösung mit Methylenblau in das submukösale Gewebe, um den Arbeitsraum mit Tunnelprogression zu erweitern.
- Bestätigen Sie die ausreichende submukösale Tunnellänge durch die blaue Verfärbung der Magenschleimhaut auf der retroflexen Ansicht.
- Verwenden Sie das Scherenmesser für intraoperative Gefäßversiegelungen und Entlüftungskontrollen (Zwangskoagulationsmodus: Effekt 2, 50 W), ohne die hämostatische Pinzette zu wechseln.
- Beginnen Sie die anterograde Myotomie etwa 2 cm distal zum Schleimhauteintritt. Greifen und sezieren Sie selektiv (Endocut Q-Modus: Effekt 3, Dauer 2, Intervall 4) das innere kreisförmige Muskelbündel mit dem Scherenmesser. Verlängern Sie die Myotomie 2 bis 3 cm auf die Magenkardie.
- Nach Abschluss der Myotomie bestätigen Sie die glatte Passage durch das EGJ, indem Sie das Endoskop wieder in das Ösophaguslumen einführen.
- Verschließen Sie den Schleimhauteingang mit Endoclips.
4. Postoperatives Management
- Patienten nach dem POEM-Verfahren zur Beobachtung in die stationäre Station aufnehmen.
- Verabreichen Sie intravenöse Antibiotika für 24 Stunden nach dem POEM-Verfahren. Setzen Sie die intravenösen PPI bis zur Entlassung fort und wechseln Sie dann für 6 Wochen zu den oralen PPI (Einzeldosis).
- Initiieren Sie eine flüssige Diät 24 Stunden nach dem POEM-Verfahren. Weisen Sie die Patienten bei der Entlassung an, sich 2 Wochen lang an eine weiche Diät zu halten, und nehmen Sie dann schrittweise die regelmäßige Diät wieder auf.
5. Nachbereitung
- Planen Sie eine erste Nachsorge durch ambulante Besuche und Telefoninterviews nach 3 Monaten postoperativ.
- Erhalten Sie beim Follow-up-Besuch standardisierte Fragebögen von Patienten, einschließlich Eckardt-Scores11, GerdQ-Scores12, Körpergewicht und Informationen über die Verwendung von PPIs. Planen Sie objektive Tests, einschließlich HRM, Bariumösophagramm und obere Endoskopie.
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Representative Results
Im Vergleich zum Nadelmesser ermöglicht das Scherenmesser die Koagulation und Dissektion nach dem Greifen des Zielgewebes. In der Zwischenzeit ist das Scherenmesser mit einer verbesserten hämostatischen Fähigkeit ausgestattet, ähnlich wie eine hämostatische Pinzette und eine isolierte Beschichtung außerhalb der beiden Klingen (Tabelle 1). Drei Patienten mit Achalasie erhielten in unserer Einrichtung ein Gedicht mit dem Scherenmesser. Sigmoidösophagus war bei einem Patienten vorhanden. Ein Patient hatte sich zuvor einer pneumatischen Dilatation unterzogen. Technischer Erfolg wurde bei allen Patienten erzielt, ohne dass perioperative unerwünschte Ereignisse auftraten. Alle Blutungskontrollen und Gefäßversiegelungen in den drei POEM-Verfahren wurden mit dem Scherenmesser ohne die Verwendung von hämostatischen Pinzetten verwaltet. Die Verfahrenszeit betrug 60, 45 bzw. 40 min (Tabelle 2).
Bei der 3-monatigen Nachbeobachtung erzielten alle Patienten klinische Erfolge mit postoperativen Eckardt-Scores von 0 bis 1. Die postoperativen HRM- und Barium-Esophagramm-Daten zeigten signifikante Reduktionen des unteren Schließmuskeldrucks der Speiseröhre, des integrierten Entspannungsdrucks von 4 Sekunden und des Ösophagusdurchmessers. Ein Patient hatte einen endoskopischen Befund einer niedriggradigen Ösophagitis (Los Angeles Grad A) ohne Refluxsymptome (Tabelle 3).
Abbildung 1: Das Verfahren der peroralen endoskopischen Myotomie mit dem Scherenmesser . (A) Ein Bild des engen EGJ vor POEM. (B) Nach submuköser Injektion wurde die Schleimhaut in der hinteren Speiseröhrenwand mit dem Scherenmesser eingeschnitten. (C) Mit dem Scherenmesser wurde ein submuköser Tunnel geschaffen. (D) Die selektive Myotomie des inneren kreisförmigen Muskels wurde mit dem Scherenmesser durchgeführt. (E) Der Schleimhauteingang wurde mit Endoklipsen verschlossen. (F) Ein Bild des entspannten EGJ nach POEM. EGJ, Ösophagogastric junction; Gedicht, perorale endoskopische Myotomie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Parameter | Scherenmesser | Nadelmesser |
| Struktur | Scherentyp mit einer Pinzettenlänge von 3,5 mm und einer maximalen offenen Breite von 4,5 mm | Nadeltyp mit Längen zwischen 1,5 und 4,5 mm |
| Isolierbeschichtung | Isolierte Beschichtung außen an den beiden Klingen | Nein |
| Dissektionstechnik | Greifen Sie das Gewebe vor der Dissektion | Haken Sie das Gewebe vor der Dissektion |
| Hämostatische Fähigkeit | Verbesserte hämostatische Fähigkeit ähnlich wie bei hämostatischen Pinzetten | In der Regel kombiniert mit der Verwendung von hämostatischen Pinzetten |
| Wasserstrahl-Einspritzfunktion | Nein | Ausgestattet mit einigen fortschrittlichen Nadelmessern |
Tabelle 1: Die Eigenschaften des Scherenmessers im Vergleich zum Nadelmesser.
| Parameter | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Alter (Jahr) | 62 | 52 | 26 |
| Geschlecht | Männlich | Männlich | Männlich |
| Body-Mass-Index (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Krankheitsdauer (Monat) | 60 | 24 | 120 |
| Chicago Klassifikation |  |
 |
 |
| Sigmoid-Typ | Nein | Ja | Nein |
| Bisherige Therapie | Nein | Nein | Pneumatische Dilatation |
| Länge der Myotomie (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Ösophageal | 6 | 5 | 6 |
| Magen | 3 | 2 | 2 |
| Verfahrenszeit (min) | 60 | 45 | 40 |
| Verwendung von hämostatischen Pinzetten | Nein | Nein | Nein |
| Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts (Tag) | 3 | 3 | 3 |
| Perioperative unerwünschte Ereignisse | Nein | Nein | Nein |
Tabelle 2: Details zu Patientenmerkmalen und POEM-Verfahren.
| Parameter | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Gewichtszunahme (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Eckardt-Partitur | |||
| Pre-POEM | 7 | 8 | 5 |
| Post-POEM | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ-Punktzahl | 6 | 6 | 6 |
| Einsatz von Protonenpumpenhemmern | Nein | Nein | Nein |
| Niedrigerer Schließmuskeldruck der Speiseröhre (mmHg) | |||
| Pre-POEM | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-POEM | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4 Sekunden integrierter Entspannungsdruck (mmHg) | |||
| Pre-POEM | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-POEM | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Ösophagusdurchmesser auf Barium-Esophagramm (cm) | |||
| Pre-POEM | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-POEM | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Ösophagitis bei postoperativer Endoskopie | LA-A | Nein | Nein |
Tabelle 3: Klinische Ergebnisse von POEM mit dem Scherenmesser bei 3-Monats-Follow-up.
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Discussion
Als eine sich entwickelnde endoskopische chirurgische Behandlung für Achalasie erfordert POEM sowohl fortgeschrittene endoskopische Fähigkeiten als auch Kenntnisse der chirurgischen Anatomie. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass POEM mit einer beträchtlichen Lernkurve einhergeht, die das Risiko von technischem Versagen, unerwünschten Ereignissen und klinischem Versagen erhöht2. Endoskopiker, insbesondere Auszubildende, die ihre Lernphase noch nicht abgeschlossen haben, haben häufig Schwierigkeiten bei der genauen Manipulation des endoskopischen Messers, wenn sie in der Nähe des EGJ mit begrenztem Arbeitsraum und weniger ausgeprägten Gewebeebenen arbeiten. Dies kann zu unbeabsichtigten Verletzungen, unerwarteten Blutungen und unzureichender Myotomie führen.
Endoskopische Nadelmesser werden seit der Entwicklung von POEM verwendet. Die Verwendung des Nadelmessers erfordert jedoch fortschrittliche endoskopische Techniken, um eine sichere und angemessene selektive Myotomie zu erreichen, während häufig zusätzliche hämostatische Pinzetten zur Behandlung großer Gefäße und aktiver Blutungen erforderlich sind. Im Gegensatz zum Nadelmesser ermöglicht das Scherenmesser die Koagulation und Dissektion nach dem Greifen des Zielgewebes. Die Bestätigung der Schnittlinie nach dem Greifen verbessert die Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Dissektion und minimiert das Risiko von Gewebeverletzungen, was besonders für die selektive Myotomie des inneren kreisförmigen Muskels nützlich war. Darüber hinaus kann das Scherenmesser als hämostatische Pinzette fungieren und ermöglicht eine Vorkoagulation und Hämostase ohne Geräteaustausch. In den drei hier berichteten POEM-Verfahren wurden alle Blutstillungen und Gefäßversiegelungen mit dem Scherenmesser ohne Verwendung der hämostatischen Pinzette erreicht. Darüber hinaus verfügt die Spitze des Scherenmessers auch über eine Drehfähigkeit und eine isolierte Außenbeschichtung. Die Rotationsfähigkeit bot Endoskopikern eine hohe Flexibilität für Manipulationen auch auf Höhe des EGJ, während die isolierte Außenbeschichtung der beiden Klingen das umliegende Gewebe vor thermischen Schäden schützen konnte.
Die richtige Auswahl endoskopischer Geräte ist essentiell für ein sicheres und effektives POEM-Verfahren. Die Fähigkeiten und Patienteneigenschaften der Bediener waren zwei wichtige Faktoren, die bei der Auswahl der Geräte zu berücksichtigen waren. Die Eigenschaften des Scherenmessers sind hilfreich, um die technischen Schwierigkeiten zu minimieren und die Sicherheit der POEM-Verfahren zu verbessern, die es zu einem geeigneten Gerät für die Auszubildenden während der Lernkurvenphase machen. Unter Aufsicht von endoskopischen Spezialisten können sich die Auszubildenden vor der nächsten Dissektion mündlich auf die Schnittlinie des Scherenmessers einigen. Darüber hinaus hat das Scherenmesser eine bessere hämostatische Fähigkeit und könnte als Ersatz für zusätzliche hämostatische Pinzetten verwendet werden. Daher kann das Scherenmesser in Situationen geeignet sein, in denen ein hohes Risiko für intraoperative Blutungen vorhergesagt wird, wie bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmer- oder Antikoagulanzientherapie.
Frühere Studien haben die Machbarkeit der Verwendung des Scherenmessers für die Myotomie während POEM-Verfahren gezeigt, während zusätzliche Geräte für die Schleimhautinzision und das submukösale Tunneln benötigt wurden13,14. Das vorliegende Protokoll beschreibt unsere Erfahrungen mit der Verwendung des Scherenmessers bei der Unterstützung des gesamten POEM-Verfahrens. Im Vergleich zu mit Wasserstrahl ausgestatteten Nadelmessern ist das Scherenmesser jedoch weniger effizient im submukösen Tunnelbau und Schleimhautschnitt, was einen Austausch von Zubehör für die submukösale Injektion und eine gute Zusammenarbeit zwischen Endoskopiker und Assistent erfordert. In technisch anspruchsvollen Fällen mit submuköser Fibrose wird die kombinierte Verwendung eines Nadelmessers (vorzugsweise mit Wasserstrahlfunktion) empfohlen, wenn das Scherenmesser allein bei der Sezierung von fibrotischem Gewebe möglicherweise nicht wirksam ist. Was die Orientierung der Myotomie betrifft, so zeigten die vorhandenen Beweise, dass die vordere und hintere Myotomie in POEM vergleichbare klinische Ergebnisse in Bezug auf klinischen Erfolg, GERD nach dem Eingriff und unerwünschte Ereignisse aufweist15, während der posteriore Ansatz eine bessere Ausrichtung des endoskopischen Zubehörs mit dem Arbeitskanal des Endoskops ermöglicht. Die Verwendung des Scherenmessers für posteriore POEM in diesem Protokoll kann hilfreich sein, um die technische Schwierigkeit zu minimieren.
Es gibt mehrere Einschränkungen in der vorliegenden Studie. Erstens zeigte die vorliegende Studie unsere ersten Erfahrungen mit der Verwendung des Scherenmessers für POEM mit einer relativ kleinen Stichprobengröße und kurzfristigem Follow-up. Die günstigen Ergebnisse müssen noch weiter validiert werden. Zweitens gab es keine direkten Vergleichsdaten zwischen dem Scherenmesser und anderen Nadelmessern. Daher sind zukünftige randomisierte kontrollierte Studien gerechtfertigt, um die Sicherheit, Wirksamkeit und Lernkurve für POEM mit dem Scherenmesser im Vergleich zum Nadelmesser zu bewerten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verwendung des Scherenmessers die technische Schwierigkeit minimieren und die Sicherheit der POEM-Verfahren verbessern könnte, die für Auszubildende während der Lernkurvenphase geeignet sein können. Zukünftige große randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Sicherheit, Wirksamkeit und Lernkurve der Verwendung des Scherenmessers für POEM im Vergleich zu herkömmlichen Messern zu bestätigen.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Acknowledgments
Diese Forschung wurde nicht durch Zuschüsse unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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