Användning av saxkniven under perioral endoskopi myotomi för behandling av achalasia

Summary

För att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för peroral endoskopisk myotomi (POEM) beskriver vi ett protokoll för att använda en saxkniv för huvudstegen i POEM, inklusive slemhinnesnitt, submukosal tunneling, myotomi och hemostas.

Abstract

Peroral endoskopisk myotomi (POEM) är en av de första linjens behandlingsmetoder tillsammans med pneumatisk utvidgning och Heller-myotomi för patienter med achalasi. Endoskopister, särskilt praktikanter under inlärningsfasen, möter vanligtvis svårigheter med vävnadsplandissektion och selektiv myotomi när de arbetar nära den esofagogastriska korsningen, med ökade risker för oavsiktlig skada, oväntad blödning och otillräcklig myotomi. För att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POEM beskriver vi ett protokoll för att använda en saxkniv för de viktigaste stegen i POEM, inklusive slemhinnesnitt, submukosal tunneling, myotomi och hemostas. Standardteknikerna som används med saxkniven innebär att man tar tag i målvävnaden och sedan dissektion eller koagulering. Bekräftelsen av skärlinjen efter grepp förbättrar noggrannheten och tillförlitligheten hos dissektion, vilket är särskilt användbart för den selektiva myotomin hos den inre cirkulära muskeln. Under tiden ger saxkniven förbättrad hemostatisk förmåga och möjliggör hemostas och förkoagulering utan att enheten byter ut mot hemostatiska pincett. Utvärdering av de kliniska resultaten hos tre patienter som framgångsrikt fick POEM med saxkniven avslöjade inga perioperativa biverkningar. Vid 3-månadersuppföljningen uppnådde alla patienter klinisk framgång med postoperativa Eckertt-poäng från 0 till 1. Sammanfattningsvis kan användningen av en saxkniv minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POET-procedurerna, vilket kan vara lämpligt för praktikanter under inlärningsfasen.

Introduction

Peroral endoskopisk myotomi (POEM) har fått världsomspännande acceptans som en av de första linjens behandlingsmetoder tillsammans med pneumatisk utvidgning och Heller-myotomi för patienter med achalasia¹. Hittills har de flesta POET-procedurer begränsats till några specialiserade centra med hög volym. Tidigare studier har visat att även operatörer som är skickliga i laparoskopi eller endoskopi har en brant inlärningskurva när de börjar utföra POEM och en högre volym fall krävs för att hantera utmanande situationer och förhindra biverkningar ^2,3. Under POET-procedurer används endoskopiska nålknivar oftast för både submukosal tunneling och myotomi, i kombination med hemostatiska pincett för hantering av stora kärl och aktiv blödning. På grund av den försämrade avslappningen av esofagogastrisk korsning (EGJ) hos patienter med achalasi ökar det begränsade utrymmet på EGJ-nivån den tekniska svårigheten med vävnadsplandissektion och selektiv myotomi med nålkniven. Dessutom kan operatörer som fortfarande är i inlärningsfasen vara mindre skickliga i att byta ut de hemostatiska tångarna för blödningskontroll, vilket kan leda till dålig sikt och ännu mer oavsiktlig slemhinneskada.

Olika endoskopiska knivar har använts i POET-procedurerna för bättre manipulationer och säkerhetsprofiler ^4,5. Den yngre saxkniven (Stag-beetle Knife Jr.) med två monopolblad som båda är isolerade externt utvecklades ursprungligen för exakta manipuleringar i kolorektal endoskopisk submukosal dissektion (ESD)⁶. Standardteknikerna som används med saxkniven innebär att man tar tag i målvävnaden och sedan dissektion eller koagulering. Teoretiskt sett kan vävnadsskada orsakad av oavsiktlig rörelse undvikas med en saxkniv jämfört med en nålkniv⁷. Flera studier har visat genomförbarheten och säkerheten med att använda saxkniven för alla ESD-procedurer, inklusive slemhinnesnitt, submukosal dissektion och hemostas ^7,8. Samtidigt visade en nyligen randomiserad kontrollerad studie att saxkniven signifikant förbättrade praktikanternas självkompletteringshastigheter för kolorektal ESD⁹. Det kan spekuleras i att dessa fördelar med saxkniven kan främja en säkrare POET-procedur, särskilt under praktikantens tidiga fall. För att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POEM beskrev vi ett protokoll för att använda en saxkniv för huvudstegen i POET-proceduren, inklusive slemhinnesnitt, submukosal tunneling, myotomi och hemostas. Tre patienter med achalasi som fick POEM med saxkniven presenterades för att utvärdera genomförbarheten och de kliniska resultaten av detta protokoll.

Protocol

Protokollet genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen och protokollet godkändes av institutionens granskningsnämnd vid det första anslutna sjukhuset vid Sun Yat-sen University. 1. Val av patient Diagnostisera achalasi genom kliniska manifestationer och diagnostisk testning (bariumesofag, högupplöst manometri (HRM) och övre endoskopi)10: förekomsten av symtom som dysfagi, uppstötningar, bröstsmärta och viktminskning; “fåge…

Representative Results

Jämfört med kniven av nåltyp möjliggör saxkniven koagulering och dissektion efter att ha tagit tag i målvävnaden. Under tiden är saxkniven utrustad med en förbättrad hemostatisk förmåga som liknar hemostatiska pincett och isolerad beläggning utanför de två bladen (tabell 1). Tre patienter med achalasia fick POEM med saxkniven på vår institution. Sigmoid matstrupe var närvarande i en patient. En patient hade tidigare genomgått pneumatisk utvidgning. Teknisk framgång uppnåddes hos alla…

Discussion

Som en utvecklande endoskopisk kirurgisk behandling för achalasi kräver POEM både avancerade endoskopiska färdigheter och kunskap om kirurgisk anatomi. En nyligen genomförd studie visade att POEM kommer med en betydande inlärningskurva som ökar risken för tekniska fel, biverkningar och kliniskt misslyckande². Endoskopister, särskilt praktikanter som inte har slutfört sin inlärningsfas, möter ofta svårigheter med exakta manipuleringar av endoskopisk kniv när de arbetar nära EGJ med b…

Materials

Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804