Summary
Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité de la myotomie endoscopique perbuccale (POEM), nous décrivons un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes du POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase.
Abstract
La myotomie endoscopique perorale (POEM) est l’une des modalités de traitement de première intention avec la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller pour les patients atteints d’achalasie. Les endoscopistes, en particulier les stagiaires pendant la phase d’apprentissage, sont souvent confrontés à des difficultés de dissection du plan tissulaire et de myotomie sélective lorsqu’ils travaillent près de la jonction œsophagogastrique, avec des risques accrus de blessures accidentelles, de saignements inattendus et de myotomie inadéquate. Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité de POEM, nous décrivons un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes du POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase. Les techniques standard utilisées avec le couteau à ciseaux consistent à saisir le tissu cible, puis à le disséquer ou à le coaguler. La confirmation de la ligne de coupe après la préhension améliore la précision et la fiabilité de la dissection, ce qui est particulièrement utile pour la myotomie sélective du muscle circulaire interne. Pendant ce temps, le couteau de type ciseaux offre une capacité hémostatique améliorée et permet l’hémostase et la pré-coagulation sans l’échange du dispositif pour des pinces hémostatiques. L’évaluation des résultats cliniques chez trois patients ayant reçu avec succès le POEM à l’aide du couteau à ciseaux n’a révélé aucun événement indésirable périopératoire. Lors du suivi à 3 mois, tous les patients ont obtenu un succès clinique avec des scores d’Eckardt postopératoires allant de 0 à 1. En conclusion, l’utilisation d’un couteau à ciseaux pourrait minimiser les difficultés techniques et améliorer la sécurité des procédures POEM, qui peuvent convenir aux stagiaires pendant la phase d’apprentissage.
Introduction
La myotomie endoscopique perorale (POEM) a acquis une acceptation mondiale comme l’une des modalités de traitement de première intention avec la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller pour les patients atteints d’achalasie1. À ce jour, la plupart des procédures POEM ont été confinées à quelques centres spécialisés à volume élevé. Des études antérieures ont montré que même les opérateurs qualifiés en laparoscopie ou en endoscopie ont une courbe d’apprentissage abrupte lorsqu’ils commencent à effectuer le POEM et qu’un volume plus élevé de cas est nécessaire pour gérer les situations difficiles et prévenir les événements indésirables 2,3. Au cours des procédures POEM, les couteaux à aiguille endoscopiques sont le plus souvent utilisés à la fois pour l’effet tunnel sous-muqueux et la myotomie, combinés à des pinces hémostatiques pour gérer les gros vaisseaux et les saignements actifs. Cependant, en raison de l’altération de la relaxation de la jonction œsophagogastrique (EGJ) chez les patients atteints d’achalasie, l’espace limité au niveau de l’EGJ augmente la difficulté technique de la dissection du plan tissulaire et de la myotomie sélective à l’aide du couteau de type aiguille. En outre, les opérateurs qui sont encore dans la phase d’apprentissage pourraient être moins compétents dans l’échange de la pince hémostatique pour le contrôle des saignements, ce qui peut entraîner une mauvaise visibilité et même d’autres lésions muqueuses par inadvertance.
Divers couteaux endoscopiques ont été utilisés dans les procédures POEM pour améliorer les manipulations et les profils de sécurité 4,5. Le couteau junior à ciseaux (Stag-beetle Knife Jr.) avec deux lames monopolaires isolées à l’extérieur a été développé à l’origine pour des manipulations précises dans la dissection sous-muqueuse endoscopique colorectale (ESD)6. Les techniques standard utilisées avec le couteau à ciseaux consistent à saisir le tissu cible, puis à le disséquer ou à le coaguler. Théoriquement, les lésions tissulaires causées par un mouvement involontaire pourraient être évitées avec un couteau à ciseaux par rapport à un couteau à aiguille7. Plusieurs études ont démontré la faisabilité et l’innocuité de l’utilisation du couteau à ciseaux pour toutes les procédures ESD, y compris l’incision muqueuse, la dissection sous-muqueuse et l’hémostase 7,8. Pendant ce temps, un récent essai contrôlé randomisé a montré que le couteau à ciseaux améliorait considérablement les taux d’auto-achèvement des stagiaires pour l’ESDcolorectal 9. On peut supposer que ces avantages du couteau à ciseaux peuvent favoriser une procédure POEM plus sûre, en particulier lors des premiers cas du stagiaire. Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité du POEM, nous avons décrit un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes de la procédure POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase. Trois patients atteints d’achalasie qui ont reçu POEM à l’aide du couteau à ciseaux ont été présentés pour évaluer la faisabilité et les résultats cliniques de ce protocole.
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Protocol
Le protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et le protocole a été approuvé par le Comité d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.
1. Sélection des patients
- Diagnostiquer l’achalasie par des manifestations cliniques et des tests diagnostiques (œsophagramme baryté, manométrie à haute résolution (HRM) et endoscopie supérieure)10 : présence de symptômes tels que dysphagie, régurgitation, douleurs thoraciques et perte de poids; l’aspect « bec d’oiseau » sur l’œsophagramme baryté; altération de la relaxation du sphincter œsophagien inférieur et absence de péristaltisme sur les résultats de la MRH; et l’exclusion de la malignité par endoscopie supérieure.
- Utilisez les critères d’inclusion suivants : diagnostic d’achalasie ; Eckardt marque11 > 3; âge entre 18 et 80 ans; consentement éclairé écrit pour le POEM à l’aide du couteau à ciseaux.
- Utilisez les critères d’exclusion suivants : coagulopathie et troubles systémiques qui ont empêché une anesthésie générale sécuritaire; grossesse; œsophagite ulcérée.
2. Préparations préopératoires
- Administrer un régime liquide seulement 1 jour avant la procédure POEM.
- Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse (céfazoline) et des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie.
- Effectuer une endoscopie supérieure pour aspirer tout contenu résiduel afin de réduire le risque d’aspiration immédiatement avant l’induction de l’anesthésie.
- Administrer une anesthésie générale (propofol) avec intubation endotrachéale.
- Placez le patient en décubitus dorsal.
3. Technique chirurgicale avec un couteau à ciseaux pour la procédure POEM
REMARQUE : reportez-vous à la figure 1 pour la procédure POEM à l’aide d’un couteau à ciseaux.
- Identifiez l’EGJ par son apparence plissée et serrée. Confirmer la résistance accrue lors de la manœuvre de l’endoscope à travers l’EGJ. Notez l’emplacement de l’EGJ en mesurant la distance des incisives.
- Choisissez un point d’injection de 7 à 9 cm proximal à l’EGJ dans la paroi postérieure (la position 5-6 heures) de l’œsophage. Injecter une solution saline contenant du bleu de méthylène dans l’espace sous-muqueux à l’aide d’une aiguille d’injection endoscopique.
REMARQUE: Utilisez un point d’injection proximal étendu pour les patients atteints d’achalasie de type III à Chicago. - Faire une incision muqueuse longitudinale de 1,5 à 2 cm avec le couteau de type ciseaux (mode endocut Q : effet 3, durée 2, intervalle 4).
- Faites pivoter les lames du couteau à ciseaux parallèlement à la couche musculaire. Puis saisir et disséquer (endocut Q mode : effet 3, durée 2, intervalle 4) le tissu sous-muqueux pour créer un tunnel sous-muqueux à un endroit 2 à 3 cm sous l’EGJ. Gardez le plan de dissection près de la couche musculaire. Injectez une solution saline avec du bleu de méthylène dans le tissu sous-muqueux pour élargir l’espace de travail avec la progression du tunnel.
- Confirmer la longueur adéquate du tunnel sous-muqueux par la décoloration bleue de la muqueuse gastrique sur la vue rétrofléchie.
- Utilisez le couteau de type ciseaux pour les scellements peropératoires des vaisseaux et les contrôles de saignement (mode de coagulation forcée: effet 2, 50 W) sans changer les pinces hémostatiques.
- Commencez la myotomie antérograde à environ 2 cm distal de l’entrée muqueuse. Saisir et disséquer sélectivement (mode endocut Q: effet 3, durée 2, intervalle 4) le faisceau musculaire circulaire interne avec le couteau à ciseaux. Étendre la myotomie de 2 à 3 cm sur le cardia gastrique.
- Une fois la myotomie terminée, confirmer le passage en douceur à travers l’EGJ en réinsérant l’endoscope dans la lumière œsophagienne.
- Fermez l’entrée muqueuse avec endoclips.
4. Prise en charge postopératoire
- Admettre les patients dans le service d’hospitalisation en suivant la procédure d’observation POEM.
- Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pendant 24 heures après la procédure POEM. Poursuivre les IPP intraveineux jusqu’à la sortie, puis passer aux IPP oraux (dose unique) pendant 6 semaines.
- Initier un régime liquide 24 h après la procédure POEM. À la sortie, demandez aux patients d’adhérer à un régime doux pendant 2 semaines, puis de reprendre progressivement un régime régulier.
5. Suivi
- Planifier un suivi initial par des visites ambulatoires et des entretiens téléphoniques 3 mois après l’opération.
- Lors de la visite de suivi, obtenir des questionnaires normalisés des patients, y compris les scores Eckardt11, GerdQscores 12, le poids corporel et des informations sur l’utilisation des IPP. Planifiez des tests objectifs, y compris HRM, œsophagramme baryté et endoscopie supérieure.
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Representative Results
Par rapport au couteau à aiguille, le couteau à ciseaux permet la coagulation et la dissection après avoir saisi le tissu cible. Pendant ce temps, le couteau à ciseaux est équipé d’une capacité hémostatique améliorée similaire aux pinces hémostatiques et d’un revêtement isolé à l’extérieur des deux lames (tableau 1). Trois patients atteints d’achalasie ont reçu du POEM à l’aide d’un couteau à ciseaux dans notre établissement. L’œsophage sigmoïde était présent chez un patient. Un patient avait déjà subi une dilatation pneumatique. Le succès technique a été obtenu chez tous les patients sans survenue d’événements indésirables périopératoires. Tous les contrôles de saignement et les scellements vasculaires dans les trois procédures POEM ont été gérés par le couteau à ciseaux sans l’utilisation de pinces hémostatiques. La durée de la procédure était respectivement de 60, 45 et 40 minutes (tableau 2).
Lors du suivi à 3 mois, tous les patients ont obtenu un succès clinique avec des scores d’Eckardt postopératoires allant de 0 à 1. Les données postopératoires de la MRH et de l’œsophagramme baryté ont montré des réductions significatives de la pression inférieure du sphincter œsophagien, de la pression de relaxation intégrée de 4 secondes et du diamètre de l’œsophage. Un patient présentait un résultat endoscopique d’œsophagite de bas grade (Los Angeles grade A) sans symptômes de reflux (tableau 3).
Figure 1 : Procédure de myotomie endoscopique perbuccale à l’aide d’un couteau à ciseaux. (A) Une image de l’EGJ serré avant le POEM. (B) Après injection sous-muqueuse, la muqueuse de la paroi œsophagienne postérieure a été incisée par le couteau à ciseaux. (C) Un tunnel sous-muqueux a été créé à l’aide du couteau à ciseaux. (D) La myotomie sélective du muscle circulaire interne a été réalisée à l’aide d’un couteau à ciseaux. (E) L’entrée muqueuse a été fermée avec des endoclips. (F) Une image de l’EGJ détendu après POEM. EGJ, jonction œsophagogastrique; POEM, myotomie endoscopique perorale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Paramètres | Couteau à ciseaux | Couteau à aiguille |
| Structure | Type de ciseaux avec une longueur de pince de 3,5 mm et une largeur d’ouverture maximale de 4,5 mm | Type d’aiguille avec des longueurs comprises entre 1,5 et 4,5 mm |
| Revêtement isolant | Revêtement isolant extérieur des deux pales | Non |
| Technique de dissection | Saisir le tissu avant la dissection | Accrocher le tissu avant la dissection |
| Capacité hémostatique | Capacité hémostatique améliorée similaire aux pinces hémostatiques | Habituellement combiné avec l’utilisation de forceps hémostatiques |
| Fonction d’injection au jet d’eau | Non | Équipé de certains couteaux avancés de type aiguille |
Tableau 1 : Caractéristiques du couteau à ciseaux par rapport au couteau à aiguille.
| Paramètres | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Âge (année) | 62 | 52 | 26 |
| Genre | Mâle | Mâle | Mâle |
| Indice de masse corporelle (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Durée de la maladie (mois) | 60 | 24 | 120 |
| Classification de Chicago |  |
 |
 |
| Type sigmoïde | Non | Oui | Non |
| Traitement antérieur | Non | Non | Dilatation pneumatique |
| Durée de la myotomie (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Oesophagien | 6 | 5 | 6 |
| Gastrique | 3 | 2 | 2 |
| Temps de procédure (min) | 60 | 45 | 40 |
| Utilisation de forceps hémostatiques | Non | Non | Non |
| Durée du séjour postopératoire à l’hôpital (jour) | 3 | 3 | 3 |
| Événements indésirables périopératoires | Non | Non | Non |
Tableau 2 : Détails des caractéristiques des patients et des procédures POEM.
| Paramètres | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Prise de poids (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Score d’Eckardt | |||
| Pré-POEM | 7 | 8 | 5 |
| Post-POEM | 0 | 0 | 1 |
| Score GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| Utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons | Non | Non | Non |
| Pression inférieure du sphincter œsophagien (mmHg) | |||
| Pré-POEM | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-POEM | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| Pression de relaxation intégrée de 4 secondes (mmHg) | |||
| Pré-POEM | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-POEM | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Diamètre œsophagien sur œsophagramme baryté (cm) | |||
| Pré-POEM | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-POEM | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Oesophagite sous endoscopie postopératoire | LA-A | Non | Non |
Tableau 3 : Résultats cliniques du POEM à l’aide du couteau à ciseaux à 3 mois de suivi.
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Discussion
En tant que traitement chirurgical endoscopique évolutif pour l’achalasie, POEM nécessite à la fois des compétences endoscopiques avancées et des connaissances en anatomie chirurgicale. Une étude récente a démontré que le POEM s’accompagne d’une courbe d’apprentissage considérable qui augmente le risque de défaillance technique, d’événements indésirables et d’échec clinique2. Les endoscopistes, en particulier les stagiaires qui n’ont pas terminé leur phase d’apprentissage, ont souvent de la difficulté à manipuler avec précision le couteau endoscopique lorsqu’ils travaillent près de l’EGJ avec un espace de travail limité et des plans tissulaires moins distincts. Cela peut entraîner des blessures accidentelles, des saignements inattendus et une myotomie inadéquate.
Les couteaux endoscopiques à aiguille sont utilisés depuis le développement de POEM. Cependant, l’utilisation du couteau à aiguille nécessite des techniques endoscopiques avancées pour obtenir une myotomie sélective sûre et adéquate, tandis que des forceps hémostatiques supplémentaires sont fréquemment nécessaires pour gérer les gros vaisseaux et les saignements actifs. Contrairement au couteau à aiguille, le couteau à ciseaux permet la coagulation et la dissection après avoir saisi le tissu cible. La confirmation de la ligne de coupe après la préhension améliore la précision et la fiabilité de la dissection et minimise le risque de lésion tissulaire, ce qui a été particulièrement utile pour la myotomie sélective du muscle circulaire interne. De plus, le couteau à ciseaux peut fonctionner comme une pince hémostatique et permet la précoagulation et l’hémostase sans remplacement du dispositif. Dans les trois procédures POEM rapportées ici, toutes les hémostases et les scellements vasculaires ont été réalisés par le couteau à ciseaux sans utiliser les pinces hémostatiques. En outre, la pointe du couteau à ciseaux a également la capacité de rotation et un revêtement externe isolé. La capacité de rotation offrait aux endoscopistes une grande flexibilité pour les manipulations, même au niveau de l’EGJ, tandis que le revêtement externe isolé des deux lames pouvait protéger les tissus environnants des dommages thermiques.
La sélection appropriée des dispositifs endoscopiques est essentielle pour une procédure POEM sûre et efficace. Les compétences des opérateurs et les caractéristiques des patients étaient deux facteurs importants à prendre en compte dans le choix des dispositifs. Les caractéristiques du couteau à ciseaux sont utiles pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité des procédures POEM, ce qui en fait un dispositif approprié pour les stagiaires pendant la phase de courbe d’apprentissage. Sous la supervision de spécialistes en endoscopie, les stagiaires peuvent obtenir un accord verbal sur la ligne de coupe du couteau à ciseaux avant la prochaine dissection. De plus, le couteau à ciseaux a une meilleure capacité hémostatique et pourrait être utilisé comme substitut à des pinces hémostatiques supplémentaires. Ainsi, le couteau à ciseaux peut convenir dans les situations où un risque élevé de saignement peropératoire est prévu, comme chez les patients sous traitement antiplaquettaire ou anticoagulant.
Des études antérieures ont montré la faisabilité de l’utilisation du couteau à ciseaux pour la myotomie pendant les procédures POEM, tandis que des dispositifs supplémentaires étaient encore nécessaires pour l’incision muqueuse et le tunnel sous-muqueux13,14. Le présent protocole décrit notre expérience de l’utilisation du couteau à ciseaux pour faciliter l’ensemble de la procédure POEM. Cependant, comparé au couteau à aiguille équipé d’un jet d’eau, le couteau à ciseaux est moins efficace dans le tunnel sous-muqueux et l’incision muqueuse, ce qui nécessite un échange d’accessoires pour l’injection sous-muqueuse et une bonne coopération entre l’endoscopiste et l’assistant. Dans les cas techniquement difficiles de fibrose sous-muqueuse, l’utilisation combinée d’un couteau à aiguille (de préférence équipé d’une fonction jet d’eau) est recommandée lorsque le couteau à ciseaux seul peut ne pas être efficace pour disséquer le tissu fibreux. En ce qui concerne l’orientation de la myotomie, les preuves existantes ont montré que la myotomie antérieure et postérieure dans le POEM ont des résultats cliniques comparables en termes de succès clinique, de RGO post-opératoire et d’événements indésirables15, tandis que l’approche postérieure permet un meilleur alignement des accessoires endoscopiques avec le canal de travail de l’endoscope. L’utilisation du couteau à ciseaux pour le POEM postérieur dans ce protocole peut être utile pour minimiser la difficulté technique.
La présente étude comporte plusieurs limites. Tout d’abord, la présente étude a montré notre expérience initiale de l’utilisation du couteau à ciseaux pour le POEM avec une taille d’échantillon relativement petite et un suivi à court terme. Les résultats favorables doivent encore être validés. Deuxièmement, il n’y avait pas de données de comparaison directe entre le couteau à ciseaux et d’autres couteaux à aiguille. Par conséquent, de futurs essais contrôlés randomisés sont justifiés pour évaluer l’innocuité, l’efficacité et la courbe d’apprentissage du POEM utilisant le couteau à ciseaux par rapport au couteau à aiguille.
En conclusion, l’utilisation du couteau à ciseaux pourrait minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité des procédures POEM, qui peuvent convenir aux stagiaires pendant la phase de courbe d’apprentissage. De futurs grands essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour confirmer l’innocuité, l’efficacité et la courbe d’apprentissage de l’utilisation du couteau à ciseaux pour le POEM par rapport aux couteaux conventionnels.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Cette recherche n’a été financée par aucune subvention.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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