Summary
For å minimere den tekniske vanskeligheten og forbedre sikkerheten til peroral endoskopisk myotomi (POEM), beskriver vi en protokoll for bruk av en saksekniv for hovedtrinnene i POEM, inkludert slimhinneinnsnitt, submukosal tunneling, myotomi og hemostase.
Abstract
Peroral endoskopisk myotomi (POEM) er en av førstelinjebehandlingsmodalitetene sammen med pneumatisk dilatasjon og Heller-myotomi for pasienter med akalasi. Endoskopister, spesielt praktikanter i læringsfasen, står ofte overfor vanskeligheter med vevsplandisseksjon og selektiv myotomi mens de arbeider nær det esofagagastriske krysset, med økt risiko for utilsiktet skade, uventet blødning og utilstrekkelig myotomi. For å minimere den tekniske vanskeligheten og forbedre sikkerheten til POEM, beskriver vi en protokoll for bruk av en saksekniv for hovedtrinnene i POEM, inkludert slimhinneinnsnitt, submukosal tunneling, myotomi og hemostase. Standardteknikkene som brukes med saksekniven innebærer å gripe målvevet, og deretter disseksjon eller koagulering. Bekreftelsen av skjærelinjen etter grep forbedrer nøyaktigheten og påliteligheten av disseksjon, noe som er spesielt nyttig for den selektive myotomi av den indre sirkulære muskelen. I mellomtiden gir saksekniven forbedret hemostatisk evne og muliggjør hemostase og forkoagulering uten at enheten byttes ut med hemostatisk tang. Evaluering av de kliniske resultatene hos tre pasienter som fikk POEM ved hjelp av saksekniven, viste ingen perioperative bivirkninger. Ved 3 måneders oppfølging oppnådde alle pasientene klinisk suksess med postoperative Eckardt-skår fra 0 til 1. Avslutningsvis kan bruk av en saksekniv minimere den tekniske vanskeligheten og forbedre sikkerheten til POEM-prosedyrene, som kan være egnet for praktikanter i læringsfasen.
Introduction
Peroral endoskopisk myotomi (POEM) har fått verdensomspennende aksept som en av førstelinjebehandlingsmodalitetene sammen med pneumatisk dilatasjon og Heller-myotomi for pasienter med akalasi1. Til dags dato har de fleste POEM-prosedyrer vært begrenset til noen få spesialiserte sentre med høyt volum. Tidligere studier har vist at selv operatører som er dyktige i laparoskopi eller endoskopi, har en bratt læringskurve når de begynner å utføre POEM, og et høyere volum av tilfeller er nødvendig for å håndtere utfordrende situasjoner og forhindre uønskede hendelser 2,3. Under POEM-prosedyrer brukes endoskopiske nålekniver mest til både submukosal tunnelering og myotomi, kombinert med hemostatisk tang for å håndtere store kar og aktiv blødning. På grunn av nedsatt esofaggastrisk kryss (EGJ) avslapping hos pasienter med achalasia, øker imidlertid den begrensede plassen på nivået av EGJ den tekniske vanskeligheten med vevsplandisseksjon og selektiv myotomi ved bruk av nåltypekniven. Dessuten kan operatører som fortsatt er i læringsfasen være mindre dyktige i å bytte ut hemostatiske tang for blødningskontroll, noe som kan føre til dårlig sikt og enda mer utilsiktet slimhinneskade.
Ulike endoskopiske kniver har blitt brukt i POEM-prosedyrene for bedre manipulasjoner og sikkerhetsprofiler 4,5. Juniorsakskniven (Stag-beetle Knife Jr.) med to monopolblader som begge er isolert eksternt, ble opprinnelig utviklet for nøyaktige manipulasjoner i kolorektal endoskopisk submukosal disseksjon (ESD)6. Standardteknikkene som brukes med saksekniven innebærer å gripe målvevet, og deretter disseksjon eller koagulering. Teoretisk sett kan vevskader forårsaket av utilsiktet bevegelse unngås med en saksekniv sammenlignet med en nålkniv7. Flere studier har vist muligheten og sikkerheten ved bruk av saksekniv for alle ESD-prosedyrer, inkludert slimhinneinnsnitt, submukosal disseksjon og hemostase 7,8. I mellomtiden viste en nylig randomisert kontrollert studie at saksekniven forbedret traineenes selvfullføringsgrad for kolorektal ESD9 betydelig. Det kan spekuleres i at disse fordelene med saksekniven kan fremme en tryggere POEM-prosedyre, spesielt under traineens tidlige saker. For å minimere den tekniske vanskeligheten og forbedre sikkerheten til POEM, beskrev vi en protokoll for bruk av en saksekniv for hovedtrinnene i POEM-prosedyren, inkludert slimhinneinnsnitt, submukosal tunneling, myotomi og hemostase. Tre pasienter med akalasi som fikk POEM ved hjelp av saksekniven ble presentert for å evaluere gjennomførbarheten og de kliniske resultatene av denne protokollen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen ble gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen, og protokollen ble godkjent av Institutional Review Board ved det første tilknyttede sykehuset ved Sun Yat-sen University.
1. Pasientvalg
- Diagnostiser achalasia ved kliniske manifestasjoner og diagnostisk testing (barium esophagram, høyoppløselig manometri (HRM) og øvre endoskopi)10: tilstedeværelse av symptomer som dysfagi, oppblåsthet, brystsmerter og vekttap; "fuglens nebb" -utseende på barium esophagram; nedsatt avslapping av den nedre esophageal sphincter og fraværende peristaltikk på resultatene av HRM; og utelukke malignitet ved øvre endoskopi.
- Bruk følgende inklusjonskriterier: diagnose av achalasia; Eckardt scoret11 > 3; alder mellom 18-80 år; skriftlig informert samtykke til at POEM bruker saksekniven.
- Bruk følgende eksklusjonskriterier: koagulopati og systemiske lidelser som utelukket sikker generell anestesi; graviditet; ulcerert øsofagitt.
2. Preoperative preparater
- Administrer en flytende diett 1 dag før POEM-prosedyren.
- Administrer intravenøs antibiotika (Cefazolin) og protonpumpehemmere (PPI) 30 minutter før induksjon av anestesi.
- Utfør en øvre endoskopi for å aspirere eventuelt gjenværende innhold for å redusere risikoen for aspirasjon umiddelbart før induksjon av anestesi.
- Administrer generell anestesi (propofol) med endotrakeal intubasjon.
- Plasser pasienten i en liggende stilling.
3. Kirurgisk teknikk med en saksekniv for POEM-prosedyren
MERK: Se figur 1 for POEM-prosedyren ved hjelp av en saksekniv.
- Identifiser EGJ ved hjelp av puckered og stramt utseende. Bekreft økt motstand når du manøvrerer endoskopet gjennom EGJ. Legg merke til plasseringen av EGJ ved å måle avstanden fra fortennene.
- Velg et injeksjonspunkt 7 til 9 cm proksimalt til EGJ i bakre vegg (klokken 5-6) i spiserøret. Injiser saltvann med metylenblått i submukosalrommet med en endoskopisk injeksjonsnål.
MERK: Bruk et utvidet proksimalt injeksjonspunkt for pasienter med Chicago type III akalasi. - Lag et 1,5 til 2 cm langsgående slimhinneinnsnitt med saksekniven (endocut Q-modus: effekt 3, varighet 2, intervall 4).
- Roter bladene på saksekniven parallelt med muskellaget. Deretter griper og dissekerer (endocut Q-modus: effekt 3, varighet 2, intervall 4) submucosa-vevet for å skape en submukosal tunnel til et sted 2 til 3 cm under EGJ. Hold disseksjonsplanet nær muskellaget. Injiser saltvann med metylenblått i det submukosale vevet for å utvide arbeidsområdet med tunnelprogresjon.
- Bekreft tilstrekkelig submukosal tunnellengde ved blå misfarging av mageslimhinnen på retroflekset visning.
- Bruk saksekniven til intraoperative karforseglinger og blødningskontroller (tvungen koagulasjonsmodus: effekt 2, 50 W) uten å bytte hemostatisk tang.
- Begynn anterograd myotomi på ca 2 cm distal til slimhinnen oppføring. Selektivt gripe og dissekere (endocut Q-modus: effekt 3, varighet 2, intervall 4) den indre sirkulære muskelbunten med saks-type kniv. Forleng myotomi 2 til 3 cm på magekardien.
- Etter ferdigstillelse av myotomi, bekreft den glatte passasjen gjennom EGJ ved å sette endoskopet inn i esophageal lumen.
- Lukk slimhinneoppføringen med endoclips.
4. Postoperativ ledelse
- Innlegge pasienter på døgnavdelingen etter POEM-prosedyren for observasjon.
- Administrer intravenøs antibiotika i 24 timer etter POEM-prosedyren. Fortsett de intravenøse PPIene til utslipp, og bytt deretter til orale PPI (enkeltdose) i 6 uker.
- Start et flytende kosthold 24 timer etter POEM-prosedyren. Ved utslipp, instruere pasientene til å holde seg til et mykt kosthold i 2 uker, og deretter gjenoppta vanlig diett gradvis.
5. Oppfølging
- Planlegg en innledende oppfølging ved polikliniske besøk og telefonintervjuer etter 3 måneder postoperativt.
- Ved oppfølgingsbesøket får du standardiserte spørreskjemaer fra pasienter, inkludert Eckardt-score11, GerdQ-score12, kroppsvekt og informasjon om PPI-bruk. Planlegg objektive tester, inkludert HRM, barium esophagram og øvre endoskopi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sammenlignet med nål-type kniv, gjør saks-type kniv koagulering og disseksjon etter å ha grepet målvevet. I mellomtiden er saksekniven utstyrt med en forbedret hemostatisk evne som ligner hemostatisk tang og isolert belegg utenfor de to bladene (tabell 1). Tre pasienter med akalasi fikk POEM med saksekniv ved vår institusjon. Sigmoid øsofagus forelå hos én pasient. Én pasient hadde tidligere gjennomgått pneumatisk utvidelse. Teknisk suksess ble oppnådd hos alle pasientene uten forekomst av perioperative bivirkninger. Alle blødningskontroller og fartøyforseglinger i de tre POEM-prosedyrene ble styrt av saksekniven uten bruk av hemostatisk tang. Prosedyretiden var henholdsvis 60, 45 og 40 min (tab 2).
Ved 3 måneders oppfølging oppnådde alle pasientene klinisk suksess med postoperative Eckardt-skår fra 0 til 1. De postoperative HRM- og barium-esophagramdataene viste signifikante reduksjoner i lavere esophageal sphinctertrykk, 4-sekunders integrert relaksasjonstrykk og esophageal diameter. Én pasient hadde endoskopisk funn av lavgradig øsofagitt (Los Angeles grad A) uten reflukssymptomer (tab 3).
Figur 1: Prosedyren for peroral endoskopisk myotomi ved hjelp av saksekniven . (A) Et bilde av den stramme EGJ før POEM. (B) Etter submukosal injeksjon ble slimhinnen i den bakre esophagealveggen skåret inn av saksekniven. (C) En submukosal tunnel ble opprettet ved hjelp av saksekniven. (D) Den selektive myotomi av den indre sirkulære muskelen ble utført ved hjelp av saksekniven. (E) Slimhinneinngangen ble lukket med endoclips. (F) Et bilde av den avslappede EGJ etter POEM. EGJ, esophagogastric veikryss; POEM, peroral endoskopisk myotomi. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Parametere | Saks-type kniv | Nål-type kniv |
| Struktur | Saksetype med en tanglengde på 3,5 mm og en maksimal åpen bredde på 4,5 mm | Nåltype med lengder mellom 1,5 og 4,5 mm |
| Isolerende belegg | Isolert belegg utenfor de to bladene | Nei |
| Disseksjon teknikk | Ta tak i vevet før disseksjon | Hekt vevet før disseksjon |
| Hemostatisk evne | Forbedret hemostatisk evne som ligner på hemostatisk tang | Vanligvis kombinert med bruk av hemostatisk tang |
| Vannstråleinjeksjonsfunksjon | Nei | Utstyrt i noen avanserte nål-type kniver |
Tabell 1: Egenskapene til saksekniven i forhold til nålkniven.
| Parametere | Pasient 1 | Pasient 2 | Pasient 3 |
| Alder (år) | 62 | 52 | 26 |
| Kjønn | Mannlig | Mannlig | Mannlig |
| Kroppsmasseindeks (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Sykdommens varighet (måned) | 60 | 24 | 120 |
| Chicago klassifisering |  |
 |
 |
| Sigmoid type | Nei | Ja | Nei |
| Tidligere behandling | Nei | Nei | Pneumatisk dilatasjon |
| Myotomi lengde (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Esophageal | 6 | 5 | 6 |
| Mage | 3 | 2 | 2 |
| Prosedyretid (min.) | 60 | 45 | 40 |
| Bruk av hemostatisk tang | Nei | Nei | Nei |
| Lengde på postoperativt sykehusopphold (døgn) | 3 | 3 | 3 |
| Perioperative bivirkninger | Nei | Nei | Nei |
Tabell 2: Detaljer om pasientkarakteristika og POEM-prosedyrer.
| Parametere | Pasient 1 | Pasient 2 | Pasient 3 |
| Vektøkning (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Eckardt-scoring | |||
| Pre-dikt | 7 | 8 | 5 |
| Etter DIKT | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ-poengsum | 6 | 6 | 6 |
| Bruk av protonpumpehemmere | Nei | Nei | Nei |
| Nedre esophageal sphincter trykk (mmHg) | |||
| Pre-dikt | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Etter DIKT | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4-sekunders integrert avslapningstrykk (mmHg) | |||
| Pre-dikt | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Etter DIKT | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Esophageal diameter på barium esophagram (cm) | |||
| Pre-dikt | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Etter DIKT | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Esofagitt på postoperativ endoskopi | LA-A | Nei | Nei |
Tabell 3: Kliniske utfall av POEM ved bruk av saksekniv ved 3 måneders oppfølging.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som en utviklende endoskopisk kirurgisk behandling for achalasia, krever POEM både avanserte endoskopiske ferdigheter og kunnskap om kirurgisk anatomi. En nylig studie viste at POEM kommer med en betydelig læringskurve som øker risikoen for teknisk svikt, bivirkninger og klinisk svikt2. Endoskopister, spesielt praktikanter som ikke har fullført sin læringsfase, står ofte overfor vanskeligheter med nøyaktige manipulasjoner av endoskopisk kniv mens de arbeider i nærheten av EGJ med begrenset arbeidsplass og mindre distinkte vevsplan. Dette kan føre til utilsiktet skade, uventet blødning og utilstrekkelig myotomi.
Endoskopiske nål-type kniver har blitt brukt siden utviklingen av POEM. Imidlertid krever bruk av nåltypekniv avanserte endoskopiske teknikker for å oppnå en sikker og tilstrekkelig selektiv myotomi, mens det ofte er behov for ytterligere hemostatiske tang for å håndtere store kar og aktiv blødning. I motsetning til nål-type kniv, gjør saks-type kniv koagulering og disseksjon etter å ha grepet målvevet. Bekreftelsen av skjærelinjen etter grep forbedrer nøyaktigheten og påliteligheten av disseksjon og minimerer risikoen for vevskader, noe som var spesielt nyttig for den selektive myotomi av den indre sirkulære muskelen. I tillegg kan saksekniven fungere som hemostatisk tang og muliggjør prekoagulering og hemostase uten utskifting av enheten. I de tre POEM-prosedyrene som er rapportert her, ble alle hemostase- og karforseglinger oppnådd av saksekniven uten bruk av hemostatisk tang. Videre har spissen av saksekniven også muligheten til rotasjon og et isolert utvendig belegg. Rotasjonsevnen ga endoskopister høy fleksibilitet for manipulasjoner selv på EGJ-nivå, mens det isolerte utvendige belegget på de to bladene kunne beskytte det omkringliggende vevet mot termisk skade.
Riktig valg av endoskopiske enheter er avgjørende for en sikker og effektiv POEM-prosedyre. Operatørenes kompetanse og pasientkarakteristika var to viktige faktorer å ta hensyn til ved valg av enheter. Egenskapene til saksekniven er nyttige for å minimere den tekniske vanskeligheten og forbedre sikkerheten til POEM-prosedyrene, noe som gjør den til en passende enhet for traineene i læringskurvefasen. Under tilsyn av endoskopiske spesialister kan praktikanter få muntlig avtale om skjærelinjen til saksekniven før neste disseksjon. I tillegg har saksekniven bedre hemostatisk evne og kan brukes som erstatning for ekstra hemostatisk tang. Saksekniven kan således være egnet i situasjoner der det forutsies høy risiko for intraoperativ blødning, for eksempel hos pasienter på platehemmende eller antikoagulasjonsbehandling.
Tidligere studier har vist muligheten for å bruke saksekniven til myotomi under POEM-prosedyrer, mens det fortsatt var behov for flere enheter for slimhinneinnsnitt og submukosal tunneling13,14. Denne protokollen beskriver vår erfaring med bruk av saksekniv for å bistå hele POEM-prosedyren. Imidlertid, sammenlignet med vannstråleutstyrt nåltypekniv, er saksekniven mindre effektiv i submukosal tunneling og slimhinneinnsnitt, noe som krever utveksling av tilbehør til submukosal injeksjon og godt samarbeid mellom endoskopisten og assistenten. I teknisk utfordrende tilfeller med submukosal fibrose, anbefales kombinert bruk av en nål-type kniv (helst utstyrt med en vannstrålefunksjon) når sakse-type kniv alene kanskje ikke er effektiv i dissekering av fibrotisk vev. Når det gjelder orienteringen av myotomi, viste eksisterende bevis at den fremre og bakre myotomi i POEM har sammenlignbare kliniske resultater når det gjelder klinisk suksess, GERD etter prosedyren og bivirkninger15, mens den bakre tilnærmingen muliggjør bedre justering av endoskopisk tilbehør med endoskopets arbeidskanal. Bruken av saksekniven for bakre POEM i denne protokollen kan være nyttig for å minimere den tekniske vanskeligheten.
Det er flere begrensninger i denne studien. For det første viste denne studien vår første erfaring med å bruke saksekniven til POEM med en relativt liten prøvestørrelse og kortsiktig oppfølging. De gunstige resultatene trenger fortsatt ytterligere validering. For det andre var det ingen direkte sammenligningsdata mellom saksekniven og andre nålkniver. Derfor er fremtidige randomiserte kontrollerte studier berettiget til å evaluere sikkerhet, effekt og læringskurve for POEM ved hjelp av kniven sammenlignet med nålkniven.
Avslutningsvis kan bruken av saksekniven minimere den tekniske vanskeligheten og forbedre sikkerheten til POEM-prosedyrene, som kan være egnet for praktikanter i læringskurvefasen. Fremtidige store randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å bekrefte sikkerheten, effekten og læringskurven ved bruk av saksekniven for POEM sammenlignet med konvensjonelle kniver.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Denne forskningen ble ikke støttet av noen bevilgninger.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
