Summary
כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה באמצעות טכניקות ומכשירים משופרים.
Abstract
כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית (LAH) הפכה נפוצה יותר ויותר ברחבי העולם בשנים האחרונות. עם זאת, LAH נשאר הליך מאתגר בשל המאפיינים האנטומיים של הכבד, עם דימום תוך ניתוחי להיות הדאגה העיקרית. איבוד דם תוך ניתוחי הוא הגורם המוביל להמרה לניתוח פתוח; לכן, ניהול יעיל של דימום והמוסטזיס הוא חיוני עבור LAH מוצלח.
טכניקת שני המנתחים מוצעת כחלופה לגישה המסורתית של מנתח יחיד, עם יתרונות פוטנציאליים בהפחתת דימום תוך ניתוחי במהלך כריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, עדיין חסרות ראיות כדי לקבוע איזה אופן של טכניקת שני המנתחים מניב תוצאות טובות יותר למטופלים. חוץ מזה, למיטב ידיעתנו, טכניקת LAH, הכוללת שימוש בשואב ניתוח קולי קוויטרון (CUSA) על ידי המנתח הראשי בעוד דיסקטור קולי על ידי המנתח השני, דווחה רק לעתים רחוקות בעבר.
כאן, אנו מציגים טכניקת LAH שונה, שני מנתחים, שבה מנתח אחד משתמש CUSA בעוד השני משתמש דיסקטור קולי. טכניקה זו משולבת עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט וגישת לחץ ורידי מרכזי נמוך (CVP). בטכניקה שונה זו, המנתחים הראשוניים והמשניים משתמשים ב- CUSA לפרוסקופי ובדיסקטור אולטראסוני בו זמנית כדי להשיג כריתת כבד מדויקת ומהירה. תמרון פרינגל חוץ גופי פשוט, בשילוב עם שמירה על CVP נמוך, משמש כדי לווסת את זרימת הכבד ואת היציאה על מנת למזער דימום תוך ניתוחי. גישה זו מאפשרת השגת שדה ניתוחי יבש ונקי, המאפשר קשירה ודיסקציה מדויקת של כלי הדם ודרכי המרה. הליך LAH שונה הוא פשוט ובטוח יותר בשל השליטה היעילה שלו על דימום, כמו גם המעבר החלק בין התפקידים של מנתחים ראשוניים ומשניים. הוא טומן בחובו הבטחה גדולה ליישומים קליניים עתידיים.
Introduction
הבטיחות של כריתת כבד השתפרה באופן משמעותי בעשורים האחרונים1, ועם ההתקדמות המהירה בהדמיה אבחנתית, מכשירי אנרגיה וטכניקות כירורגיות, כריתת כבד לפרוסקופית הפכה להליך המבוצע באופן נרחב המניב תוצאות קליניות חיוביות 2,3. מחקרים הראו כי כריתת כבד אנטומית מניבה תוצאות טובות יותר בהשוואה לכריתה לא אנטומית בחולים עם קרצינומה הפטוצלולרית 4,5. כתוצאה מכך, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית (LAH) צברה פופולריות ברחבי העולם6. עם זאת, דימום תוך ניתוחי נותר הדאגה העיקרית במהלך הליכי כריתת כבד - בניתוחים לפרוסקופיים ופתוחים הכוללים כריתה אנטומית ולא אנטומית7. חוץ מזה, דימום תוך ניתוחי הוא הגורם העיקרי להמרה מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח במהלך טרנססקציה פרנכימלית 8,9. כדי לשלוט ביעילות ולמזער דימום תוך ניתוחי, מומלץ באופן נרחב לשמור על לחץ ורידי מרכזי (CVP) מתחת 5 cmH2O בחולים שעברו כריתת כבד10,11. בנוסף, מכשירים שונים, כגון שואב ניתוח קולי קוויטרון (CUSA) ודיסקטור קולי שימשו 12,13, וטכניקות כריתת כבד רבות, כולל תמרון תליית כבד 14, תמרון פרינגל 15,16, ו"טכניקת שני מנתחים"17,18, תועדו גם כן.
תמרון פרינגל, שדווח לראשונה בשנת 190819, מייצג את הטכניקה הפשוטה ביותר לחסימת זרימת הכבד וכיום ניתן להשגה בקלות במהלך כריתת כבד לפרוסקופית עם יעילות גבוהה20,21.
טכניקת שני המנתחים, שהוצעה כחלופה לגישה המסורתית של מנתח יחיד, שימשה בתחילה בכריתות כבד פתוחות17. שיטה זו מטשטשת את חלוקת העבודה בין מנתחים ראשוניים ומשניים, כאשר שניהם משתתפים במקביל במהלך טרנסקציה פרנכימלית, כמו גם המוסטזיס באמצעות מכשירי אנרגיה שונים. מחקרים הראו כי טכניקה זו יכולה להפחית את זמן הניתוח ואת הסיבוכים תוך ניתוחיים18,22. טקהיסה ועמיתיו סיפקו לנו כמה המלצות לביצוע הטכניקה הלפרוסקופית של שני מנתחים23, אך מרכזים שונים עשויים לבחור מכשירים שונים כדי לעבור את הרקמה הפרנכימלית של הכבד, ועדיין חסרות ראיות כדי להדגים איזה אופן של טכניקת שני המנתחים מניב תוצאות טובות יותר למטופלים.
ה- CUSA, מכשיר נפוץ בכריתת כבד, משתמש באנרגיה על-קולית כדי לפרק ולשאוף רקמה פרנכימלית, ובכך מאפשר טרנסקציה מדויקת עם נזק מינימלי לכלי הדם ולצינורות המרה13. כלי נפוץ נוסף הוא דיסקטור קולי, המנצל את התנודות של שני להבים כדי לשבש קשרי מימן ולחתוך ביעילות פרנכימה של הכבד תוך קרישה של כלי דם קטנים בקוטר ≤3 מ"מ13.
ביולי 2020, המרכז שלנו יישם לראשונה את טכניקת שני המנתחים. מנתח אחד השתמש ב- CUSA ואילו השני השתמש בדיסקטור קולי. זה שולב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט וטכניקת CVP נמוכה לטיפול במטופלת בת 54 שחוותה מסת כבד ורמת אלפא-חלבון עוברי בסרום (AFP) מוגברת של 104 ננוגרם/מ"ל במשך שבוע אחד. דימות תהודה מגנטית (MRI) (איור 1A,B) הצביע על גידול בגודל של כ-2 ס"מ הממוקם במקטעים S5 ו-S8, שנחשב לקרצינומה ההפטוצלולרית העיקרית. מאמר זה מציג את פרוטוקול הניסיון של המרכז שלנו עם טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול זה והדגמת וידאו של הניתוח השיגו את הסכמתו המודעת של המטופל לפני הניתוח, וגם קיבלו אישור מבית החולים המסונף החמישי של אוניברסיטת סון יאט-סן.
1. הכנה טרום ניתוחית
- לבצע בדיקות מעבדה, כולל בדיקות שגרתיות בדם, בדיקות תפקודי כבד וכליות, סמני גידול של מערכת העיכול (אלפא-חלבון עוברי, AFP; אנטיגן קרצינואמבריוני, CEA), זמן פרותרומבין, יחס מנורמל בינלאומי (INR) ושיעור שימור ירוק אינדוציאנין ב -15 דקות (ICG-R15), כדי להעריך את מצבם הכללי של החולים.
- בצע בדיקות הדמיה, כולל סריקת טומוגרפיה ממוחשבת פשוטה של בית החזה (CT), סריקת CT בטן עליונה רגילה ומשופרת בניגוד, והדמיית תהודה מגנטית של הכבד (MRI), כדי להעריך את מיקום הגידול, גודלו ונוכחותן של גרורות מרוחקות.
- חישוב נפח הכבד לפי חישוב נפח CT. אם חולים שוקלים לבצע כריתות כבד גדולות (יותר משני מקטעי כבד), יש לוודא כי יחס שאריות הכבד העתידי (FLR)/נפח הכבד הכולל (TLV) הוא ≥40%.
- בצע בדיקות נלוות, כולל אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG), אולטרסאונד לב ובדיקות תפקודי ריאה, כדי להעריך את מצב הלב והריאות של המטופל.
- ודא כי המטופלים מבינים היטב את מצבם הרפואי והם רגועים מספיק כדי להשיג הכנה פיזית ונפשית טובה לניתוח.
2. קריטריוני הכללה והדרה של מטופלים
- קריטריוני הכללה
- כוללים חולים עם ממאירויות כבד ראשוניות ומשניות, כמו גם מחלת כבד שפירה, ודורשים כריתת מקטע.
- לבצע ניתוח על גברים ונשים בין הגילאים 15-85 שנים.
- ודא כי המטופל הוא במצב כללי טוב והוא יכול לסבול הן הרדמה לכריתת כבד לפרוסקופית.
- יש לוודא כי סיווג תפקודי הכבד לפני הניתוח לפי Child-Pugh הוא A או B, ICG-R15 הוא <10%, ויחס FLR/TLV הוא ≥40%.
- קריטריוני אי-הכללה
- אין לכלול חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית עם פלישה לפורטלים ולוורידי הכבד.
- אין לבצע ניתוח בחולים עם זיהום מערכתי בלתי מבוקר.
- אין לבצע ניתוח זה אם אובחן יתר לחץ דם פורטלי חמור על ידי CT לפני הניתוח או אנדוסקופיה.
- ודא כי לא היתה היסטוריה לאחרונה של דימום דליות קיבה או הוושט, או מיימת עקשן.
- ודא שאין גרורות תוך כבדיות מפושטות או גרורות מרוחקות.
- אין לבצע ניתוח זה במקרים בהם ניתוח לפרוסקופי אינו אפשרי בשל היסטוריה של הידבקויות בטן קשות כתוצאה ממספר ניתוחי בטן קודמים.
3. ניתוח
הערה: מכיוון שה-MRI לפני הניתוח גילה שרוב הגידול נמצא ב-S5, כאשר חלק קטן ממוקם במקטע הגחוני של S8 וללא כלי דם גדולים סמוכים או צינורות מרה, תוכננו S5 והסרה חלקית של S8 כדי להבטיח מרווח כריתה רחב להסרה מלאה של הגידול. לכן, תוכננה קשירה הן של פדיקור S5 והן של ענפי הגחון של פדיקור S8, כמו גם של ורידים ענפיים המתנקזים לווריד הכבד האמצעי. לאחר מכן בוצעה הכריתה על ידי ניתוח הענף הגחוני של קטע ה-S8 ומעקב לאורך הפדיקור הכבד של ה-S5.
- שלב ההכנה
- בהרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה, כאשר הרגליים מופרדות, הראש מורם והרגליים מושפלות, מה שיוצר זווית גוף של 30°.
- הפחיתו את עירוי הנוזלים ל-1 מ"ל/ק"ג/שעה (על ידי הרופא המרדים) כדי לשמור על ה-CVP מתחת ל-5 ס"מ2 O במהלךהניתוח.
- לחטא את עור הבטן עם יוד ולעטוף את המטופל להכין שדה סטרילי.
- ודא שהמנתח הראשי עומד מימין, המנתח המשני עומד משמאל, והעוזר עומד בין רגלי המטופל.
- מיקום טרוקאר
- להקים פחמן דו חמצני pneumoperitoneum של 12-14 מ"מ כספית. הכנס את הטרוקרים בהתאם למיקום הגידול.
- עבור מטופלת זו בת 54, יש להקים פתח תצפית על ידי החדרת טרוקאר 10 מ"מ 1 ס"מ מתחת לטבור.
- יש למקם שתי טרוקרים בקוטר 12 מ"מ באופן דו צדדי בגבול הצידי של שריר הבטן הרקטוסית, 2 ס"מ מעל הטבור.
- מקם שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ באופן דו-צדדי מתחת לשוליים התת-קוסטליים לאורך קו האמצע. פריסת הטרוקאר מוצגת באיור 2.
- שלב החקירה
- חקור את חלל הבטן ואת omentum כדי לקבוע אם יש מיימת, שחמת, הידבקויות תוך בטני, או גרורות.
- השתמש באולטרסאונד לפרוסקופי כדי להעריך את מיקום הגידול, גודלו והקשר שלו עם כלי דם סמוכים או מבני מרה, ולאשר את ממצאי ה- MRI לפני הניתוח לגבי הגידול.
- איתור הגידול
- אתר את הגידול באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי.
- השתמש בוו קרישה חשמלי כדי לתחום את האזור של רקמת הכבד שיש לכרות.
- הקמת תמרון פרינגל חוץ-גופי
- אתר את הפורטה הפטיס הראשון ופתח את הבורסה האומנטל באמצעות דיסקטור קולי אלחוטי.
- מניחים טרוקאר 5 מ"מ נוסף (Pringle trocar) בהיפוכונדריה השמאלית לאורך קו בית השחי. הכניסו את חבל הכותנה לחלל הבטן דרך יציאה זו.
- השתמש במלקחיים לפרוסקופיים עם ראש מוארך כדי להעביר אופקית את חבל הצמר גפן דרך הפתח של ווינסלו ולהקיף את רצועת הפטודואודם. ודא כי אין הידבקויות מאחורי הרצועה hepatoduodenal, כך מלקחיים חבל כותנה יכול לעבור אופקית ללא התנגדות, הימנעות מפגיעה נבוב הווריד התחתון ואת הפורטה hepatis הראשון.
- משוך את שני קצוות חבל הכותנה דרך טרוקאר פרינגל באמצעות מלקחיים לפרוסקופיים לאחר הקפת רצועת הכבדתריסריון, ולאחר מכן הסר את טרוקאר פרינגל.
- מעבירים את קצה חבל הכותנה דרך צינור פלסטיק, המכונה מכשיר לומיר, ומחדירים אותו עד לגובה הפדיקור הכבד דרך הפתח שבו הוסר טרוקר פרינגל. תמרון פרינגל החוץ גופי מוכן כעת ליישום.
- הכניסו את מכשיר הלומיר לחלל כדי להדק את חבל הצמר גפן ולחסום את זרימת הכבד, ואז הדקו אותו באמצעות מהדק כלי דם (איור 2).
- שלב דיסקציה של פרנכימה בכבד
- הגבילו את זמן ההידוק ל-15 דקות, ולאחר מכן פרק זמן של 5 דקות במהלך הניתוח.
- ודא כי המנתח המשני פותח את קפסולת הכבד לאורך הגבול המסומן באמצעות דיסקטור קולי, בעוד המנתח הראשי מרסק את פרנכימה בכבד באמצעות CUSA לפרוסקופי בצורה ארכיאולוגית. צרוב ישירות כל אחד מכלי הדם הקטנים נתקל צינורות מרה עם דיסקטור קולי, תוך חלוקת הגדולים לאחר מהודק על ידי Hem-o-lok.
- לנתח את הענפים הגביים והגחונים של קטע S8 בתוך וריד הכבד האמצעי. הדקו וקשרו את הענף הגחוני באמצעות מהדק Endo-GIA, תוך שמירה על הענף הגבי והמקטע הגבי של ה-S8.
- לנתח את וריד הכבד של קטע S5 ולחלק אותו לאחר מהודק על ידי Hem-o-lok.
- נתחו את הפדיקל הכבד של קטע S5 וחתכו אותו עם מהדק Endo-GIA. בשלב זה, הכריתה המתוכננת של קטעי הכבד הושלמה בהצלחה.
- שלב סופי כירורגי
- שחררו את חבל הכותנה, צרבו את פצע הניתוח כדי לעצור את הדימום. יש לשטוף את אזור הניתוח, לנקז היטב ולחתוך את חבל הצמר גפן כדי להסיר את מכשיר הלומיר.
- יש לכסות את אזור הניתוח בשכבה של המוסטט נספג.
- הכנס פתח יניקה סגור.
- סגור את הבטן שכבה אחר שכבה.
4. מעקב לאחר הניתוח
- לאמץ את הניהול הבא לחולים לאחר החזרה למחלקה הכללית: מעקב אחר סימנים חיוניים, תזונה תוך ורידית, התאוששות מהירה של תפקודי איברים פנימיים ומניעת זיהום ופקקת ורידים עמוקים.
- לספק דיאטה נוזלית מלאה בהדרגה לעבור לתזונה רגילה במהלך הימים הקרובים אם המטופלים אין אי נוחות משמעותית. שמור את שאר הטיפולים ללא שינוי במשך 3 הימים הראשונים.
- ביצוע בדיקות מעבדה של כל תאי הדם, תפקוד הכבד והכליות, רמות אלקטרוליטים ותפקוד קרישת הדם. בנוסף, בצע אולטרסאונד מוקדם של בית החזה והבטן כדי לבדוק הידרותורקס ומימת.
- בצע סריקת CT רגילה של הבטן העליונה כדי לאשר היעדר שאריות גידול, דימום ודליפת מרה. לאחר מכן, הסר את הניקוז ברגע שנוזל הניקוז הוא מינימלי וצלול, שזה בדרך כלל 5-6 ימים לאחר הפעולה.
- המטופלים בדרך כלל משוחררים מבית החולים שבוע לאחר הניתוח וחוזרים למרפאת החוץ חודש לאחר מכן. במידת הצורך, המנתחים עשויים לנקוט באמצעים מתאימים ולהאריך את מהלך הטיפול בהתאם למצבו של המטופל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מטופלת בת 54 זו עברה ניתוח מוצלח לכריתת כבד אנטומית לפרוסקופית מלאה (S5 + S8v) תוך שימוש בטכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle, וכתוצאה מכך תוצאות פרי-ניתוחיות חיוביות. במהלך הניתוח בוצעו בסך הכל ארבעה תמרוני פרינגל חוץ-גופיים כדי לשלוט ולמזער דימום תוך ניתוחי. הניתוח נמשך כ-145 דקות, עם איבוד דם מוערך של 150 מ"ל. החולה עשה התאוששות מהירה, להיות משוחרר ללא סיבוכים ביום 6 לאחר הניתוח. הדמיית CT לאחר ניתוח לא הראתה גידול שיורי בכבד, והתוצאה הפתולוגית הצביעה על קרצינומה הפטוצלולרית ראשונית עם שולי כריתה שליליים (איור 1C,D).
מאז 2020, טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle מתבצעת באופן שגרתי במרכז שלנו, ובסך הכל טופלו 108 חולים באמצעי זה. כאן, ניתחנו בדיעבד 10 מטופלים שקיבלו הליך זה בין יולי לאוגוסט בשנת 2021. הגיל החציוני של חולים אלה היה 53.8 שנים (סטיית תקן [SD]: 7.73 שנים; טווח: 44 עד 67 שנים). הם עברו כריתת סגמנט או תת-סקטוריה וקיבלו בממוצע 3.5 תמרוני פרינגל חוץ-גופיים במהלך הניתוח. זמן הניתוח ואיבוד הדם המשוער היו טובים למדי, אף חולה לא סבל מסיבוכים תוך ניתוחיים או לאחר הניתוח, ולא היו מקרי מוות לפני הניתוח. התוצאות ההיסטופתולוגיות הסופיות של כל החולים היו קרצינומה הפטוצלולרית (טבלה 1).
איור 1: נתוני הדמיה לפני הניתוח ולאחר הניתוח של המטופל. (A) תמונת אבחון טרום ניתוחית של MRI משופר; החץ האדום מציין את הגידול. (ב) תמונת אבחון טרום ניתוחית של GD-EOB-DTPA MRI; החץ האדום מציין את הגידול. (C) תמונת בדיקה לאחר הניתוח של CT משופר. (D) תמונה פתולוגית לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: Trocar ופריסת התקן Lumir. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: מאפייני 10 החולים שעברו את טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הפרוטוקול מפרט LAH שונה המבוצע במרכז שלנו באמצעות טכניקת תמרון פרינגל חוץ-גופית CUSA-קולית-חוץ-גופית. בטכניקה משולבת מותאמת זו, השתמשנו הן בתמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט והן בטכניקת CVP נמוכה כדי לשלוט ולמזער דימום תוך ניתוחי. המנתחים הראשוניים והמשניים השתמשו במקביל ב- CUSA לפרוסקופי ובדיסקטור קולי, בהתאמה, במהלך טרנסקציה פרנכימלית והמוסטאזיס כדי לרכוש כריתת כבד מדויקת ומהירה.
התוצאות הפרי-ניתוחיות של המטופלת בת ה-54, שהייתה הראשונה שעברה את טכניקת השילוב החדשה שלנו, הראו תוצאות מבטיחות. זמן הניתוח היה כ -145 דקות, ואיבוד הדם תוך ניתוחי היה רק 150 מ"ל, שניהם טובים יותר מהתוצאות שדווחו בעבר24. בנוסף, לחולה זה לא היו סיבוכים משמעותיים לאחר הניתוח והוא שוחרר תוך מספר ימים לאחר הניתוח. באופן קולקטיבי, נתונים אלה מצביעים על כך שהטכניקה המשולבת החדשה יכולה להציע יתרונות פרי-ניתוחיים, כולל איבוד דם מופחת, פחות סיבוכים, אשפוזים קצרים יותר, וללא עלייה בתמותה עבור חולים המקבלים LAH.
לטכניקה המסורתית של מנתח יחיד יש מגבלות בטיפול במקרי חירום תוך ניתוחיים, כגון דימום תוך ניתוחי בלתי צפוי25. עם זאת, עם טכניקת שני המנתחים, שני המנתחים יכולים לעבוד יחד כדי לנקות במהירות את שדה הניתוח ולחשוף ולשלוט בנקודת הדימום, כך שניתן יהיה לבצע את טיפול החירום בזמן קצר יותר. מחקרים הראו כי טכניקת שני המנתחים טובה משמעותית במונחים של קיצור זמן הניתוח והפחתת איבוד דם תוך ניתוחי בכריתת כבד פתוחה ולפרוסקופית 18,22,23. תוצאות דומות הושגו גם באמצעות טכניקה זו במרכז שלנו. בניגוד לטכניקה המסורתית של מנתח יחיד, טכניקת שני המנתחים שמה דגש רב יותר על שיתוף הפעולה בין שני המנתחים הבכירים וניסיונם. חלוקת העבודה ביניהם מיטשטשת, והם יכולים להחליף תפקידים לפי הצורך בכל עת. לכן, טכניקת שני המנתחים יכולה לשפר מאוד את ניהול מקרי חירום בלתי צפויים במהלך כריתת כבד לפרוסקופית. יתר על כן, במרכז שלנו, CUSA נבחר כמכשיר הניתוח העיקרי של המנתח, בעוד דיסקטור קולי משמש של המנתח המשני, אשר מדווח לעתים רחוקות LAH. שלא כמו מכשירי אנרגיה לפרוסקופיים אחרים, CUSA יכול לא רק לקטוע באופן סלקטיבי רקמה parenchymal תוך הימנעות מפגיעה בכלי הדם ואת צינורות המרה כאשר נעשה שימוש נכון, אבל זה יכול גם לחתוך כמו שואף לנקות ולייבש את שדה הניתוח בעת דימום12,13. במהלך הניתוח, המנתח הראשי משתמש ב- CUSA כדי לפצל ולשאוף את פרנכימת הכבד, בעוד שהמנתח המשני מעביר ישירות צינורות שיוריים (כלי דם קטנים וצינורות מרה) עם דיסקציה קולית, או תחילה קושר את הצינורות (כלי דם גדולים וצינורות מרה) עם Hem-o-lok לפני שהוא משתמש בחתך קולי כדי לחתוך אותם. זה מאיץ באופן משמעותי את מהירות הניתוח. דיסקטור קולי יכול לשמש גם כדי לעצור דימום על פני השטח לחתוך של הכבד בכל עת, הבטחת שדה פעולה יבש. חלוקת תפקידים יסודית בין שני מנתחים מאפשרת טרנסקציה מהירה של פרנכימה בכבד. המפתח ליישום מוצלח של טכניקה זו של שני מנתחים הוא עבודת צוות, כאשר שני המנתחים הבכירים זוכרים את המעבר בין טרנסקציה להמוסטאזיס.
דימום תוך ניתוחי מסיבי קשור לסיכון גבוה לתמותה לאחר הניתוח ולהישנות סרטן הכבד26,27. טכניקות רבות דווחו כדי לשלוט על זרימת הכבד והחוצה במהלך כריתת כבד16,28, ביניהם תמרון פרינגל ותחזוקה של CVP נמוך הם הטכניקות היעילות והנפוצות ביותר כיום. מחקרים קודמים הציעו סוגים שונים של גישות תמרון פרינגל תוך גופיות או חוץ-גופיות בכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, המכשור המסתיר והרכיבים של כל מכשיר לא תמיד היו עקביים 16,21,29,30. סרטי החסימה כוללים סרט טבור, סרט כותנה, סרט טטרון וסרט פוליאסטר. עם זאת, לכל גישה יש חסרונות, כגון מניפולציה מורכבת או חסימה לא מספקת של פדיקור הכבד. לדוגמה, חומר טבורי או טטרון עשוי להיות חסר את האלסטיות כדי לספק כוח הומוגני תוך הידוק הרצועה hepatoduodenal, וכתוצאה מכך חסימה חלקית של זרימת הכבד. לכן, שליטה דימום תוך ניתוחי לא יכול להיות משביע רצון. בנוסף, חומרים מסוימים עלולים לגרום ל"אפקט חיתוך" ולנזק לרצועת הכבדתריסריון.
כאן, שיפרנו את תמרון פרינגל החוץ גופי על ידי החלפת המכשור המסתיר בחבל כותנה ושימוש בצינור פלסטיק מיוחד (המכונה מכשיר לומיר) כצינור חסימה. חבל הצמר גפן רך, אלסטי וחזק יותר מסרט צמר גפן בודד. לכן, הוא יכול להדק את רצועת hepatoduodenal עם כוח הומוגני כדי להשיג חסימה טובה יותר של זרימת הכבד מבלי לחתוך את השילוש הפורטלי. יתר על כן, בהשוואה לתמרון פרינגל תוך גופי, אנו יכולים בקלות לחסום או לבטל את חסימת זרימת הכבד על ידי דחיפת מכשיר Lumir פנימה או החוצה. זה מקצר משמעותית את זמן העיבוד ומונע גרימת נזק בלתי צפוי בעת ביצוע תמרון פרינגל בתקופות "דימום עיוור". אימצנו אסטרטגיה של 15 דקות של חסימה ואחריה 5 דקות של רפרפוזיה, אשר הוכחה בטוחה עבור כריתת כבד ארוכה. משטח הטרנסקציה נבדק בקפידה בכל מרווח ללא מהדק31. שלב המפתח לביצוע תמרון פרינגל חוץ-גופי הוא להעביר אופקית את חבל הכותנה, הנישא על ידי אחיזה לפרוסקופית דרך הפתח של ווינסלו, תוך הימנעות מפגיעה בווריד הפורטלי או בווריד הנבוב. לא אמורה להיות התנגדות בעת העברת כלים דרך הפתח של ווינסלו, מה שדורש הדבקה מינימלית סביב רצועת הכבדתריסריון. לכן, יש להיות זהירים עם חולים שיש להם היסטוריה של ניתוח בטן עליונה.
בנוסף, רופאים מרדימים חייבים להקפיד על CVP נמוך במהלך כריתת הכבד, אשר הוכח יעיל למדי בשליטה ומזעור דימום תוך ניתוחי10,32. הסדרת CVP מחייבת תקשורת פעילה ושיתוף פעולה בין מרדימים למנתחים בהתאם למצב התוך ניתוחי. סיכונים הקשורים CVP נמוך, כגון תסחיף אוויר זילוח לא מספיק של איברים חיוניים, יש לקחת בחשבון גם בעת שמירה על CVP נמוך.
עם זאת, מרכזים ללא CUSA לפרוסקופי אינם יכולים לעקוב אחר הפרוטוקול של טכניקה משולבת חדשה זו. שני מנתחי כבד בכירים הבקיאים באנטומיה של הכבד ובהליך כירורגי נדרשים לטכניקה זו. מגבלה נוספת היא שמכשיר החסימה דורש חתכים נוספים והוא קבוע באופן חוץ-גופי, מה שלעיתים מעכב מניפולציה.
לסיכום, טכניקה זו היא גם בטוחה וגם ישימה. קל יותר להשיג שדה ניתוחי יבש ונקי, כך שניתן לקשור ולנתח במדויק את צינורות המרה וכלי הדם. סיבוכים לאחר הניתוח, כגון דימום ודליפת מרה, מופחתים ביעילות. ניתן להבטיח גם שוליים כירורגיים רחבים בטכניקה זו. שיטה זו צפויה להיות טכניקה כירורגית מבטיחה עבור חולים המקבלים LAH.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים אינם מדווחים על ניגוד עניינים.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס '81971773).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
