Summary
هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال الكبد التشريحي بالمنظار المعدل باستخدام تقنيات وأدوات محسنة.
Abstract
أصبح استئصال الكبد التشريحي بالمنظار (LAH) منتشرا بشكل متزايد في جميع أنحاء العالم في السنوات الأخيرة. ومع ذلك ، لا يزال LAH إجراء صعبا بسبب الخصائص التشريحية للكبد ، مع كون النزف أثناء العملية مصدر قلق رئيسي. فقدان الدم أثناء العملية هو السبب الرئيسي للتحويل إلى الجراحة المفتوحة. لذلك ، فإن الإدارة الفعالة للنزيف والإرقاء أمر بالغ الأهمية لنجاح LAH.
تم اقتراح تقنية الجراحين كبديل لنهج الجراح الفردي التقليدي ، مع فوائد محتملة في الحد من النزيف أثناء العملية أثناء استئصال الكبد بالمنظار. ومع ذلك ، لا يزال هناك نقص في الأدلة لتحديد أي نمط من تقنية الجراحين يعطي نتائج متفوقة للمرضى. إلى جانب ذلك ، على حد علمنا ، نادرا ما تم الإبلاغ عن تقنية LAH ، التي تتضمن استخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA) من قبل الجراح الأساسي بينما تم تشريح الجراح الثاني بالموجات فوق الصوتية من قبل.
هنا ، نقدم تقنية LAH معدلة ثنائية الجراحين ، حيث يستخدم أحد الجراحين CUSA بينما يستخدم الآخر تشريح بالموجات فوق الصوتية. يتم الجمع بين هذه التقنية مع مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم ونهج الضغط الوريدي المركزي المنخفض (CVP). في هذه التقنية المعدلة ، يستخدم الجراحون الأساسيون والثانويون CUSA بالمنظار وتشريح بالموجات فوق الصوتية بشكل متزامن لتحقيق استئصال الكبد الدقيق والسريع. يتم استخدام مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم ، جنبا إلى جنب مع الحفاظ على CVP منخفض ، لتنظيم التدفق الكبدي والتدفق الخارجي من أجل تقليل النزيف أثناء العملية. يسهل هذا النهج الحصول على مجال جراحي جاف ونظيف ، مما يسمح بربط وتشريح الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية بدقة. يعد إجراء LAH المعدل أبسط وأكثر أمانا نظرا لسيطرته الفعالة على النزيف بالإضافة إلى الانتقال السلس بين أدوار الجراحين الأساسيين والثانويين. إنه يحمل وعدا كبيرا للتطبيقات السريرية المستقبلية.
Introduction
تحسنت سلامة استئصال الكبد بشكل كبير في العقود الأخيرة1 ، ومع التقدم السريع في التصوير التشخيصي وأجهزة الطاقة والتقنيات الجراحية ، أصبح استئصال الكبد بالمنظار إجراء يتم إجراؤه على نطاق واسع وينتج عنه نتائج سريرية مواتية 2,3. أظهرت الدراسات أن استئصال الكبد التشريحي يعطي نتائج متفوقة مقارنة بالاستئصال غير التشريحي في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية 4,5. وبالتالي ، اكتسب استئصال الكبد التشريحي بالمنظار (LAH) شعبية في جميع أنحاء العالم6. ومع ذلك ، يظل النزف أثناء العملية هو الشاغل الرئيسي أثناء إجراءات استئصال الكبد - في العمليات الجراحية بالمنظار والمفتوحة التي تنطوي على كل من الاستئصال التشريحي وغير التشريحي7. إلى جانب ذلك ، فإن النزف أثناء العملية هو السبب الرئيسي للتحويل من الجراحة بالمنظار إلى الجراحة المفتوحة أثناء نقل متني 8,9. للسيطرة الفعالة على النزيف أثناء العملية وتقليله ، يوصى على نطاق واسع بالحفاظ على الضغط الوريدي المركزي (CVP) أقل من 5 سم H2O في المرضى الذين يخضعون لاستئصال الكبد10,11. بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام أدوات مختلفة ، مثل الشافطة الجراحية بالموجات فوق الصوتية (CUSA) والتشريح بالموجات فوق الصوتية 12,13 ، كما تم توثيق العديد من تقنيات استئصال الكبد ، بما في ذلك مناورة تعليق الكبد 14 ، ومناورة برينجل 15,16 ، و "تقنية الجراحين"17,18.
تمثل مناورة برينجل ، التي تم الإبلاغ عنها لأول مرة في 190819 ، التقنية الأكثر مباشرة لانسداد التدفق الكبدي ويمكن تحقيقها حاليا بسهولة أثناء استئصال الكبد بالمنظار بفعالية عالية20,21.
تم استخدام تقنية الجراحين ، المقترحة كبديل لنهج الجراح الفردي التقليدي ، في البداية في عمليات استئصال الكبد المفتوحة17. تطمس هذه الطريقة تقسيم العمل بين الجراحين الأساسيين والثانويين ، مع مشاركة كلاهما بشكل متزامن أثناء التقاطع المتني ، وكذلك الإرقاء باستخدام أدوات طاقة مختلفة. أظهرت الدراسات أن هذه التقنية يمكن أن تقلل من وقت العملية والمضاعفات أثناء العملية18,22. قدم لنا تاكاهيسا وآخرون بعض التوصيات لإجراء تقنية المنظار للجراحين23 ، ولكن قد تختار مراكز مختلفة أجهزة مختلفة لنقل أنسجة متني الكبد ، ولا يزال هناك نقص في الأدلة لإثبات أي نمط من تقنية الجراحين الثنائية يؤدي إلى نتائج متفوقة للمرضى.
يستخدم CUSA ، وهو جهاز شائع الاستخدام في استئصال الكبد ، طاقة فوق صوتية لتفتيت وشفط الأنسجة المتنية ، مما يسمح بالانتقال الدقيق مع الحد الأدنى من الضرر للأوعية الدموية والقنوات الصفراوية13. أداة أخرى مستخدمة بشكل متكرر هي تشريح الموجات فوق الصوتية ، والذي يستخدم اهتزازات شفرتين لتعطيل الروابط الهيدروجينية وقطع حمة الكبد بشكل فعال أثناء تخثر الأوعية الصغيرة ≤3 مم في القطر13.
في يوليو 2020 ، نفذ مركزنا تقنية الجراحين لأول مرة. استخدم أحد الجراحين CUSA بينما استخدم الآخر تشريحا بالموجات فوق الصوتية. تم الجمع بين هذا مع مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم وتقنية CVP منخفضة لعلاج مريضة تبلغ من العمر 54 عاما كانت تعاني من كتلة الكبد وزيادة مستوى ألفا فيتوبروتين المصل (AFP) من 104 نانوغرام / مل لمدة أسبوع واحد. أشار التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (الشكل 1A ، B) إلى ورم يبلغ حجمه حوالي 2 سم يقع في الجزأين S5 و S8 ، والذي كان يعتبر سرطان الخلايا الكبدية الأساسي. تقدم هذه المقالة بروتوكول تجربة مركزنا مع تقنية مناورة برينجل CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
حصل هذا البروتوكول وعرض الفيديو الجراحي على موافقة المريض المستنيرة قبل الجراحة ، كما حصل على موافقة من المستشفى الخامس التابع لجامعة صن يات صن.
1. التحضير قبل الجراحة
- إجراء الاختبارات المعملية ، بما في ذلك الفحص الروتيني للدم ، واختبارات وظائف الكبد والكلى ، وعلامات الورم في الجهاز الهضمي (ألفا فيتوبروتين ، AFP ؛ مستضد سرطاني مضغي ، CEA) ، وقت البروثرومبين ، النسبة الطبيعية الدولية (INR) ، ومعدل الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر في 15 دقيقة (ICG-R15) ، لتقييم الحالة العامة للمرضى.
- قم بإجراء فحوصات التصوير ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للصدر العادي (CT) ، والتصوير المقطعي المحوسب للجزء العلوي من البطن المعزز بالتباين ، والتصوير بالرنين المغناطيسي للكبد (MRI) ، لتقييم موقع الورم وحجمه ووجود ورم خبيث بعيد.
- احسب الحجم الكبدي عن طريق حساب حجم التصوير المقطعي المحوسب. إذا تم أخذ المرضى في الاعتبار لإجراء عمليات استئصال كبدية رئيسية (أكثر من جزأين كبديين) ، فتأكد من أن نسبة بقايا الكبد المستقبلية (FLR) / إجمالي حجم الكبد (TLV) هي ≥40٪.
- إجراء اختبارات مساعدة ، بما في ذلك تخطيط القلب الكهربائي (ECG) ، والموجات فوق الصوتية للقلب ، واختبارات وظائف الرئة ، لتقييم حالة القلب والرئة للمريض.
- تأكد من أن المرضى يفهمون حالتهم الطبية تماما وأنهم هادئون بما يكفي لتحقيق الاستعداد البدني والعقلي الجيد للعملية.
2. معايير إدراج المريض واستبعاده
- معايير الإدراج
- تشمل المرضى الذين يعانون من كل من الأورام الخبيثة في الكبد الأولية والثانوية ، وكذلك أمراض الكبد الحميدة ، وتتطلب استئصال القطع.
- إجراء عملية جراحية لكل من الذكور والإناث الذين تتراوح أعمارهم بين 15-85 سنة.
- تأكد من أن المريض في حالة عامة جيدة ويمكنه تحمل كل من التخدير واستئصال الكبد بالمنظار.
- تأكد من أن تصنيف وظائف الكبد قبل الجراحة وفقا ل Child-Pugh هو إما A أو B ، و ICG-R15 هو <10٪ ، ونسبة FLR / TLV هي ≥40٪.
- معايير الاستبعاد
- لا تشمل المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية مع غزو الوريد البابي والكبدي.
- لا تقم بإجراء عملية جراحية على المرضى الذين يعانون من عدوى جهازية غير منضبطة.
- لا تقم بإجراء هذه الجراحة إذا تم تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي الحاد عن طريق التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة أو التنظير.
- تأكد من عدم وجود تاريخ حديث لنزيف دوالي المعدة أو المريء أو الاستسقاء الحراري.
- تأكد من عدم وجود ورم خبيث منتشر داخل الكبد أو ورم خبيث بعيد.
- لا تقم بإجراء هذه الجراحة في الحالات التي تكون فيها الجراحة بالمنظار غير مجدية بسبب تاريخ من التصاقات البطن الشديدة الناتجة عن عمليات البطن السابقة المتعددة.
3. الجراحة
ملاحظة: نظرا لأن التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة كشف أن معظم الورم كان موجودا في S5 ، مع وجود جزء صغير في الجزء البطني من S8 وبدون أي أوعية دموية كبيرة مجاورة أو قنوات صفراوية ، تم التخطيط لإزالة S5 و S8 الجزئي لضمان هامش استئصال واسع لإزالة الورم بالكامل. لذلك ، تم التخطيط لربط كل من عنيقات S5 والفروع البطنية لعنيقات S8 ، وكذلك الأوردة الفرعية التي تصب في الوريد الكبدي الأوسط. ثم تم إجراء الاستئصال عن طريق تشريح الفرع البطني للجزء S8 والمتابعة على طول عنيق الكبد من S5.
- مرحلة التحضير
- تحت التخدير العام ، ضع المريض في وضع ضعيف ، مع فصل الساقين ، ورفع الرأس ، وخفض القدمين ، لتشكيل زاوية الجسم من 30 درجة.
- قلل ضخ السائل إلى 1 مل / كجم / ساعة (بواسطة طبيب التخدير) للحفاظ على CVP أقل من 5 سم H2O أثناء العملية.
- تطهير جلد البطن باليود وثني المريض لإعداد حقل معقم.
- تأكد من أن الجراح الأساسي يقف على اليمين ، والجراح الثانوي يقف على اليسار ، والمساعد يقف بين ساقي المريض.
- وضع المبزل
- إنشاء استرواح رئوي ثاني أكسيد الكربون من 12-14 مم زئبق. أدخل المبازل وفقا لموقع الورم.
- بالنسبة لهذه المريضة البالغة من العمر 54 عاما ، قم بإنشاء منفذ مراقبة عن طريق إدخال مبزل 10 مم 1 سم أسفل السرة.
- ضع مبازلتين مقاس 12 مم بشكل ثنائي على الحدود الجانبية لعضلة البطن المستقيمة ، متفوقة على السرة بمقدار 2 سم.
- ضع مبازلتين مقاس 5 مم بشكل ثنائي أسفل الهامش تحت الضلعي على طول خط منتصف الترقوة. يظهر تخطيط المبزل في الشكل 2.
- مرحلة الاستكشاف
- استكشف تجويف البطن والثرب لتحديد ما إذا كان هناك استسقاء أو تليف الكبد أو التصاقات داخل البطن أو نقائل.
- استخدم الموجات فوق الصوتية بالمنظار لتقييم موقع الورم وحجمه وعلاقته بالأوعية الدموية المجاورة أو الهياكل الصفراوية ، وتأكيد نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة فيما يتعلق بالورم.
- تحديد موقع الورم
- حدد موقع الورم باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.
- استخدم خطاف التخثر الكهربائي لتحديد منطقة أنسجة الكبد التي يجب استئصالها.
- إنشاء مناورة برينجل خارج الجسم
- حدد موقع أول كبد بورتا وافتح الجراب الفموي باستخدام تشريح لاسلكي بالموجات فوق الصوتية.
- ضع مبزل آخر 5 مم (مبزل برينجل) في قصور الغضروف الأيسر على طول الخط الإبطي. ضع حبل القطن في تجويف البطن من خلال هذا المنفذ.
- استخدم ملقط بالمنظار برأس ممدود لتمرير الحبل القطني أفقيا عبر ثقبة وينسلو وتطويق الرباط الكبدي الاثني عشري. تأكد من عدم وجود التصاقات خلف الرباط الكبدي الاثني عشر ، بحيث يمكن للملقط وحبل القطن أن يمر أفقيا دون مقاومة ، وتجنب إصابة الوريد الأجوف السفلي والكبد الأول.
- اسحب طرفي الحبل القطني عبر مبزل برينجل باستخدام ملقط بالمنظار بعد تطويق الرباط الكبدي الاثني عشر ، ثم قم بإزالة مبزل برينجل.
- مرر نهاية الحبل القطني عبر أنبوب بلاستيكي ، يعرف باسم جهاز Lumir ، وأدخله حتى مستوى عنيق الكبد من خلال الفتحة حيث تمت إزالة مبزل برينجل. مناورة برينجل خارج الجسم جاهزة الآن للتطبيق.
- أدخل جهاز Lumir في التجويف لشد الحبل القطني وسد التدفق الكبدي ، ثم قم بتثبيته بمشبك وعائي (الشكل 2).
- مرحلة تشريح حمة الكبد
- حدد وقت التثبيت إلى 15 دقيقة ، تليها فترة فك التثبيت لمدة 5 دقائق أثناء العملية.
- تأكد من أن الجراح الثانوي يفتح كبسولة الكبد على طول الحدود المحددة باستخدام تشريح بالموجات فوق الصوتية ، بينما يحطم الجراح الأساسي الحمة الكبدية باستخدام CUSA بالمنظار بطريقة أثرية. قم بكي كل من الأوعية الدموية الصغيرة والقنوات الصفراوية مباشرة باستخدام تشريح بالموجات فوق الصوتية ، مع تقسيم الأوعية الكبيرة بعد تثبيتها بواسطة Hem-o-lok.
- تشريح الفروع الظهرية والبطنية للجزء S8 داخل الوريد الكبدي الأوسط. قم بتثبيت وربط الفرع البطني باستخدام دباسة Endo-GIA ، مع الحفاظ على الفرع الظهري والجزء الظهري من S8.
- تشريح الوريد الكبدي للجزء S5 وتقسيمه بعد تثبيته بواسطة Hem-o-lok.
- تشريح عنيق الكبد من الجزء S5 وقطعه مع دباسة Endo-GIA. في هذه المرحلة ، تم الانتهاء بنجاح من الاستئصال المخطط لشرائح الكبد.
- المرحلة النهائية الجراحية
- قم بفك حبل القطن ، وقم بكي الجرح الجراحي لوقف النزيف. اشطف منطقة العملية ، وصفيها جيدا ، واقطع الحبل القطني لإزالة جهاز Lumir.
- قم بتغطية منطقة العملية بطبقة من مرقئ قابل للامتصاص.
- أدخل مصرف شفط مغلق.
- أغلق طبقة البطن بطبقة.
4. متابعة ما بعد الجراحة
- اعتماد الإدارة التالية للمرضى بعد العودة إلى الجناح العام: مراقبة العلامات الحيوية ، والتغذية عن طريق الوريد ، والتعافي السريع لوظائف الأعضاء الداخلية ، والوقاية من العدوى والتخثر الوريدي العميق.
- توفير نظام غذائي كامل السوائل والانتقال تدريجيا إلى نظام غذائي منتظم خلال الأيام القليلة المقبلة إذا لم يكن لدى المرضى أي إزعاج كبير. حافظ على بقية العلاجات دون تغيير لمدة 3 أيام الأولى.
- إجراء الفحص المخبري لخلايا الدم الكاملة ووظائف الكبد والكلى ومستويات الكهارل ووظيفة تخثر الدم. بالإضافة إلى ذلك ، قم بإجراء الموجات فوق الصوتية المبكرة للصدر والبطن للتحقق من وجود استسقاء الصدر والاستسقاء.
- قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية في الجزء العلوي من البطن لتأكيد عدم وجود ورم متبقي ونزيف وتسرب الصفراء. بعد ذلك ، قم بإزالة التصريف بمجرد أن يصبح سائل التصريف ضئيلا وواضحا ، والذي عادة ما يكون بعد 5-6 أيام من العملية.
- عادة ما يخرج المرضى من المستشفى بعد أسبوع واحد من الجراحة ويعودون إلى العيادة الخارجية بعد شهر واحد. إذا لزم الأمر ، قد يتخذ الجراحون التدابير المناسبة ويمددون فترة العلاج وفقا لحالة المريض.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
خضعت هذه المريضة البالغة من العمر 54 عاما لعملية استئصال الكبد التشريحية بالمنظار الكلي الناجح (S5 + S8v) باستخدام تقنية مناورة برينجل بالموجات فوق الصوتية CUSA-ultrasonic disversion-extracorporeal ، مما أدى إلى نتائج مواتية في الفترة المحيطة بالجراحة. خلال العملية ، تم إجراء ما مجموعه أربع مناورات برينجل خارج الجسم للسيطرة على النزيف أثناء العملية وتقليله. استغرقت العملية حوالي 145 دقيقة ، مع فقدان دم يقدر ب 150 مل. حقق المريض انتعاشا سريعا ، حيث خرج من المستشفى دون مضاعفات في اليوم 6 بعد الجراحة. أظهر التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة عدم وجود ورم كبدي متبقي ، وأشارت النتيجة المرضية إلى سرطان الخلايا الكبدية الأولي بهامش استئصال سلبي (الشكل 1C ، D).
منذ عام 2020 ، تم تنفيذ تقنية مناورة برينجل بالموجات فوق الصوتية خارج الجسم بشكل روتيني في مركزنا ، وتم علاج ما مجموعه 108 مرضى بهذه الوسيلة. هنا ، قمنا بتحليل 10 مرضى بأثر رجعي تلقوا هذا الإجراء بين يوليو وأغسطس في عام 2021. كان متوسط عمر هؤلاء المرضى 53.8 سنة (الانحراف المعياري [SD]: 7.73 سنة ؛ النطاق: 44 إلى 67 سنة). خضعوا إما لاستئصال الجزء أو استئصال الجزء الفرعي وتلقوا في المتوسط 3.5 مناورة برينجل خارج الجسم أثناء العملية. كان وقت العملية وفقدان الدم المقدر جيدا إلى حد ما ، ولم يعاني أي مريض من مضاعفات كبيرة أثناء العملية أو بعد الجراحة ، ولم تكن هناك وفيات في الفترة المحيطة بالجراحة. كانت النتائج النسيجية المرضية النهائية لجميع المرضى هي سرطان الخلايا الكبدية (الجدول 1).
الشكل 1: بيانات التصوير قبل الجراحة وبعدها للمريض. (أ) صورة تشخيصية قبل الجراحة للتصوير بالرنين المغناطيسي المحسن؛ يشير السهم الأحمر إلى الورم. (ب) صورة تشخيصية قبل الجراحة للتصوير بالرنين المغناطيسي GD-EOB-DTPA ؛ يشير السهم الأحمر إلى الورم. (ج) صورة فحص ما بعد الجراحة للتصوير المقطعي المحوسب المحسن. (د) الصورة المرضية بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: المبزل وتخطيط جهاز Lumir. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الجدول 1: خصائص 10 مرضى خضعوا لتقنية مناورة برينجل CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يفصل البروتوكول LAH المعدل الذي يتم إجراؤه في مركزنا باستخدام تقنية مناورة برينجل CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal. في هذه التقنية المركبة المعدلة ، استخدمنا كلا من مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم وتقنية CVP المنخفضة للتحكم في النزيف أثناء العملية وتقليله. استخدم الجراحون الأساسيون والثانويون في وقت واحد CUSA بالمنظار والتشريح بالموجات فوق الصوتية ، على التوالي ، أثناء قطع متني وإرقاء للحصول على استئصال الكبد الدقيق والسريع.
أظهرت النتائج المحيطة بالجراحة للمريضة البالغة من العمر 54 عاما ، والتي كانت أول من خضع لتقنيتنا المركبة الجديدة ، نتائج واعدة. كان وقت العملية حوالي 145 دقيقة ، وكان فقدان الدم أثناء العملية 150 مل فقط ، وكلاهما أفضل من النتائج المبلغ عنهاسابقا 24. بالإضافة إلى ذلك ، لم يكن لدى هذا المريض أي مضاعفات كبيرة بعد العملية الجراحية وخرج في غضون أيام قليلة بعد الجراحة. تشير هذه البيانات مجتمعة إلى أن التقنية المركبة الجديدة يمكن أن توفر مزايا في الفترة المحيطة بالجراحة ، بما في ذلك تقليل فقدان الدم ، وتقليل المضاعفات ، وإقامة أقصر في المستشفى ، وعدم زيادة معدل الوفيات للمرضى الذين يتلقون LAH.
تقنية الجراح الواحد التقليدية لها قيود في التعامل مع حالات الطوارئ أثناء العملية ، مثل النزيف غير المتوقع أثناء العملية25. ومع ذلك ، باستخدام تقنية الجراحين ، يمكن لكلا الجراحين العمل معا لمسح المجال الجراحي بسرعة وكشف نقطة النزيف والتحكم فيها ، بحيث يمكن إجراء العلاج الطارئ في وقت أقصر. أظهرت الدراسات أن تقنية الجراحين أفضل بكثير من حيث تقصير وقت العملية وتقليل فقد الدم أثناء العملية في استئصال الكبد المفتوح والمنظار18،22،23. كما تم الحصول على نتائج مماثلة من خلال هذه التقنية في مركزنا. على عكس تقنية الجراح الواحد التقليدية ، تركز تقنية الجراحين بشكل أكبر على التعاون بين الجراحين الكبار وخبرتهما. يصبح تقسيم العمل بينهما غير واضح ، ويمكنهما تبادل الأدوار حسب الحاجة في أي وقت. لذلك ، يمكن لتقنية الجراحين أن تحسن بشكل كبير إدارة حالات الطوارئ غير المتوقعة أثناء استئصال الكبد بالمنظار. علاوة على ذلك ، في مركزنا ، يتم اختيار CUSA كأداة جراحية للجراح الأساسي ، في حين أن التشريح بالموجات فوق الصوتية بمثابة الجراح الثانوي ، والذي نادرا ما يتم الإبلاغ عنه في LAH. على عكس أدوات الطاقة بالمنظار الأخرى ، لا يمكن ل CUSA فقط تفتيت الأنسجة المتنية بشكل انتقائي مع تجنب إتلاف الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية عند استخدامها بشكل صحيح ، ولكن يمكنها أيضا قطعها كشفاط لتنظيف وتجفيف المجال الجراحي عند النزيف12,13. أثناء العملية ، يستخدم الجراح الأساسي CUSA لتفتيت واستنشاق حمة الكبد ، بينما يعبر الجراح الثانوي مباشرة القنوات المتبقية (الأوعية الدموية الصغيرة والقنوات الصفراوية) مع تشريح بالموجات فوق الصوتية ، أو يربط القنوات أولا (الأوعية الدموية الكبيرة والقنوات الصفراوية) مع Hem-o-lok قبل استخدام تشريح بالموجات فوق الصوتية لقطعها. هذا يسرع بشكل كبير من سرعة الجراحة. يمكن أيضا استخدام التشريح بالموجات فوق الصوتية لوقف النزيف على السطح المقطوع للكبد في أي وقت ، مما يضمن مجال تشغيل جاف. يتيح التقاسم الشامل للأدوار بين اثنين من الجراحين الانتقال السريع لحمة الكبد. مفتاح التنفيذ الناجح لهذه التقنية المكونة من جراحين هو العمل الجماعي ، مع مراعاة كلا الجراحين الكبار الانتقال بين النقل والإرقاء.
يرتبط النزيف الهائل أثناء العملية بارتفاع خطر الوفاة بعد العملية الجراحية وتكرار الإصابة بسرطان الكبد26,27. تم الإبلاغ عن العديد من التقنيات للتحكم في التدفق الكبدي والخارج أثناء استئصال الكبد16،28 ، من بينها مناورة برينجل والحفاظ على CVP المنخفض هي التقنيات الأكثر فعالية والأكثر استخداما في الوقت الحاضر. اقترحت الدراسات السابقة أنواعا مختلفة من مناورات برينجل داخل الجسم أو خارجه في استئصال الكبد بالمنظار. ومع ذلك ، فإن أجهزة الإغلاق ومكونات كل جهاز لم تكن دائما متسقة16،21،29،30. تشمل أشرطة الإطباق الشريط السري والشريط القطني وشريط رباعي وشريط البوليستر. ومع ذلك ، فإن كل نهج له عيوبه ، مثل التلاعب المعقد أو عدم كفاية حجب عنيق الكبد. على سبيل المثال ، قد تفتقر المادة السرية أو الرباعية إلى المرونة لتوفير قوة متجانسة أثناء شد الرباط الكبدي الاثني عشر ، مما يؤدي إلى انسداد غير كامل للتدفق الكبدي. وبالتالي ، قد لا يكون التحكم في النزيف أثناء العملية مرضيا. بالإضافة إلى ذلك ، قد تسبب بعض المواد "تأثير القطع" وتلف الرباط الكبدي الاثني عشري.
هنا ، قمنا بتحسين مناورة برينجل خارج الجسم عن طريق استبدال أجهزة الانسداد بحبل قطني واستخدام أنبوب بلاستيكي خاص (يعرف باسم جهاز Lumir) كأنبوب انسداد. حبل القطن ناعم ومرن وأقوى من شريط قطني واحد. لذلك ، يمكنه شد الرباط الكبدي الاثني عشر بقوة متجانسة لتحقيق انسداد تدفق كبدي أفضل دون قطع ثالوث الباب. علاوة على ذلك ، بالمقارنة مع مناورة برينجل داخل الجسم ، يمكننا بسهولة منع أو إلغاء حظر التدفق الكبدي عن طريق دفع جهاز Lumir إلى الداخل أو الخارج. هذا يقصر بشكل كبير من وقت المعالجة ويتجنب التسبب في أضرار غير متوقعة عند إجراء مناورة برينجل خلال فترات "النزيف الأعمى". اعتمدنا استراتيجية انسداد لمدة 15 دقيقة تليها 5 دقائق من إعادة التروية ، والتي ثبت أنها آمنة لعمليات استئصال الكبد الطويلة. يتم فحص سطح النقل بعناية خلال كل فترة خالية من المشبك31. تتمثل الخطوة الرئيسية لأداء مناورة برينجل خارج الجسم في تمرير الحبل القطني أفقيا ، الذي يحمله قبضة بالمنظار عبر ثقبة وينسلو ، مع تجنب إصابة الوريد البابي أو الوريد الأجوف. يجب ألا تكون هناك مقاومة عند تمرير الأدوات عبر ثقبة وينسلو ، الأمر الذي يتطلب الحد الأدنى من الالتصاق حول الرباط الكبدي الاثني عشري. لذلك ، يجب على المرء أن يكون حذرا مع المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن العلوية.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب على أطباء التخدير الحفاظ بشكل صارم على انخفاض CVP أثناء استئصال الكبد ، والذي ثبت فعاليته إلى حد ما في السيطرة على النزيف أثناء العملية وتقليله 10,32. يتطلب تنظيم CVP التواصل والتعاون النشط بين أطباء التخدير والجراحين بناء على الحالة أثناء الجراحة. يجب أيضا مراعاة المخاطر المرتبطة بانخفاض CVP ، مثل انسداد الهواء وعدم كفاية تروية الأعضاء الحيوية ، عند الحفاظ على انخفاض CVP.
ومع ذلك ، لا يمكن للمراكز التي لا تحتوي على CUSA بالمنظار اتباع بروتوكول هذه التقنية المركبة الجديدة. مطلوب اثنين من كبار جراحي الكبد على دراية بتشريح الكبد والإجراء الجراحي لهذه التقنية. هناك قيد آخر وهو أن أداة الانسداد تتطلب شقوقا إضافية ويتم تثبيتها خارج الجسم ، مما يعيق التلاعب في بعض الأحيان.
في الختام ، هذه التقنية آمنة ومجدية. من الأسهل تحقيق حقل جراحي جاف ونظيف ، لذلك يمكن ربط القنوات الصفراوية والأوعية الدموية وتشريحها بدقة. يتم تقليل مضاعفات ما بعد الجراحة ، مثل النزيف والتسرب الصفراوي ، بشكل فعال. يمكن أيضا ضمان هامش جراحي واسع باستخدام هذه التقنية. من المتوقع أن تكون هذه الطريقة تقنية جراحية واعدة للمرضى الذين يتلقون LAH.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
لم يبلغ المؤلفون عن أي تضارب في المصالح.
Acknowledgments
تم دعم هذا العمل بمنح من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 81971773).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
