Summary
ここでは、改良された技術と器具を使用して修正腹腔鏡下解剖学的肝切除術を行うためのプロトコルを提示します。
Abstract
腹腔鏡下解剖学的肝切除術(LAH)は、近年世界中でますます普及しています。しかし、LAHは肝臓の解剖学的特徴のために依然として困難な手順であり、術中出血が主な関心事です。術中の失血は、開腹手術への転換の主な原因です。したがって、出血と止血の効果的な管理は、LAHを成功させるために重要です。
2人の外科医の技術は、従来の単一の外科医のアプローチの代替として提案されており、腹腔鏡下肝切除術中の術中出血を減らすことに潜在的な利点があります。しかし、2人の外科医の手法のどのモードが優れた患者転帰をもたらすかを決定するためのエビデンスは依然として不足している。さらに、私たちの知る限り、一次外科医がカビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)を使用し、第2外科医が超音波消毒を使用するLAH技術は、これまでほとんど報告されていません。
ここでは、1人の外科医がCUSAを使用し、もう1人が超音波ディスセクターを使用する、修正された2人の外科医LAH技術を紹介します。この技術は、単純な体外プリングル操作と低中心静脈圧(CVP)アプローチと組み合わされます。この修正された技術では、一次および二次外科医は腹腔鏡下CUSAと超音波解剖を同時に利用して、正確で迅速な肝切除術を実現します。術中出血を最小限に抑えるために、低CVPの維持と組み合わせた単純な体外プリングル操作が肝の流入と流出を調節するために採用されています。このアプローチは、乾燥した清潔な手術野の達成を容易にし、血管および胆管の正確な結紮および解剖を可能にする。修正されたLAH手順は、出血を効果的に制御し、一次外科医と二次外科医の役割間のシームレスな移行により、より簡単で安全です。将来の臨床応用に大きな期待を寄せています。
Introduction
肝切除術の安全性はここ数十年で大幅に向上し1、画像診断、エネルギーデバイス、および外科技術の急速な進歩に伴い、腹腔鏡下肝切除術は広く行われる手順になり、良好な臨床結果をもたらします2,3。研究によると、解剖学的肝切除術は、肝細胞癌の患者において非解剖学的切除と比較して優れた結果をもたらすことが示されています4,5。その結果、腹腔鏡下解剖学的肝切除術(LAH)は世界中で人気を博しています6。しかし、解剖学的および非解剖学的切除の両方を含む腹腔鏡下および開腹手術における肝切除処置中の術中出血は依然として主な懸念事項です7。また、術中出血は、実質離断中の腹腔鏡手術から開腹手術への転換の主な原因です8,9。術中出血を効果的に制御および最小限に抑えるために、肝切除術を受けている患者では中心静脈圧(CVP)を5cmH2O未満に維持することが広く推奨されています10,11。さらに、カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)や超音波ディセクタなどのさまざまな機器が利用されており12,13、肝臓吊り下げ操作14、プリングル操作15,16、および「2人の外科医技術」17,18を含む多数の肝切除技術も文書化されています。
1908年に最初に報告されたプリングル法19は、肝流入閉塞の最も簡単な技術であり、現在、腹腔鏡下肝切除術中に高い有効性で容易に達成可能です20,21。
従来の単一外科医アプローチの代替として提案された2人の外科医の技術は、当初、開腹肝切除術に採用されました17。この方法は、一次外科医と二次外科医の間の分業を曖昧にし、実質離断中に両方が同時に参加し、異なるエネルギー機器を使用して止血を行います。研究によると、この技術は手術時間と術中の合併症を減らすことができます18,22。Takahisaらは、2人の外科医による腹腔鏡技術を実行するためのいくつかの推奨事項を提供してくれました23が、異なる施設が肝実質組織を横断するために異なるデバイスを選択する可能性があり、2人の外科医の技術のどのモードが優れた患者転帰をもたらすかを示す証拠は依然として不足しています。
肝切除で一般的に使用されるデバイスであるCUSAは、超音波エネルギーを使用して実質組織を断片化および吸引するため、血管や胆管への損傷を最小限に抑えた精密な切断が可能になります13。別の頻繁に使用されるツールは超音波ディセクタで、2つのブレードの振動を利用して水素結合を破壊し、直径13≤3mmの小さな血管を凝固させながら肝実質を効果的に切断します。
2020年7月、当センターでは初めて2人の外科医の技術を導入しました。1人の外科医はCUSAを使用し、もう1人の外科医は超音波ディスセクターを使用しました。これを単純な体外プリングル法と低CVP技術と組み合わせて、肝量と血清アルファフェトプロテイン(AFP)レベルの上昇を経験していた54歳の女性患者を1週間治療しました。磁気共鳴画像法(MRI)(図1A,B)ではS5およびS8セグメントに約2cmの大きさの腫瘍があり、原発性肝細胞癌と考えられていました。この記事では、CUSA-超音波ディセクタ-体外プリングル操作技術に関する当センターの経験のプロトコルを紹介します。
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Protocol
このプロトコルと手術ビデオデモンストレーションは、手術前に患者のインフォームドコンセントを取得し、中山大学第5付属病院からも承認を得ました。
1.術前の準備
- 血液定期検査、肝臓および腎機能検査、消化器系の腫瘍マーカー(α-フェトプロテイン、AFP、癌胎児性抗原、CEA)、プロトロンビン時間、国際正規化比(INR)、および15分でのインドシアニングリーン保持率(ICG-R15)を含む臨床検査を実施し、患者の全身状態を評価します。
- 単純な胸部コンピューター断層撮影(CT)スキャン、単純および造影剤増強上腹部CTスキャン、肝磁気共鳴画像法(MRI)などの画像検査を実行して、腫瘍の位置、サイズ、および遠隔転移の存在を評価します。
- CT体積計算により肝容積を算出する。患者が主要な肝切除(2つ以上の肝セグメント)を行うことを検討している場合は、将来の肝残骸(FLR)/総肝容積(TLV)比が≥40%であることを確認してください。.
- 心電図検査(ECG)、心臓超音波検査、肺機能検査などの補助検査を実行して、患者の心臓と肺の状態を評価します。
- 患者が自分の病状を完全に理解し、手術のための十分な身体的および精神的準備を達成するのに十分落ち着いていることを確認してください。
2.患者の包含基準と除外基準
- 選択基準
- 原発性および二次性肝悪性腫瘍の両方、ならびに良性肝疾患を有する患者を含み、分節切除術を必要とする。
- 15〜85歳の男性と女性の両方に手術を行います。
- 患者が良好な全身状態にあり、麻酔と腹腔鏡下肝切除術の両方に耐えることができることを確認してください。
- Child-Pughによる術前の肝機能の分類がAまたはBのいずれかであり、ICG-R15が<10%であり、FLR / TLV比が≥40%であることを確認してください。
- 除外基準
- 門脈および肝静脈浸潤を伴う肝細胞癌の患者は含めないでください。
- 制御されていない全身感染の患者には手術を行わないでください。
- 術前CTまたは内視鏡検査で重度の門脈圧亢進症と診断された場合は、この手術を行わないでください。
- 胃または食道静脈瘤出血、または難治性腹水の最近の病歴がないことを確認してください。.
- びまん性肝内転移または遠隔転移がないことを確認してください。.
- 腹腔鏡手術が複数の以前の腹部手術に起因する重度の腹部癒着の病歴のために実行不可能な場合は、この手術を行わないでください。
3.手術
注:術前MRIで腫瘍の大部分がS5にあり、一部がS8の腹側セグメントにあり、隣接する大きな血管や胆管がないことが明らかになったため、S5とS8の部分切除を計画し、腫瘍を完全に除去するための広い切除マージンを確保しました。したがって、S5茎とS8茎の腹側枝の両方、および中肝静脈に排出されるそれらの枝静脈の結紮が計画されました。次に、S8セグメントの腹側枝を解剖し、S5の肝茎に沿って追跡することにより、切除が行われました。
- 準備フェーズ
- 全身麻酔下で、患者を仰臥位にし、脚を離し、頭を高くし、足を下げて、30°の体角を形成します。
- 手術中にCVPを5cmH2O未満に保つために、液体注入を1mL / kg / h(麻酔科医による)に減らします。
- 腹部の皮膚をヨウ素で消毒し、患者をドレープして無菌フィールドを準備します。
- 一次外科医が右側に立ち、二次外科医が左側に立ち、助手が患者の脚の間に立つことを確認します。
- トロカールの配置
- 12〜14 mmHgの二酸化炭素気腹を確立します。腫瘍の位置に応じてトロカールを挿入します。
- この54歳の女性患者に対して、臍の下1cmに10mmのトロカールを挿入して観察ポートを確立します。
- 2つの12 mmトロカールを腹直筋の外側の境界に両側に配置し、臍より2 cm上に置きます。
- 鎖骨中央線に沿って肋骨下縁の下に2つの5 mmトロカールを両側に配置します。トロカールのレイアウトを 図 2 に示します。
- 探査フェーズ
- 腹腔と大網を調べて、腹水、肝硬変、腹腔内癒着、または転移があるかどうかを判断します。
- 腹腔鏡下超音波を使用して、腫瘍の位置、サイズ、および隣接する血管または胆道構造との関係を評価し、腫瘍に関する術前のMRI所見を確認します。
- 腫瘍の位置を特定する
- 腹腔鏡下超音波を使用して腫瘍を見つけます。
- 電気凝固フックを使用して、切除する必要のある肝臓組織の領域を画定します。
- 体外プリングル法の確立
- 最初のポルタ肝を見つけ、コードレス超音波ディセクタを使用して大網滑液包を開きます。
- 腋窩線に沿って左心気症に別の5 mmトロカール(プリングルトロカール)を置きます。このポートを通して綿ロープを腹腔に入れます。
- 頭が細長い腹腔鏡下鉗子を使用して、綿ロープをウィンスローの孔に水平に通し、肝十二指腸靭帯を取り囲みます。肝十二指腸靭帯の後ろに癒着がないことを確認し、鉗子と綿ロープが抵抗なく水平に通過できるようにし、下大静脈と最初のポルタ肝の損傷を回避します。
- 肝十二指腸靭帯を囲んだ後、腹腔鏡下鉗子を使用して綿ロープの両端をプリングルトロカールに通し、プリングルトロカールを取り外します。
- 綿ロープの端をルミール装置と呼ばれるプラスチックチューブに通し、プリングルトロカールが取り外された開口部から肝茎の高さまで挿入します。体外プリングル操作は、適用の準備が整いました。
- Lumirデバイスを空洞に挿入して綿ロープを締め、肝臓の流入を遮断してから、血管クランプで固定します(図2)。
- 肝実質解離期
- クランプ時間を15分に制限し、その後、操作中に5分のクランプ期間を続けます。
- 二次外科医が超音波ディスセクターを使用してマークされた境界に沿って肝嚢を開き、一次外科医が腹腔鏡下CUSAを使用して肝実質を考古学的な方法で粉砕することを確認します。遭遇した小さな血管と胆管のそれぞれを超音波解剖で直接焼灼し、Hem-o-lokで固定した後に大きな血管を分割します。
- 中肝静脈内のS8セグメントの背側枝と腹側枝を解剖します。S8の背側枝と背側セグメントを維持しながら、Endo-GIAステープラーを使用して腹側枝をクランプおよび結紮します。
- S5セグメントの肝静脈を解剖し、ヘムオロックで固定した後に分割します。
- S5セグメントの肝茎を解剖し、Endo-GIAホッチキスで切断します。この時点で、肝セグメントの計画された切除は正常に完了しています。
- 手術末期
- 綿ロープを緩め、出血を止めるために外科的創傷を焼灼する。操作領域をすすぎ、完全に排水し、綿ロープを切断してLumirデバイスを取り外します。
- 手術領域を吸収性止血剤の層で覆います。
- 閉じた吸引ドレンを挿入します。
- 腹部を層ごとに閉じます。
4.術後のフォローアップ
- 一般病棟に戻った後、バイタルサインのモニタリング、静脈栄養、内臓機能の迅速な回復、感染と深部静脈血栓症の予防などの管理を患者に採用します。
- フルダイエットを提供し、患者に重大な不快感がない場合は、今後数日間で徐々に通常のダイエットに移行します。最初の3日間は残りの治療を変更しないでください。
- 全血細胞、肝臓と腎臓の機能、電解質レベル、および血液凝固機能の臨床検査を実行します。さらに、早期の胸部および腹部超音波検査を実行して、水胸部および腹水をチェックします。
- 上腹部CT検査を行い、腫瘍の残存、出血、胆汁漏出がないことを確認します。次に、排水液が最小限で透明になったら、通常は手術後5〜6日で排水管を取り外します。
- 患者は通常、手術後1週間で退院し、1か月後に外来に戻ります。必要に応じて、外科医は適切な措置を講じ、患者の状態に応じて治療コースを延長することができます。
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Representative Results
この54歳の女性患者は、CUSA-超音波解剖-体外プリングル操作技術を使用して腹腔鏡下全解剖学的肝切除術(S5 + S8v)に成功し、周術期に良好な結果が得られました。手術中、術中出血を制御および最小限に抑えるために、合計4回の体外プリングル操作が行われました。手術は約145分続き、推定失血量は150mLでした。術後6日目に合併症なく退院した.術後CT画像では肝腫瘍の残存を認めず,病理結果では切除余裕が陰性の原発性肝細胞癌を認めた(図1C,D)。
2020年以来、CUSA-超音波ディセクタ-体外プリングル操作技術が当センターで日常的に実施されており、合計108人の患者がこの手段で治療されています。ここでは、2021年7月から8月の間にこの処置を受けた10人の患者を後方視的に分析しました。これらの患者の年齢の中央値は53.8歳(標準偏差[SD]:7.73歳、範囲:44〜67歳)でした。.彼らは分節切除術またはサブ分節切除術のいずれかを受け、手術中に平均3.5回の体外プリングル操作を受けました。手術時間および推定出血量はかなり良好であり、術中または術後の重大な合併症を患った患者はおらず、周術期死亡もなかった。すべての患者の最終的な病理組織学的結果は肝細胞癌であった(表1)。
図1:患者の術前および術後の画像データ。 (A)増強MRIの術前診断画像;赤い矢印は腫瘍を示します。(イ)Gd-EOB-DTPAMRIの術前診断画像;赤い矢印は腫瘍を示します。(C)増強CTの術後検査画像。 (D)術後病理画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:トロカールとLumirデバイスのレイアウト。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
表1:CUSA-超音波ディスセクター-体外プリングル操作技術を受けた10人の患者の特性。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
プロトコルは、CUSA-超音波ディセクタ-体外プリングル操作技術を使用して私たちのセンターで実行される修正LAHを詳述しています。この修正された組み合わせ技術では、単純な体外プリングル法と低CVP法の両方を使用して、術中出血を制御および最小限に抑えました。一次外科医と二次外科医は、実質離血と止血中にそれぞれ腹腔鏡下CUSAと超音波解剖を同時に使用して、正確で迅速な肝切除術を取得しました。
症例は54歳の女性で,新しい併用法を初めて施行し,周術期成績は有望な結果を示した.術時間は約145分で,術中失血量はわずか150mLで,いずれも既報結果24より良好であった。また,術後大きな合併症はなく,術後数日で退院した.まとめると、これらのデータは、新しい併用技術が、失血の減少、合併症の減少、入院期間の短縮、LAHを受けた患者の死亡率の増加なしなど、周術期の利点を提供できることを示しています。
従来の単一外科医の手法では、予期しない術中出血などの術中の緊急事態の処理に限界があります25。しかし、2人の外科医の技術では、両方の外科医が協力して手術野を迅速にクリアし、出血点を露出および制御できるため、緊急治療をより短時間で行うことができます。研究によると、2人の外科医の技術は、開腹および腹腔鏡下肝切除術における手術時間を短縮し、術中失血を減らすという点で有意に優れています18,22,23。当センターでもこの手法で同様の結果が得られました。従来の1人の外科医の技術とは対照的に、2人の外科医の技術は、2人の上級外科医とその経験の間の協力をより重視しています。それらの間の分業は曖昧になり、いつでも必要に応じて役割を交換することができます。したがって、2人の外科医の技術は、腹腔鏡下肝切除術中の予期しない緊急事態の管理を大幅に改善することができます。さらに、当センターでは、CUSAが一次外科医の手術器具として選択され、超音波ディセクタが二次外科医の手術器具として選択され、LAHではほとんど報告されていません。他の腹腔鏡エネルギー機器とは異なり、CUSAは、適切に使用すると血管や胆管の損傷を回避しながら実質組織を選択的に断片化できるだけでなく、出血時に手術野を洗浄および乾燥させるための吸引器として切断することもできます12,13。手術中、一次外科医はCUSAを使用して肝実質を断片化して吸引し、二次外科医は超音波ディセクタで残留管(小血管および胆管)を直接横断するか、最初にダクト(大きな血管および胆管)をHem-o-lokで結紮してから、超音波ディスセクターを使用してそれらを切断します。これにより、手術の速度が大幅に加速します。超音波ディセクタはまた、いつでも肝臓の切断面の出血を止めるために使用でき、ドライ操作フィールドを確保します。2人の外科医間での役割の徹底的な共有は、肝実質の迅速な切断を可能にします。この2人の外科医の技術の実装を成功させるための鍵は、両方の上級外科医が切断と止血の間の移行を念頭に置いているチームワークです。
術中の大量出血は、術後死亡のリスクが高く、肝臓がんが再発します26,27。肝切除中の肝臓の流入と流出を制御する多くの技術が報告されています16,28、その中でプリングル法と低CVPの維持は、今日最も効果的で最も一般的に使用されている技術です。以前の研究では、腹腔鏡下肝切除術におけるさまざまな種類の体内または体外のプリングル操作アプローチが提案されています。しかしながら、各デバイスの遮蔽計装および構成要素は、常に一貫しているとは限らない16、21、29、30。閉塞テープには、アンビリカルテープ、コットンテープ、テトロンテープ、ポリエステルテープなどがあります。しかしながら、各アプローチには、複雑な操作または肝茎の不適切な遮断などの欠点がある。例えば、臍帯またはテトロン材料は、肝十二指腸靭帯を締め付けながら均質なパワーを提供するための弾力性を欠いており、肝流入の不完全な閉塞をもたらす可能性がある。したがって、術中出血の制御は満足のいくものではない可能性があります。さらに、一部の材料は「切断効果」および肝十二指腸靭帯の損傷を引き起こす可能性があります。
ここでは、閉塞器具を綿ロープに置き換え、特殊なプラスチックチューブ(Lumirデバイスと呼ばれる)を閉塞チューブとして使用することにより、体外プリングル操作を改善しました。綿ロープは柔らかく、弾力性があり、単一の綿テープよりも強力です。したがって、それは均質な力で肝十二指腸靭帯を引き締めて、門脈トライアドを潜在的に切断することなく、より良い肝流入閉塞を達成することができる。さらに、体内プリングル法と比較して、Lumirデバイスを内側または外側に押すことで、肝臓の流入を簡単にブロックまたはブロック解除できます。これにより、処理時間が大幅に短縮され、「ブラインドブリーディング」期間中にプリングル操作を実行するときに予期しない損傷を引き起こすことを回避できます。15分間の閉塞とそれに続く5分間の再灌流の戦略を採用しましたが、これは長時間の肝切除術でも安全であることが証明されています。切断面は、クランプフリー間隔31毎に注意深くチェックされる。体外プリングル操作を実行するための重要なステップは、門脈または大静脈の損傷を回避しながら、腹腔鏡視鏡把持器によって運ばれる綿ロープをウィンスロー孔に水平に通すことです。肝十二指腸靭帯周辺の接着が最小限で済むウィンスロー孔に工具を通すときに抵抗はないはずです。したがって、上腹部手術の病歴がある患者には注意が必要です。
さらに、麻酔科医は肝切除術中に低いCVPを厳密に維持する必要があり、術中出血の制御と最小化にかなり効果的であることが証明されています10,32。CVPの規制には、術中の状況に基づいて麻酔科医と外科医の間の積極的なコミュニケーションと協力が必要です。低CVPを維持する際には、空気塞栓症や重要な臓器の不十分な灌流など、低CVPに関連するリスクも考慮する必要があります。
ただし、腹腔鏡下CUSAのないセンターは、この新しい組み合わせ技術のプロトコルに従うことができません。この技術には、肝臓の解剖学と外科的処置に精通した2人の上級肝胆道外科医が必要です。別の制限は、閉塞器具が追加の切開を必要とし、体外に固定されることであり、これは時々操作を妨げる。
結論として、この手法は安全で実行可能です。ドライでクリーンな手術野を実現する方が簡単なので、胆管と血管を正確に結紮して解剖することができます。出血や胆道漏出などの術後合併症は効果的に軽減されます。この技術では、広い外科的マージンも保証できます。この方法は、LAHを受ける患者さんにとって有望な手術手技として期待されています。
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Disclosures
著者らは利益相反を報告していない。
Acknowledgments
この研究は、中国国家自然科学財団(第81971773号)からの助成金によって支援されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
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