Summary
여기에서 우리는 개선된 기술과 도구를 사용하여 수정된 복강경 해부학적 간 절제술을 수행하기 위한 프로토콜을 제시합니다.
Abstract
복강경 해부학적 간 절제술(LAH)은 최근 몇 년 동안 전 세계적으로 점점 더 널리 보급되고 있습니다. 그러나 LAH는 간의 해부학적 특성으로 인해 여전히 어려운 절차이며 수술 중 출혈이 주요 관심사입니다. 수술 중 출혈은 개복 수술로의 전환의 주요 원인입니다. 따라서 출혈과 지혈의 효과적인 관리는 성공적인 LAH를 위해 매우 중요합니다.
두 명의 외과 의사 기술은 복강경 간 절제술 중 수술 중 출혈을 줄이는 데 잠재적인 이점이 있는 전통적인 단일 외과 의사 접근 방식의 대안으로 제안됩니다. 그러나 두 외과 의사 기술 중 어떤 방식이 우수한 환자 결과를 산출하는지 결정하기 위한 증거가 여전히 부족합니다. 게다가, 우리가 아는 한, 1차 외과의가 캐비트론 초음파 수술 흡인기(CUSA)를 사용하고 2차 외과의가 초음파 해부하는 LAH 기술은 이전에 거의 보고되지 않았습니다.
여기에서 우리는 수정된 2명의 외과의사 LAH 기술을 제시하는데, 여기서 한 외과의는 CUSA를 사용하고 다른 외과의는 초음파 해부기를 사용합니다. 이 기술은 간단한 체외 프링글 기동 및 낮은 중심정맥압(CVP) 접근법과 결합됩니다. 이 수정된 기술에서 1차 및 2차 외과의는 복강경 CUSA와 초음파 해부기를 동시에 사용하여 정확하고 신속한 간 절제술을 수행합니다. 수술 중 출혈을 최소화하기 위해 낮은 CVP 유지와 결합된 간단한 체외 프링글 기동을 사용하여 간 유입 및 유출을 조절합니다. 이 접근법은 건조하고 깨끗한 수술 영역의 달성을 용이하게 하여 혈관과 담관의 정확한 결찰 및 해부를 가능하게 합니다. 수정된 LAH 절차는 출혈을 효과적으로 제어할 수 있을 뿐만 아니라 1차 외과의와 2차 외과의의 역할 간의 원활한 전환으로 인해 더 간단하고 안전합니다. 그것은 미래의 임상 적용에 대한 큰 가능성을 가지고 있습니다.
Introduction
최근 수십 년 동안 간 절제술의 안전성이 크게 향상되었으며1, 진단 영상, 에너지 장치 및 수술 기법의 급속한 발전으로 복강경 간 절제술은 유리한 임상 결과를 산출하는 널리 시행되는 절차가 되었다 2,3. 연구에 따르면 간세포 암종 환자에서 해부학적 간절제술이 비해부학적 절제술에 비해 우수한 결과를 가져온다는 것이 입증되었습니다 4,5. 결과적으로 복강경 해부학 간 절제술 (LAH)은 전 세계적으로 인기를 얻었습니다6. 그러나, 해부학적 절제술과 비해부학적 절제를 모두 포함하는 복강경 및 개복 수술에서 수술 중 출혈은 여전히 주요 관심사이다7. 게다가, 수술 중 출혈은 실질 절개 중 복강경 수술에서 개복 수술로 전환되는 주요 원인입니다 8,9. 수술 중 출혈을 효과적으로 조절하고 최소화하기 위해 간 절제술을받는 환자에서 중심 정맥압 (CVP)을 5 cmH2O 이하로 유지하는 것이 널리 권장된다10,11. 추가적으로, 캐비트론 초음파 수술 흡인기(CUSA) 및 초음파 해부기와 같은 다양한 기구가 활용되었으며12,13, 간 교수형 기동(14), 프링글 기동(15,16) 및 "2-외과 의사 기술"(17,18)을 포함한 수많은 간 절제 기술도 문서화되었습니다.
1908년에 처음 보고된 프링글(Pringle) 기동은 간 유입 폐색에 대한 가장 간단한 기술을 나타내며 현재 복강경 간 절제술 중에 높은 효능으로 쉽게 달성할 수 있습니다 20,21.
전통적인 단일 외과 접근법의 대안으로 제안된 두 명의 외과 의사 기술은 처음에는 개방 간 절제술에 사용되었다17. 이 방법은 1차 외과의와 2차 외과 의사 간의 분업을 흐리게 하며, 둘 다 실질 절개 중에 동시에 참여하고 다른 에너지 기구를 사용하는 지혈을 합니다. 연구에 따르면 이 기술은 수술 시간과 수술 중 합병증을 줄일 수 있습니다18,22. Takahisa et al. 두 명의 외과 의사 복강경 기술23을 수행하기 위한 몇 가지 권장 사항을 제공했지만, 다른 센터는 간 실질 조직을 절개하기 위해 다른 장치를 선택할 수 있으며, 두 명의 외과 의사 기술 중 어떤 방식이 우수한 환자 결과를 산출하는지 입증하는 증거가 부족합니다.
간 절제술에 일반적으로 사용되는 장치인 CUSA는 초음파 에너지를 사용하여 실질 조직을 단편화하고 흡인함으로써 혈관과 담관의 손상을 최소화하면서 정밀한 절개를 가능하게 한다13. 자주 사용되는 또 다른 도구는 초음파 해부기로, 두 개의 블레이드의 진동을 이용하여 수소 결합을 방해하고 간 실질을 효과적으로 절단하면서 직경 3mm≤ 작은 혈관을 응고시킵니다13.
2020년 7월, 우리 센터는 처음으로 두 명의 외과 의사 기술을 구현했습니다. 한 외과의는 CUSA를 사용하고 다른 외과의는 초음파 해부기를 사용했습니다. 이것은 1주일 동안 간량과 104ng/mL의 증가된 혈청 알파태아단백(AFP) 수치를 경험한 54세 여성 환자를 치료하기 위해 간단한 체외 프링글 기동 및 낮은 CVP 기술과 결합되었습니다. 자기공명영상(MRI)(그림 1A,B)은 원발성 간세포 암종으로 간주되는 S5 및 S8 세그먼트에 위치한 약 2cm 크기의 종양을 나타냅니다. 이 기사는 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술에 대한 우리 센터의 경험 프로토콜을 제시합니다.
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Protocol
이 프로토콜과 수술 비디오 시연은 수술 전에 환자의 정보에 입각한 동의를 얻었으며 Sun Yat-sen University의 제5부속병원의 승인도 받았습니다.
1. 수술 전 준비
- 혈액 정기 검사, 간 및 신장 기능 검사, 소화기 계통의 종양 표지자(알파-태아단백, AFP, 발암배아 항원, CEA), 프로트롬빈 시간, 국제 표준화 비율(INR) 및 15분에서의 인도시아닌 그린 유지율(ICG-R15)을 포함한 실험실 검사를 수행하여 환자의 일반적인 상태를 평가합니다.
- 일반 흉부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔, 일반 및 조영 증강 상복부 CT 스캔, 간 자기 공명 영상(MRI)을 포함한 영상 검사를 수행하여 종양 위치, 크기 및 원격 전이의 존재를 평가합니다.
- CT 체적 계산으로 간 용적을 계산합니다. 환자가 주요 간 절제술(2개 이상의 간 분절)을 수행할 것으로 예상되는 경우 향후 간 잔여물(FLR)/총 간 용적(TLV) 비율이 ≥40%인지 확인하십시오.
- 심전도(ECG), 심장 초음파 및 폐 기능 검사를 포함한 보조 검사를 수행하여 환자의 심장 및 폐 상태를 평가합니다.
- 환자가 자신의 건강 상태를 완전히 이해하고 수술을 위한 신체적, 정신적 준비를 잘 할 수 있을 만큼 충분히 침착한지 확인하십시오.
2. 환자 포함 및 제외 기준
- 포함 기준
- 원발성 및 이차성 간 악성 종양과 양성 간 질환이 모두 있고 분절 절제술이 필요한 환자를 포함합니다.
- 15-85세 사이의 남성과 여성 모두에게 수술을 시행합니다.
- 환자의 전반적인 상태가 양호하고 마취와 복강경 간 절제술을 모두 견딜 수 있는지 확인하십시오.
- Child-Pugh에 따른 수술 전 간 기능 분류가 A 또는 B이고 ICG-R15가 <10%이고 FLR/TLV 비율이 ≥40%인지 확인합니다.
- 제외 기준
- 문맥 및 간정맥 침범이 있는 간세포 암종 환자는 포함하지 마십시오.
- 조절되지 않는 전신 감염 환자에게는 수술을 하지 마십시오.
- 중증 문맥압항진증이 수술 전 CT 또는 내시경 검사로 진단된 경우 이 수술을 수행하지 마십시오.
- 최근 위 또는 식도 정맥류 출혈 또는 난치성 복수의 병력이 없는지 확인하십시오.
- 미만성 간내 전이 또는 원격 전이가 없는지 확인합니다.
- 이전의 여러 복부 수술로 인한 심한 복부 유착의 병력으로 인해 복강경 수술이 불가능한 경우에는 이 수술을 수행하지 마십시오.
3. 수술
참고: 수술 전 MRI에서 대부분의 종양이 S5에 있고 작은 부분이 S8의 복부 부분에 위치하고 인접한 큰 혈관이나 담관이 없는 것으로 나타났기 때문에 S5 및 부분 S8 제거는 완전한 종양 제거를 위한 넓은 절제 마진을 보장하기 위해 계획되었습니다. 따라서 S5 척추경과 S8 척추경의 복부 가지, 그리고 중간 간정맥으로 배출되는 가지 정맥의 결찰이 계획되었습니다. 그런 다음 S8 분절의 복부 가지를 해부하고 S5의 간 척추경을 따라 절제술을 수행했습니다.
- 준비 단계
- 전신 마취 상태에서 환자를 앙와위 자세로 놓고 다리를 벌리고 머리를 올리고 발을 낮추어 몸 각도를 30°로 만듭니다.
- 수술 중 CVP를 5cmH2O미만으로 유지하기 위해 액체 주입을 1mL/kg/h(마취 전문의에 의해)로 줄입니다.
- 복부 피부를 요오드로 소독하고 환자를 드레이프하여 멸균 된 필드를 준비하십시오.
- 주치의는 오른쪽에, 이차 외과의는 왼쪽에, 보조자는 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인합니다.
- 투관침 배치
- 12-14 mmHg의 이산화탄소 복막을 확립하십시오. 종양의 위치에 따라 투관침을 삽입하십시오.
- 이 54세 여성 환자의 경우 배꼽 아래 10cm에 1mm 투관침을 삽입하여 관찰 포트를 설정합니다.
- 배꼽보다 2cm 위쪽인 복직근의 측면 경계에 두 개의 12mm 투관침을 양측으로 배치합니다.
- 쇄골 중간선을 따라 늑골하 가장자리 아래에 두 개의 5mm 투관침을 양측으로 배치합니다. 투관침 레이아웃은 그림 2에 나와 있습니다.
- 탐색 단계
- 복강과 망막을 탐색하여 복수, 간경변, 복강 내 유착 또는 전이가 있는지 확인합니다.
- 복강경 초음파를 사용하여 종양 위치, 크기 및 인접 혈관 또는 담도 구조와의 관계를 평가하고 종양에 대한 수술 전 MRI 소견을 확인합니다.
- 종양 찾기
- 복강경 초음파를 사용하여 종양을 찾습니다.
- 전기 응고 후크를 사용하여 절제해야 하는 간 조직 영역을 구분합니다.
- 체외 프링글 기동 확립
- 첫 번째 간문균을 찾고 무선 초음파 해부기를 사용하여 omental bursa를 엽니다.
- 겨드랑이 라인을 따라 왼쪽 hypochondrium에 또 다른 5mm 투관침 (Pringle 투관침)을 놓습니다. 이 포트를 통해 면봉을 복강에 넣습니다.
- 길쭉한 머리가 있는 복강경 집게를 사용하여 면봉을 Winslow의 구멍을 통해 수평으로 통과시키고 간 십이지장 인대를 둘러쌉니다. 간 십이지장 인대 뒤에 유착이 없는지 확인하여 집게와 면봉이 저항없이 수평으로 통과 할 수 있도록하여 하대 정맥과 첫 번째 간섬유의 부상을 방지합니다.
- 간 십이지장 인대를 둘러싼 후 복강경 집게를 사용하여 프링글 투관침을 통해 면봉의 양쪽 끝을 당긴 다음 프링글 투관침을 제거합니다.
- 면 로프의 끝을 Lumir 장치로 알려진 플라스틱 튜브에 통과시키고 Pringle 투관침이 제거된 구멍을 통해 간 척추경 높이까지 삽입합니다. 체외 프링글 기동은 이제 적용할 준비가 되었습니다.
- Lumir 장치를 캐비티에 삽입하여 면 로프를 조이고 간 유입을 차단한 다음 혈관 클램프로 고정합니다(그림 2).
- 간 실질 박리 단계
- 클램핑 시간을 15분으로 제한한 후 5분의 디클램핑 작업 기간.
- 2차 외과의가 초음파 해부기를 사용하여 표시된 경계를 따라 간 캡슐을 열도록 하고, 1차 외과의는 복강경 CUSA를 사용하여 고고학적 방식으로 간 실질을 부수도록 합니다. 초음파 해부기로 만나는 작은 혈관과 담관을 각각 직접 소작하고 Hem-o-lok으로 고정한 후 큰 혈관을 나눕니다.
- 중간 간정맥 내에서 S8 세그먼트의 등쪽과 복부 가지를 해부합니다. Endo-GIA 스테이플러를 사용하여 복부 가지를 고정하고 결찰하면서 S8의 등쪽 부분과 등쪽 부분을 보존합니다.
- S5 분절의 간정맥을 해부하고 Hem-o-lok에 의해 고정된 후 분할합니다.
- S5 세그먼트의 간 척추경을 해부하고 Endo-GIA 스테이플러로 절단합니다. 이 시점에서 간 분절의 계획된 절제가 성공적으로 완료되었습니다.
- 수술 말기
- 면봉을 풀고 수술 상처를 소작하여 출혈을 멈춥니다. 작업 영역을 헹구고 완전히 배수한 다음 면봉을 잘라 Lumir 장치를 제거합니다.
- 작업 영역을 흡수성 지혈제 층으로 덮으십시오.
- 폐쇄 흡입 배수구를 삽입하십시오.
- 복부를 층별로 닫으십시오.
4. 수술 후 추적 관찰
- 일반 병동으로 돌아온 후 환자에게 활력 징후 모니터링, 정맥 영양 모니터링, 내부 장기 기능의 빠른 회복, 감염 및 심부 정맥 혈전증 예방과 같은 관리를 채택하십시오.
- 충분한 수분 식단을 제공하고 환자가 심각한 불편함을 느끼지 않는 경우 다음 며칠 동안 점차적으로 규칙적인 식단으로 전환하십시오. 처음 3 일 동안 나머지 치료법을 변경하지 마십시오.
- 전혈 세포, 간 및 신장 기능, 전해질 수치 및 혈액 응고 기능에 대한 실험실 검사를 수행합니다. 또한 흉부와 복수를 확인하기 위해 조기 흉부 및 복부 초음파를 시행하십시오.
- 일반 상복부 CT 스캔을 수행하여 잔류 종양, 출혈 및 담즙 누출이 없는지 확인합니다. 그런 다음 배수액이 최소화되고 깨끗해지면(일반적으로 작동 후 5-6일) 배수구를 제거합니다.
- 환자는 일반적으로 수술 1주일 후에 병원에서 퇴원하고 1개월 후에 외래 진료소로 돌아갑니다. 필요한 경우 외과의는 적절한 조치를 취하고 환자의 상태에 따라 치료 과정을 연장 할 수 있습니다.
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Representative Results
이 54세 여성 환자는 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술을 사용하여 복강경 해부학 간 절제술(S5 + S8v)을 성공적으로 받아 수술 전후 결과를 얻었습니다. 수술 중 수술 중 출혈을 조절하고 최소화하기 위해 총 4번의 체외 프링글 기동이 수행되었습니다. 수술은 약 145분 동안 지속되었으며 예상 출혈량은 150mL였습니다. 환자는 수술 후 6일째 되는 날 합병증 없이 퇴원하며 빠르게 회복됐다. 수술 후 CT 영상에서 잔여 간 종양이 없었고 병리학적 결과는 절제 마진이 음성인 원발성 간세포 암종을 나타냈습니다(그림 1C,D).
2020년부터 저희 센터에서는 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기법을 일상적으로 시행하고 있으며, 총 108명의 환자가 이를 통해 치료를 받았습니다. 여기에서는 2021년 7월에서 8월 사이에 이 시술을 받은 10명의 환자를 후향적으로 분석했습니다. 이 환자들의 평균 연령은 53.8세였다(표준편차[SD]: 7.73세; 범위: 44세에서 67세). 그들은 분절 절제술 또는 분절 절제술을 받았고 수술 중 평균 3.5회의 체외 프링글 기동을 받았습니다. 수술 시간과 예상 출혈량은 상당히 좋았으며 수술 중 또는 수술 후 주요 합병증을 겪은 환자는 없었으며 수술 전후 사망도 없었습니다. 모든 환자의 최종 조직병리학적 결과는 간세포암이었다(표 1).
그림 1: 환자의 수술 전 및 수술 후 영상 데이터. (A) 강화 MRI의 수술 전 진단 영상; 빨간색 화살표는 종양을 나타냅니다. (비) Gd-EOB-DTPA MRI의 수술 전 진단 이미지; 빨간색 화살표는 종양을 나타냅니다. (C) 증강 CT의 수술 후 검사 이미지. (D) 수술 후 병리학적 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 투관침 및 Lumir 장치 레이아웃 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술을 받은 10명의 환자의 특성. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
이 프로토콜은 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술을 사용하여 우리 센터에서 수행된 수정된 LAH에 대해 자세히 설명합니다. 이 수정된 조합 기술에서 우리는 수술 중 출혈을 제어하고 최소화하기 위해 간단한 체외 프링글 기동과 낮은 CVP 기술을 모두 사용했습니다. 1차 및 2차 외과의는 정확하고 신속한 간 절제술을 얻기 위해 실질 절개술과 지혈 중에 각각 복강경 CUSA와 초음파 해부술을 동시에 사용했습니다.
우리의 새로운 조합 기술을 처음으로 시행한 54세 여성 환자의 수술 전후 결과는 유망한 결과를 보여주었습니다. 수술 시간은 약 145분이었고, 수술 중 실혈량은 150mL에 불과했으며, 둘 다 이전에 보고된 결과보다 낫습니다24. 또한 이 환자는 수술 후 큰 합병증이 없었으며 수술 후 며칠 이내에 퇴원했습니다. 종합적으로, 이러한 데이터는 새로운 조합 기술이 LAH를 받는 환자의 출혈 감소, 합병증 감소, 입원 기간 단축 및 사망률 증가 없음을 포함하여 수술 전후 이점을 제공할 수 있음을 나타냅니다.
전통적인 단독외과 기법은 예상치 못한 수술 중 출혈과 같은 수술 중 응급 상황을 처리하는 데 한계가 있다25. 그러나 두 명의 외과 의사 기술을 사용하면 두 외과의가 협력하여 수술 부위를 신속하게 정리하고 출혈 지점을 노출 및 제어 할 수 있으므로 응급 치료를 더 짧은 시간에 수행 할 수 있습니다. 연구에 따르면 두 명의 외과 의사 기술은 개복 및 복강경 간 절제술에서 수술 시간을 단축하고 수술 중 출혈을 줄이는 측면에서 훨씬 더 우수합니다 18,22,23. 우리 센터에서도 이 기술을 통해 유사한 결과를 얻었습니다. 전통적인 단일 외과 의사 기술과 달리 두 외과 의사 기술은 두 명의 수석 외과 의사 간의 협력과 그들의 경험에 더 중점을 둡니다. 그들 사이의 분업이 흐려지고 언제든지 필요에 따라 역할을 바꿀 수 있습니다. 따라서 2 외과 의사 기술은 복강경 간 절제술 중 예기치 않은 응급 상황 관리를 크게 향상시킬 수 있습니다. 또한, 우리 센터에서는 CUSA가 1차 외과의의 수술 도구로 선택되는 반면, 초음파 해부는 LAH에서 거의 보고되지 않는 2차 외과의의 역할을 합니다. 다른 복강경 에너지 기구와 달리 CUSA는 적절하게 사용하면 혈관과 담관의 손상을 방지하면서 실질 조직을 선택적으로 절단할 수 있을 뿐만 아니라 출혈 시 수술 부위를 청소하고 건조시키는 흡인기로도 절단할 수 있습니다12,13. 수술 중 주치의는 CUSA를 사용하여 간 실질을 파편화하고 흡인하는 반면, 이차 외과의는 초음파 해부기로 잔류 덕트(소혈관 및 담관)를 직접 절제하거나 먼저 덕트(큰 혈관 및 담관)를 Hem-o-lok으로 결찰한 후 초음파 해부기를 사용하여 절단합니다. 이것은 수술 속도를 크게 가속화합니다. 초음파 해부기는 또한 언제든지 간 절단 표면에서 출혈을 멈추는 데 사용할 수 있어 건조한 수술 영역을 보장합니다. 두 외과 의사 간의 철저한 역할 분담은 간 실질의 신속한 절개를 가능하게 합니다. 이 두 명의 외과 의사 기술을 성공적으로 구현하기 위한 핵심은 팀워크이며, 두 선임 외과의는 절개와 지혈 사이의 전환을 염두에 두고 있습니다.
대규모 수술 중 출혈은 수술 후 사망 위험이 높고 간암이 재발합니다26,27. 간 절제술 동안 간 유입 및 유출을 조절하는 많은 기술이 보고되었으며16,28, 그 중 프링글 기동과 낮은 CVP 유지가 오늘날 가장 효과적이고 가장 일반적으로 사용되는 기술입니다. 이전 연구에서는 복강경 간 절제술에서 다양한 종류의 체내 또는 체외 Pringle 기동 접근법을 제안했습니다. 그러나, 각 장치의 폐색 계측 및 구성요소가 항상 일관적이지는 않았다(16,21,29,30). 폐색 테이프에는 탯줄 테이프, 면 테이프, 테트론 테이프 및 폴리에스테르 테이프가 포함됩니다. 그러나 각 접근법에는 복잡한 조작이나 간 척추경의 부적절한 차단과 같은 단점이 있습니다. 예를 들어, 탯줄 또는 테트론 물질은 간 십이지장 인대를 조이면서 균질한 힘을 제공하는 탄성이 부족하여 간 유입의 불완전한 폐색을 초래할 수 있습니다. 따라서 수술 중 출혈을 조절하는 것이 만족스럽지 않을 수 있습니다. 또한 일부 재료는 "절단 효과"와 간 십이지장 인대 손상을 일으킬 수 있습니다.
여기에서 우리는 폐색 기구를 면 로프로 교체하고 특수 플라스틱 튜브(Lumir 장치로 알려짐)를 폐색 튜브로 사용하여 체외 프링글 기동을 개선했습니다. 면 로프는 부드럽고 탄력 있으며 단일 면 테이프보다 강합니다. 따라서 균질한 힘으로 간십이지장 인대를 조여 잠재적으로 문맥 삼합체를 절단하지 않고도 더 나은 간 유입 폐색을 달성할 수 있습니다. 또한 체내 프링글 기동에 비해 루미르 장치를 안팎으로 밀어 넣어 간 유입을 쉽게 차단하거나 차단 해제할 수 있습니다. 이렇게 하면 처리 시간이 크게 단축되고 "블라인드 블리딩" 기간 동안 프링글 기동을 수행할 때 예기치 않은 손상이 발생하는 것을 방지할 수 있습니다. 우리는 15분의 폐색 후 5분의 재관류 전략을 채택했으며, 이는 긴 간 절제술에 안전한 것으로 입증되었습니다. 트랜절부 표면은 매 클램프 프리 간격(31) 동안 주의 깊게 검사된다. 체외 프링글 기동을 수행하기 위한 핵심 단계는 복강경 집게가 윈슬로의 구멍을 통해 운반하는 면 로프를 수평으로 통과시키면서 문맥이나 대정맥의 부상을 방지하는 것입니다. 간십이지장 인대 주위에 최소한의 유착이 필요한 Winslow의 구멍을 통해 도구를 통과시킬 때 저항이 없어야 합니다. 따라서 상복부 수술의 병력이 있는 환자는 주의해야 합니다.
또한 마취과 의사는 간 절제술 중에 낮은 CVP를 엄격하게 유지해야하며, 이는 수술 중 출혈을 조절하고 최소화하는 데 상당히 효과적임이 입증되었습니다10,32. CVP의 규제는 수술 중 상황에 따라 마취과 의사와 외과 의사 간의 적극적인 의사 소통과 협력이 필요합니다. 낮은 CVP를 유지할 때 공기 색전증 및 중요한 장기의 불충분한 관류와 같은 낮은 CVP와 관련된 위험도 고려해야 합니다.
그러나 복강경 CUSA가 없는 센터는 이 새로운 조합 기술의 프로토콜을 따를 수 없습니다. 이 기술에는 간 해부학 및 수술 절차에 익숙한 두 명의 선임 간담도 외과 의사가 필요합니다. 또 다른 한계는 교합 기구가 추가 절개가 필요하고 체외로 고정되어 있어 때때로 조작을 방해한다는 것입니다.
결론적으로 이 기술은 안전하고 실현 가능합니다. 건조하고 깨끗한 수술 영역을 달성하는 것이 더 쉽기 때문에 담관과 혈관을 정확하게 결찰하고 해부 할 수 있습니다. 출혈 및 담도 누출과 같은 수술 후 합병증이 효과적으로 감소됩니다. 이 기술로 넓은 수술 마진도 보장 할 수 있습니다. 이 방법은 LAH를 받는 환자에게 유망한 수술 기법이 될 것으로 기대된다.
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Disclosures
저자는 이해 상충이 없다고 보고합니다.
Acknowledgments
이 작업은 중국 국립 자연 과학 재단 (No. 81971773)의 보조금으로 지원되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
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