Summary
Hier presenteren we een protocol om een gemodificeerde laparoscopische anatomische hepatectomie uit te voeren met behulp van verbeterde technieken en instrumenten.
Abstract
Laparoscopische anatomische hepatectomie (LAH) komt de laatste jaren wereldwijd steeds vaker voor. LAH blijft echter een uitdagende procedure vanwege de anatomische kenmerken van de lever, waarbij intraoperatieve bloeding een primaire zorg is. Intraoperatief bloedverlies is de belangrijkste oorzaak van conversie naar open chirurgie; daarom is een effectieve behandeling van bloedingen en hemostase cruciaal voor een succesvolle LAH.
De twee-chirurg techniek wordt voorgesteld als een alternatief voor de traditionele single-chirurg benadering, met potentiële voordelen bij het verminderen van intraoperatieve bloedingen tijdens laparoscopische hepatectomie. Er blijft echter een gebrek aan bewijs om te bepalen welke modus van de twee-chirurgentechniek superieure patiëntresultaten oplevert. Trouwens, voor zover wij weten, is de LAH-techniek, waarbij een cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA) door de primaire chirurg wordt gebruikt, terwijl een ultrasone dissector door de tweede chirurg, zelden eerder gemeld.
Hierin presenteren we een gemodificeerde, twee-chirurg LAH-techniek, waarbij de ene chirurg een CUSA gebruikt terwijl de andere een ultrasone dissector gebruikt. Deze techniek wordt gecombineerd met een eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre en een lage centrale veneuze druk (CVP) benadering. In deze gemodificeerde techniek gebruiken de primaire en secundaire chirurgen tegelijkertijd een laparoscopische CUSA en een ultrasone dissector om nauwkeurige en snelle hepatectomie te bereiken. Een eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre, gecombineerd met het behoud van een lage CVP, wordt gebruikt om de hepatische in- en uitstroom te reguleren om intraoperatieve bloedingen te minimaliseren. Deze aanpak vergemakkelijkt het bereiken van een droog en schoon operatieveld, dat de precieze ligatie en dissectie van bloedvaten en galwegen mogelijk maakt. De aangepaste LAH-procedure is eenvoudiger en veiliger vanwege de effectieve controle over bloedingen en de naadloze overgang tussen de rollen van primaire en secundaire chirurgen. Het is veelbelovend voor toekomstige klinische toepassingen.
Introduction
De veiligheid van hepatectomie is de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd1, en met de snelle vooruitgang in diagnostische beeldvorming, energie-apparaten en chirurgische technieken, is laparoscopische hepatectomie een veel uitgevoerde procedure geworden die gunstige klinische resultaten oplevert 2,3. Studies hebben aangetoond dat anatomische hepatectomie superieure resultaten oplevert in vergelijking met niet-anatomische resectie bij patiënten met hepatocellulair carcinoom 4,5. Bijgevolg heeft laparoscopische anatomische hepatectomie (LAH) wereldwijd aan populariteit gewonnen6. Intraoperatieve bloeding blijft echter de primaire zorg tijdens leverresectieprocedures - in laparoscopische en open operaties met zowel anatomische als niet-anatomische resectie7. Bovendien is intraoperatieve bloeding de primaire oorzaak voor conversie van laparoscopische chirurgie naar open chirurgie tijdens parenchymale transsectie 8,9. Om intraoperatieve bloedingen effectief onder controle te houden en te minimaliseren, wordt het algemeen aanbevolen om de centrale veneuze druk (CVP) onder 5 cmH2O te houden bij patiënten die hepatectomieondergaan 10,11. Daarnaast zijn verschillende instrumenten, zoals een cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA) en een ultrasone dissector gebruikt 12,13, en talrijke leverresectietechnieken, waaronder de lever ophangmanoeuvre 14, Pringle manoeuvre 15,16, en de "twee-chirurg techniek"17,18, zijn ook gedocumenteerd.
De Pringle-manoeuvre, voor het eerst gerapporteerd in 190819, vertegenwoordigt de meest eenvoudige techniek voor hepatische instroomocclusie en is momenteel gemakkelijk haalbaar tijdens laparoscopische hepatectomie met een hoge werkzaamheid20,21.
De twee-chirurg techniek, voorgesteld als een alternatief voor de traditionele single-chirurg benadering, werd aanvankelijk gebruikt in open lever resecties17. Deze methode vervaagt de taakverdeling tussen primaire en secundaire chirurgen, waarbij beide gelijktijdig deelnemen aan parenchymale transsectie, evenals hemostase met behulp van verschillende energie-instrumenten. Studies hebben aangetoond dat deze techniek de operatietijd en intraoperatieve complicaties kan verminderen 18,22. Takahisa et al. gaven ons enkele aanbevelingen voor het uitvoeren van de laparoscopische techniek met twee chirurgen23, maar verschillende centra kunnen verschillende apparaten selecteren om het leverparenchymale weefsel te transecteren, en er blijft een gebrek aan bewijs om aan te tonen welke modus van de tweechirurgtechniek superieure patiëntresultaten oplevert.
De CUSA, een veelgebruikt apparaat bij leverresectie, maakt gebruik van ultrasone energie om parenchymaal weefsel te fragmenteren en te aspirateren, waardoor precisietranssectie mogelijk is met minimale schade aan bloedvaten en galwegen13. Een ander veelgebruikt hulpmiddel is de ultrasone dissector, die de trillingen van twee bladen gebruikt om waterstofbruggen te verstoren en leverparenchym effectief te snijden terwijl kleine bloedvaten ≤3 mm in diameter13 worden gecoaguleerd.
In juli 2020 implementeerde ons centrum voor het eerst de techniek van twee chirurgen. De ene chirurg gebruikte een CUSA terwijl de andere een ultrasone dissector gebruikte. Dit werd gecombineerd met een eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre en een lage CVP-techniek om een 54-jarige vrouwelijke patiënt te behandelen die gedurende 1 week levermassa en een verhoogd serum alfa-fetoproteïne (AFP) -niveau van 104 ng / ml had ervaren. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) (figuur 1A, B) duidde op een tumor van ongeveer 2 cm groot in de S5- en S8-segmenten, die werd beschouwd als het primaire hepatocellulaire carcinoom. Dit artikel presenteert het protocol van de ervaring van ons centrum met de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit protocol en de videodemonstratie van de operatie verkregen de geïnformeerde toestemming van de patiënt vóór de operatie en kregen ook goedkeuring van het vijfde aangesloten ziekenhuis van de Sun Yat-sen University.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Voer laboratoriumtests uit, waaronder bloedroutineonderzoek, lever- en nierfunctietests, tumormarkers van het spijsverteringsstelsel (alfa-fetoproteïne, AFP; carcino-embryonaal antigeen, CEA), protrombinetijd, internationale genormaliseerde ratio (INR) en indocyaninegroene retentiesnelheid op 15 minuten (ICG-R15), om de algemene toestand van de patiënten te evalueren.
- Voer beeldvormende onderzoeken uit, waaronder een gewone thoracale computertomografie (CT) -scan, gewone en contrastversterkte CT-scan van de bovenbuik en beeldvorming met magnetische resonantie van de lever (MRI), om de tumorlocatie, grootte en aanwezigheid van metastase op afstand te evalueren.
- Bereken het levervolume door CT-volumeberekening te maken. Als patiënten in aanmerking komen voor het uitvoeren van grote leverresecties (meer dan twee leversegmenten), zorg er dan voor dat de toekomstige verhouding tussen leverresten (FLR) en totaal levervolume (TLV) ≥40% is.
- Voer aanvullende tests uit, waaronder elektrocardiografie (ECG), cardiale echografie en longfunctietests, om de hart- en longconditie van de patiënt te evalueren.
- Zorg ervoor dat de patiënten hun medische toestand volledig begrijpen en kalm genoeg zijn om een goede fysieke en mentale voorbereiding op de operatie te bereiken.
2. Criteria voor de in- en uitsluiting van patiënten
- Inclusiecriteria
- Inclusief patiënten met zowel primaire als secundaire levermaligniteiten, evenals goedaardige leverziekte, en vereisen segmentectomie.
- Voer een operatie uit bij zowel mannen als vrouwen tussen 15-85 jaar oud.
- Zorg ervoor dat de patiënt in goede algemene conditie is en zowel anesthesie als laparoscopische hepatectomie kan verdragen.
- Zorg ervoor dat de preoperatieve leverfunctieclassificatie volgens Child-Pugh A of B is, de ICG-R15 <10% en de FLR / TLV-verhouding ≥40%.
- Uitsluitingscriteria
- Neem geen patiënten op met hepatocellulair carcinoom met portale en leveraderinvasie.
- Voer geen operatie uit bij patiënten met een ongecontroleerde systemische infectie.
- Voer deze operatie niet uit als ernstige portale hypertensie is gediagnosticeerd door preoperatieve CT of endoscopie.
- Zorg ervoor dat er geen recente voorgeschiedenis is geweest van maag- of slokdarmvariceale bloedingen of refractaire ascites.
- Zorg ervoor dat er geen diffuse intrahepatische metastase of metastase op afstand is.
- Voer deze operatie niet uit in gevallen waarin laparoscopische chirurgie niet haalbaar is vanwege een voorgeschiedenis van ernstige abdominale verklevingen als gevolg van meerdere eerdere abdominale operaties.
3. Operatie
OPMERKING: Aangezien de preoperatieve MRI aantoonde dat het grootste deel van de tumor zich in de S5 bevond, met een klein deel in het ventrale segment van S8 en zonder aangrenzende grote bloedvaten of galwegen, was S5 en gedeeltelijke S8-verwijdering gepland om een brede resectiemarge voor volledige tumorverwijdering te garanderen. Daarom was ligatie van zowel S5-steeltjes als de ventrale takken van de S8-pedikels, evenals hun takaders die uitmonden in de middelste leverader, gepland. De resectie werd vervolgens uitgevoerd door de ventrale tak van het S8-segment te ontleden en langs de hepatische pedikel van de S5 te volgen.
- Voorbereidingsfase
- Plaats de patiënt onder algemene anesthesie in rugligging, met de benen uit elkaar, het hoofd omhoog en de voeten omlaag, waardoor een lichaamshoek van 30 ° wordt gevormd.
- Verlaag de vloeibare infusie tot 1 ml/kg/h (door de anesthesist) om de CVP tijdens de operatie onder 5 cmH2O te houden.
- Desinfecteer de buikhuid met jodium en drapeer de patiënt om een steriel veld voor te bereiden.
- Zorg ervoor dat de primaire chirurg rechts staat, de secundaire chirurg links en de assistent tussen de benen van de patiënt.
- Trocar plaatsing
- Stel een kooldioxidepneumoperitoneum van 12-14 mmHg vast. Breng de trocars in volgens de locatie van de tumor.
- Stel voor deze 54-jarige vrouwelijke patiënt een observatiepoort in door een 10 mm trocar 1 cm onder de navelstreng in te brengen.
- Plaats twee 12 mm trocars bilateraal aan de laterale rand van de musculus rectus abdominis, 2 cm superieur aan de navel.
- Plaats twee trocars van 5 mm bilateraal onder de subcostale marge langs de middenclaviculaire lijn. De lay-out van de trocar is weergegeven in figuur 2.
- Verkenningsfase
- Verken de buikholte en het omentum om te bepalen of er ascites, cirrose, intra-abdominale verklevingen of metastasen zijn.
- Gebruik laparoscopische echografie om de tumorlocatie, grootte en de relatie met aangrenzende bloedvaten of galstructuren te evalueren en de preoperatieve MRI-bevindingen met betrekking tot de tumor te bevestigen.
- De tumor lokaliseren
- Lokaliseer de tumor met behulp van laparoscopische echografie.
- Gebruik een elektrische stollingshaak om het gebied van leverweefsel af te bakenen dat moet worden weggesneden.
- Het vaststellen van de extracorporale Pringle-manoeuvre
- Lokaliseer de eerste porta hepatis en open de omentale slijmbeurs met behulp van een draadloze ultrasone dissector.
- Plaats nog een trocar van 5 mm (Pringle trocar) in het linker hypochondrium langs de oksellijn. Steek het katoenen touw via deze poort in de buikholte.
- Gebruik een laparoscopische tang met een langwerpige kop om het katoenen touw horizontaal door Winslow's foramen te laten gaan en het hepatoduodenale ligament te omringen. Zorg ervoor dat er geen verklevingen achter het hepatoduodenale ligament zijn, zodat de tang en het katoenen touw horizontaal kunnen passeren zonder weerstand, waardoor letsel aan de inferieure vena cava en eerste porta hepatis wordt voorkomen.
- Trek beide uiteinden van het katoenen touw door de Pringle trocar met behulp van een laparoscopische tang na het omringen van het hepatoduodenale ligament en verwijder vervolgens de Pringle trocar.
- Passeer het uiteinde van het katoenen touw door een plastic buis, bekend als een Lumir-apparaat, en steek het tot het niveau van de leverpedikel door de opening waar de Pringle-trocar werd verwijderd. De extracorporale Pringle-manoeuvre is nu klaar voor toepassing.
- Steek het Lumir-apparaat in de holte om het katoenen touw aan te spannen en de leverinstroom te voorkomen en zet het vervolgens vast met een vaatklem (figuur 2).
- Leverparenchymdissectiefase
- Beperk de klemtijd tot 15 min, gevolgd door een afnameperiode van 5 minuten tijdens de operatie.
- Zorg ervoor dat de secundaire chirurg het leverkapsel langs de gemarkeerde rand opent met behulp van een ultrasone dissector, terwijl de primaire chirurg het leverparenchym op een archeologische manier verplettert met behulp van een laparoscopische CUSA. Schroei elk van de aangetroffen kleine bloedvaten en galwegen direct dicht met een ultrasone dissector, terwijl de grote worden verdeeld nadat ze door Hem-o-lok zijn geklemd.
- Ontleed de dorsale en ventrale takken van het S8-segment binnen de middelste leverader. Klem en ligaat de ventrale tak met behulp van een Endo-GIA nietmachine, met behoud van de dorsale tak en het dorsale segment van de S8.
- Ontleed de leverader van het S5-segment en verdeel deze nadat deze door Hem-o-lok is vastgeklemd.
- Ontleed de hepatische steel van het S5-segment en snijd deze met de Endo-GIA-nietmachine. Op dit punt is de geplande resectie van de leversegmenten met succes voltooid.
- Chirurgisch eindstadium
- Maak het katoenen touw los, schroei de chirurgische wond dicht om het bloeden te stoppen. Spoel het operatiegebied af, laat het grondig aftappen en knip het katoenen touw door om het Lumir-apparaat te verwijderen.
- Bedek het operatiegebied met een laag absorbeerbaar hemostat.
- Plaats een gesloten zuigafvoer.
- Sluit de buik laag voor laag.
4. Postoperatieve follow-up
- Pas de volgende behandeling toe aan de patiënten na terugkeer op de algemene afdeling: monitoring van vitale functies, intraveneuze voeding, snel herstel van interne orgaanfuncties en preventie van infectie en diepe veneuze trombose.
- Zorg voor een volledig vloeibaar dieet en stap de komende dagen geleidelijk over op een normaal dieet als de patiënten geen significant ongemak hebben. Houd de rest van de behandelingen de eerste 3 dagen ongewijzigd.
- Voer laboratoriumonderzoek uit van de volbloedcellen, lever- en nierfunctie, elektrolytniveaus en bloedstollingsfunctie. Voer bovendien vroege thoracale en abdominale echografieën uit om te controleren op hydrothorax en ascites.
- Voer een gewone CT-scan van de bovenbuik uit om de afwezigheid van resterende tumor, bloeding en gallekkage te bevestigen. Verwijder vervolgens de afvoer zodra de drainagevloeistof minimaal en helder is, wat meestal 5-6 dagen na de operatie is.
- Patiënten worden meestal 1 week na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen en keren 1 maand later terug naar de polikliniek. Indien nodig kunnen chirurgen passende maatregelen nemen en het verloop van de behandeling verlengen op basis van de toestand van de patiënt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Deze 54-jarige vrouwelijke patiënt onderging een succesvolle totale laparoscopische anatomische hepatectomie (S5 + S8v) met behulp van de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek, resulterend in gunstige perioperatieve uitkomsten. Tijdens de operatie werden in totaal vier extracorporale Pringle-manoeuvres uitgevoerd om intraoperatieve bloedingen onder controle te houden en te minimaliseren. De operatie duurde ongeveer 145 minuten, met een geschat bloedverlies van 150 ml. Patiënte herstelde snel en werd op de 6e postoperatieve dag zonder complicaties ontslagen. Postoperatieve CT-beeldvorming toonde geen resterende levertumor en het pathologische resultaat wees op primair hepatocellulair carcinoom met een negatieve resectiemarge (figuur 1C,D).
Sinds 2020 wordt de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek routinematig uitgevoerd in ons centrum en zijn in totaal 108 patiënten op deze manier behandeld. Hier analyseerden we retrospectief 10 patiënten die deze procedure tussen juli en augustus in 2021 kregen. De mediane leeftijd van deze patiënten was 53,8 jaar (standaarddeviatie [SD]: 7,73 jaar; bereik: 44 tot 67 jaar). Ze ondergingen ofwel segmentectomie of subsegmentectomie en kregen gemiddeld 3,5 extracorporale Pringle-manoeuvres tijdens de operatie. De operatietijd en het geschatte bloedverlies waren redelijk goed, geen enkele patiënt leed aan ernstige intraoperatieve of postoperatieve complicaties en er waren geen perioperatieve sterfgevallen. De uiteindelijke histopathologische resultaten van alle patiënten waren hepatocellulair carcinoom (tabel 1).
Figuur 1: Preoperatieve en postoperatieve beeldvormingsgegevens van de patiënt. (A) Preoperatief diagnostisch beeld van verbeterde MRI; De rode pijl duidt de tumor aan. b) Preoperatief diagnostisch beeld van Gd-EOB-DTPA MRI; De rode pijl duidt de tumor aan. (C) Postoperatief onderzoeksbeeld van versterkte CT. (D) Postoperatief pathologisch beeld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Trocar en de lay-out van het Lumir-apparaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Kenmerken van de 10 patiënten die de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek ondergingen. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Het protocol beschrijft een aangepaste LAH uitgevoerd in ons centrum met behulp van de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek. In deze aangepaste combinatietechniek gebruikten we zowel de eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre als een lage CVP-techniek om intraoperatieve bloedingen te beheersen en te minimaliseren. De primaire en secundaire chirurgen gebruikten tegelijkertijd een laparoscopische CUSA en ultrasone dissector, respectievelijk, tijdens parenchymale transsectie en hemostase om nauwkeurige en snelle hepatectomie te verkrijgen.
De perioperatieve uitkomsten van de 54-jarige vrouwelijke patiënt, die als eerste onze nieuwe combinatietechniek onderging, lieten veelbelovende resultaten zien. De operatietijd was ongeveer 145 minuten en het intraoperatieve bloedverlies was slechts 150 ml, beide beter dan eerder gerapporteerde resultaten24. Bovendien had deze patiënt geen grote postoperatieve complicaties en werd binnen enkele dagen na de operatie ontslagen. Gezamenlijk geven deze gegevens aan dat de nieuwe combinatietechniek perioperatieve voordelen kan bieden, waaronder minder bloedverlies, minder complicaties, kortere ziekenhuisverblijven en geen toename van de mortaliteit voor patiënten die LAH krijgen.
De traditionele single-chirurg techniek heeft beperkingen in het omgaan met intraoperatieve noodsituaties, zoals onverwachte intraoperatieve bloedingen25. Met de techniek van twee chirurgen kunnen beide chirurgen echter samenwerken om het chirurgische veld snel vrij te maken en het bloedingspunt bloot te leggen en te beheersen, zodat de spoedbehandeling in een kortere tijd kan worden uitgevoerd. Studies hebben aangetoond dat de techniek van twee chirurgen aanzienlijk beter is in termen van het verkorten van de operatietijd en het verminderen van intraoperatief bloedverlies bij open en laparoscopische hepatectomie 18,22,23. Soortgelijke resultaten werden ook verkregen door deze techniek in ons centrum. In tegenstelling tot de traditionele single-chirurg techniek, legt de twee-chirurg techniek meer nadruk op samenwerking tussen de twee senior chirurgen en hun ervaring. De taakverdeling tussen hen vervaagt en ze kunnen op elk moment van rol wisselen als dat nodig is. Daarom kan de techniek met twee chirurgen het beheer van onverwachte noodsituaties tijdens laparoscopische hepatectomie aanzienlijk verbeteren. Bovendien wordt in ons centrum de CUSA geselecteerd als het operatieve instrument van de primaire chirurg, terwijl de ultrasone dissector dient als de secundaire chirurg, wat zelden wordt gemeld in LAH. In tegenstelling tot andere laparoscopische energie-instrumenten, kan de CUSA niet alleen selectief parenchymaal weefsel fragmenteren terwijl schade aan de bloedvaten en galwegen wordt vermeden bij correct gebruik, maar het kan ook breken als een aspirator om het chirurgische veld te reinigen en te drogen bij bloeding12,13. Tijdens de operatie gebruikt de primaire chirurg de CUSA om het leverparenchym te fragmenteren en op te zuigen, terwijl de secundaire chirurg direct restkanalen (kleine bloedvaten en galwegen) doorsnijdt met een ultrasone dissector, of eerst de kanalen (grote bloedvaten en galwegen) ligeert met Hem-o-lok voordat hij een ultrasone dissector gebruikt om ze af te snijden. Dit versnelt de snelheid van de operatie aanzienlijk. De ultrasone dissector kan ook worden gebruikt om bloedingen op het snijoppervlak van de lever op elk moment te stoppen, waardoor een droog operatieveld wordt gegarandeerd. Grondige rolverdeling tussen twee chirurgen maakt een snelle transsectie van leverparenchym mogelijk. De sleutel tot een succesvolle implementatie van deze techniek met twee chirurgen is teamwork, waarbij beide senior chirurgen rekening houden met de overgang tussen transsectie en hemostase.
Massale intraoperatieve bloedingen zijn geassocieerd met een hoog risico op postoperatieve mortaliteit en een herhaling van leverkanker26,27. Er zijn veel technieken gemeld om de in- en uitstroom van lever tijdens leverresectiete beheersen 16,28, waaronder de Pringle-manoeuvre en het onderhoud van lage CVP tegenwoordig de meest effectieve en meest gebruikte technieken zijn. Eerdere studies hebben verschillende soorten intra- of extra-fysieke Pringle-manoeuvrebenaderingen voorgesteld bij laparoscopische hepatectomie. De afsluitende instrumentatie en componenten van elk apparaat zijn echter niet altijd consistent geweest 16,21,29,30. De occlusietapes omvatten navelstrengtape, katoentape, tetrontape en polyestertape. Elke aanpak heeft echter zijn nadelen, zoals complexe manipulatie of onvoldoende blokkering van de leverpedikel. Navelstreng- of tetronmateriaal kan bijvoorbeeld de elasticiteit missen om homogene kracht te leveren tijdens het aanspannen van het hepatoduodenale ligament, wat resulteert in de onvolledige occlusie van de leverinstroom. Het beheersen van intraoperatieve bloedingen is dus mogelijk niet bevredigend. Bovendien kunnen sommige materialen een "snijdend effect" en schade aan het hepatoduodenale ligament veroorzaken.
Hierin hebben we de extracorporale Pringle-manoeuvre verbeterd door de occluding-instrumentatie te vervangen door akatoenen touw en een speciale plastic buis (bekend als een Lumir-apparaat) als occlusiebuis te gebruiken. Het katoenen touw is zacht, elastisch en sterker dan enkel katoenen tape. Daarom kan het het hepatoduodenale ligament met homogene kracht aanspannen om een betere hepatische instroomocclusie te bereiken zonder mogelijk de poortvormige triade te snijden. Bovendien kunnen we, in vergelijking met de intracorporale Pringle-manoeuvre, de leverinstroom gemakkelijk blokkeren of deblokkeren door het Lumir-apparaat naar binnen of naar buiten te duwen. Dit verkort de verwerkingstijd aanzienlijk en voorkomt onverwachte schade bij het uitvoeren van de Pringle-manoeuvre tijdens "blinde bloedingen" -perioden. We hebben een strategie aangenomen van 15 minuten occlusie gevolgd door 5 minuten reperfusie, waarvan is bewezen dat het veilig is voor lange hepatectomieën. Het doorsnedeoppervlak wordt zorgvuldig gecontroleerd tijdens elk klemvrij interval31. De belangrijkste stap voor het uitvoeren van de extracorporale Pringle-manoeuvre is om het katoenen touw, gedragen door een laparoscopische grijper door Winslow's foramen, horizontaal te passeren, terwijl letsel aan de poortader of vena cava wordt vermeden. Er mag geen weerstand zijn bij het passeren van gereedschap door het foramen van Winslow, wat minimale hechting rond het hepatoduodenale ligament vereist. Daarom moet men voorzichtig zijn met patiënten met een voorgeschiedenis van bovenbuikchirurgie.
Bovendien moeten anesthesiologen strikt een lage CVP handhaven tijdens hepatectomie, waarvan is bewezen dat het redelijk effectief is in het beheersen en minimaliseren van intraoperatieve bloedingen 10,32. De regulering van CVP vereist actieve communicatie en samenwerking tussen anesthesiologen en chirurgen op basis van de intraoperatieve situatie. Risico's geassocieerd met lage CVP, zoals luchtembolie en onvoldoende perfusie van vitale organen, moeten ook worden overwogen bij het handhaven van een lage CVP.
Centra zonder laparoscopische CUSA kunnen echter niet het protocol van deze nieuwe combinatietechniek volgen. Twee senior hepatobiliaire chirurgen die bekend zijn met de anatomie van de lever en de chirurgische procedure zijn vereist voor deze techniek. Een andere beperking is dat het occlusie-instrument extra incisies vereist en extracorporaal wordt gefixeerd, wat manipulatie soms belemmert.
Kortom, deze techniek is zowel veilig als haalbaar. Het is gemakkelijker om een droog en schoon operatieveld te bereiken, zodat de galwegen en bloedvaten nauwkeurig kunnen worden geligeerd en ontleed. Postoperatieve complicaties, zoals bloeding en gallekkage, worden effectief verminderd. Ook met deze techniek kan een ruime operatiemarge worden gegarandeerd. Deze methode zal naar verwachting een veelbelovende chirurgische techniek zijn voor patiënten die LAH krijgen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs melden geen belangenverstrengeling.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door subsidies van de National Natural Science Foundation of China (nr. 81971773).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
