Summary
Aquí, presentamos un protocolo para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos mejorados.
Abstract
La hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) se ha vuelto cada vez más frecuente en todo el mundo en los últimos años. Sin embargo, la LAH sigue siendo un procedimiento desafiante debido a las características anatómicas del hígado, siendo la hemorragia intraoperatoria una preocupación principal. La pérdida de sangre intraoperatoria es la principal causa de conversión a cirugía abierta; por lo tanto, el manejo efectivo de la hemorragia y la hemostasia es crucial para un LAH exitoso.
La técnica de dos cirujanos se propone como una alternativa al enfoque tradicional de un solo cirujano, con beneficios potenciales en la reducción del sangrado intraoperatorio durante la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, sigue habiendo una falta de evidencia para determinar qué modalidad de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes. Además, hasta donde sabemos, la técnica LAH, que implica el uso de un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) por el cirujano primario mientras que un disector ultrasónico por el segundo cirujano, rara vez se ha informado antes.
Aquí, presentamos una técnica LAH modificada de dos cirujanos, en la que un cirujano emplea un CUSA mientras que el otro usa un disector ultrasónico. Esta técnica se combina con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y un enfoque de baja presión venosa central (PVC). En esta técnica modificada, los cirujanos primarios y secundarios utilizan un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico simultáneamente para lograr una hepatectomía precisa y expedita. Se emplea una simple maniobra de Pringle extracorpórea, combinada con el mantenimiento de una CVP baja, para regular el flujo de entrada y salida hepática con el fin de minimizar el sangrado intraoperatorio. Este enfoque facilita el logro de un campo operatorio seco y limpio, que permite la ligadura y disección precisa de los vasos sanguíneos y los conductos biliares. El procedimiento LAH modificado es más simple y seguro debido a su control efectivo sobre el sangrado, así como a la transición perfecta entre los roles de los cirujanos primarios y secundarios. Es muy prometedor para futuras aplicaciones clínicas.
Introduction
La seguridad de la hepatectomía ha mejorado significativamente en las últimas décadas1, y con los rápidos avances en imágenes diagnósticas, dispositivos de energía y técnicas quirúrgicas, la hepatectomía laparoscópica se ha convertido en un procedimiento ampliamente realizado que produce resultados clínicos favorables 2,3. Los estudios han demostrado que la hepatectomía anatómica produce resultados superiores en comparación con la resección no anatómica en pacientes con carcinoma hepatocelular 4,5. En consecuencia, la hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) ha ganado popularidad en todo el mundo6. Sin embargo, la hemorragia intraoperatoria sigue siendo la principal preocupación durante los procedimientos de resección hepática, en cirugías laparoscópicas y abiertas que involucran resección anatómica y no anatómica7. Además, la hemorragia intraoperatoria es la principal causa de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta durante la transección parenquimatosa 8,9. Para controlar eficazmente y minimizar el sangrado intraoperatorio, se recomienda ampliamente mantener la presión venosa central (PVC) por debajo de 5cmH2Oen pacientes sometidos a hepatectomía10,11. Además, se han utilizado varios instrumentos, como un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) y un disector ultrasónico 12,13, y también se han documentado numerosas técnicas de resección hepática, incluyendo la maniobra de colgar el hígado 14, la maniobra de Pringle15,16 y la "técnica de dos cirujanos"17,18.
La maniobra de Pringle, reportada por primera vez en 190819, representa la técnica más directa para la oclusión del flujo hepático y actualmente es fácilmente alcanzable durante la hepatectomía laparoscópica con alta eficacia20,21.
La técnica de dos cirujanos, propuesta como alternativa al abordaje tradicional de un solo cirujano, fue empleada inicialmente en las resecciones hepáticas abiertas17. Este método difumina la división del trabajo de parto entre los cirujanos primarios y secundarios, con ambos participando simultáneamente durante la transección parenquimatosa, así como la hemostasia utilizando diferentes instrumentos de energía. Estudios han demostrado que esta técnica puede reducir el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias18,22. Takahisa et al. nos proporcionaron algunas recomendaciones para realizar la técnica laparoscópica de dos cirujanos23, pero diferentes centros pueden seleccionar diferentes dispositivos para transectar el tejido parenquimatoso hepático, y sigue habiendo una falta de evidencia para demostrar qué modo de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes.
El CUSA, un dispositivo comúnmente utilizado en la resección hepática, emplea energía ultrasónica para fragmentar y aspirar el tejido parenquimatoso, lo que permite una transección de precisión con un daño mínimo a los vasos sanguíneos y conductos biliares13. Otra herramienta de uso frecuente es el disector ultrasónico, que utiliza las vibraciones de dos cuchillas para interrumpir los enlaces de hidrógeno y cortar eficazmente el parénquima hepático mientras coagula pequeños vasos de ≤3 mm de diámetro13.
En julio de 2020, nuestro centro implementó la técnica de dos cirujanos por primera vez. Un cirujano usó un CUSA mientras que el otro usó un disector ultrasónico. Esto se combinó con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y una técnica de CVP baja para tratar a una paciente femenina de 54 años que había estado experimentando masa hepática y un aumento del nivel sérico de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng / ml durante 1 semana. La resonancia magnética (RM) (Figura 1A, B) indicó un tumor de aproximadamente 2 cm de tamaño localizado en los segmentos S5 y S8, que se consideró el carcinoma hepatocelular primario. Este artículo presenta el protocolo de la experiencia de nuestro centro con la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico.
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Protocol
Este protocolo y la demostración de video de cirugía obtuvieron el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía, y también obtuvieron la aprobación del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.
1. Preparación preoperatoria
- Realizar pruebas de laboratorio, incluyendo examen de rutina de sangre, pruebas de función hepática y renal, marcadores tumorales del sistema digestivo (alfa-fetoproteína, AFP; antígeno carcinoembrionario, CEA), tiempo de protrombina, razón internacional normalizada (INR) y tasa de retención de verde de indocianina a los 15 min (ICG-R15), para evaluar el estado general de los pacientes.
- Realizar exámenes por imágenes, que incluyen una tomografía computarizada (TC) torácica simple, una tomografía computarizada abdominal superior simple y con contraste, y una resonancia magnética hepática (IRM), para evaluar la ubicación, el tamaño y la presencia de metástasis a distancia del tumor.
- Calcular el volumen hepático mediante el cálculo de volumetría por TC. Si se considera a los pacientes para realizar resecciones hepáticas mayores (más de dos segmentos hepáticos), asegúrese de que la relación futuro remanente hepático (FLR)/volumen hepático total (TLV) sea del ≥40%.
- Realizar pruebas auxiliares, incluyendo electrocardiografía (ECG), ultrasonido cardíaco y pruebas de función pulmonar, para evaluar la condición cardíaca y pulmonar del paciente.
- Asegúrese de que los pacientes entiendan completamente su condición médica y estén lo suficientemente tranquilos como para lograr una buena preparación física y mental para la operación.
2. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes
- Criterios de inclusión
- Incluir pacientes que tienen neoplasias malignas hepáticas primarias y secundarias, así como enfermedad hepática benigna, y requieren segmentectomía.
- Realizar cirugía tanto en hombres como en mujeres entre 15-85 años de edad.
- Asegúrese de que el paciente esté en buen estado general y pueda tolerar tanto la anestesia como la hepatectomía laparoscópica.
- Asegúrese de que la clasificación de la función hepática preoperatoria según Child-Pugh sea A o B, que la ICG-R15 sea del <10% y que la relación FLR/TLV sea del ≥40%.
- Criterios de exclusión
- No incluir pacientes con carcinoma hepatocelular con invasión de la vena portal y hepática.
- No realice cirugía en pacientes con infección sistémica no controlada.
- No realice esta cirugía si se ha diagnosticado hipertensión portal grave mediante TC preoperatoria o endoscopia.
- Asegúrese de que no haya habido antecedentes recientes de sangrado gástrico o esofágico de várices o ascitis refractaria.
- Asegúrese de que no haya metástasis intrahepáticas difusas o metástasis a distancia.
- No realice esta cirugía en los casos en que la cirugía laparoscópica no sea factible debido a una historia de adherencias abdominales graves resultantes de múltiples operaciones abdominales previas.
3. Cirugía
NOTA: Como la resonancia magnética preoperatoria reveló que la mayor parte del tumor estaba localizado en el S5, con una pequeña porción ubicada en el segmento ventral de S8 y sin vasos sanguíneos grandes adyacentes o conductos biliares, se planificó la extirpación parcial de S5 y S8 para garantizar un amplio margen de resección para la extirpación completa del tumor. Por lo tanto, se planificó la ligadura de los pedículos S5 y las ramas ventrales de los pedículos S8, así como sus venas ramificadas que drenan en la vena hepática media. La resección se realizó luego diseccionando la rama ventral del segmento S8 y siguiendo a lo largo del pedículo hepático del S5.
- Fase de preparación
- Bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina, con las piernas separadas, la cabeza elevada y los pies bajos, formando un ángulo corporal de 30°.
- Reducir la infusión líquida a 1 mL/kg/h (por el anestesista) para mantener la PVC por debajo de 5cmH2Odurante la operación.
- Desinfecte la piel abdominal con yodo y cubra al paciente para preparar un campo estéril.
- Asegúrese de que el cirujano primario esté a la derecha, el cirujano secundario se pare a la izquierda y el asistente se pare entre las piernas del paciente.
- Colocación de trocar
- Establecer un neumoperitoneo de dióxido de carbono de 12-14 mmHg. Inserte los trócares de acuerdo con la ubicación del tumor.
- Para esta paciente de 54 años, establezca un puerto de observación insertando un trocar de 10 mm 1 cm por debajo del ombligo.
- Colocar dos trócares de 12 mm bilateralmente en el borde lateral del músculo recto abdominal, 2 cm superior al ombligo.
- Colocar dos trócares de 5 mm bilateralmente por debajo del margen subcostal a lo largo de la línea medioclavicular. El diseño del trocar se muestra en la Figura 2.
- Fase de exploración
- Explore la cavidad abdominal y el epiplón para determinar si hay ascitis, cirrosis, adherencias intraabdominales o metástasis.
- Use ultrasonido laparoscópico para evaluar la ubicación del tumor, el tamaño y su relación con los vasos sanguíneos adyacentes o las estructuras biliares, y confirme los hallazgos preoperatorios de la resonancia magnética con respecto al tumor.
- Localización del tumor
- Localizar el tumor mediante ecografía laparoscópica.
- Use un gancho de coagulación eléctrico para demarcar el área de tejido hepático que necesita ser extirpada.
- Establecimiento de la maniobra de Pringle extracorpórea
- Localice la primera porta hepatis y abra la bolsa omental usando un disector ultrasónico inalámbrico.
- Coloque otro trocar de 5 mm (trocar de Pringle) en el hipocondrio izquierdo a lo largo de la línea axilar. Coloque la cuerda de algodón en la cavidad abdominal a través de este puerto.
- Use fórceps laparoscópicos con una cabeza alargada para pasar horizontalmente la cuerda de algodón a través del foramen de Winslow y rodear el ligamento hepatoduodenal. Procurar que no haya adherencias detrás del ligamento hepatoduodenal, de forma que los fórceps y la cuerda de algodón puedan pasar horizontalmente sin resistencia, evitando lesiones en la vena cava inferior y la primera porta hepatis.
- Tire de ambos extremos de la cuerda de algodón a través del trocar de Pringle usando fórceps laparoscópicos después de rodear el ligamento hepatoduodenal, y luego retire el trocar de Pringle.
- Pase el extremo de la cuerda de algodón a través de un tubo de plástico, conocido como dispositivo Lumir, e insértelo hasta el nivel del pedículo hepático a través de la abertura donde se retiró el trocar Pringle. La maniobra extracorpórea de Pringle ya está lista para su aplicación.
- Inserte el dispositivo Lumir en la cavidad para apretar la cuerda de algodón y ocluir el flujo hepático, luego asegúrelo con una pinza vascular (Figura 2).
- Fase de disección del parénquima hepático
- Limite el tiempo de sujeción a 15 minutos, seguido de un período de desclamping de 5 minutos durante la operación.
- Asegúrese de que el cirujano secundario abra la cápsula hepática a lo largo del borde marcado utilizando un disector ultrasónico, mientras que el cirujano primario rompe el parénquima hepático utilizando un CUSA laparoscópico de forma arqueológica. Cauterice directamente cada uno de los pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares encontrados con un disector ultrasónico, mientras divide los grandes después de ser sujetados por Hem-o-lok.
- Diseccionar las ramas dorsal y ventral del segmento S8 dentro de la vena hepática media. Sujetar y ligar la rama ventral usando una grapadora Endo-GIA, preservando la rama dorsal y el segmento dorsal del S8.
- Diseccionar la vena hepática del segmento S5 y dividirla después de ser sujetada por Hem-o-lok.
- Diseccionar el pedículo hepático del segmento S5 y cortarlo con la grapadora Endo-GIA. En este punto, la resección planificada de los segmentos hepáticos se ha completado con éxito.
- Etapa final quirúrgica
- Afloje la cuerda de algodón, cauterice la herida quirúrgica para detener el sangrado. Enjuague el área de operación, drene bien y corte la cuerda de algodón para quitar el dispositivo Lumir.
- Cubra el área de operación con una capa de hemostático absorbible.
- Inserte un drenaje de succión cerrado.
- Cierre el abdomen capa por capa.
4. Seguimiento postoperatorio
- Adoptar el siguiente manejo para los pacientes después de regresar a la sala general: monitoreo de signos vitales, nutrición intravenosa, recuperación rápida de las funciones de los órganos internos y prevención de infección y trombosis venosa profunda.
- Proporcione una dieta completa de líquidos y haga una transición gradual a una dieta regular durante los próximos días si los pacientes no tienen molestias significativas. Mantenga el resto de los tratamientos sin cambios durante los primeros 3 días.
- Realizar un examen de laboratorio de las células sanguíneas completas, la función hepática y renal, los niveles de electrolitos y la función de coagulación sanguínea. Además, realice ecografías torácicas y abdominales tempranas para detectar hidrotórax y ascitis.
- Realice una tomografía computarizada simple de la parte superior del abdomen para confirmar la ausencia de tumor residual, sangrado y pérdida de bilis. Luego, retire el drenaje una vez que el líquido de drenaje sea mínimo y claro, lo que generalmente es de 5 a 6 días después de la operación.
- Los pacientes generalmente son dados de alta del hospital 1 semana después de la cirugía y regresan a la clínica ambulatoria 1 mes después. Si es necesario, los cirujanos pueden tomar las medidas apropiadas y extender el curso del tratamiento de acuerdo con la condición del paciente.
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Representative Results
Esta paciente de 54 años se sometió a una exitosa hepatectomía anatómica laparoscópica total (S5 + S8v) utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico, lo que resultó en resultados perioperatorios favorables. Durante la operación, se realizaron un total de cuatro maniobras de Pringle extracorpóreas para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. La operación duró aproximadamente 145 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 150 mL. El paciente tuvo una rápida recuperación, siendo dado de alta sin complicaciones el 6º día postoperatorio. La TC posquirúrgica no mostró tumor hepático residual, y el resultado patológico indicó carcinoma hepatocelular primario con margen de resección negativo (Figura 1C, D).
Desde 2020 se realiza de forma rutinaria en nuestro centro la técnica de maniobra de Pringle CUSA-disector ultrasónico-extracorpórea, y un total de 108 pacientes han sido tratados por este medio. Aquí, analizamos retrospectivamente a 10 pacientes que recibieron este procedimiento entre julio y agosto de 2021. La mediana de edad de estos pacientes fue de 53,8 años (desviación estándar [DE]: 7,73 años; rango: 44 a 67 años). Se sometieron a segmentectomía o subsegmentectomía y recibieron un promedio de 3,5 maniobras de Pringle extracorpóreas durante la operación. El tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre estimada fueron bastante buenos, ningún paciente sufrió complicaciones intraoperatorias o postoperatorias importantes y no hubo muertes perioperatorias. Los resultados histopatológicos finales de todos los pacientes fueron carcinoma hepatocelular (Tabla 1).
Figura 1: Datos de imagen preoperatorios y postoperatorios del paciente. (A) Imagen diagnóstica preoperatoria de resonancia magnética mejorada; La flecha roja denota el tumor. (B) Imagen diagnóstica preoperatoria de resonancia magnética Gd-EOB-DTPA; La flecha roja denota el tumor. (C) Imagen de examen postoperatorio de TC mejorada. (D) Imagen patológica postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Trocar y el diseño del dispositivo Lumir. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Características de los 10 pacientes sometidos a la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
El protocolo detalla un LAH modificado realizado en nuestro centro utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea por disector ultrasónico. En esta técnica de combinación modificada, utilizamos tanto la maniobra de Pringle extracorpórea simple como una técnica de PVC baja para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. Los cirujanos primarios y secundarios utilizaron simultáneamente un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico, respectivamente, durante la transección parenquimatosa y la hemostasia para adquirir una hepatectomía precisa y expedita.
Los resultados perioperatorios de la paciente de 54 años, que fue la primera en someterse a nuestra nueva técnica de combinación, mostraron resultados prometedores. El tiempo operatorio fue de aproximadamente 145 minutos, y la pérdida de sangre intraoperatoria fue de solo 150 ml, ambos mejores que los resultados reportados anteriormente24. Además, este paciente no tuvo complicaciones postoperatorias importantes y fue dado de alta a los pocos días de la cirugía. En conjunto, estos datos indican que la nueva técnica de combinación puede ofrecer ventajas perioperatorias, incluida la reducción de la pérdida de sangre, menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y ningún aumento de la mortalidad para los pacientes que reciben LAH.
La técnica tradicional de un solo cirujano tiene limitaciones en el manejo de emergencias intraoperatorias, como sangrado intraoperatorio inesperado25. Sin embargo, con la técnica de dos cirujanos, ambos cirujanos pueden trabajar juntos para despejar rápidamente el campo quirúrgico y exponer y controlar el punto de sangrado, de modo que el tratamiento de emergencia se pueda realizar en un tiempo más corto. Los estudios han demostrado que la técnica de dos cirujanos es significativamente mejor en términos de acortar el tiempo de operación y reducir la pérdida de sangre intraoperatoria en la hepatectomía abierta y laparoscópica 18,22,23. También se obtuvieron resultados similares a través de esta técnica en nuestro centro. En contraste con la técnica tradicional de un solo cirujano, la técnica de dos cirujanos pone más énfasis en la cooperación entre los dos cirujanos principales y su experiencia. La división del trabajo entre ellos se vuelve borrosa y pueden intercambiar roles según sea necesario en cualquier momento. Por lo tanto, la técnica de dos cirujanos puede mejorar en gran medida el manejo de emergencias inesperadas durante la hepatectomía laparoscópica. Además, en nuestro centro, el CUSA es seleccionado como el instrumento quirúrgico del cirujano primario, mientras que el disector ultrasónico sirve como el cirujano secundario, lo que rara vez se informa en LAH. A diferencia de otros instrumentos de energía laparoscópica, el CUSA no solo puede fragmentar selectivamente el tejido parenquimatoso evitando dañar los vasos sanguíneos y los conductos biliares cuando se usa correctamente, sino que también puede cortarse como un aspirador para limpiar y secar el campo quirúrgico cuando sangra12,13. Durante la operación, el cirujano primario utiliza el CUSA para fragmentar y aspirar el parénquima hepático, mientras que el cirujano secundario transecta directamente los conductos residuales (pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares) con un disector ultrasónico, o primero liga los conductos (vasos sanguíneos grandes y conductos biliares) con Hem-o-lok antes de usar un disector ultrasónico para cortarlos. Esto acelera significativamente la velocidad de la cirugía. El disector ultrasónico también se puede utilizar para detener el sangrado en la superficie cortada del hígado en cualquier momento, asegurando un campo de operación seco. El reparto minucioso de funciones entre dos cirujanos permite una rápida transección del parénquima hepático. La clave para la implementación exitosa de esta técnica de dos cirujanos es el trabajo en equipo, con ambos cirujanos senior teniendo en cuenta la transición entre la transección y la hemostasia.
El sangrado intraoperatorio masivo se asocia con un alto riesgo de mortalidad postoperatoria y una recurrencia de cáncer de hígado26,27. Se han descrito muchas técnicas para controlar el flujo de entrada y salida hepática durante la resección hepática16,28, entre las cuales la maniobra de Pringle y el mantenimiento de la CVP baja son las técnicas más efectivas y más utilizadas en la actualidad. Estudios previos han propuesto diferentes tipos de enfoques de maniobra de Pringle intra o extracorpóreos en la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, la instrumentación y los componentes de oclusión de cada dispositivo no siempre han sido consistentes 16,21,29,30. Las cintas de oclusión incluyen cinta umbilical, cinta de algodón, cinta de tetrón y cinta de poliéster. Sin embargo, cada enfoque tiene sus inconvenientes, como la manipulación compleja o el bloqueo inadecuado del pedículo hepático. Por ejemplo, el material umbilical o tetrón puede carecer de la elasticidad para proporcionar una potencia homogénea mientras se tensa el ligamento hepatoduodenal, lo que resulta en la oclusión incompleta del flujo hepático. Por lo tanto, el control del sangrado intraoperatorio puede no ser satisfactorio. Además, algunos materiales pueden causar un "efecto de corte" y daño al ligamento hepatoduodenal.
Aquí, mejoramos la maniobra extracorpórea de Pringle reemplazando la instrumentación de oclusión con una cuerda de algodón y usando un tubo de plástico especial (conocido como dispositivo Lumir) como tubo de oclusión. La cuerda de algodón es suave, elástica y más fuerte que una sola cinta de algodón. Por lo tanto, puede tensar el ligamento hepatoduodenal con poder homogéneo para lograr una mejor oclusión del flujo hepático sin cortar potencialmente la tríada portal. Además, en comparación con la maniobra de Pringle intracorpórea, podemos bloquear o desbloquear fácilmente el flujo hepático empujando el dispositivo Lumir dentro o fuera. Esto acorta significativamente el tiempo de procesamiento y evita causar daños inesperados al realizar la maniobra de Pringle durante los períodos de "sangrado ciego". Adoptamos una estrategia de 15 min de oclusión seguida de 5 min de reperfusión, que ha demostrado ser segura para hepatectomías largas. La superficie de la transección se comprueba cuidadosamente durante cada intervalo libre de pinza31. El paso clave para realizar la maniobra de Pringle extracorpórea es pasar horizontalmente la cuerda de algodón, transportada por un agarrador laparoscópico a través del agujero de Winslow, evitando lesiones en la vena porta o vena cava. No debe haber resistencia al pasar herramientas a través del foramen de Winslow, que requiere una adhesión mínima alrededor del ligamento hepatoduodenal. Por lo tanto, uno debe tener cuidado con los pacientes que tienen antecedentes de cirugía abdominal superior.
Además, los anestesiólogos deben mantener estrictamente baja la PVC durante la hepatectomía, que ha demostrado ser bastante eficaz para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio10,32. La regulación de la CVP requiere una comunicación activa y cooperación entre anestesiólogos y cirujanos basada en la situación intraoperatoria. Los riesgos asociados con una PVC baja, como la embolia aérea y la perfusión insuficiente de órganos vitales, también deben considerarse cuando se mantiene una PVC baja.
Sin embargo, los centros sin CUSA laparoscópica no pueden seguir el protocolo de esta nueva técnica de combinación. Se requieren dos cirujanos hepatobiliares senior familiarizados con la anatomía hepática y el procedimiento quirúrgico para esta técnica. Otra limitación es que el instrumento de oclusión requiere incisiones adicionales y se fija extracorporealmente, lo que a veces dificulta la manipulación.
En conclusión, esta técnica es segura y factible. Es más fácil lograr un campo operativo seco y limpio, por lo que los conductos biliares y los vasos sanguíneos se pueden ligar y diseccionar con precisión. Las complicaciones postoperatorias, como hemorragia y fuga biliar, se reducen de manera efectiva. También se puede garantizar un amplio margen quirúrgico con esta técnica. Se espera que este método sea una técnica quirúrgica prometedora para los pacientes que reciben LAH.
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Disclosures
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81971773).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
