Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Модифицированная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия: техника двух хирургов в сочетании с простым экстракорпоральным маневром Прингла

Published: June 16, 2023 doi: 10.3791/63555
Automatic Translation
*1, *1, *1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
* These authors contributed equally

Summary

Здесь мы представляем протокол выполнения модифицированной лапароскопической анатомической гепатэктомии с использованием улучшенных методов и инструментов.

Abstract

Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (ЛАГ) в последние годы становится все более распространенной во всем мире. Тем не менее, ЛАГ остается сложной процедурой из-за анатомических характеристик печени, при этом интраоперационное кровоизлияние является основной проблемой. Интраоперационная кровопотеря является основной причиной перехода к открытой хирургии; поэтому эффективное лечение кровотечения и гемостаза имеет решающее значение для успешного ЛАГ.

Метод двух хирургов предлагается в качестве альтернативы традиционному подходу с одним хирургом с потенциальными преимуществами в уменьшении интраоперационного кровотечения во время лапароскопической гепатэктомии. Тем не менее, по-прежнему отсутствуют доказательства, чтобы определить, какой способ техники двух хирургов дает превосходные результаты для пациентов. Кроме того, насколько нам известно, метод LAH, который включает использование кавитронного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) первичным хирургом и ультразвукового диссектора вторым хирургом, ранее редко встречался.

Здесь мы представляем модифицированную технику LAH с двумя хирургами, в которой один хирург использует CUSA, а другой использует ультразвуковой диссектор. Эта техника сочетается с простым экстракорпоральным маневром Прингла и подходом с низким центральным венозным давлением (CVP). В этой модифицированной технике первичные и вторичные хирурги одновременно используют лапароскопическую CUSA и ультразвуковую диссектор для достижения точной и быстрой гепатэктомии. Простой экстракорпоральный маневр Прингла в сочетании с поддержанием низкого уровня CVP используется для регулирования притока и оттока печени, чтобы свести к минимуму интраоперационное кровотечение. Такой подход облегчает получение сухого и чистого операционного поля, что позволяет точно перевязывать и рассекать кровеносные сосуды и желчные протоки. Модифицированная процедура ЛАГ проще и безопаснее благодаря эффективному контролю кровотечения, а также плавному переходу между ролями первичных и вторичных хирургов. Он имеет большие перспективы для будущих клинических применений.

Introduction

Безопасность гепатэктомии значительно улучшилась запоследние десятилетия1, а благодаря быстрому прогрессу в области диагностической визуализации, энергетических устройств и хирургических методов лапароскопическая гепатэктомия стала широко выполняемой процедурой, которая дает благоприятные клинические результаты 2,3. Исследования показали, что анатомическая гепатэктомия дает лучшие результаты по сравнению с неанатомической резекцией у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой 4,5. Следовательно, лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (ЛАГ) приобрела популярность во всем мире6. Тем не менее, интраоперационное кровоизлияние остается основной проблемой во время процедур резекции печени - при лапароскопических и открытых операциях, включающих как анатомическую, так и неанатомическую резекцию7. Кроме того, интраоперационное кровоизлияние является основной причиной перехода от лапароскопической операции к открытой операции при пересечениипаренхимы 8,9. Для эффективного контроля и минимизации интраоперационного кровотечения широко рекомендуется поддерживать центральное венозное давление (ЦВД) ниже 5 см H2O у пациентов, перенесших гепатэктомию10,11. Кроме того, использовались различные инструменты, такие как кавитронный ультразвуковой хирургический аспиратор (CUSA) и ультразвуковой диссектор 12,13, а также были задокументированы многочисленные методы резекции печени, включая маневрподвешивания печени 14, маневр Прингла 15,16 и «технику двух хирургов»17,18.

Маневр Прингла, впервые описанный в 1908г.19, представляет собой наиболее простую технику окклюзии притока печени и в настоящее время легко достижим во время лапароскопической гепатэктомии с высокой эффективностью20,21.

Метод двух хирургов, предложенный в качестве альтернативы традиционному подходу с одним хирургом, первоначально использовался при открытых резекциях печени17. Этот метод размывает разделение труда между первичными и вторичными хирургами, при этом оба участвуют одновременно во время пересечения паренхимы, а также гемостаза с использованием разных энергетических инструментов. Исследования показали, что эта методика позволяет сократить время операции и интраоперационныеосложнения18,22. Такахиса и др. предоставили нам некоторые рекомендации по выполнению лапароскопической техники23 с участием двух хирургов, но разные центры могут выбирать разные устройства для пересечения паренхиматозной ткани печени, и остается недостаток доказательств, демонстрирующих, какой способ техники с двумя хирургами дает превосходные результаты для пациентов.

CUSA, широко используемое устройство для резекции печени, использует ультразвуковую энергию для фрагментации и аспирации паренхиматозной ткани, тем самым обеспечивая точную транссекцию с минимальным повреждением кровеносных сосудов и желчных протоков13. Другим часто используемым инструментом является ультразвуковой диссектор, который использует вибрации двух лопастей для разрушения водородных связей и эффективного разрезания паренхимы печени при коагуляции мелких сосудов диаметром13 мм ≤3 мм.

В июле 2020 года в нашем центре впервые была внедрена методика двух хирургов. Один хирург использовал CUSA, в то время как другой использовал ультразвуковой диссектор. Это сочеталось с простым экстракорпоральным маневром Прингла и техникой низкого CVP для лечения 54-летней пациентки, у которой наблюдалась масса печени и повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови 104 нг / мл в течение 1 недели. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 1А, В) показала опухоль размером около 2 см, расположенную в сегментах S5 и S8, которая считалась первичной гепатоцеллюлярной карциномой. В данной статье представлен протокол опыта нашего центра по методике CUSA-ультразвуковой диссектор-экстракорпоральный маневр Прингла.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Этот протокол и видеодемонстрация операции получили информированное согласие пациента перед операцией, а также получили одобрение Пятой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена.

1. Предоперационная подготовка

  1. Для оценки общего состояния пациентов необходимо провести лабораторные анализы, включая рутинное исследование крови, печеночные и почочные функциональные пробы, опухолевые маркеры пищеварительной системы (альфа-фетопротеин, АФП; карциноэмбриональный антиген, РЭА), протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО) и частоту удержания индоцианина зеленого через 15 минут (ICG-R15).
  2. Выполняйте визуализирующие исследования, включая простую торакальную компьютерную томографию (КТ), простую и контрастную компьютерную томографию верхней части брюшной полости и магнитно-резонансную томографию печени (МРТ), чтобы оценить местоположение, размер опухоли и наличие отдаленных метастазов.
  3. Рассчитайте объем печени с помощью волюметрического расчета КТ. Если пациенты рассматриваются для выполнения крупных резекций печени (более двух сегментов печени), убедитесь, что соотношение будущего остатка печени (FLR) / общего объема печени (TLV) составляет ≥40%.
  4. Выполняйте вспомогательные тесты, включая электрокардиографию (ЭКГ), УЗИ сердца и тесты функции легких, для оценки состояния сердца и легких пациента.
  5. Убедитесь, что пациенты полностью понимают свое состояние здоровья и достаточно спокойны, чтобы добиться хорошей физической и психологической подготовки к операции.

2. Критерии включения и исключения пациента

  1. Критерии включения
    1. Включают пациентов с как первичными, так и вторичными злокачественными новообразованиями печени, а также доброкачественными заболеваниями печени и нуждаются в сегментэктомии.
    2. Проводите операции как мужчинам, так и женщинам в возрасте от 15 до 85 лет.
    3. Убедитесь, что пациент находится в хорошем общем состоянии и может переносить как анестезию, так и лапароскопическую гепатэктомию.
    4. Убедитесь, что предоперационная классификация функции печени в соответствии с Чайлд-Пью составляет A или B, ICG-R15 составляет <10%, а соотношение FLR/TLV составляет ≥40%.
  2. Критерии исключения
    1. Не включать пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с инвазией воротных и печеночных вен.
    2. Не проводите хирургическое вмешательство пациентам с неконтролируемой системной инфекцией.
    3. Не выполняйте эту операцию, если тяжелая портальная гипертензия была диагностирована с помощью предоперационной компьютерной томографии или эндоскопии.
    4. Убедитесь, что в недавнем анамнезе не было кровотечения из варикозно расширенных вен желудка или пищевода, а также рефрактерного асцита.
    5. Убедитесь в отсутствии диффузных внутрипеченочных метастазов или отдаленных метастазов.
    6. Не выполняйте эту операцию в тех случаях, когда лапароскопическая операция невозможна из-за наличия в анамнезе тяжелых спаек в брюшной полости в результате нескольких предшествующих операций на брюшной полости.

3. Хирургия

ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку предоперационная МРТ показала, что большая часть опухоли была расположена в S5, а небольшая часть расположена в вентральном сегменте S8 и без каких-либо прилегающих крупных кровеносных сосудов или желчных протоков, было запланировано удаление S5 и частичное удаление S8, чтобы обеспечить широкий край резекции для полного удаления опухоли. Поэтому планировалось перевязка как ножки S5, так и вентральных ветвей ножек S8, а также их ветвей, впадающих в среднюю печеночную вену. Затем резекцию выполняли путем рассечения вентральной ветви сегмента S8 и следования вдоль печеночной ножки S5.

  1. Подготовительный этап
    1. Под общим наркозом поместите пациента в положение лежа на спине, расставив ноги, приподняв голову и опустив ступни, образуя угол тела 30°.
    2. Уменьшите инфузию жидкости до 1 мл / кг / ч (анестезиологом), чтобы поддерживать CVP ниже 5 см H2O во время операции.
    3. Продезинфицируйте кожу живота йодом и задрапируйте пациента, чтобы подготовить стерильное поле.
    4. Убедитесь, что основной хирург стоит справа, вторичный хирург - слева, а ассистент - между ног пациента.
  2. Размещение троакара
    1. Устанавливается углекислый газ пневмоперитонеума 12-14 мм рт.ст. Вставьте троакары в соответствии с расположением опухоли.
    2. Для этой 54-летней пациентки установите смотровое окно, вставив троакар диаметром 10 мм на 1 см ниже пупка.
    3. Расположите два троакара диаметром 12 мм двусторонне на латеральной границе прямой мышцы живота, на 2 см выше пупка.
    4. Расположите два троакара диаметром 5 мм с обеих сторон ниже подреберного края по среднеключичной линии. Схема троакара показана на рисунке 2.
  3. Этап геологоразведочных работ
    1. Исследуйте брюшную полость и сальник, чтобы определить, есть ли асцит, цирроз печени, внутрибрюшные спайки или метастазы.
    2. Используйте лапароскопическое ультразвуковое исследование для оценки местоположения опухоли, размера и ее взаимосвязи с соседними кровеносными сосудами или билиарными структурами, а также для подтверждения результатов предоперационной МРТ относительно опухоли.
  4. Локализация опухоли
    1. Найдите опухоль с помощью лапароскопического ультразвука.
    2. Используйте электрический крючок для коагуляции, чтобы разграничить участок ткани печени, который необходимо иссечь.
  5. Установление экстракорпорального маневра Прингла
    1. Найдите первый порт печени и откройте сальниковую сумку с помощью беспроводного ультразвукового диссектора.
    2. Поместите еще один 5-миллиметровый троакар (троакар Прингла) в левое подреберье вдоль подмышечной линии. Через этот порт поместите хлопчатобумажную веревку в брюшную полость.
    3. Используйте лапароскопические щипцы с удлиненной головкой, чтобы горизонтально пропустить хлопчатобумажную веревку через отверстие Уинслоу и окружить гепатодуоденальную связку. Следите за тем, чтобы за гепатодуоденальной связкой не было спаек, чтобы щипцы и хлопчатобумажная веревка могли проходить горизонтально без сопротивления, избегая травмирования нижней полой вены и первых ворот печени.
    4. Протяните оба конца хлопчатобумажной веревки через троакар Pringle с помощью лапароскопических щипцов после опоясывания гепатодуоденальной связки, а затем удалите троакар Pringle.
    5. Пропустите конец хлопчатобумажной веревки через пластиковую трубку, известную как устройство Lumir, и вставьте ее до уровня печеночной ножки через отверстие, где был удален троакар Pringle. Экстракорпоральный маневр Прингла теперь готов к применению.
    6. Вставьте устройство Lumir в полость, чтобы затянуть хлопчатобумажную веревку и закупорить печеночный приток, затем закрепите его сосудистым зажимом (рис. 2).
  6. Фаза расслоения паренхимы печени
    1. Ограничьте время зажима до 15 минут, а затем 5-минутный период дезажима во время операции.
    2. Убедитесь, что вторичный хирург открывает капсулу печени вдоль отмеченной границы с помощью ультразвукового диссектора, в то время как первичный хирург разбивает паренхиму печени с помощью лапароскопического CUSA археологическим способом. Непосредственно прижигают каждый из встречающихся мелких кровеносных сосудов и желчных протоков ультразвуковым диссектором, при этом разделяя крупные после пережатия Хем-о-локом.
    3. Рассекают дорсальную и вентральную ветви сегмента S8 в пределах средней печеночной вены. Зажимают и перевязывают вентральную ветвь с помощью степлера Endo-GIA, сохраняя при этом дорсальную ветвь и дорсальный сегмент S8.
    4. Рассекают печеночную вену сегмента S5 и делят ее после пережатия Хем-о-локом.
    5. Рассеките печеночную ножку сегмента S5 и разрежьте ее степлером Endo-GIA. На данный момент плановая резекция сегментов печени успешно завершена.
  7. Хирургическая конечная стадия
    1. Ослабьте хлопчатобумажную веревку, прижгите операционную рану, чтобы остановить кровотечение. Промойте операционную зону, тщательно слейте воду и перережьте хлопчатобумажную веревку, чтобы снять устройство Lumir.
    2. Покройте операционную зону слоем рассасывающегося гемостата.
    3. Вставьте закрытый всасывающий слив.
    4. Закрывайте брюшко слой за слоем.

4. Послеоперационное наблюдение

  1. После возвращения в общую палату пациентам следует применять следующие методы лечения: мониторинг показателей жизнедеятельности, внутривенное питание, быстрое восстановление функций внутренних органов, а также профилактика инфекции и тромбоза глубоких вен.
  2. Обеспечьте диету с полной жидкостью и постепенно переходите на обычную диету в течение следующих нескольких дней, если пациенты не испытывают значительного дискомфорта. Остальные процедуры сохраняйте без изменений в течение первых 3 дней.
  3. Проведите лабораторное исследование цельных клеток крови, функции печени и почек, уровня электролитов и функции свертывания крови. Кроме того, выполните раннее УЗИ грудной клетки и брюшной полости, чтобы проверить наличие гидроторакса и асцита.
  4. Выполните простую компьютерную томографию верхней части брюшной полости, чтобы подтвердить отсутствие остаточной опухоли, кровотечения и утечки желчи. Затем удалите дренаж, как только дренажная жидкость станет минимальной и прозрачной, что обычно составляет 5-6 дней после операции.
  5. Пациенты обычно выписываются из больницы через 1 неделю после операции и возвращаются в амбулаторию через 1 месяц. При необходимости хирурги могут принять соответствующие меры и продлить курс лечения в соответствии с состоянием пациента.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Этой 54-летней пациентке была выполнена успешная тотальная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (S5 + S8v) с использованием ультразвукового диссектора-экстракорпорального маневра Прингла CUSA, что привело к благоприятным периоперационным исходам. Во время операции было выполнено в общей сложности четыре экстракорпоральных маневра Прингла для контроля и минимизации интраоперационного кровотечения. Операция длилась около 145 минут, с предполагаемой кровопотерей 150 мл. Пациент быстро выздоровел, выписавшись без осложнений на 6-е сутки после операции. Послеоперационная компьютерная томография не показала остаточной опухоли печени, а патологический результат указывал на первичную гепатоцеллюлярную карциному с отрицательным краем резекции (рис. 1C, D).

С 2020 года в нашем центре регулярно проводится методика CUSA-ультразвуковой диссектор-экстракорпоральный маневр Прингла, и в общей сложности этим средством прошли лечение 108 пациентов. Здесь мы ретроспективно проанализировали 10 пациентов, получивших эту процедуру в период с июля по август 2021 года. Средний возраст этих пациентов составил 53,8 года (стандартное отклонение [SD]: 7,73 года; диапазон: от 44 до 67 лет). Они перенесли либо сегментэктомию, либо субсегментэктомию и получили в среднем 3,5 экстракорпоральных маневра Прингла во время операции. Время операции и предполагаемая кровопотеря были довольно хорошими, ни у одного пациента не было серьезных интраоперационных или послеоперационных осложнений, и не было ни одной периоперационной смерти. Конечными гистопатологическими результатами у всех пациентов была гепатоцеллюлярная карцинома (табл. 1).

Figure 1
Рисунок 1: Данные предоперационной и послеоперационной визуализации пациента. (А) Предоперационное диагностическое изображение усиленной МРТ; Красная стрелка обозначает опухоль. (В) Предоперационное диагностическое изображение МРТ Gd-EOB-DTPA; Красная стрелка обозначает опухоль. (C) Послеоперационное обследование изображения усиленной КТ. (D) Послеоперационное патологическое изображение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 2
Рисунок 2: Троакар и компоновка устройства Lumir. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Характеристика 10 пациентов, которым была выполнена методика CUSA-ультразвуковой диссектор-экстракорпоральный маневр Прингла. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

В протоколе подробно описана модифицированная ЛАГ, выполненная в нашем центре с использованием ультразвуковой диссекторно-экстракорпоральной техники маневра Прингла CUSA. В этой модифицированной комбинированной технике мы использовали как простой экстракорпоральный маневр Прингла, так и технику низкого ЦВД для контроля и минимизации интраоперационного кровотечения. Первичные и вторичные хирурги одновременно использовали лапароскопическую CUSA и ультразвуковой диссектор, соответственно, во время пересечения паренхимы и гемостаза для получения точной и быстрой гепатэктомии.

Периоперационные результаты 54-летней пациентки, которая первой прошла нашу новую комбинированную методику, показали многообещающие результаты. Время операции составило около 145 минут, а интраоперационная кровопотеря составила всего 150 мл, что лучше, чем сообщалось ранее24. Кроме того, у этого пациента не было серьезных послеоперационных осложнений, и он был выписан в течение нескольких дней после операции. В совокупности эти данные указывают на то, что новый комбинированный метод может предложить периоперационные преимущества, включая снижение кровопотери, меньшее количество осложнений, более короткое пребывание в больнице и отсутствие увеличения смертности для пациентов, получающих ЛАГ.

Традиционная техника одного хирурга имеет ограничения при лечении интраоперационных чрезвычайных ситуаций, таких как неожиданное интраоперационное кровотечение25. Тем не менее, с помощью техники двух хирургов оба хирурга могут работать вместе, чтобы быстро очистить операционное поле, а также выявить и контролировать точку кровотечения, чтобы неотложное лечение могло быть выполнено в более короткие сроки. Исследования показали, что техника двух хирургов значительно лучше с точки зрения сокращения времени операции и снижения интраоперационной кровопотери при открытой и лапароскопической гепатэктомии 18,22,23. Аналогичные результаты были получены и с помощью этой методики в нашем центре. В отличие от традиционной техники с одним хирургом, техника с двумя хирургами уделяет больше внимания сотрудничеству между двумя старшими хирургами и их опыту. Разделение труда между ними становится размытым, и они могут в любой момент поменяться ролями по мере необходимости. Таким образом, техника двух хирургов может значительно улучшить управление неожиданными чрезвычайными ситуациями во время лапароскопической гепатэктомии. Более того, в нашем центре CUSA выбран в качестве первичного операционного инструмента хирурга, в то время как ультразвуковой диссектор служит вторичным хирургом, о чем редко сообщается в ЛАГ. В отличие от других лапароскопических энергетических инструментов, CUSA может не только избирательно фрагментировать паренхиматозную ткань, избегая повреждения кровеносных сосудов и желчных протоков при правильном использовании, но также может разрываться в качестве аспиратора для очистки и сушки операционного поля при кровотечении12,13. Во время операции первичный хирург использует CUSA для фрагментации и аспирации паренхимы печени, в то время как вторичный хирург непосредственно пересекает остаточные протоки (мелкие кровеносные сосуды и желчные протоки) с помощью ультразвукового диссектора или сначала лигирует протоки (крупные кровеносные сосуды и желчные протоки) с помощью Hem-o-lok, прежде чем использовать ультразвуковой диссектор, чтобы отрезать их. Это значительно ускоряет скорость хирургического вмешательства. Ультразвуковой диссектор также может быть использован для остановки кровотечения на поверхности разреза печени в любое время, обеспечивая сухое операционное поле. Тщательное распределение ролей между двумя хирургами обеспечивает быстрое рассечение паренхимы печени. Ключом к успешному внедрению этой техники с участием двух хирургов является командная работа, при этом оба старших хирурга помнят о переходе между пересечением и гемостазом.

Массивное интраоперационное кровотечение связано с высоким риском послеоперационной летальности и рецидива рака печени26,27. Сообщалось о многих методах контроля притока и оттока печени во время резекциипечени 16,28, среди которых маневр Прингла и поддержание низкого уровня CVP являются наиболее эффективными и наиболее часто используемыми в настоящее время методами. В предыдущих исследованиях были предложены различные виды интра- или экстракорпоральных подходов к маневру Прингла при лапароскопической гепатэктомии. Однако закрывающие приборы и компоненты каждого устройства не всегда были согласованы 16,21,29,30. Окклюзионные ленты включают пупочную ленту, хлопчатобумажную ленту, тетронную ленту и полиэфирную ленту. Однако у каждого подхода есть свои недостатки, такие как сложные манипуляции или неадекватная блокировка печеночной ножки. Например, пуповинному или тетронному материалу может не хватать эластичности для обеспечения однородной силы при подтяжке гепатодуоденальной связки, что приводит к неполной окклюзии притока печени. Таким образом, контроль интраоперационного кровотечения может быть неудовлетворительным. Кроме того, некоторые материалы могут вызывать «режущий эффект» и повреждение гепатодуоденальной связки.

Здесь мы улучшили экстракорпоральный маневр Прингла, заменив окклюзионные инструменты на хлопковую веревку и используя специальную пластиковую трубку (известную как устройство Люмира) в качестве окклюзионной трубки. Хлопчатобумажная веревка мягкая, эластичная и прочная, чем одинарная хлопчатобумажная лента. Таким образом, он может подтягивать гепатодуоденальную связку с однородной силой для достижения лучшей окклюзии притока печени без потенциального разрезания портальной триады. Более того, по сравнению с внутрикорпоральным маневром Прингла, мы можем легко блокировать или разблокировать приток печени, толкая устройство Lumir внутрь или наружу. Это значительно сокращает время обработки и позволяет избежать неожиданных повреждений при выполнении маневра Прингла в периоды «слепого кровотечения». Мы приняли стратегию 15-минутной окклюзии с последующей 5-минутной реперфузией, которая доказала свою безопасность при длительной гепатэктомии. Поверхность пересечения тщательно проверяется в течение каждого интервала без зажима31. Ключевым шагом для выполнения экстракорпорального маневра Прингла является горизонтальное прохождение хлопчатобумажной веревки, переносимой лапароскопическим захватом через отверстие Уинслоу, избегая при этом травмы воротной вены или полой вены. Не должно быть сопротивления при прохождении инструментов через отверстие Уинслоу, что требует минимальной адгезии вокруг гепатодуоденальной связки. Поэтому следует быть осторожным с пациентами, у которых в анамнезе были операции на верхних отделах брюшной полости.

Кроме того, анестезиологи должны строго поддерживать низкий ЦВД во время гепатэктомии, что доказало свою эффективность в контроле и минимизации интраоперационного кровотечения 10,32. Регуляция ЦВД требует активного общения и сотрудничества между анестезиологами и хирургами на основе интраоперационной ситуации. Риски, связанные с низким ЦВД, такие как воздушная эмболия и недостаточная перфузия жизненно важных органов, также следует учитывать при поддержании низкого ЦВД.

Однако центры без лапароскопического CUSA не могут следовать протоколу этой новой комбинированной техники. Для этого метода требуются два старших гепатобилиарных хирурга, знакомых с анатомией печени и хирургическими процедурами. Еще одним ограничением является то, что окклюзионный инструмент требует дополнительных разрезов и фиксируется экстракорпорально, что иногда затрудняет манипуляции.

В заключение, этот метод безопасен и осуществим. Легче добиться сухого и чистого операционного поля, поэтому желчные протоки и кровеносные сосуды могут быть точно перевязаны и рассечены. Послеоперационные осложнения, такие как кровоизлияние и подтекание желчевыводящих путей, эффективно уменьшаются. С помощью этой техники также может быть гарантирован широкий хирургический запас. Ожидается, что этот метод станет перспективным хирургическим методом для пациентов, получающих ЛАГ.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments

Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (No 81971773).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
1.0 absorbable suture Ethicon Inc SN2210023642 Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF1AN Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF7AN Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector Covidien llc SCD396 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA INTEGRA HDA1902805IE Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD IIIA-D003-SG842 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD GCJQB-160 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD 20192060113 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD JY1004-2012003 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound BK medical flex Focus 800 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver) Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD 016651477 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat) Ethicon Inc LAB0011179V3 Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
  2. Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
  3. Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
  4. Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
  5. Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
  6. Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
  7. Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
  8. Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
  9. Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
  10. Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
  11. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
  12. Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
  13. Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
  14. Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
  15. Imamura, H., et al. Pringle's maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
  16. Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
  17. Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
  18. Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
  19. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
  20. Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
  21. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
  22. Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
  23. Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
  24. Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
  25. Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
  26. Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
  27. Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
  28. Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
  29. Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
  30. Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
  31. van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
  32. Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).

Tags

В этом месяце в JoVE выпуск 196 лапароскопическая анатомическая гепатэктомия LAH техника двух хирургов маневр Прингла кавитронный ультразвуковой хирургический аспиратор CUSA центральное венозное давление CVP
Модифицированная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия: техника двух хирургов в сочетании с простым экстракорпоральным маневром Прингла
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Zeng, G., Chen, J., Zhuo, W., Zou,… More

Zeng, G., Chen, J., Zhuo, W., Zou, B., Li, P., Lin, E., Li, D., Cai, C., Li, J. Modified Laparoscopic Anatomic Hepatectomy: Two-Surgeon Technique Combined with the Simple Extracorporeal Pringle Maneuver. J. Vis. Exp. (196), e63555, doi:10.3791/63555 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter