Summary
Apresentamos aqui um protocolo para a realização de uma hepatectomia anatômica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos aprimorados.
Abstract
A hepatectomia anatômica laparoscópica (LAH) tem se tornado cada vez mais prevalente em todo o mundo nos últimos anos. No entanto, o LAH continua sendo um procedimento desafiador devido às características anatômicas do fígado, sendo a hemorragia intraoperatória uma preocupação primária. A perda sanguínea intraoperatória é a principal causa de conversão para cirurgia aberta; portanto, o manejo efetivo do sangramento e da hemostasia é crucial para o sucesso da HAF.
A técnica de dois cirurgiões é proposta como uma alternativa à abordagem tradicional de um único cirurgião, com potenciais benefícios na redução do sangramento intraoperatório durante a hepatectomia laparoscópica. No entanto, ainda faltam evidências para determinar qual modalidade da técnica de dois cirurgiões produz resultados superiores para os pacientes. Além disso, até onde sabemos, a técnica de HAL, que envolve o uso de um aspirador cirúrgico ultrassônico cavitron (CUSA) pelo cirurgião primário enquanto um dissector ultrassônico pelo segundo cirurgião, foi raramente relatada anteriormente.
Neste artigo, apresentamos uma técnica modificada de LAH com dois cirurgiões, em que um cirurgião emprega uma UCS enquanto o outro usa um dissector ultra-sônico. Essa técnica é combinada com uma simples manobra extracorpórea de Pringle e abordagem de baixa pressão venosa central (PVC). Nesta técnica modificada, os cirurgiões primários e secundários utilizam simultaneamente uma USC laparoscópica e uma dissectorectomia ultra-sônica para obter hepatectomia precisa e rápida. Uma simples manobra de Pringle extracorpórea, combinada com a manutenção de baixa PVC, é empregada para regular o influxo e saída hepático, a fim de minimizar o sangramento intraoperatório. Esta abordagem facilita a obtenção de um campo operatório seco e limpo, o que permite a ligadura e dissecção precisas dos vasos sanguíneos e ductos biliares. O procedimento de HAL modificado é mais simples e seguro devido ao seu controle efetivo sobre o sangramento, bem como à transição perfeita entre os papéis de cirurgiões primários e secundários. É uma grande promessa para futuras aplicações clínicas.
Introduction
A segurança da hepatectomia melhorou significativamente nas últimas décadas1 e, com os rápidos avanços em diagnóstico por imagem, dispositivos de energia e técnicas cirúrgicas, a hepatectomia laparoscópica tornou-se um procedimento amplamente realizado e com resultados clínicos favoráveis 2,3. Estudos têm demonstrado que a hepatectomia anatômica apresenta resultados superiores aos da ressecção não anatômica em pacientes com carcinomahepatocelular4,5. Consequentemente, a hepatectomia anatômica laparoscópica (LAH) tem ganhado popularidade em todo o mundo6. No entanto, a hemorragia intraoperatória continua sendo a principal preocupação durante os procedimentos de ressecção hepática - em cirurgias laparoscópicas e abertas envolvendo ressecção anatômica e não anatômica7. Além disso, a hemorragia intraoperatória é a principal causa de conversão da cirurgia laparoscópica para a cirurgia aberta durante a transecção parenquimatosa 8,9. Para controlar e minimizar efetivamente o sangramento intraoperatório, é amplamente recomendado manter a pressão venosa central (PVC) abaixo de 5 cmH2O em pacientes submetidos à hepatectomia10,11. Além disso, vários instrumentos, como um aspirador cirúrgico ultrassônico cavitron (CUSA) e um dissector ultrassônico têm sido utilizados 12,13, e inúmeras técnicas de ressecção hepática, incluindo a manobra de suspensãohepática14, manobra de Pringle 15,16 e a "técnica de dois cirurgiões"17,18, também foram documentadas.
A manobra de Pringle, relatada pela primeira vez em 190819, representa a técnica mais simples para oclusão do influxo hepático e atualmente é facilmente alcançável durante hepatectomia laparoscópica com alta eficácia20,21.
A técnica de dois cirurgiões, proposta como alternativa à abordagem tradicional de cirurgião único, foi inicialmente empregada nas ressecções hepáticasabertas17. Este método obscurece a divisão do trabalho de parto entre cirurgiões primários e secundários, com ambos participando concomitantemente durante a transecção parenquimatosa, bem como hemostasia usando diferentes instrumentos de energia. Estudos têm demonstrado que essa técnica pode reduzir o tempo operatório e as complicações intraoperatórias18,22. Takahisa e col. nos forneceram algumas recomendações para a realização da técnica laparoscópica com doiscirurgiões23, mas diferentes centros podem selecionar diferentes dispositivos para transeccionar o tecido parenquimatoso hepático, e ainda faltam evidências para demonstrar qual modalidade da técnica de dois cirurgiões produz resultados superiores para os pacientes.
A UCC, dispositivo comumente utilizado em ressecções hepáticas, emprega energia ultrassônica para fragmentar e aspirar o tecido parenquimatoso, permitindo transecção de precisão com mínimo dano aos vasos sanguíneos e ductos biliares13. Outra ferramenta frequentemente utilizada é o dissector ultrassônico, que utiliza as vibrações de duas lâminas para romper as ligações de hidrogênio e cortar efetivamente o parênquima hepático enquanto coagula pequenos vasos ≤3 mm de diâmetro13.
Em julho de 2020, nosso centro implementou a técnica de dois cirurgiões pela primeira vez. Um cirurgião usou uma UCS, enquanto o outro usou um dissector ultra-sônico. Isso foi combinado com uma manobra de Pringle extracorpórea simples e técnica de baixa PVC para tratar uma paciente de 54 anos que vinha apresentando massa hepática e um nível sérico aumentado de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng/mL por 1 semana. A ressonância magnética (RM) (Figura 1A,B) indicou tumor de cerca de 2 cm de tamanho localizado nos segmentos S5 e S8, considerado carcinoma hepatocelular primário. Este artigo apresenta o protocolo da experiência de nosso centro com a técnica de manobra CUSA-dissector-extracorpórea de Pringle.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Este protocolo e a demonstração em vídeo da cirurgia obtiveram o consentimento informado do paciente antes da cirurgia, e também obtiveram aprovação do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.
1. Preparo pré-operatório
- Realizar exames laboratoriais, incluindo exame de rotina de sangue, testes de função hepática e renal, marcadores tumorais do sistema digestivo (alfafetoproteína, AFP; antígeno carcinoembrionário, CEA), tempo de protrombina, razão normalizada internacional (INR) e taxa de retenção do verde de indocianina em 15 min (ICG-R15), para avaliar o estado geral dos pacientes.
- Realizar exames de imagem, incluindo tomografia computadorizada (TC) simples de tórax, tomografia computadorizada de abdome superior simples e contrastada e ressonância magnética (RM) hepática, para avaliar a localização, o tamanho e a presença de metástases à distância do tumor.
- Calcular o volume hepático pelo cálculo da volumetria da TC. Se os pacientes forem considerados para realizar ressecções hepáticas maiores (mais de dois segmentos hepáticos), certifique-se de que a futura relação entre remanescentes hepáticos (FLR)/volume total do fígado (TLV) seja de ≥40%.
- Realizar exames complementares, incluindo eletrocardiograma (ECG), ultrassom cardíaco e testes de função pulmonar, para avaliar a condição cardíaca e pulmonar do paciente.
- Garantir que os pacientes entendam completamente sua condição médica e estejam calmos o suficiente para alcançar uma boa preparação física e mental para a operação.
2. Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes
- Critérios de inclusão
- Incluem pacientes com neoplasias hepáticas primárias e secundárias, bem como doença hepática benigna, e requerem segmentectomia.
- Realizar cirurgia em homens e mulheres entre 15-85 anos de idade.
- Certifique-se de que o paciente esteja em bom estado geral e possa tolerar tanto a anestesia quanto a hepatectomia laparoscópica.
- Certifique-se de que a classificação pré-operatória da função hepática de acordo com Child-Pugh seja A ou B, a ICG-R15 seja de <10% e a relação FLR/TLV seja de ≥40%.
- Critérios de exclusão
- Não incluir pacientes com carcinoma hepatocelular com invasão de veias porta e hepática.
- Não realizar cirurgia em pacientes com infecção sistêmica não controlada.
- Não realize esta cirurgia se a hipertensão portal grave tiver sido diagnosticada por tomografia computadorizada ou endoscopia pré-operatória.
- Certifique-se de que não houve história recente de sangramento gástrico ou por varizes esofágicas ou ascite refratária.
- Certifique-se de que não há metástase intra-hepática difusa ou metástase à distância.
- Não realizar esta cirurgia nos casos em que a cirurgia laparoscópica não é viável devido a uma história de aderências abdominais graves resultantes de múltiplas operações abdominais prévias.
3. Cirurgia
NOTA: Como a RM pré-operatória revelou que a maior parte do tumor estava localizada no S5, com uma pequena porção localizada no segmento ventral de S8 e sem grandes vasos sanguíneos adjacentes ou ductos biliares, a remoção de S5 e S8 parcial foi planejada para garantir uma ampla margem de ressecção para remoção completa do tumor. Portanto, foi planejada a ligadura de ambos os pedículos de S5 e dos ramos ventrais dos pedículos de S8, bem como de suas veias ramificadas drenando para a veia hepática média. A ressecção foi então realizada dissecando o ramo ventral do segmento S8 e seguindo ao longo do pedículo hepático do segmento S5.
- Fase de preparação
- Sob anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas, cabeça elevada e pés abaixados, formando um ângulo corporal de 30°.
- Reduzir a infusão líquida para 1 mL/kg/h (pelo anestesista) para manter a PVC abaixo de 5 cmH2O durante a operação.
- Desinfete a pele abdominal com iodo e mergulhe o paciente para preparar um campo estéril.
- Certifique-se de que o cirurgião primário fique à direita, o cirurgião secundário fique à esquerda e o assistente fique entre as pernas do paciente.
- Colocação de trocartes
- Estabelecer um pneumoperitônio de dióxido de carbono de 12-14 mmHg. Insira os trocárteres de acordo com a localização do tumor.
- Para esta paciente de 54 anos, estabelecer um portal de observação inserindo um trocarte de 10 mm 1 cm abaixo da cicatriz umbilical.
- Posicionar dois trocárteres de 12 mm bilateralmente na borda lateral do músculo reto abdominal, 2 cm superior ao umbigo.
- Posicionar dois trocárteres de 5 mm bilateralmente abaixo do rebordo subcostal ao longo da linha hemiclavicular. O layout do trocarte é mostrado na Figura 2.
- Fase de exploração
- Explore a cavidade abdominal e o omento para determinar se há ascite, cirrose, aderências intra-abdominais ou metástases.
- Utilizar a ultrassonografia laparoscópica para avaliar a localização, o tamanho e a relação do tumor com vasos sanguíneos adjacentes ou estruturas biliares e confirmar os achados pré-operatórios da RM em relação ao tumor.
- Localização do tumor
- Localizar o tumor usando ultrassom laparoscópico.
- Use um gancho elétrico de coagulação para demarcar a área de tecido hepático que precisa ser excisada.
- Estabelecimento da manobra extracorpórea de Pringle
- Localize a primeira porta hepatis e abra a bursa omental usando um dissector ultrassônico sem fio.
- Colocar outro trocarte de 5 mm (trocarte de Pringle) no hipocôndrio esquerdo ao longo da linha axilar. Coloque a corda de algodão na cavidade abdominal através desta porta.
- Use pinças laparoscópicas com a cabeça alongada para passar horizontalmente a corda de algodão através do forame de Winslow e circundar o ligamento hepatoduodenal. Certifique-se de que não haja aderências atrás do ligamento hepatoduodenal, para que a pinça e a corda de algodão possam passar horizontalmente sem resistência, evitando lesão da veia cava inferior e primeiro porta hepatis.
- Puxe ambas as extremidades da corda de algodão através do trocarte de Pringle usando pinças laparoscópicas depois de circundar o ligamento hepatoduodenal e, em seguida, remova o trocarte de Pringle.
- Passe a extremidade da corda de algodão através de um tubo plástico, conhecido como dispositivo Lumir, e insira-o até o nível do pedículo hepático através da abertura onde o trocarte Pringle foi removido. A manobra extracorpórea de Pringle já está pronta para aplicação.
- Inserir o dispositivo Lumir na cavidade para apertar a corda de algodão e ocluir o influxo hepático e, em seguida, fixá-lo com uma pinça vascular (Figura 2).
- Fase de dissecção do parênquima hepático
- Limitar o tempo de clampeamento a 15 min, seguido por um período de desclampeamento de 5 min durante a operação.
- Certifique-se de que o cirurgião secundário abra a cápsula hepática ao longo da borda marcada usando um dissector ultrassônico, enquanto o cirurgião primário esmaga o parênquima hepático usando uma UCS laparoscópica de forma arqueológica. Cauterizar diretamente cada um dos pequenos vasos sanguíneos e ductos biliares encontrados com um dissector ultra-sônico, enquanto divide os grandes após serem pinçados por Hem-o-lok.
- Dissecar os ramos dorsal e ventral do segmento S8 dentro da veia hepática média. Apertar e ligar o ramo ventral com grampeador Endo-GIA, preservando o ramo dorsal e o segmento dorsal do S8.
- Dissecar a veia hepática do segmento S5 e dividi-la após pinçamento por Hem-o-lok.
- Dissecar o pedículo hepático do segmento S5 e cortá-lo com o grampeador Endo-GIA. Neste ponto, a ressecção planejada dos segmentos hepáticos foi concluída com sucesso.
- Estágio final cirúrgico
- Solte a corda de algodão, cauterize a ferida cirúrgica para parar de sangrar. Enxágue a área de operação, escorra bem e corte a corda de algodão para remover o dispositivo Lumir.
- Cubra a área de operação com uma camada de hemostático absorvível.
- Insira um dreno de sucção fechado.
- Feche o abdômen camada por camada.
4. Seguimento pós-operatório
- Adotar as seguintes condutas aos pacientes após o retorno à enfermaria geral: monitorização dos sinais vitais, nutrição intravenosa, rápida recuperação das funções dos órgãos internos e prevenção de infecção e trombose venosa profunda.
- Forneça uma dieta completa de líquidos e faça a transição gradual para uma dieta regular nos próximos dias, se os pacientes não tiverem desconforto significativo. Mantenha o restante dos tratamentos inalterados nos primeiros 3 dias.
- Realizar exame laboratorial das células sanguíneas totais, função hepática e renal, níveis de eletrólitos e função de coagulação sanguínea. Além disso, realizar ultrassonografias torácicas e abdominais precoces para verificar se há hidrotórax e ascite.
- Realizar uma tomografia computadorizada simples do abdome superior para confirmar a ausência de tumor residual, sangramento e extravasamento de bile. Em seguida, remova o dreno quando o líquido de drenagem estiver mínimo e limpo, o que normalmente é 5-6 dias pós-operação.
- Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar 1 semana após a cirurgia e retornam ao ambulatório 1 mês depois. Se necessário, os cirurgiões podem tomar medidas apropriadas e estender o curso do tratamento de acordo com a condição do paciente.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Paciente do sexo feminino, 54 anos, foi submetida à hepatectomia anatômica laparoscópica total (S5 + S8v) com sucesso pela técnica de manobra de Pringle extracorpórea com dissector ultrassônico CUSA, resultando em resultados perioperatórios favoráveis. Durante a operação, um total de quatro manobras de Pringle extracorpóreas foram realizadas para controlar e minimizar o sangramento intraoperatório. A operação durou aproximadamente 145 min, com perda sanguínea estimada em 150 mL. A paciente evoluiu com rápida recuperação, recebendo alta hospitalar sem intercorrências no 6º dia de pós-operatório. A TC pós-cirúrgica não mostrou tumor hepático residual e o anatomopatológico indicou carcinoma hepatocelular primário com margem de ressecção negativa (Figura 1C,D).
Desde 2020, a técnica de manobra CUSA-dissector-extracorpórea de Pringle tem sido realizada rotineiramente em nosso centro, e um total de 108 pacientes foram tratados por esse meio. Aqui, analisamos retrospectivamente 10 pacientes que receberam esse procedimento entre julho e agosto de 2021. A mediana de idade desses pacientes foi de 53,8 anos (desvio padrão [DP]: 7,73 anos; variação: 44 a 67 anos). Eles foram submetidos à segmentectomia ou subsegmentectomia e receberam uma média de 3,5 manobras de Pringle extracorpóreas durante a operação. O tempo operatório e a perda sanguínea estimada foram razoavelmente bons, nenhum paciente apresentou complicações intra ou pós-operatórias maiores e não houve óbito perioperatório. O resultado histopatológico final de todos os pacientes foi carcinoma hepatocelular (Tabela 1).
Figura 1: Dados de imagem pré e pós-operatórios do paciente. (A) Imagem diagnóstica pré-operatória de RM com realce; a seta vermelha denota o tumor. (B) Imagem diagnóstica pré-operatória de Gd-EOB-DTPA MRI; a seta vermelha denota o tumor. (C) Imagem de exame pós-operatório de TC com realce (D) Imagem patológica pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Trocarte e o layout do dispositivo Lumir. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Características dos 10 pacientes submetidos à técnica de manobra CUSA-dissector-extracorpórea de Pringle. Clique aqui para baixar esta tabela.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
O protocolo detalha um HAI modificado realizado em nosso centro utilizando a técnica de manobra de Pringle dissector-extracorpórea ultrassônica CUSA. Nesta técnica de combinação modificada, utilizamos tanto a manobra de Pringle extracorpórea simples quanto uma técnica de baixa PVC para controlar e minimizar o sangramento intraoperatório. Os cirurgiões primários e secundários utilizaram concomitantemente a USC laparoscópica e a dissecção ultrassônica, respectivamente, durante a transecção parenquimatosa e hemostasia para aquisição de hepatectomia precisa e rápida.
Os resultados perioperatórios da paciente de 54 anos, que foi a primeira a ser submetida à nossa nova técnica combinada, mostraram resultados promissores. O tempo operatório foi de cerca de 145 min, e a perda sanguínea intraoperatória foi de apenas 150 mL, ambos melhores do que os resultados previamente relatados24. Além disso, este paciente não apresentou complicações pós-operatórias maiores e recebeu alta hospitalar poucos dias após a cirurgia. Coletivamente, esses dados indicam que a nova técnica combinada pode oferecer vantagens perioperatórias, incluindo redução da perda sanguínea, menos complicações, menor tempo de internação hospitalar e nenhum aumento na mortalidade para pacientes que recebem LAH.
A técnica tradicional de cirurgião único apresenta limitações no manejo de emergências intraoperatórias, como sangramentos intraoperatóriosinesperados 25. No entanto, com a técnica de dois cirurgiões, ambos os cirurgiões podem trabalhar juntos para limpar rapidamente o campo cirúrgico e expor e controlar o ponto de sangramento, para que o tratamento de emergência possa ser realizado em um tempo menor. Estudos têm demonstrado que a técnica de dois cirurgiões é significativamente melhor em termos de encurtamento do tempo operatório e redução da perda sanguínea intraoperatória em hepatectomias abertas e laparoscópicas 18,22,23. Resultados semelhantes também foram obtidos com essa técnica em nosso centro. Em contraste com a técnica tradicional de cirurgião único, a técnica de dois cirurgiões coloca mais ênfase na cooperação entre os dois cirurgiões seniores e sua experiência. A divisão de trabalho entre eles fica borrada, e eles podem trocar de papéis conforme necessário a qualquer momento. Portanto, a técnica de dois cirurgiões pode melhorar muito o manejo de emergências inesperadas durante a hepatectomia laparoscópica. Além disso, em nosso centro, a UCS é selecionada como instrumento operatório primário do cirurgião, enquanto o dissector ultrassônico serve como instrumento cirúrgico secundário, o que raramente é relatado na LAH. Ao contrário de outros instrumentos de energia laparoscópica, a USC pode não apenas fragmentar seletivamente o tecido parenquimatoso, evitando danificar os vasos sanguíneos e ductos biliares quando usada adequadamente, mas também pode cortar como aspirador para limpar e secar o campo cirúrgico quando há sangramento12,13. Durante a operação, o cirurgião primário usa a CUSA para fragmentar e aspirar o parênquima hepático, enquanto o cirurgião secundário transecciona diretamente os ductos residuais (pequenos vasos sanguíneos e ductos biliares) com um dissector ultrassônico, ou primeiro liga os ductos (grandes vasos sanguíneos e ductos biliares) com Hem-o-lok antes de usar um dissector ultrassônico para cortá-los. Isso acelera significativamente a velocidade da cirurgia. O dissector ultra-sônico também pode ser usado para parar o sangramento na superfície de corte do fígado a qualquer momento, garantindo um campo de operação seco. O compartilhamento completo de papéis entre dois cirurgiões permite a rápida transecção do parênquima hepático. A chave para o sucesso da implementação desta técnica de dois cirurgiões é o trabalho em equipe, com ambos os cirurgiões seniores tendo em mente a transição entre a transecção e a hemostasia.
O sangramento intraoperatório maciço está associado a um alto risco de mortalidade pós-operatória e a uma recorrência do câncer hepático26,27. Várias técnicas têm sido relatadas para controlar o influxo e saída hepático durante a ressecçãohepática16,28, dentre as quais a manobra de Pringle e a manutenção de baixa PVC são as técnicas mais eficazes e mais utilizadas atualmente. Estudos prévios propuseram diferentes tipos de manobras de Pringle intra ou extracorpóreas em hepatectomias laparoscópicas. Entretanto, a instrumentação ocluída e os componentes de cada dispositivo nem sempre foram consistentes 16,21,29,30. As fitas de oclusão incluem fita umbilical, fita de algodão, fita tetron e fita de poliéster. No entanto, cada abordagem tem suas desvantagens, como manipulação complexa ou bloqueio inadequado do pedículo hepático. Por exemplo, o material umbilical ou tetron pode não ter elasticidade para fornecer potência homogênea durante o aperto do ligamento hepatoduodenal, resultando na oclusão incompleta do influxo hepático. Assim, o controle do sangramento intraoperatório pode não ser satisfatório. Além disso, alguns materiais podem causar um "efeito cortante" e danos ao ligamento hepatoduodenal.
Neste trabalho, melhoramos a manobra extracorpórea de Pringle substituindo a instrumentação ocluída por corda de algodão e utilizando um tubo plástico especial (conhecido como dispositivo Lumir) como tubo de oclusão. A corda de algodão é macia, elástica e mais forte do que a fita de algodão simples. Portanto, pode contrair o ligamento hepatoduodenal com potência homogênea para obter melhor oclusão do influxo hepático sem potencialmente cortar a tríade portal. Além disso, em comparação com a manobra de Pringle intracorpórea, podemos facilmente bloquear ou desbloquear o influxo hepático empurrando o dispositivo Lumir para dentro ou para fora. Isso reduz significativamente o tempo de processamento e evita causar danos inesperados ao realizar a manobra de Pringle durante períodos de "sangramento cego". Adotamos uma estratégia de 15 min de oclusão seguida de 5 min de reperfusão, que tem se mostrado segura para hepatectomias longas. A superfície de transecção é cuidadosamente verificada durante cada intervalo livre de grampos31. O passo fundamental para a realização da manobra extracorpórea de Pringle é passar horizontalmente a corda de algodão, carregada por um agarrador laparoscópico através do forame de Winslow, evitando lesão da veia porta ou veia cava. Não deve haver resistência ao passar ferramentas pelo forame de Winslow, o que requer mínima adesão ao redor do ligamento hepatoduodenal. Portanto, deve-se ter cautela com pacientes que têm história de cirurgia abdominal alta.
Além disso, o anestesiologista deve manter rigorosamente uma baixa PVC durante a hepatectomia, que tem se mostrado bastante eficaz no controle e minimização do sangramento intraoperatório10,32. A regulação da PVC requer comunicação ativa e cooperação entre anestesiologistas e cirurgiões com base na situação intraoperatória. Riscos associados à baixa PVC, como embolia gasosa e perfusão insuficiente de órgãos vitais, também devem ser considerados na manutenção de PVC baixa.
No entanto, centros sem UCC laparoscópica não podem seguir o protocolo desta nova técnica combinada. Dois cirurgiões hepatobiliares seniores familiarizados com a anatomia hepática e o procedimento cirúrgico são necessários para esta técnica. Outra limitação é que o instrumento de oclusão requer incisões adicionais e é fixado extracorporalmente, o que às vezes dificulta a manipulação.
Em conclusão, esta técnica é segura e viável. É mais fácil conseguir um campo operatório seco e limpo, para que os ductos biliares e os vasos sanguíneos possam ser ligados e dissecados com precisão. As complicações pós-operatórias, como hemorragia e extravasamento biliar, são efetivamente reduzidas. Uma ampla margem cirúrgica também pode ser garantida com esta técnica. Espera-se que este método seja uma técnica cirúrgica promissora para pacientes que recebem LAH.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por subsídios da Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (No. 81971773).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
