Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Modifisert laparoskopisk anatomisk hepatektomi: To-kirurgteknikk kombinert med enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver

Published: June 16, 2023 doi: 10.3791/63555
Automatic Translation
*1, *1, *1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
* These authors contributed equally

Summary

Her presenterer vi en protokoll for å utføre en modifisert laparoskopisk anatomisk hepatektomi ved hjelp av forbedrede teknikker og instrumenter.

Abstract

Laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) har blitt stadig mer utbredt over hele verden de siste årene. Imidlertid er LAH fortsatt en utfordrende prosedyre på grunn av leverens anatomiske egenskaper, med intraoperativ blødning som en primær bekymring. Intraoperativt blodtap er den viktigste årsaken til konvertering til åpen kirurgi; Derfor er effektiv behandling av blødning og hemostase avgjørende for en vellykket LAH.

To-kirurgteknikken er foreslått som et alternativ til den tradisjonelle enkeltkirurg-tilnærmingen, med potensielle fordeler ved å redusere intraoperativ blødning under laparoskopisk hepatektomi. Imidlertid mangler det fortsatt bevis for å bestemme hvilken modus for to-kirurgteknikken som gir overlegne pasientutfall. Dessuten, så vidt vi vet, har LAH-teknikken, som innebærer bruk av en kavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) av den primære kirurgen mens en ultralyddissektor av den andre kirurgen, sjelden blitt rapportert før.

Her presenterer vi en modifisert, to-kirurg LAH-teknikk, hvor en kirurg bruker en CUSA mens den andre bruker en ultralyddissektor. Denne teknikken er kombinert med en enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver og lavt sentralt venetrykk (CVP) tilnærming. I denne modifiserte teknikken bruker de primære og sekundære kirurgene en laparoskopisk CUSA og en ultralyddissektor samtidig for å oppnå presis og rask hepatektomi. En enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver, kombinert med vedlikehold av lav CVP, brukes til å regulere leverinnstrømning og utstrømning for å minimere intraoperativ blødning. Denne tilnærmingen letter oppnåelsen av et tørt og rent operativt felt, noe som muliggjør nøyaktig ligering og disseksjon av blodkar og gallekanaler. Den modifiserte LAH-prosedyren er enklere og sikrere på grunn av dens effektive kontroll over blødninger, samt den sømløse overgangen mellom rollene som primære og sekundære kirurger. Det lover godt for fremtidige kliniske applikasjoner.

Introduction

Sikkerheten til hepatektomi har blitt betydelig forbedret de siste tiårene1, og med de raske fremskrittene innen diagnostisk bildebehandling, energienheter og kirurgiske teknikker, har laparoskopisk hepatektomi blitt en mye utført prosedyre som gir gunstige kliniske resultater 2,3. Studier har vist at anatomisk hepatektomi gir overlegne resultater sammenlignet med ikke-anatomisk reseksjon hos pasienter med hepatocellulært karsinom 4,5. Følgelig har laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) blitt populær over hele verden6. Imidlertid forblir intraoperativ blødning den primære bekymringen under leverreseksjonsprosedyrer - i laparoskopiske og åpne operasjoner som involverer både anatomisk og ikke-anatomisk reseksjon7. Dessuten er intraoperativ blødning den primære årsaken til konvertering fra laparoskopisk kirurgi til åpen kirurgi under parenkymal transeksjon 8,9. For effektivt å kontrollere og minimere intraoperativ blødning, anbefales det å opprettholde det sentrale venetrykket (CVP) under 5 cmH2O hos pasienter som gjennomgår hepatektomi10,11. I tillegg har forskjellige instrumenter, som en kavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) og en ultralyddissektor blitt benyttet 12,13, og mange leverreseksjonsteknikker, inkludert leverhengemanøver 14, Pringle-manøver 15,16 og "to-kirurgteknikken"17,18, har også blitt dokumentert.

Pringle-manøveren, først rapportert i 190819, representerer den enkleste teknikken for okklusjon av leverinnstrømning og er for tiden lett oppnåelig under laparoskopisk hepatektomi med høy effekt20,21.

Tokirurgteknikken, foreslått som et alternativ til den tradisjonelle enkeltkirurg-tilnærmingen, ble opprinnelig brukt i åpne leverreseksjoner17. Denne metoden tåkelegger arbeidsdelingen mellom primære og sekundære kirurger, med begge som deltar samtidig under parenkymal transeksjon, samt hemostase ved hjelp av forskjellige energiinstrumenter. Studier har vist at denne teknikken kan redusere operasjonstid og intraoperative komplikasjoner 18,22. Takahisa et al. ga oss noen anbefalinger for å utføre to-kirurg laparoskopisk teknikk23, men forskjellige sentre kan velge forskjellige enheter for å transektere leverparenkymvevet, og det mangler fortsatt bevis for å demonstrere hvilken modus for tokirurgteknikken som gir overlegne pasientutfall.

CUSA, en vanlig brukt enhet i leverreseksjon, benytter ultralydsenergi til å fragmentere og aspirere parenkymvev, og muliggjør dermed presisjonstranseksjon med minimal skade på blodkar og gallekanaler13. Et annet ofte brukt verktøy er ultralyddissektoren, som utnytter vibrasjonene fra to kniver for å forstyrre hydrogenbindinger og effektivt kutte leverparenchyma mens koagulering av små kar ≤3 mm i diameter13.

I juli 2020 implementerte senteret vårt to-kirurg-teknikken for første gang. En kirurg brukte en CUSA mens den andre brukte en ultralyd dissektor. Dette ble kombinert med en enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver og lav CVP-teknikk for å behandle en 54 år gammel kvinnelig pasient som hadde opplevd levermasse og et økt serum alfa-fetoprotein (AFP) nivå på 104 ng / ml i 1 uke. Magnetisk resonanstomografi (MR) (figur 1A,B) indikerte en tumor på ca. 2 cm i størrelse lokalisert i S5- og S8-segmentene, som ble ansett som det primære hepatocellulære karsinomet. Denne artikkelen presenterer protokollen for senterets erfaring med CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle-manøverteknikk.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Denne protokollen og videodemonstrasjonen av kirurgi innhentet pasientens informerte samtykke før operasjonen, og fikk også godkjenning fra The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.

1. Preoperativ forberedelse

  1. Utfør laboratorietester, inkludert blodrutineundersøkelse, lever- og nyrefunksjonstester, tumormarkører i fordøyelsessystemet (alfa-fetoprotein, AFP; karsinoembryonalt antigen, CEA), protrombintid, internasjonalt normalisert forhold (INR) og indocyaningrønn retensjonsrate ved 15 minutter (ICG-R15), for å evaluere pasientens generelle tilstand.
  2. Utfør imaging undersøkelser, inkludert en vanlig thorax computertomografi (CT) skanning, vanlig og kontrastforsterket øvre abdominal CT-skanning og levermagnetisk resonansavbildning (MRI), for å evaluere tumorplasseringen, størrelsen og tilstedeværelsen av fjernmetastase.
  3. Beregn levervolumet ved CT-volumberegning. Hvis pasienter vurderes for å utføre større leverreseksjoner (mer enn to leversegmenter), må fremtidig leverrest (FLR)/totalt levervolum (TLV) ratio være ≥40 %.
  4. Utfør tilleggstester, inkludert elektrokardiografi (EKG), hjerte ultralyd, og lungefunksjonstester, for å evaluere pasientens hjerte og lunge tilstand.
  5. Sørg for at pasientene fullt ut forstår sin medisinske tilstand og er rolige nok til å oppnå god fysisk og mental forberedelse til operasjonen.

2. Inklusjons- og eksklusjonskriterier for pasienter

  1. Inklusjonskriterier
    1. Inkluder pasienter som har både primær og sekundær levermalignitet, samt godartet leversykdom, og krever segmentektomi.
    2. Utfør kirurgi på både menn og kvinner mellom 15-85 år.
    3. Sørg for at pasienten er i god allmenntilstand og tåler både anestesi og laparoskopisk hepatektomi.
    4. Sørg for at preoperativ leverfunksjonsklassifisering i henhold til Child-Pugh er enten A eller B, ICG-R15 er <10%, og FLR / TLV-forholdet er ≥40%.
  2. Kriterier for eksklusjon
    1. Inkluder ikke pasienter med hepatocellulært karsinom med portal- og leverveneinvasjon.
    2. Ikke utfør kirurgi på pasienter med ukontrollert systemisk infeksjon.
    3. Ikke utfør denne operasjonen hvis alvorlig portalhypertensjon har blitt diagnostisert ved preoperativ CT eller endoskopi.
    4. Sørg for at det ikke har vært noen nyere historie med gastrisk eller esophageal variceal blødning, eller ildfast ascites.
    5. Sørg for at det ikke er diffus intrahepatisk metastase eller fjernmetastase.
    6. Ikke utfør denne operasjonen i tilfeller der laparoskopisk kirurgi ikke er mulig på grunn av en historie med alvorlige abdominale adhesjoner som følge av flere tidligere abdominale operasjoner.

3. Kirurgi

MERK: Da preoperativ MR-undersøkelse viste at mesteparten av svulsten var lokalisert i S5, med en liten del lokalisert i ventralsegmentet av S8 og uten tilstøtende store blodkar eller galleganger, ble S5 og delvis S8-fjerning planlagt for å sikre en bred reseksjonsmargin for fullstendig tumorfjerning. Derfor ble det planlagt ligering av både S5-pedikler og ventrale grener av S8-pediklene, samt deres grenårer som drenerer inn i den midtre levervenen. Reseksjonen ble deretter utført ved å dissekere den ventrale grenen av S8-segmentet og følge langs leverpedikelen til S5.

  1. Forberedelsesfasen
    1. Under generell anestesi, plasser pasienten i en liggende stilling, med bena fra hverandre, hodet høyt og føttene senket, og danner en kroppsvinkel på 30 °.
    2. Reduser væskeinfusjonen til 1 ml / kg / t (av anestesilege) for å holde CVP under 5 cmH2O under operasjonen.
    3. Desinfiser bukhuden med jod og draper pasienten for å forberede et sterilt felt.
    4. Sørg for at primærkirurgen står til høyre, sekundærkirurgen står til venstre og assistenten står mellom pasientens ben.
  2. Trocar plassering
    1. Etablere et karbondioksid pneumoperitoneum på 12-14 mmHg. Sett inn trocarene i henhold til plasseringen av svulsten.
    2. For denne 54 år gamle kvinnelige pasienten, etabler en observasjonsport ved å sette inn en 10 mm trokar 1 cm under navlen.
    3. Plasser to 12 mm trokarer bilateralt ved sidekanten av musculus rectus abdominis, 2 cm bedre enn navlen.
    4. Plasser to 5 mm trocarer bilateralt under subkostalmarginen langs midtklavikulærlinjen. Trokaroppsettet er vist i figur 2.
  3. Letefasen
    1. Utforsk bukhulen og omentumet for å avgjøre om det er ascites, skrumplever, intra-abdominale adhesjoner eller metastaser.
    2. Bruk laparoskopisk ultralyd for å evaluere tumorplasseringen, størrelsen og dens forhold til tilstøtende blodkar eller gallestrukturer, og bekrefte de preoperative MR-funnene angående svulsten.
  4. Lokalisering av svulsten
    1. Finn svulsten ved hjelp av laparoskopisk ultralyd.
    2. Bruk en elektrisk koagulasjonskrok for å avgrense området av levervev som må skåret ut.
  5. Etablering av den ekstrakorporeale Pringle-manøveren
    1. Finn den første porta hepatis og åpne omental bursa ved hjelp av en trådløs ultralyd dissektor.
    2. Plasser en annen 5 mm trocar (Pringle trocar) i venstre hypokondrium langs aksillærlinjen. Sett bomullstauet inn i bukhulen gjennom denne porten.
    3. Bruk laparoskopisk tang med et langstrakt hode for å horisontalt passere bomullstauet gjennom Winslows foramen og omringe det hepatoduodenale ligamentet. Sørg for at det ikke er vedheft bak hepatoduodenalt ligament, slik at tangen og bomullstauet kan passere horisontalt uten motstand, og unngå skade på den dårligere vena cava og første porta hepatis.
    4. Trekk begge ender av bomullstauet gjennom Pringle-trokaren ved hjelp av laparoskopisk tang etter å ha omkranset det hepatoduodenale ligamentet, og fjern deretter Pringle-trokaren.
    5. Før enden av bomullstauet gjennom et plastrør, kjent som en Lumir-enhet, og sett det opp til nivået på leverpedikelen gjennom åpningen der Pringle-trokaren ble fjernet. Den ekstrakorporeale Pringle-manøveren er nå klar for bruk.
    6. Sett Lumir-apparatet inn i hulrommet for å stramme bomullstauet og okkludere leverinnstrømningen, og fest det deretter med en vaskulær klemme (figur 2).
  6. Lever parenkym disseksjon fase
    1. Begrens klemtiden til 15 min, etterfulgt av en 5 min avklemmingsperiode under operasjonen.
    2. Sørg for at den sekundære kirurgen åpner leverkapselen langs den markerte grensen ved hjelp av en ultralyddissektor, mens den primære kirurgen knuser leverparenkymet ved hjelp av en laparoskopisk CUSA på en arkeologisk måte. Direkte cauterize hver av de oppståtte små blodkarene og gallekanalene med en ultralyd dissektor, mens du deler de store etter å ha blitt klemmet av Hem-o-lok.
    3. Dissekere dorsale og ventrale grener av S8-segmentet i den midtre levervenen. Klem og liger den ventrale grenen ved hjelp av en endo-GIA-stiftemaskin, samtidig som den dorsale grenen og dorsale segmentet av S8 bevares.
    4. Dissekere levervenen til S5-segmentet og del den etter å ha blitt klemmet av Hem-o-lok.
    5. Dissekere den hepatiske pedikelen til S5-segmentet og kutt den med Endo-GIA-stiftemaskinen. På dette tidspunktet har den planlagte reseksjonen av leversegmentene blitt fullført.
  7. Kirurgisk sluttstadium
    1. Løsne bomullstauet, cauterize det kirurgiske såret for å stoppe blødningen. Skyll driftsområdet, tøm grundig og kutt bomullstauet for å fjerne Lumir-enheten.
    2. Dekk operasjonsområdet med et lag absorberbar hemostat.
    3. Sett inn et lukket sugesluk.
    4. Lukk magen lag for lag.

4. Postoperativ oppfølging

  1. Vedta følgende ledelse til pasientene etter retur til den generelle avdelingen: overvåking av vitale tegn, intravenøs ernæring, rask gjenoppretting av indre organfunksjoner og forebygging av infeksjon og dyp venøs trombose.
  2. Gi et fullflytende kosthold og gradvis overgang til et vanlig kosthold i løpet av de neste dagene hvis pasientene ikke har noe signifikant ubehag. Hold resten av behandlingene uendret de første 3 dagene.
  3. Utfør laboratorieundersøkelse av fullblodceller, lever- og nyrefunksjon, elektrolyttnivåer og blodkoagulasjonsfunksjon. I tillegg utfører tidlig thorax og abdominal ultralyd for å sjekke for hydrothorax og ascites.
  4. Utfør en vanlig øvre abdominal CT-skanning for å bekrefte fraværet av gjenværende tumor, blødning og gallelekkasje. Fjern deretter avløpet når dreneringsvæsken er minimal og klar, noe som vanligvis er 5-6 dager etter operasjonen.
  5. Pasientene blir vanligvis utskrevet fra sykehuset 1 uke etter operasjonen og går tilbake til poliklinikken 1 måned senere. Om nødvendig kan kirurger treffe hensiktsmessige tiltak og forlenge behandlingsforløpet i henhold til pasientens tilstand.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Denne 54 år gamle kvinnelige pasienten gjennomgikk en vellykket total laparoskopisk anatomisk hepatektomi (S5 + S8v) ved bruk av CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle-manøverteknikk, noe som resulterte i gunstige perioperative utfall. Under operasjonen ble det utført totalt fire ekstrakorporeal Pringle-manøvrer for å kontrollere og minimere intraoperativ blødning. Operasjonen varte ca. 145 min, med et estimert blodtap på 150 ml. Pasienten ble raskt frisk og ble utskrevet uten komplikasjoner den 6. postoperative dagen. CT etter kirurgi viste ingen resttumor, og patologisk resultat tydet på primært hepatocellulært karsinom med negativ reseksjonsmargin (figur 1C,D).

Siden 2020 har CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle manøverteknikk blitt rutinemessig utført i vårt senter, og totalt 108 pasienter har blitt behandlet på denne måten. Her analyserte vi retrospektivt 10 pasienter som fikk denne prosedyren mellom juli og august i 2021. Median alder for disse pasientene var 53,8 år (standardavvik [SD]: 7,73 år; variasjon: 44 til 67 år). De gjennomgikk enten segmentektomi eller subsegmentektomi og fikk i gjennomsnitt 3,5 ekstrakorporeal Pringle-manøvrer under operasjonen. Operasjonstid og estimert blodtap var ganske bra, ingen pasienter hadde store intraoperative eller postoperative komplikasjoner, og det var ingen perioperative dødsfall. Endelige histopatologiske resultater for alle pasientene var hepatocellulært karsinom (tab 1).

Figure 1
Figur 1: Preoperative og postoperative bildedata for pasienten. (A) Preoperativt diagnostisk bilde av forbedret MR; Den røde pilen angir svulsten. (B) Preoperativt diagnostisk bilde av Gd-EOB-DTPA MR; Den røde pilen angir svulsten. (C) Postoperativt undersøkelsesbilde av forsterket CT. (D) Postoperativt patologisk bilde. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 2
Figur 2: Trocar og Lumir-enhetsoppsettet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Tabell 1: Karakteristika for de 10 pasientene som gjennomgikk CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle-manøverteknikk. Klikk her for å laste ned denne tabellen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Protokollen beskriver en modifisert LAH utført i vårt senter ved hjelp av CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle manøverteknikk. I denne modifiserte kombinasjonsteknikken brukte vi både den enkle ekstrakorporeale Pringle-manøveren og en lav CVP-teknikk for å kontrollere og minimere intraoperativ blødning. Primær- og sekundærkirurgene brukte samtidig henholdsvis laparoskopisk CUSA og ultralyddissektor under parenkymal transeksjon og hemostase for å oppnå presis og rask hepatektomi.

De perioperative resultatene til den 54 år gamle kvinnelige pasienten, som var den første som gjennomgikk vår nye kombinasjonsteknikk, viste lovende resultater. Operativ tid var ca. 145 min, og intraoperativt blodtap var kun 150 ml, begge bedre enn tidligere rapporterte resultater24. Denne pasienten hadde heller ingen store postoperative komplikasjoner og ble utskrevet få dager etter operasjonen. Samlet indikerer disse dataene at den nye kombinasjonsteknikken kan tilby perioperative fordeler, inkludert redusert blodtap, færre komplikasjoner, kortere sykehusopphold og ingen økning i dødelighet for pasienter som får LAH.

Den tradisjonelle enkeltkirurgteknikken har begrensninger i håndtering av intraoperative nødsituasjoner, for eksempel uventet intraoperativ blødning25. Men med to-kirurg teknikk, kan begge kirurger arbeide sammen for å raskt fjerne det kirurgiske feltet og avsløre og kontrollere blødningspunktet, slik at akuttbehandling kan utføres på kortere tid. Studier har vist at tokirurgteknikken er betydelig bedre når det gjelder å forkorte operasjonstiden og redusere intraoperativt blodtap ved åpen og laparoskopisk hepatektomi 18,22,23. Lignende resultater ble også oppnådd gjennom denne teknikken i vårt senter. I motsetning til den tradisjonelle enkeltkirurgteknikken, legger tokirurgteknikken mer vekt på samarbeid mellom de to seniorkirurgene og deres erfaring. Arbeidsfordelingen mellom dem blir uskarp, og de kan når som helst bytte roller etter behov. Derfor kan to-kirurgteknikken i stor grad forbedre styringen av uventede nødsituasjoner under laparoskopisk hepatektomi. Videre er CUSA i vårt senter valgt som den primære kirurgens operative instrument, mens ultralyddissektoren fungerer som sekundærkirurgens, som sjelden rapporteres i LAH. I motsetning til andre laparoskopiske energiinstrumenter, kan CUSA ikke bare selektivt fragmentere parenkymalt vev samtidig som det unngår å skade blodkarene og gallegangene når det brukes riktig, men det kan også kutte som en aspirator for å rense og tørke det kirurgiske feltet ved blødning12,13. Under operasjonen bruker den primære kirurgen CUSA til å fragmentere og aspirere leverparenkymet, mens den sekundære kirurgen direkte transekterer gjenværende kanaler (små blodkar og gallekanaler) med en ultralydssektor, eller først ligerer kanalene (store blodkar og gallekanaler) med Hem-o-lok før du bruker en ultralyddissektor for å kutte dem av. Dette akselererer operasjonshastigheten betydelig. Ultralyddissektoren kan også brukes til å stoppe blødning på leverens kuttflate når som helst, noe som sikrer et tørt operasjonsfelt. Grundig rolledeling mellom to kirurger muliggjør rask transeksjon av leverparenkym. Nøkkelen til vellykket implementering av denne to-kirurgteknikken er teamarbeid, med begge seniorkirurger med tanke på overgangen mellom transeksjon og hemostase.

Massiv intraoperativ blødning er forbundet med høy risiko for postoperativ dødelighet og tilbakefall av leverkreft26,27. Mange teknikker har blitt rapportert for å kontrollere leverinnstrømning og utstrømning under leverreseksjon16,28, blant annet Pringle-manøveren og vedlikehold av lav CVP er de mest effektive og mest brukte teknikkene i dag. Tidligere studier har foreslått ulike typer intra- eller ekstra-korporeal Pringle manøver tilnærminger i laparoskopisk hepatektomi. Den okkluderende instrumenteringen og komponentene til hver enhet har imidlertid ikke alltid vært konsistente 16,21,29,30. Okklusjonsbåndene inkluderer navlestreng, bomullstape, tetrontape og polyestertape. Imidlertid har hver tilnærming sine ulemper, for eksempel kompleks manipulering eller utilstrekkelig blokkering av leverpedicle. For eksempel kan navlestreng eller tetronmateriale mangle elastisitet for å gi homogen kraft mens det hepatoduodenale ligamentet strammes, noe som resulterer i ufullstendig okklusjon av leverinnstrømning. Dermed kan kontroll av intraoperativ blødning ikke være tilfredsstillende. I tillegg kan enkelte materialer forårsake en "skjæreeffekt" og skade på hepatoduodenalt ligament.

Her forbedret vi den ekstrakorporeale Pringle-manøveren ved å erstatte den okkluderende instrumenteringen med bomullstau og bruke et spesielt plastrør (kjent som en Lumir-enhet) som et okklusjonsrør. Bomullstauet er mykt, elastisk og sterkere enn enkel bomullstape. Derfor kan det stramme hepatoduodenalt ligament med homogen kraft for å oppnå bedre okklusjon av leverinnstrømning uten potensielt å kutte portaltriaden. Dessuten, sammenlignet med den intrakorporeal Pringle-manøveren, kan vi enkelt blokkere eller blokkere leverinnstrømning ved å skyve Lumir-enheten innvendig eller utvendig. Dette forkorter behandlingstiden betydelig og unngår å forårsake uventet skade når du utfører Pringle-manøveren under "blind blødning" -perioder. Vi vedtok en strategi på 15 min okklusjon etterfulgt av 5 min reperfusjon, som har vist seg å være trygt for lange hepatektomier. Transseksjonsflaten kontrolleres nøye under hvert klemmefrie intervall31. Det viktigste trinnet for å utføre den ekstrakorporeale Pringle-manøveren er å horisontalt passere bomullstauet, båret av en laparoskopisk griper gjennom Winslows foramen, samtidig som man unngår skade på portalvenen eller vena cava. Det bør ikke være noen motstand når du fører verktøy gjennom Winslows foramen, som krever minimal vedheft rundt hepatoduodenalt ligament. Derfor bør man være forsiktig med pasienter som har en historie med øvre abdominal kirurgi.

I tillegg må anestesiologer strengt opprettholde lav CVP under hepatektomi, som har vist seg å være ganske effektiv for å kontrollere og minimere intraoperativ blødning 10,32. Reguleringen av CVP forutsetter aktiv kommunikasjon og samarbeid mellom anestesileger og kirurger med utgangspunkt i den intraoperative situasjonen. Risiko forbundet med lav CVP, som luftemboli og utilstrekkelig perfusjon av vitale organer, bør også vurderes ved opprettholdelse av lav CVP.

Imidlertid kan sentre uten laparoskopisk CUSA ikke følge protokollen for denne nye kombinasjonsteknikken. To senior hepatobiliære kirurger kjent med leveranatomi og kirurgisk prosedyre er nødvendig for denne teknikken. En annen begrensning er at okklusjonsinstrumentet krever ytterligere snitt og er festet ekstrakorporalt, noe som noen ganger hindrer manipulering.

Avslutningsvis er denne teknikken både trygg og gjennomførbar. Det er lettere å oppnå et tørt og rent operativt felt, slik at gallekanalene og blodkarene kan ligeres og dissekeres nøyaktig. Postoperative komplikasjoner, som blødning og gallelekkasje, reduseres effektivt. En bred kirurgisk margin kan også garanteres med denne teknikken. Denne metoden forventes å være en lovende kirurgisk teknikk for pasienter som får LAH.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikt.

Acknowledgments

Dette arbeidet ble støttet av tilskudd fra National Natural Science Foundation of China (nr. 81971773).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
1.0 absorbable suture Ethicon Inc SN2210023642 Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF1AN Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF7AN Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector Covidien llc SCD396 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA INTEGRA HDA1902805IE Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD IIIA-D003-SG842 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD GCJQB-160 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD 20192060113 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD JY1004-2012003 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound BK medical flex Focus 800 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver) Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD 016651477 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat) Ethicon Inc LAB0011179V3 Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
  2. Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
  3. Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
  4. Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
  5. Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
  6. Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
  7. Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
  8. Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
  9. Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
  10. Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
  11. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
  12. Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
  13. Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
  14. Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
  15. Imamura, H., et al. Pringle's maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
  16. Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
  17. Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
  18. Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
  19. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
  20. Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
  21. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
  22. Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
  23. Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
  24. Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
  25. Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
  26. Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
  27. Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
  28. Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
  29. Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
  30. Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
  31. van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
  32. Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).

Tags

Denne måneden i JoVE laparoskopisk anatomisk hepatektomi LAH to-kirurg teknikk Pringle manøver kavitron ultralyd kirurgisk aspirator CUSA sentralt venetrykk CVP
Modifisert laparoskopisk anatomisk hepatektomi: To-kirurgteknikk kombinert med enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Zeng, G., Chen, J., Zhuo, W., Zou,… More

Zeng, G., Chen, J., Zhuo, W., Zou, B., Li, P., Lin, E., Li, D., Cai, C., Li, J. Modified Laparoscopic Anatomic Hepatectomy: Two-Surgeon Technique Combined with the Simple Extracorporeal Pringle Maneuver. J. Vis. Exp. (196), e63555, doi:10.3791/63555 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter