Summary
यहां, हम बेहतर तकनीकों और उपकरणों का उपयोग करके एक संशोधित लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी करने के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी (एलएएच) हाल के वर्षों में दुनिया भर में तेजी से प्रचलित हो गया है। हालांकि, यकृत की शारीरिक विशेषताओं के कारण एलएएच एक चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया बनी हुई है, जिसमें इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव एक प्राथमिक चिंता का विषय है। इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि खुली सर्जरी में रूपांतरण का प्रमुख कारण है; इसलिए, एक सफल एलएएच के लिए रक्तस्राव और हेमोस्टेसिस का प्रभावी प्रबंधन महत्वपूर्ण है।
दो-सर्जन तकनीक को पारंपरिक एकल-सर्जन दृष्टिकोण के विकल्प के रूप में प्रस्तावित किया गया है, जिसमें लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के दौरान इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को कम करने में संभावित लाभ हैं। हालांकि, यह निर्धारित करने के लिए सबूतों की कमी बनी हुई है कि दो-सर्जन तकनीक का कौन सा मोड बेहतर रोगी परिणाम देता है। इसके अलावा, हमारे ज्ञान के लिए, एलएएच तकनीक, जिसमें प्राथमिक सर्जन द्वारा कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए) का उपयोग शामिल है, जबकि दूसरे सर्जन द्वारा अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर, शायद ही कभी पहले रिपोर्ट किया गया है।
यहां, हम एक संशोधित, दो-सर्जन एलएएच तकनीक प्रस्तुत करते हैं, जिसमें एक सर्जन एक सीयूएसए को नियोजित करता है जबकि दूसरा अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का उपयोग करता है। इस तकनीक को एक सरल एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी और कम केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) दृष्टिकोण के साथ जोड़ा जाता है। इस संशोधित तकनीक में, प्राथमिक और माध्यमिक सर्जन सटीक और शीघ्र हेपेटेक्टोमी प्राप्त करने के लिए एक लैप्रोस्कोपिक सीयूएसए और एक अल्ट्रासोनिक डिससेक्टर का उपयोग करते हैं। कम सीवीपी के रखरखाव के साथ संयुक्त एक साधारण एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को कम करने के लिए यकृत प्रवाह और बहिर्वाह को विनियमित करने के लिए नियोजित किया जाता है। यह दृष्टिकोण एक शुष्क और स्वच्छ ऑपरेटिव क्षेत्र की प्राप्ति की सुविधा प्रदान करता है, जो रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं के सटीक बंधाव और विच्छेदन की अनुमति देता है। संशोधित एलएएच प्रक्रिया रक्तस्राव पर अपने प्रभावी नियंत्रण के साथ-साथ प्राथमिक और माध्यमिक सर्जनों की भूमिकाओं के बीच सहज संक्रमण के कारण सरल और सुरक्षित है। यह भविष्य के नैदानिक अनुप्रयोगों के लिए बहुत वादा करता है।
Introduction
हालके दशकों में हेपेटेक्टॉमी की सुरक्षा में काफी सुधार हुआ है, और नैदानिक इमेजिंग, ऊर्जा उपकरणों और सर्जिकल तकनीकों में तेजी से प्रगति के साथ, लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी एक व्यापक रूप से प्रदर्शन की जाने वाली प्रक्रिया बन गई है जो अनुकूल नैदानिक परिणाम देती है 2,3. अध्ययनों से पता चला है कि शारीरिक हेपेटेक्टोमी हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा 4,5 वाले रोगियों में गैर-शारीरिक शोधन की तुलना में बेहतर परिणाम देता है। नतीजतन, लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी (एलएएच) ने दुनिया भर में लोकप्रियता हासिलकी है। हालांकि, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव यकृत शोधन प्रक्रियाओं के दौरान प्राथमिक चिंता का विषय बना हुआ है- लेप्रोस्कोपिक और ओपन सर्जरी में शारीरिक और गैर-शारीरिक शोधन दोनों शामिलहैं। इसके अलावा, पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन 8,9 के दौरान लैप्रोस्कोपिक सर्जरी से ओपन सर्जरी में रूपांतरण का प्राथमिक कारण इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव है। इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को प्रभावी ढंग से नियंत्रित करने और कम करने के लिए, हेपेटेक्टोमी10,11 से गुजरने वाले रोगियों में 5 सेमीएच2ओ से नीचे केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) बनाए रखने की व्यापक रूप से सिफारिश की जाती है। इसके अतिरिक्त, कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए) और एक अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर जैसे विभिन्न उपकरणों का उपयोग12,13 किया गया है, और कई यकृत शोधन तकनीकों, जिनमें लिवर हैंगिंग पैंतरेबाज़ी14, प्रिंगल पैंतरेबाज़ी15,16 और "दो-सर्जन तकनीक" 17,18 शामिल हैं, को भी प्रलेखित किया गया है।
प्रिंगल पैंतरेबाज़ी, पहली बार 190819 में रिपोर्ट की गई थी, यकृत प्रवाह रोड़ा के लिए सबसे सरल तकनीक का प्रतिनिधित्व करती है और वर्तमान में उच्च प्रभावकारिता20,21 के साथ लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी के दौरान आसानी से प्राप्त की जा सकती है।
पारंपरिक एकल-सर्जन दृष्टिकोण के विकल्प के रूप में प्रस्तावित दो-सर्जन तकनीक को शुरू में ओपन लिवर रिसेक्शन17 में नियोजित किया गया था। यह विधि प्राथमिक और माध्यमिक सर्जनों के बीच श्रम के विभाजन को धुंधला करती है, जिसमें दोनों पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान समवर्ती रूप से भाग लेते हैं, साथ ही विभिन्न ऊर्जा उपकरणों का उपयोग करके हेमोस्टेसिस भी करते हैं। अध्ययनों से पता चला है कि यह तकनीक ऑपरेशन के समय और इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं को कम कर सकती है 18,22। ताकाहिसा एट अल ने हमें दो-सर्जन लैप्रोस्कोपिक तकनीक23 करने के लिए कुछ सिफारिशें प्रदान कीं, लेकिन विभिन्न केंद्र यकृत पैरेन्काइमल ऊतक को सही करने के लिए अलग-अलग उपकरणों का चयन कर सकते हैं, और यह प्रदर्शित करने के लिए सबूतों की कमी बनी हुई है कि दो-सर्जन तकनीक का कौन सा मोड बेहतर रोगी परिणाम देता है।
सीयूएसए, यकृत शोधन में आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला उपकरण, अल्ट्रासोनिक ऊर्जा को टुकड़े और एस्पिरेट पैरेन्काइमल ऊतक के लिए नियोजित करता है, जिससे रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं को न्यूनतम नुकसान के साथ सटीक ट्रांससेक्शन की अनुमतिमिलती है। एक अन्य अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला उपकरण अल्ट्रासोनिक डिससेक्टर है, जो हाइड्रोजन बांड को बाधित करने के लिए दो ब्लेड के कंपन का उपयोग करता है और व्यास13 में ≤3 मिमी छोटे वाहिकाओं को जोड़ते हुए यकृत पैरेन्काइमा को प्रभावी ढंग से काटता है।
जुलाई 2020 में, हमारे केंद्र ने पहली बार दो-सर्जन तकनीक को लागू किया। एक सर्जन ने सीयूएसए का इस्तेमाल किया जबकि दूसरे ने अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का इस्तेमाल किया। इसे एक 54 वर्षीय महिला रोगी के इलाज के लिए एक साधारण एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी और कम सीवीपी तकनीक के साथ जोड़ा गया था, जो 1 सप्ताह के लिए यकृत द्रव्यमान और 104 एनजी / एमएल के सीरम अल्फा-फेटोप्रोटीन (एएफपी) स्तर में वृद्धि का अनुभव कर रहा था। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) (चित्रा 1 ए, बी) ने एस 5 और एस 8 खंडों में स्थित आकार में लगभग 2 सेमी मापने वाले ट्यूमर का संकेत दिया, जिसे प्राथमिक हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा माना जाता था। यह लेख सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक के साथ हमारे केंद्र के अनुभव के प्रोटोकॉल को प्रस्तुत करता है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
इस प्रोटोकॉल और सर्जरी वीडियो प्रदर्शन ने सर्जरी से पहले रोगी की सूचित सहमति प्राप्त की, और सन यात-सेन विश्वविद्यालय के पांचवें संबद्ध अस्पताल से अनुमोदन भी प्राप्त किया।
1. प्रीऑपरेटिव तैयारी
- रोगियों की सामान्य स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए रक्त की नियमित परीक्षा, यकृत और गुर्दे समारोह परीक्षण, पाचन तंत्र के ट्यूमर मार्कर (अल्फा-फेटोप्रोटीन, एएफपी; कार्सिनोम्ब्रायोनिक एंटीजन, सीईए), प्रोथ्रोम्बिन समय, अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर), और 15 मिनट (आईसीजी-आर 15) पर इंडोसाइनिन ग्रीन रिटेंशन दर सहित प्रयोगशाला परीक्षण करें।
- ट्यूमर स्थान, आकार और दूर के मेटास्टेसिस की उपस्थिति का मूल्यांकन करने के लिए एक सादे थोरैसिक कम्प्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन, सादे और कंट्रास्ट-एन्हांस्ड ऊपरी पेट सीटी स्कैन और यकृत चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) सहित इमेजिंग परीक्षाएं करें।
- सीटी वॉल्यूम्री गणना द्वारा यकृत की मात्रा की गणना करें। यदि रोगियों को प्रमुख यकृत शोधन (दो से अधिक यकृत खंड) करने के लिए माना जाता है, तो सुनिश्चित करें कि भविष्य के यकृत अवशेष (एफएलआर)/कुल यकृत मात्रा (टीएलवी) अनुपात ≥40% है।
- रोगी के दिल और फेफड़ों की स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी (ईसीजी), कार्डियक अल्ट्रासाउंड और फुफ्फुसीय कार्य परीक्षण सहित सहायक परीक्षण करें।
- सुनिश्चित करें कि रोगी अपनी चिकित्सा स्थिति को पूरी तरह से समझते हैं और ऑपरेशन के लिए अच्छी शारीरिक और मानसिक तैयारी प्राप्त करने के लिए पर्याप्त शांत हैं।
2. रोगी समावेश और बहिष्करण मानदंड
- समावेशन मानदंड
- प्राथमिक और द्वितीयक यकृत विकृतियों, साथ ही सौम्य यकृत रोग वाले रोगियों को शामिल करें, और सेगमेंटेक्टोमी की आवश्यकता होती है।
- 15-85 वर्ष की आयु के पुरुषों और महिलाओं दोनों पर सर्जरी करें।
- सुनिश्चित करें कि रोगी अच्छी सामान्य स्थिति में है और संज्ञाहरण और लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी दोनों को सहन कर सकता है।
- सुनिश्चित करें कि चाइल्ड-पुघ के अनुसार प्रीऑपरेटिव लिवर फ़ंक्शन वर्गीकरण या तो ए या बी है, आईसीजी-आर 15 <10% है, और एफएलआर / टीएलवी अनुपात ≥40% है।
- बहिष्करण मानदंड
- पोर्टल और यकृत शिरा आक्रमण के साथ हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा वाले रोगियों को शामिल न करें।
- अनियंत्रित प्रणालीगत संक्रमण वाले रोगियों पर सर्जरी न करें।
- यदि प्रीऑपरेटिव सीटी या एंडोस्कोपी द्वारा गंभीर पोर्टल उच्च रक्तचाप का निदान किया गया है तो इस सर्जरी को न करें।
- सुनिश्चित करें कि गैस्ट्रिक या एसोफैगल वैरिकेल रक्तस्राव, या दुर्दम्य जलोदर का कोई हालिया इतिहास नहीं हुआ है।
- सुनिश्चित करें कि कोई डिफ्यूज इंट्राहेपेटिक मेटास्टेसिस या दूर मेटास्टेसिस नहीं है।
- इस सर्जरी को उन मामलों में न करें जहां कई पूर्व पेट के ऑपरेशनों के परिणामस्वरूप गंभीर पेट आसंजन के इतिहास के कारण लैप्रोस्कोपिक सर्जरी संभव नहीं है।
3. सर्जरी
नोट: जैसा कि प्रीऑपरेटिव एमआरआई से पता चला कि अधिकांश ट्यूमर एस 5 में स्थित थे, एस 8 के वेंट्रल सेगमेंट में स्थित एक छोटा सा हिस्सा और बिना किसी आसन्न बड़ी रक्त वाहिकाओं या पित्त नलिकाओं के, एस 5 और आंशिक एस 8 हटाने की योजना बनाई गई थी ताकि ट्यूमर को हटाने के लिए एक व्यापक शोधन मार्जिन सुनिश्चित किया जा सके। इसलिए, एस 5 पेडिकल्स और एस 8 पेडिकल्स की उदर शाखाओं दोनों के बंधाव, साथ ही साथ मध्य यकृत नस में बहने वाली उनकी शाखा नसों की योजना बनाई गई थी। इसके बाद एस 8 खंड की उदर शाखा को विच्छेदित करके और एस 5 के हेपेटिक पेडिकल के साथ इसका पालन करके रिसेक्शन किया गया था।
- तैयारी का चरण
- सामान्य संज्ञाहरण के तहत, रोगी को एक लापरवाह स्थिति में रखें, पैरों को अलग रखें, सिर को ऊंचा करें, और पैरों को नीचे रखें, जिससे शरीर का कोण 30 डिग्री हो।
- ऑपरेशन के दौरान सीवीपी को 5 सेमीएच2ओ से नीचे रखने के लिए तरल जलसेक को 1 एमएल / किग्रा / एच (एनेस्थेटिस्ट द्वारा) तक कम करें।
- आयोडीन के साथ पेट की त्वचा को कीटाणुरहित करें और एक बाँझ क्षेत्र तैयार करने के लिए रोगी को लपेटें।
- सुनिश्चित करें कि प्राथमिक सर्जन दाईं ओर खड़ा है, माध्यमिक सर्जन बाईं ओर खड़ा है, और सहायक रोगी के पैरों के बीच खड़ा है।
- Trocar प्लेसमेंट
- 12-14 mmHg का कार्बन डाइऑक्साइड न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करें। ट्यूमर के स्थान के अनुसार ट्रोकार्स डालें।
- इस 54 वर्षीय महिला रोगी के लिए, उम्बिलिकस के 1 सेमी नीचे 10 मिमी ट्रोकर डालकर एक अवलोकन बंदरगाह स्थापित करें।
- रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी की पार्श्व सीमा पर द्विपक्षीय रूप से दो 12 मिमी ट्रोकार्स की स्थिति, उम्बिलिकस से 2 सेमी बेहतर।
- मिडक्लेव्युलर लाइन के साथ सबकोस्टल मार्जिन के नीचे द्विपक्षीय रूप से दो 5 मिमी ट्रोकार्स रखें। ट्रोकार लेआउट चित्रा 2 में दिखाया गया है।
- अन्वेषण चरण
- यह निर्धारित करने के लिए पेट की गुहा और ओमेंटम का अन्वेषण करें कि जलोदर, सिरोसिस, इंट्रा-पेट आसंजन या मेटास्टेस हैं या नहीं।
- ट्यूमर स्थान, आकार और आसन्न रक्त वाहिकाओं या पित्त संरचनाओं के साथ इसके संबंधों का मूल्यांकन करने के लिए लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग करें, और ट्यूमर के बारे में प्रीऑपरेटिव एमआरआई निष्कर्षों की पुष्टि करें।
- ट्यूमर का पता लगाना
- लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके ट्यूमर का पता लगाएं।
- यकृत ऊतक के क्षेत्र को सीमांकित करने के लिए एक विद्युत जमावट हुक का उपयोग करें जिसे उत्पादित करने की आवश्यकता होती है।
- एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी की स्थापना
- पहले पोर्टा हेपैटिस का पता लगाएं और कॉर्डलेस अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का उपयोग करके ओमेंटल बर्सा खोलें।
- एक्सिलरी लाइन के साथ बाएं हाइपोकॉन्ड्रियम में एक और 5 मिमी ट्रोकर (प्रिंगल ट्रोकर) रखें। इस बंदरगाह के माध्यम से कपास की रस्सी को पेट की गुहा में डालें।
- विंस्लो के फोरमेन के माध्यम से कपास की रस्सी को क्षैतिज रूप से पारित करने और हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को घेरने के लिए एक लम्बी सिर के साथ लैप्रोस्कोपिक फोर्स का उपयोग करें। सुनिश्चित करें कि हेपेटोडोडेनल लिगामेंट के पीछे कोई आसंजन नहीं हैं, ताकि बल और कपास की रस्सी प्रतिरोध के बिना क्षैतिज रूप से गुजर सकें, जिससे अवर वेना कावा और पहले पोर्टा हेपेटिस को चोट से बचा जा सके।
- हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को घेरने के बाद लैप्रोस्कोपिक फोर्सप्स का उपयोग करके प्रिंगल ट्रोकर के माध्यम से कपास की रस्सी के दोनों सिरों को खींचें, और फिर प्रिंगल ट्रोकर को हटा दें।
- कपास की रस्सी के अंत को एक प्लास्टिक ट्यूब के माध्यम से पारित करें, जिसे लुमिर डिवाइस के रूप में जाना जाता है, और इसे उद्घाटन के माध्यम से हेपेटिक पेडिकल के स्तर तक डालें जहां प्रिंगल ट्रोकर को हटा दिया गया था। एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी अब आवेदन के लिए तैयार है।
- कपास की रस्सी को कसने और यकृत प्रवाह को रोकने के लिए गुहा में लुमिर डिवाइस डालें, फिर इसे संवहनी क्लैंप (चित्रा 2) के साथ सुरक्षित करें।
- यकृत पैरेन्काइमा विच्छेदन चरण
- क्लैंपिंग समय को 15 मिनट तक सीमित करें, इसके बाद ऑपरेशन के दौरान 5 मिनट की डिक्लेमिंग अवधि।
- सुनिश्चित करें कि द्वितीयक सर्जन अल्ट्रासोनिक डिससेक्टर का उपयोग करके चिह्नित सीमा के साथ यकृत कैप्सूल खोलता है, जबकि प्राथमिक सर्जन एक पुरातात्विक तरीके से लैप्रोस्कोपिक सीयूएसए का उपयोग करके यकृत पैरेन्काइमा को तोड़ता है। हेम-ओ-लोक द्वारा क्लैंप किए जाने के बाद बड़े रक्त वाहिकाओं को विभाजित करते हुए, सीधे एक अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर के साथ सामना की गई छोटी रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं में से प्रत्येक को व्यवस्थित करें।
- मध्य यकृत शिरा के भीतर एस 8 खंड की पृष्ठीय और उदर शाखाओं को विच्छेदित करें। एस 8 की पृष्ठीय शाखा और पृष्ठीय खंड को संरक्षित करते हुए एंडो-जीआईए स्टेपलर का उपयोग करके उदर शाखा को क्लैंप और लिगेट करें।
- एस 5 खंड की यकृत नस को विच्छेदित करें और हेम-ओ-लोक द्वारा क्लैंप किए जाने के बाद इसे विभाजित करें।
- एस 5 खंड के हेपेटिक पेडिकल को विच्छेदित करें और इसे एंडो-जीआईए स्टेपलर के साथ काट लें। इस बिंदु पर, यकृत खंडों के नियोजित शोधन को सफलतापूर्वक पूरा किया गया है।
- सर्जिकल अंतिम चरण
- रूई की रस्सी को ढीला करें, रक्तस्राव को रोकने के लिए सर्जिकल घाव को ठंडा करें। ऑपरेशन क्षेत्र को कुल्ला करें, अच्छी तरह से सूखा लें, और लुमिर डिवाइस को हटाने के लिए कपास की रस्सी काट लें।
- अवशोषित हेमोस्टैट की एक परत के साथ ऑपरेशन क्षेत्र को कवर करें।
- एक बंद-सक्शन नाली डालें।
- पेट को परत दर परत बंद करें।
4. पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप
- सामान्य वार्ड में लौटने के बाद रोगियों के लिए निम्नलिखित प्रबंधन अपनाएं: महत्वपूर्ण संकेतों की निगरानी, अंतःशिरा पोषण, आंतरिक अंग कार्यों की तेजी से वसूली, और संक्रमण और गहरी शिरापरक घनास्त्रता की रोकथाम।
- एक पूर्ण तरल आहार प्रदान करें और धीरे-धीरे अगले कुछ दिनों में नियमित आहार में संक्रमण करें यदि रोगियों को कोई महत्वपूर्ण असुविधा नहीं है। बाकी उपचारों को पहले 3 दिनों के लिए अपरिवर्तित रखें।
- पूरे रक्त कोशिकाओं, यकृत और गुर्दे के कार्य, इलेक्ट्रोलाइट स्तर और रक्त जमावट समारोह की प्रयोगशाला परीक्षा करें। इसके अतिरिक्त, हाइड्रोथोरैक्स और जलोदर की जांच के लिए प्रारंभिक वक्ष और पेट के अल्ट्रासाउंड करें।
- अवशिष्ट ट्यूमर, रक्तस्राव और पित्त रिसाव की अनुपस्थिति की पुष्टि करने के लिए एक सादा ऊपरी पेट सीटी स्कैन करें। फिर, जल निकासी द्रव न्यूनतम और स्पष्ट होने के बाद नाली को हटा दें, जो आमतौर पर ऑपरेशन के बाद 5-6 दिन होता है।
- मरीजों को आमतौर पर सर्जरी के 1 सप्ताह बाद अस्पताल से छुट्टी दे दी जाती है और 1 महीने बाद बाह्य रोगी क्लिनिक में वापस आ जाते हैं। यदि आवश्यक हो, तो सर्जन उचित उपाय कर सकते हैं और रोगी की स्थिति के अनुसार उपचार के पाठ्यक्रम का विस्तार कर सकते हैं।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
इस 54 वर्षीय महिला रोगी ने सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक का उपयोग करके एक सफल कुल लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी (एस 5 + एस 8 वी) किया, जिसके परिणामस्वरूप अनुकूल पेरीओपरेटिव परिणाम सामने आए। ऑपरेशन के दौरान, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को नियंत्रित करने और कम करने के लिए कुल चार एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी की गई थी। ऑपरेशन लगभग 145 मिनट तक चला, जिसमें 150 एमएल की अनुमानित रक्त हानि थी। रोगी तेजी से ठीक हो गया, 6 वें पोस्टऑपरेटिव दिन पर जटिलताओं के बिना छुट्टी दे दी गई। पोस्ट-सर्जिकल सीटी इमेजिंग ने कोई अवशिष्ट यकृत ट्यूमर नहीं दिखाया, और पैथोलॉजिकल परिणाम ने नकारात्मक शोधन मार्जिन (चित्रा 1 सी, डी) के साथ प्राथमिक हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा का संकेत दिया।
2020 के बाद से, सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक नियमित रूप से हमारे केंद्र में की गई है, और इस माध्यम से कुल 108 रोगियों का इलाज किया गया है। यहां, हमने 10 रोगियों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया, जिन्होंने 2021 में जुलाई और अगस्त के बीच इस प्रक्रिया को प्राप्त किया था। इन रोगियों की औसत आयु 53.8 वर्ष थी (मानक विचलन [एसडी]: 7.73 वर्ष; सीमा: 44 से 67 वर्ष)। उन्होंने या तो सेगमेंटेक्टोमी या सबसेगमेंटेक्टोमी की और ऑपरेशन के दौरान औसतन 3.5 एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी प्राप्त की। ऑपरेशन का समय और अनुमानित रक्त हानि काफी अच्छी थी, किसी भी रोगी को प्रमुख इंट्राऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का सामना नहीं करना पड़ा, और कोई पेरीओपरेटिव मौतें नहीं हुईं। सभी रोगियों के अंतिम हिस्टोपैथोलॉजिकल परिणाम हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (तालिका 1) थे।
चित्रा 1: रोगी के प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव इमेजिंग डेटा। (ए) उन्नत एमआरआई की प्रीऑपरेटिव नैदानिक छवि; लाल तीर ट्यूमर को दर्शाता है। (बी) जीडी-ईओबी-डीटीपीए एमआरआई की प्रीऑपरेटिव नैदानिक छवि; लाल तीर ट्यूमर को दर्शाता है। (सी) उन्नत सीटी की पोस्टऑपरेटिव परीक्षा छवि (डी) पोस्टऑपरेटिव पैथोलॉजिकल छवि। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: ट्रोकर और लुमिर डिवाइस लेआउट. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
तालिका 1: सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक से गुजरने वाले 10 रोगियों की विशेषताएं। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
प्रोटोकॉल सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक का उपयोग करके हमारे केंद्र में किए गए एक संशोधित एलएएच का विवरण देता है। इस संशोधित संयोजन तकनीक में, हमने इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को नियंत्रित करने और कम करने के लिए सरल एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी और कम सीवीपी तकनीक दोनों का उपयोग किया। प्राथमिक और द्वितीयक सर्जनों ने सटीक और शीघ्र हेपेटेक्टोमी प्राप्त करने के लिए पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन और हेमोस्टेसिस के दौरान क्रमशः लैप्रोस्कोपिक सीयूएसए और अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का उपयोग किया।
54 वर्षीय महिला रोगी के पेरीओपरेटिव परिणाम, जो हमारी नई संयोजन तकनीक से गुजरने वाले पहले व्यक्ति थे, ने आशाजनक परिणाम दिखाए। ऑपरेटिव समय लगभग 145 मिनट था, और इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि केवल 150 एमएल थी, दोनों पहले रिपोर्ट किए गए परिणामों24 से बेहतर थे। इसके अलावा, इस रोगी को कोई बड़ी पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं और सर्जरी के बाद कुछ दिनों के भीतर छुट्टी दे दी गई थी। सामूहिक रूप से, इन आंकड़ों से संकेत मिलता है कि नई संयोजन तकनीक पेरीओपरेटिव फायदे प्रदान कर सकती है, जिसमें रक्त की हानि में कमी, कम जटिलताएं, कम अस्पताल में रहना और एलएएच प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए मृत्यु दर में कोई वृद्धि नहीं है।
पारंपरिक एकल-सर्जन तकनीक में इंट्राऑपरेटिव आपात स्थितियों से निपटने में सीमाएं हैं, जैसे कि अप्रत्याशित इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव25। हालांकि, दो-सर्जन तकनीक के साथ, दोनों सर्जन शल्य चिकित्सा क्षेत्र को तेजी से साफ करने और रक्तस्राव बिंदु को उजागर और नियंत्रित करने के लिए एक साथ काम कर सकते हैं, ताकि आपातकालीन उपचार कम समय में किया जा सके। अध्ययनों से पता चला है कि दो-सर्जन तकनीक ऑपरेशन के समय को कम करने और खुले और लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी 18,22,23 में इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि को कम करने के मामले में काफी बेहतर है। हमारे केंद्र में इस तकनीक के माध्यम से भी इसी तरह के परिणाम प्राप्त किए गए थे। पारंपरिक एकल-सर्जन तकनीक के विपरीत, दो-सर्जन तकनीक दो वरिष्ठ सर्जनों और उनके अनुभव के बीच सहयोग पर अधिक जोर देती है। उनके बीच श्रम का विभाजन धुंधला हो जाता है, और वे किसी भी समय आवश्यकतानुसार भूमिकाओं की अदला-बदली कर सकते हैं। इसलिए, दो-सर्जन तकनीक लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के दौरान अप्रत्याशित आपात स्थितियों के प्रबंधन में काफी सुधार कर सकती है। इसके अलावा, हमारे केंद्र में, सीयूएसए को प्राथमिक सर्जन के ऑपरेटिव उपकरण के रूप में चुना जाता है, जबकि अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर माध्यमिक सर्जन के रूप में कार्य करता है, जो एलएएच में शायद ही कभी रिपोर्ट किया जाता है। अन्य लैप्रोस्कोपिक ऊर्जा उपकरणों के विपरीत, सीयूएसए न केवल ठीक से उपयोग किए जाने पर रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं को नुकसान पहुंचाने से बचते हुए पैरेन्काइमल ऊतक को चुनिंदा रूप से टुकड़े कर सकता है, बल्कि यहरक्तस्राव 12,13 पर सर्जिकल क्षेत्र को साफ करने और सुखाने के लिए एक एस्पिरेटर के रूप में भी अलग हो सकता है। ऑपरेशन के दौरान, प्राथमिक सर्जन यकृत पैरेन्काइमा को टुकड़े और एस्पिरेट करने के लिए सीयूएसए का उपयोग करता है, जबकि द्वितीयक सर्जन सीधे अवशिष्ट नलिकाओं (छोटी रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं) को अल्ट्रासोनिक विच्छेदक के साथ सही करता है, या पहले नलिकाओं (बड़ी रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं) को हेम-ओ-लोक के साथ जोड़ता है। यह सर्जरी की गति को काफी तेज करता है। अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का उपयोग किसी भी समय यकृत की कटी हुई सतह पर रक्तस्राव को रोकने के लिए भी किया जा सकता है, जिससे शुष्क ऑपरेशन क्षेत्र सुनिश्चित होता है। दो सर्जनों के बीच भूमिकाओं को पूरी तरह से साझा करने से यकृत पैरेन्काइमा का तेजी से ट्रांससेक्शन सक्षम होता है। इस दो-सर्जन तकनीक के सफल कार्यान्वयन की कुंजी टीमवर्क है, जिसमें दोनों वरिष्ठ सर्जन ट्रांससेक्शन और हेमोस्टेसिस के बीच संक्रमण को ध्यान में रखते हैं।
बड़े पैमाने पर इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर और यकृत कैंसर की पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम से जुड़ा हुआ है 26,27. लिवर रिसेक्शन16,28 के दौरान हेपेटिक इनफ्लो और बहिर्वाह को नियंत्रित करने के लिए कई तकनीकों की सूचना दी गई है, जिनमें से प्रिंगल पैंतरेबाज़ी और कम सीवीपी का रखरखाव आजकल सबसे प्रभावी और सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीकें हैं। पिछले अध्ययनों ने लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी में विभिन्न प्रकार के इंट्रा-या एक्स्ट्रा-कॉर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी दृष्टिकोण का प्रस्ताव दिया है। हालांकि, प्रत्येक डिवाइस के ऑक्लुडिंग इंस्ट्रूमेंटेशन और घटक हमेशा16,21,29,30 के अनुरूप नहीं रहे हैं। रोड़ा टेप में गर्भनाल टेप, कपास टेप, टेट्रॉन टेप और पॉलिएस्टर टेप शामिल हैं। हालांकि, प्रत्येक दृष्टिकोण की अपनी कमियां हैं, जैसे कि जटिल हेरफेर या यकृत पेडिकल का अपर्याप्त अवरुद्ध। उदाहरण के लिए, नाभि या टेट्रॉन सामग्री में हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को कसते समय सजातीय शक्ति प्रदान करने के लिए लोच की कमी हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप यकृत प्रवाह का अधूरा रोड़ा होता है। इस प्रकार, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को नियंत्रित करना संतोषजनक नहीं हो सकता है। इसके अलावा, कुछ सामग्रियों से हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को "काटने का प्रभाव" और नुकसान हो सकता है।
यहां, हमने ऑक्टोन रस्सी के साथ ऑक्लुडिंग इंस्ट्रूमेंटेशन को बदलकर और एक रोड़ा ट्यूब के रूप में एक विशेष प्लास्टिक ट्यूब (जिसे लुमिर डिवाइस के रूप में जाना जाता है) का उपयोग करके एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी में सुधार किया। कपास की रस्सी एकल कपास टेप की तुलना में नरम, लोचदार और मजबूत है। इसलिए, यह पोर्टल ट्रायड को संभावित रूप से काटे बिना बेहतर हेपेटिक इनफ्लो रोड़ा प्राप्त करने के लिए सजातीय शक्ति के साथ हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को कस सकता है। इसके अलावा, इंट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी की तुलना में, हम लुमिर डिवाइस को अंदर या बाहर धकेलकर आसानी से यकृत प्रवाह को अवरुद्ध या अनब्लॉक कर सकते हैं। यह प्रसंस्करण के समय को काफी कम कर देता है और "अंधा रक्तस्राव" अवधि के दौरान प्रिंगल पैंतरेबाज़ी करते समय अप्रत्याशित क्षति पैदा करने से बचता है। हमने 15 मिनट के रोड़ा की रणनीति अपनाई, जिसके बाद 5 मिनट का रीपरफ्यूजन किया गया, जो लंबे हेपेटेक्टॉमी के लिए सुरक्षित साबित हुआ है। प्रत्येक क्लैंप-मुक्त अंतराल31 के दौरान ट्रांससेक्शन सतह की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है। एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी करने के लिए महत्वपूर्ण कदम कपास की रस्सी को क्षैतिज रूप से पारित करना है, जिसे विंस्लो के फोरमेन के माध्यम से लैप्रोस्कोपिक ग्रापर द्वारा ले जाया जाता है, जबकि पोर्टल नस या वेना कावा को चोट से बचा जाता है। विंस्लो के फोरमेन के माध्यम से उपकरण पारित करते समय कोई प्रतिरोध नहीं होना चाहिए, जिसके लिए हेपेटोडोडेनल लिगामेंट के चारों ओर न्यूनतम आसंजन की आवश्यकता होती है। इसलिए, उन रोगियों के साथ सतर्क रहना चाहिए जिनके पास ऊपरी पेट की सर्जरी का इतिहास है।
इसके अलावा, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को हेपेटेक्टोमी के दौरान कम सीवीपी को सख्ती से बनाए रखना चाहिए, जो इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव10,32 को नियंत्रित करने और कम करने में काफी प्रभावी साबित हुआ है। सीवीपी के विनियमन के लिए इंट्राऑपरेटिव स्थिति के आधार पर एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और सर्जनों के बीच सक्रिय संचार और सहयोग की आवश्यकता होती है। कम सीवीपी से जुड़े जोखिम, जैसे कि एयर एम्बोलिज्म और महत्वपूर्ण अंगों का अपर्याप्त छिड़काव, कम सीवीपी बनाए रखते समय भी विचार किया जाना चाहिए।
हालांकि, लेप्रोस्कोपिक सीयूएसए के बिना केंद्र इस नई संयोजन तकनीक के प्रोटोकॉल का पालन नहीं कर सकते हैं। इस तकनीक के लिए लिवर एनाटॉमी और सर्जिकल प्रक्रिया से परिचित दो वरिष्ठ हेपेटोबिलरी सर्जनों की आवश्यकता होती है। एक और सीमा यह है कि रोड़ा उपकरण को अतिरिक्त चीरों की आवश्यकता होती है और इसे एक्स्ट्राकोर्पोरियल रूप से तय किया जाता है, जो कभी-कभी हेरफेर में बाधा डालता है।
अंत में, यह तकनीक सुरक्षित और व्यवहार्य दोनों है। एक शुष्क और स्वच्छ ऑपरेटिव क्षेत्र को प्राप्त करना आसान है, इसलिए पित्त नलिकाओं और रक्त वाहिकाओं को सही ढंग से विच्छेदित और विच्छेदित किया जा सकता है। पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं, जैसे रक्तस्राव और पित्त रिसाव, प्रभावी रूप से कम हो जाते हैं। इस तकनीक के साथ एक व्यापक सर्जिकल मार्जिन की भी गारंटी दी जा सकती है। यह विधि एलएएच प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए एक आशाजनक शल्य चिकित्सा तकनीक होने की उम्मीद है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
लेखकों ने हितों के टकराव की कोई रिपोर्ट नहीं दी है।
Acknowledgments
इस काम को चीन के राष्ट्रीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन (नंबर 81971773) से अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
