Abstract
La perfusión hepática aislada (PHI) es un procedimiento donde el hígado es aislado y perfundido con una alta concentración de la melfalán agente quimioterapéutico quirúrgicamente. Brevemente, el procedimiento se inicia con la configuración de una veno-venosa de bypass percutáneo de la vena femoral hasta la vena yugular externa. A través de una laparotomía, se insertan catéteres en la arteria hepática adecuada y la vena cava. La vena porta y la vena cava, tanto supra y infrahepatically, se fijan entonces. El catéteres arteriales y venosos están conectados a una máquina de corazón-pulmón y el hígado se perfunde con melfalán (1 mg / kg de peso corporal) durante 60 min. De esta manera es posible localmente perfundir el hígado con una alta dosis de un agente quimioterapéutico, sin fugas a la circulación sistémica.
En estudios anteriores, que incluyeron pacientes con metástasis hepáticas aisladas de melanoma uveal, una tasa de respuesta global del 33-100% y una mediana de supervivencia entre 9 y 13 meses,han sido reportados. El objetivo de este protocolo es para dar una descripción clara de cómo llevar a cabo el procedimiento y debatir PHI como una opción de tratamiento para las metástasis hepáticas de melanoma uveal.
Introduction
El melanoma uveal es el tumor maligno intraocular primario más común en adultos, con una incidencia más alta de ser en poblaciones caucásicas 1. El tratamiento local consiste en la enucleación o placa local de radioterapia 2,3. Independientemente de tratamiento local, la enfermedad metastásica, en última instancia desarrollar en aproximadamente 35-50% de los pacientes 4,5. El hígado es el sitio más común de metástasis y aproximadamente el 50% de los pacientes presentan metástasis hepáticas aisladas. La mediana de supervivencia global (SG) para los pacientes con metástasis hepáticas es de 6-12 meses 4. Varios diferentes estrategias sistémicas y regionales de tratamiento se han explorado, pero las tasas de supervivencia no han mejorado 2.
El tratamiento con quimioterapia sistémica, tanto sola sustancia (dacarbazina o temozolomida 6) o la combinación de tratamientos (régimen BOLD 7, gemcitabina con treosulfano 8), muestra tasas de respuesta de menos de10%. Quimioterapia intraarterial hepática (EIS) ha mostrado una tasa ligeramente superior de respuesta global en comparación con la quimioterapia sistémica, pero no un incremento en la supervivencia general 9. La quimioembolización transarterial (TACE) con cisplatino y carboplatino mostraron una respuesta parcial en el 57% de los pacientes con una supervivencia media de 9 meses 10. Radioterapia interna selectiva (SIRT) ha mostrado una respuesta parcial en el 62% de los pacientes con una supervivencia media de 7 meses 11. En un estudio sobre la resección hepática, incluyendo 255 pacientes, se informó de una supervivencia global de 14 meses; en 76 de los pacientes en los que era posible una resección microscópicamente completa, la supervivencia fue de 27 meses 12.
Perfusión hepática aislada (PHI) es una opción de tratamiento regional, originalmente desarrollado por Ryan y Ausman. El fundamento de la técnica consiste en aislar quirúrgicamente y perfundir el hígado con una alta dosis de un agente quimioterapéutico, evitando sistémica axicidad 13. Además, la hipertermia concurrente media un aumento de la captación del agente quimioterapéutico por los cambios en el flujo sanguíneo del tumor y la permeabilidad de la membrana celular 14. Aislamiento vascular completa se confirma con una técnica trazador radioactivo utilizando Tc-99 etiquetados albúmina sérica humana 15. Una retrospectiva estudio de fase II ha demostrado un potencial beneficio de supervivencia de 14 meses (26 frente a 12 meses) para los pacientes que se sometieron a PHI en comparación con las más longevas con metástasis hepáticas melanoma uveal en Suecia 16.
Aquí presentamos la técnica del PHI con una breve revisión de los resultados actuales y perspectivas futuras.
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Protocol
Los pacientes por escrito el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Consejo Regional de Revisión Ética de la Universidad de Gotemburgo.
1. Anestesia
- Configure todo el seguimiento (ECG, manguito de presión arterial) 17.
- Inserte un catéter epidural en la parte baja a mediados nivel torácico 17.
- Inducir la anestesia con propofol 2 mg / kg, 150 g de fentanilo y rocuronio 0,6 mg / kg a través de un catéter venoso periférico insertado previamente.
- Preoxigenar y intubar al paciente. Mantener la anestesia con sevoflurano, oxígeno y aire 17.
- Inserte un catéter venoso central de doble luz y un catéter arterial. Monitorear CVP y arterial presión 17.
2. Aislamiento del Hígado y la canulación de los buques
- Administrar 100 IE / kg de heparina y dar profilaxis antibiótica (por ejemplo, 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol).
- Utilizando la técnica de Seldinger percutánea, coloque un catéter 17 Fr en la vena femoral y un catéter 15 Fr en la vena yugular externa 18. Verifique la posición de los catéteres por fluoroscopia.
- Realice una laparotomía por una incisión en forma de L de la apófisis xifoides hasta la línea media y luego se extendió a una incisión subcostal derecha 19.
- Verifique que no existan metástasis extrahepáticas en el abdomen por una inspección completa y la palpación.
- Si se encuentra alguna lesión sospechosa, verificar malignidad en la sección congelada.
- Terminar el procedimiento si hay evidencia de manifestación extrahepática (adenopatía periaortal, metástasis abdominales). Adenopatías en la porta del hígado no se considera una contraindicación.
- Movilizar el hígado dividiendo el ligamento falciforme, el ligamento triangular izquierdo y derecho y el ligamento coronario 19.
- Diseccionar la vena cavavenosa a partir de las venas renales hasta el diafragma con la ligadura de venas tributarias retroperitoneales.
- Identificar la vena suprarrenal derecha y colocar un asa vascular alrededor.
- Identificar la vena gonadal derecha. Diseccionarlo para 5-10 cm. Coloque una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la entrada de la vena cava.
- Coloque una ligadura distal de la vena gonadal. Con la tijera, abrir la vena gonadal 3-5 cm de la vena cava.
- Inserte un 18 P. catéter reforzado con alambre a través de la vena gonadal derecha y coloque la punta retrohepatically encima de las venas renales.
- Colocar una ligadura alrededor de la vena gonadal para asegurar la posición del catéter.
- Verificar el retorno de la sangre a través del catéter. Heparinizar el catéter 18.
- Diseccionar el ligamento hepatoduodenal y visualizar la arteria hepática común, la arteria gastroduodenal y la arteria hepática propia.
- Lugar buque bucles alrededor del arte hepático comúnRY y la arteria gastrodoudenal.
- Diseccionar la vena porta y colocar un asa vascular alrededor.
- Aislar el resto del ligamento que contiene el conducto biliar común y incluir todo esto en un bucle buque.
- Levante la arteria gastroduodenal con el bucle buque. Después de interrumpir el flujo arterial, hacer una incisión con tijeras.
- Inserte un 8-12 Fr catéter con la punta dentro de la arteria hepática propia. Fije la posición con una ligadura alrededor de la arteria gastroduodenal.
- Verificar retorno de la sangre en el catéter y luego se heparinizar 18.
- Primer sistema de perfusión con una unidad de hematíes, 100 ml de albúmina (50 g / L), 100 ml de Tribonat (bicarbonato de sodio), 2500 unidades de heparina (5000 IE / ml) y 250 ml de cristaloides.
- Conectar el arterial y los catéteres de vena cava en el sistema de perfusión que consisten de una máquina corazón-pulmón equipado con una bomba de rodillos y un calentador tunto con venosas sistemas de depósito, oxigenadores y tubos de tipo desechable.
- Conectar los catéteres yugulares femorales y externos a la bomba de derivación venovenosa que consta de una bomba centrífuga, junto con una unidad de calefacción y empezar bypass.
- Completar el aislamiento del hígado apretando un torniquete de Rumel alrededor de la vena cava infrahepatically encima de las venas renales y la sujeción de la vena cava suprahepatically mediante una abrazadera vascular Klintmalm.
- Apriete un torniquete de Rumel alrededor del conducto biliar común, la vena porta y la vena suprarrenal derecha y finalmente fijar la arteria hepática usando una pinza vascular.
3. La perfusión
- Iniciar la perfusión y controlar manualmente el nivel de sangre en el depósito venoso. Ajustar la velocidad de flujo hasta que se alcanza un nivel de estado estacionario, por lo general una velocidad de flujo entre 500-1,200 ml / min.
- Coloque las sondas de termistor en los lóbulos derecho e izquierdo del hígado y uno directamente enel catéter arterial.
- Calentar el líquido de perfusión destinado a una temperatura de hígado objetivo de 40 o C. Mantener esta temperatura durante toda la perfusión.
- Colocar una sonda de centelleo sobre la cabeza de la bomba de bypass veno-venosa.
- Calibrar el sistema de monitoreo de fugas, mediante la inyección de una pequeña dosis de 10 MBq 99m Tc-albúmina (1 ml) a la circulación sistémica y registrar la actividad de línea de base.
- Inyectar una dosis diez veces superior, 100 MBq 99m Tc-albúmina (1 ml), en la unidad de perfusión hepática.
- Registrar cualquier fuga del sistema de perfusión a la circulación sistémica como un aumento en la actividad medida por la sonda de centelleo.
- Registre cualquier fuga de la circulación sistémica al sistema de perfusión como un aumento en el volumen en el depósito venoso.
- Cuando se establece en estado estacionario de la velocidad de flujo, no hay fugas está presente y la temperatura de hígado ha alcanzado 40 ° C, se inyectan melfalán en una dosis de1 mg / kg de peso corporal en el sistema de perfusión dividido en dos dosis administradas 30 min aparte.
4. Poner fin a la perfusión y quitar catéteres
- Después de 60 minutos de perfusión, vaciar el líquido de perfusión del sistema y regar el hígado con 1000 ml de cristaloides.
- Añadir una unidad de hematíes a la unidad de la perfusión, infundir en el hígado y luego detener la perfusión.
- Suelte la abrazadera Klintmalm y el torniquete de Rumel de la vena cava.
- Suelte el torniquete de Rumel del ligamento hepatoduodenal.
- Retire la ligadura de la arteria gastroduodenal. Retire el catéter y ligar el vaso.
- Soltar la abrazadera de la arteria hepática.
- Retirar el catéter de la vena gonadal y ligar el vaso.
- Parar la bomba de bypass veno-venoso y desconectar los tubos.
- Cierre el abdomen con una sutura fascial ininterrumpida y luego una sutura intradérmica piel.
- Quite la catheters en las venas femoral y yugular externas y aplican presión local durante 5 min.
5. Cuidado posoperatorio
- Retirar la intubación del paciente y transferir a la unidad de cuidados postoperatorios durante 24 horas. Mantener el seguimiento de la presión venosa central y la presión sanguínea arterial.
- Traslado al paciente a un departamento de cirugía para un típico de 3-7 días de cuidados postoperatorios.
- Continuar con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a una dosis de 5000 IE / día para un total de 4 semanas.
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Representative Results
Un informe inicial incluyó 22 pacientes tratados con melfalán con o sin TNF-alfa. Los resultados mostraron una tasa de respuesta global del 62%, incluyendo dos pacientes con CR (10%), y una mediana de supervivencia global de 11 meses 20. Un estudio posterior informó sobre los resultados de 29 pacientes consecutivos tratados usando melfalán solo. El resultado fue muy similar con una respuesta global 62% incluyendo 10% de respuesta completa y una supervivencia media de 12 meses 21.
En un estudio realizado por Rizell et al., Se incluyeron 20 pacientes con melanoma uveal. Los pacientes fueron divididos en tres eras de tiempo diferente, y los resultados mostraron una disminución de la mortalidad del 27% al 0% debido a una mejor selección de los pacientes y el desarrollo técnico 22.
El conocimiento sobre el PHI se basa principalmente en pequeña retrospectiva serie de una sola institución, y los resultados publicados se enumeran en la Tabla 1. Enresumen, la tasa de respuesta general es de 33-100%, incluyendo una tasa de respuesta completa 0-20%. La mortalidad postoperatoria es del 6% y la mediana de supervivencia es de 12 meses.
| Autor | n | Tipo | TRG | CR | La mediana de supervivencia | Mortalidad |
| Alexander et al. 2000 | 22 | PHI | 62% | 10% | 11 meses | 5% |
| Alexander et al. 2003 | 29 | PHI | 62% | 10% | 12 meses | 0% |
| Noter et al. 2003 | 8 | PHI | 50% | 0% | 10 meses | 0% |
| Pingpank et al. 2005 | 10 | PHP | 50% | 20% | N / A | 0% |
| Rizell et al. 2008 | 27 | PHI | 70% | 7% | 13 meses | 22% |
| Verhoef et al. 2008 | 4 | IHHP | 100% | 0% | 9 meses | 0% |
| van Iersel et al. 2008 | 12 | PHI | 33% | 0% | 10 meses | 0% |
| van Etten et al. 2009 | 8 | IHHP | 37% | 0% | 11 meses | 0% |
| Media ponderada | 120 | 59% | 7% | 12 meses | 6% | |
| Olofsson et al. | 34 | PHI | 68% | 12% | 24 meses60; | 0% |
Tabla 1:. Los resultados de la perfusión hepática aislada Publicaciones con resultados clínicos reportados en pacientes con metástasis hepáticas aisladas tratados con diferentes modalidades de perfusión hepática aislada. TRG = tasa de respuesta global; CR = respuesta completa; PHI = perfusión hepática aislada; IHHP = aislado perfusión hepática hipóxico; PHP = perfusión hepática percutánea; N / A = No disponible.
Figura 1:. Imagen esquemática del sistema de derivación veno-venosa y el sistema de perfusión La línea roja representa el catéter en la arteria hepática y el azul representa el catéter en la vena cava. Están conectados a un sistema de perfusión que consiste en un oxigenador, una bomba de rodillos y una unidad de calefacción. Las líneas negras representan la venosistema de derivación -venous conectado a una bomba de rodillos.
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Discussion
Los pacientes con melanoma uveal metastásico tienen pocas opciones terapéuticas. Quimioterapia 6, inmunoterapia 23 y terapia dirigida 24 no han sido capaces de demostrar una mejoría de SG. Para los pacientes con pocas metástasis hepáticas, la resección hepática es una opción 12. Otros tratamientos incluyen quimioterapia hepática intraarterial (EIS) 9, la quimioembolización transarterial (TACE) 25 y la terapia selectiva interna radiación (SIRT) 26.
PHI es una intervención quirúrgica importante y complejo, y desde el primer informe por Ausman ha habido muchos avances en la técnica quirúrgica. En 2004, van Etten y sus colegas informaron los primeros resultados clínicos utilizando la técnica de perfusión aislada hepática hipóxica (IHHP) 27. A principios de 1990, tres grupos independientes desarrollaron un novedoso sistema de perfusión hepática percutánea (PHP) utilizando quimiofiltración extracorpórea 28-30. Ningún estudiola comparación de estas técnicas a PHI se han realizado. Los informes hasta ahora no parecen estar a favor de cualquier técnica específica.
Selección de los pacientes es de gran importancia para este tratamiento. Dado que es un tratamiento local, no debe haber ninguna evidencia de enfermedad extrahepática. Debido al riesgo de desarrollar insuficiencia hepática, no más de 50% del volumen del hígado debe ser sustituido por tumor 22. Los pacientes deben tener un buen estado funcional (ECOG 0-1) y no de corazón, pulmonar, del de riñón o enfermedad del hígado que podría aumentar el riesgo de morbilidad severa después de la cirugía.
En un reciente estudio de fase II de nuestro grupo, se demostró una supervivencia media de 26 meses, lo que implica un potencial beneficio en la supervivencia de 14 meses, en comparación con un grupo control de 16. Para verificar este hallazgo, un ensayo de fase III aleatorizado multicéntrico entre el PHI y Mejor Cuidado Alternativo (BAC) ha comenzado recientemente en Escandinavia (el juicio ESCANDIO, número ClinicalTrials: NCT01.785.316). El tratamiento BAC puede incluir todas las otras opciones de tratamiento, ya sea existentes o experimentales, con la idea de que cruce no está permitido por la tasa de alcoholemia al grupo PHI. Los criterios de inclusión incluyen biopsia verificado metástasis hepáticas y sin evidencia de manifestaciones tumorales extrahepáticas por PET-CT. El objetivo primario es la supervivencia global a los 24 meses con los objetivos secundarios, incluyendo la tasa de respuesta, la supervivencia libre de progresión y la calidad de vida. La inclusión prevista es de 78 pacientes durante 5 años.
En resumen, todavía existe ningún tratamiento que en los ensayos de fase III ha mostrado ningún supervivencia global prolongada para los pacientes con melanoma uveal metástasis hepáticas. PHI es una terapia regional interesante y prometedor donde los beneficios potenciales de la supervivencia en la actualidad están siendo investigados en un ensayo aleatorio (el juicio ESCANDIO).
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
| Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
| Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
| HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
| Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
| Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
| MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
| Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |
References
- Virgili, G., et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 114 (12), 2309-2315 (2007).
- Pereira, P. R., et al. Current and emerging treatment options for uveal melanoma. Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).
- Bergman, L., Nilsson, B., Lundell, G., Lundell, M., Seregard, S. Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population. Ophthalmology. 112 (5), 834-840 (2005).
- Diener-West, M., et al. Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Archives of Ophthalmology. 123 (12), 1639-1643 (2005).
- Kujala, E., Makitie, T., Kivela, T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 44 (11), 4651-4659 (2003).
- Bedikian, A. Y., Papadopoulos, N., Plager, C., Eton, O., Ring, S. Phase II evaluation of temozolomide in metastatic choroidal melanoma. Melanoma Research. 13 (3), 303-306 (2003).
- Kivela, T., et al. vincristine, lomustine and dacarbazine (BOLD) in combination with recombinant interferon alpha-2b for metastatic uveal melanoma. European Journal Of Cancer. 39 (8), 1115-1120 (2003).
- Schmittel, A., et al. Phase II trial of cisplatin, gemcitabine and treosulfan in patients with metastatic uveal melanoma. Melanoma Research. 15 (3), 205-207 (2005).
- Leyvraz, S., et al. Hepatic intra-arterial versus intravenous fotemustine in patients with liver metastases from uveal melanoma (EORTC 18021): a multicentric randomized trial. Annals Of Oncology : Official Journal Of The European Society for Medical Oncology / ESMO. 25 (3), 742-746 (2014).
- Huppert, P. E., et al. Transarterial chemoembolization of liver metastases in patients with uveal melanoma. European Journal Of Radiology. 74 (3), 38-44 (2010).
- Klingenstein, A., Haug, A. R., Zech, C. J., Schaller, U. C. Radioembolization as locoregional therapy of hepatic metastases in uveal melanoma patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 36 (1), 158-165 (2013).
- Mariani, P., et al. Surgical management of liver metastases from uveal melanoma: 16 years' experience at the Institut Curie. European Journal Of Surgical Oncology : The Journal Of The European Society Of Surgical Oncology And The British Association of Surgical Oncology. 35 (11), 1192-1197 (2009).
- Ausman, R. K., Aust, J. B. Isolated perfusion of the liver with HN2. Surgical Forum. 10, 77-79 (1960).
- Dahl, O. Interaction of hyperthermia and chemotherapy. Recent results in cancer research. Fortschritte der Krebsforschung. Progres Dans Les Recherches Sur Le Cancer. 107, 157-169 (1988).
- Barker, W. C., Andrich, M. P., Alexander, H. R., Fraker, D. L. Continuous intraoperative external monitoring of perfusate leak using iodine-131 human serum albumin during isolated perfusion of the liver and limbs. European Journal Of Nuclear Medicine. 22 (11), 1242-1248 (1995).
- Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Annals of Surgical Oncology. 21 (2), 466-472 (2014).
- Redai, I., Emond, J., Brentjens, T. Anesthetic considerations during liver surgery. The Surgical Clinics of North America. 84, 401-411 (2004).
- Sakai, T., et al. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clinical Transplantation. 24 (5), 585-591 (2010).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N., Mirilas, P. Hepatic surgical anatomy. The Surgical Clinics of North America. 84 (2), 413-435 (1016).
- Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association for Cancer Research. 6 (8), 3062-3070 (2000).
- Alexander, H. R., Jr,, et al. Hyperthermic isolated hepatic perfusion using melphalan for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association For Cancer Research. 9 (17), 6343-6349 (2003).
- Rizell, M., et al. Isolated hepatic perfusion for liver metastases of malignant melanoma. Melanoma research. 18 (2), 120-126 (2008).
- Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Annals of Surgical Oncology. 15 (7), 1891-1898 (2008).
- Carvajal, R. D., et al. Effect of selumetinib vs chemotherapy on progression-free survival in uveal melanoma: a randomized clinical trial. JAMA : the Journal Of The American Medical Association. 311 (23), 2397-2405 (2014).
- Sharma, K. V., et al. Hepatic arterial chemoembolization for management of metastatic melanoma. AJR. American Journal Of Roentgenology. 190 (1), 99-104 (2008).
- Eldredge-Hindy, H., et al. Yttrium-90 Microsphere Brachytherapy for Liver Metastases From Uveal Melanoma: Clinical Outcomes and the Predictive Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. American Journal Of Clinical Oncology. , (2014).
- Etten, B., et al. Isolated hypoxic hepatic perfusion with orthograde or retrograde flow in patients with irresectable liver metastases using percutaneous balloon catheter techniques: a phase I and II study. Annals of Surgical Oncology. 11 (6), 598-605 (2004).
- Ku, Y., et al. Extracorporeal adriamycin-removal following hepatic artery infusion: use of direct hemoperfusion combined with veno-venous bypass. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 90 (10), 1758-1764 (1989).
- Curley, S. A., et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration: a feasibility study of a novel system. Anti-Cancer Drugs. 2 (2), 175-183 (1991).
- Beheshti, M. V., et al. Percutaneous isolated liver perfusion for treatment of hepatic malignancy: preliminary report. Journal of Vascular And Interventional Radiology : JVIR. 3 (3), 453-458 (1992).
