前立腺針生検の時のポビドンヨード直腸準備手続き感染のリスクを軽減するためにシンプルで再現性のある手段であります

Abstract

シングル機関と集団ベースの研究では、経直腸超音波ガイド付き前立腺針生検（TRUS PNB）以下の感染性合併症が増加していることを強調しています。このような感染症は、直腸ボールトにコロニーを形成し、生検手順の間に、血流内に移行されているキノロン耐性微生物の大部分が起因しています。生検時のポビドンヨード直腸製剤（PIRP）は、TRUS PNBを以下の直腸微生物のコロニー数、したがって、結果として感染症を軽減するための簡単​​な、再現性のある方法です。

すべての患者は、生検の前に経口抗生物質治療の3日間投与されます。 PIRP技術は当初、TRUS PNBのための標準的な方法で患者を配置することを含みます。直腸指診後に、市販のポビドンヨードの10％溶液15mlのスラリーを作成するために、1％リドカインゼリーの5 mlを混合します。 4センチメートルX 4センチメートル滅菌ガーゼは、SOAですこのスラリーにヒツジシラミバエし、それが除去された後に2分間、直腸円蓋に挿入されます。その後、使い捨ての綿の婦人科用綿棒は、肛門周囲と肛門は3センチの距離に直腸ボールトの両方をペイントするために使用されます。前の標準的な経直腸超音波検査とその後の生検を進めるに3分 - ポビドンヨード溶液を次に2のために乾燥させます。

このPIRP技術は、4.3％から0.6％（P = 0.02）への生検後の感染症の関連減少と2012年の3月から当院で実際にありました。この予防計画の主な利点は感染を減らすために容易に入手可能で、安価な薬の使用と、そのシンプルさと再現性です。さらに、この技術は、多剤耐性生物の可能性をさらに伝播に追加抗生物質の全身投与に患者をさらす避けることができます。 TRUS PNBでPIRPの使用は、しかし、ヨウ素または貝A患者には適用されませんllergies。

Introduction

前立腺癌は男性で最も一般的な癌および癌関連死亡原因の第2位です。 2014年に、約233000例はほとんど3万男性はこの悪性腫瘍に屈すると、米国で診 ​​断されます^。1、前立腺特異抗原（PSA）血液検査と直腸指診（DRE）は前立腺癌スクリーニングにおいて重要な役割を果たしているが、経直腸超音波ガイド付き前立腺針生検（TRUS PNB）が組織学的組織診断を得るための最も一般的な手段です。

TRUS PNBは、患者の直腸内に超音波プローブを挿入して、一般的にちょうど前方に位置して前立腺の周辺ゾーンの12月14日生検を取得することを含みます。各針生検は非常に血管前立腺に直腸壁を介して18 G針の通過を必要とします。そのため、出血や細菌転移に起因する感染の理論上のリスクは以下の手順が存在します。なしtheless、数理計算上の合併症率後の手順では、歴史的に低いままでいます。

前TRUS PNBに抗生物質予防法は、日常的に最も頻繁に使用される薬剤であるキノロン系の抗生物質を処方されています。適切な予防にもかかわらず、現代の研究では、生検後の感染性合併症の増加が関与^。2はまた、研究では、キノロン耐性菌の出現、特にEに TRUS PNBを以下の感染性合併症でこの上昇を起因しています大腸菌 ^。3

キノロン耐性のこの上昇率は、TRUS PNB手順の代替予防レジメンの必要性を示唆しています。この目的を達成するために、いくつかの異なった道は調査中です。一つのアプローチは、経口キノロンと組み合わせて、生検時の静脈内または筋肉内の抗生物質の投与を含む^。4この戦略はTRUS PNB以下敗血症事象を減少させることができるが、この方法の主な制限は、さらに、この抗生物質ファミリーに耐性菌を開発するための可能性です。別の最近調査方法は^、5。キノロン耐性直腸フローラが定着患者をスクリーニングする前生検直腸スワブの使用を組み込むような生物が検出される場合、「標的」抗生物質レジメンを同定耐性細菌の感度プロファイルに基づいて使用することができます菌株。方法論はエレガントであるが、このような綿棒を取得する実際のプロセスは、選択的にキノロン選択培地で培養し、その後抗生物質を調整することは、多くの臨床実践に欠けすることができる臨床および検査インフラストラクチャが必要です。

生検の前に直腸ボールト微生物のコロニー数を減少させるために防腐話題の投与は、TRUS PNB感染を制限するための別の戦略を提示することができます。ポビドンiodoneは安価で、容易に入手可能な薬剤であります手術部位に適用されたときに減少した細菌数に文書化されました。両方の大腸や婦人科手術におけるアプリケーションはよく知られています。したがって、直腸製剤としてpovidineヨウ素の使用は、生検の前に追加の準備を必要とせずに縮小TRUS PNB感染症に、生産可能シンプル、かつ費用効果的な方法を提示します。泌尿器科文学に関しては、以前の仕事はTRUS PNB以下の臨床感染症の減少を指摘している^。6-9この動画はPIRPの技術は、臨床実践に統合するために使いやすさとシンプルさを強調するために示しています。

TRUS PNBを受けたすべての患者は、最初は前立腺癌スクリーニングのための紹介や初期評価のための専門の泌尿器科クリニックで見られました。この評価は、患者の血清前立腺特異抗原（PSA）および直腸指診（DRE）の性能の評価を伴います。 PSAまたはDREのいずれかの異常をの推薦を促しましたTRUS PNB。

TRUS PNB手順が明らかにした感染症、出血、および尿閉を含むすべての患者と関連するリスクを検討しました。すべての患者は、生検の前にキノロン系の薬（ すなわち、シプロフロキサシン）、またはトリメトプリム-スルファメトキサゾール（バクトリム）のいずれかの経口抗生物質の予防の三日間を受け取りました。

Protocol

この患者に関連する研究は、ヒトの研究のための施設内倫理委員会（IRB）により承認されました。

1.患者の準備と配置

1. 手順スイートに患者を持参し、膝が胸に屈曲して、その右側または左側に配置します。
2. 患者、外科的手順、および表示が見直され、確認されていることにより、外科的タイムアウトを実行します。
3. 示されたときは、麻酔サービスを介して静脈内鎮静を管理します。

2.直腸指診（DRE）を実行

1. 両手にサイズ適切な手袋を置きます。
2. 直腸ボールトに潤滑した後、手袋をはめた指を挿入して、直腸超音波検査中の着目を必要としている可能性のある不審な分野のために感じるように前立腺を調べる^。10

ポビドンヨード直腸の調製3.作成（PIRP）

1. 10％の15ミリリットルを注ぎます無菌流域に市販ポビドンヨード液。
2. この盆地に市販の1％リドカインゲルの5ミリリットルを追加します。
3. ポビドンヨードスラリーを作成するために、15秒間の内容を混ぜます。

PIRP 4.プライマリ管理

1. 文化に滅菌綿棒直腸直腸ボールトを使用してください。
2. 、4センチメートルX 4センチメートル滅菌ガーゼを開きポビドンヨードスラリーに浸し、その後、直腸ボールトに挿入します。ガーゼのわずかな尾が肛門から出てくる残されています。
3. それは除去し、廃棄された後、2分間の代わりにガーゼを残します。

PIRP 5.セカンダリ管理

1. PIRP溶液と肛門周囲の領域を描画するために使い捨て婦人科の綿棒を使用してください。
2. 肛門から3センチメートルの距離に直腸ボールトにこの婦人科綿棒を挿入します。
3. さらにPIRPに直腸粘膜の露出を最大化するために、直腸VAUを綿棒同様にして、LTの少なくとも3倍。
4. ポビドンヨード溶液を2のために乾燥することができます- 。前の標準的な経直腸超音波検査とその後の生検を進めるに3分¹¹ PIRPの殺菌効果が露出粘膜上で乾燥するためのソリューションを必要とし、これは不可欠です。
5. 文化に滅菌綿棒直腸直腸ボールトを使用してください。

6.経直腸超音波検査と生検

1. 直腸を経由して超音波プローブを挿入します。
2. すべての泌尿器慣行と一致し、標準的な方法で前立腺生検およびその後の測定を行う^。11,12

Representative Results

このPIRP技術は、165人の患者がこの品質改善策に在籍されていたと（現在まで）2012年1月以来実践してきました。この時点では、ただ一人の患者（0.6％）は全身性敗血症の形で感染性合併症を経験しています。この患者は、多剤耐性大腸菌が定着しました大腸菌菌株。この患者にPIRPの投与後に直腸スワブ、直腸ボールトがまだ2.1×10 ⁵ CFU / mlの細菌が、それによってPIRPが十分に直腸ボールトを治療するかどうかを疑問視して植民地化されたことを指摘しました。

唯一の比較対照群を務め経口抗生物質治療を受けた2008年1月と2012年1月の間にTRUS PNBを受けた現代的な人口。このコホートは、血液培養陽性と発熱として定義された臨床敗血症尿路感染症（UTI）と5と17人の患者を含む4.3％の感染率（22 515の患者を）経験しました。 ALL敗血症5人の患者が持っていた多剤耐性E. UTI例ながら大腸菌は、いくつかの異なる生物に起因しました。

全体的に、臨床診療にPIRP技術の統合は、4.3％から0.6％（P = 0.02）への生検後の感染の減少と関連していた。 図1。

直腸培養物を、治療に起因する直腸ボールト微生物のコロニー数の変化を記録するPIRP前後の165人の患者で行われました。簡単に述べると、培養物は、無菌培養スワブを使用して得ました。スワブは、次いで、PBSに浸漬した細菌を解放するためにボルテックスし、直列ミューラーヒントン寒天プレート上で希釈しました。 48時間とカウント - 細菌は36増殖させました。プレート上に生じた細菌コロニーの全ての形態学的な品種は、合計数を提供するために含まれていました。全体的に、微生物のコロニーで97.2パーセントの減少はPIRP投与後注目された（2.3 Xを意味します10 ⁵ CFU / mlの対5.8×10 ³ CFU / mlの、P <0.001）

PIRPの副作用は患者のいずれかによって投与の時間又は7日後の手順で報告されませんでした。

図1.尿路感染症（UTI）とポビドンヨード直腸準備（PIRP）および標準コホートに発生する敗血症のイベント。

Discussion

TRUS PNB次感染は非常に血管前立腺に直腸ボールト細菌の転位に続発しています。この原理に基づいて、我々は、前立腺針生検の前に微生物のコロニー数を減らすために防腐剤ポビドンヨードとしてトピックを使用する簡単な方法を探求してきました。私たちの経験は、生検の時にこのPIRPレジメンを用いた0.6％（P = 0.02）の4.3％から減少を強調しています。さらに、我々は直腸ボールト微生物における97％の減少は、全身感染症の減少の基礎となる原則要因であると仮定しました。

局所ポビドンとの我々の結果は、他のグループによって提示されたものと類似しています。具体的には、パークらは ^{7は、抗生物質}第三世代セファロスポリンの単回静脈内注射から成る予防およびセフィキシムの5日間に加えて、同じ抗生物質レジメンを受けた360人の患者に対して100mgのBIDを受けた121人の患者が評価さ生検の直前にポビドンヨード座薬。本研究では、彼らの研​​究コホート1（0.3％）に比べて、対照群では8例（6.6％）で感染性合併症を指摘しました。最近、AbuGhosh らは、将来に向かってポビドンヨードまたはTRUS PNB前には直腸洗浄と直腸の洗浄に経口シプロフロキサシンの治療を受けている865人を無作為化^。8本研究では、直腸準備グループの11で感染性合併症（2.6％）を観察し、20で（4.5対照群の％）、および敗血症を処置群の4（1.0％）および対照群の7（1.6％）に見られました。

このビデオで提示されるよう、私たちPIRP技術の新規性と魅力は数倍です。まず、PIRPは標準的な経口予防剤以外の追加の準備または全身抗生物質療法を必要としません。第二に、PIRP技術は、市販のポビドンヨードを購入する実践のための最小限の関連コストと安いです。第三に、PIRPです生検の手続きにのみ5分を加えながら、現在のオフィスのインフラストラクチャ内で実行するための任意の泌尿器科医の能力を持つ単純な。最後に、PIRP療法の副作用プロファイルは、有害事象を呈する私たちの現在のシリーズの無い患者と低いです。

さらなる議論を正当このプロトコルでいくつかの重要なステップがあります。これは最初の2分間直腸ボールトにポビドンヨード浸したガーゼを挿入し、次いで溶液を乾燥することができ、それを除去することが重要です。ポビドンヨードの殺菌効果は、粘膜表面上の液の乾燥を前提としているように、このプロセスが不可欠です。第2の鍵プロトコルステップは、ポビドンヨードが、それによって、生検時に直腸ボールトに肛門周囲における細菌の移動を防止して肛門周囲の領域を塗ることを含みます。

プロトコルは、通常配信でそのシンプルにより変更を必要としません。そのようなものなど、特定のシナリオ直腸裂傷または露出した痔の患者さんは、ポビドンヨード溶液から地元の不快感や刺激が発生することがあります。したがって、この治療法は、患者に保留されています。また、ヨウ素や甲殻類アレルギー患者は、そのような患者には使用すべきではないアレルギー反応（アナフィラキシーめったにない）および治療のための危険にさらされています。残りの症例は、静脈内鎮静法の下で完了している間最後に、私たちの施設で前立腺生検の約10％がオフィス環境で行われます。大きな研究がこれらの知見を検証するために必要であるが、局所麻酔を受けた患者は、PIRPへの副作用を経験しませんでした。

このアプローチの限界は、直腸ボールトにヨウ素のデリバリーシステムを含みます。 PIRP以下の現在の直腸ボールト数は97％ベースラインより下ですが、まだ理論的には感染源である可能性が永続的であるいくつかの生物が残っています。したがって、potentiらは、さらに、直腸微生物数を減少させるためにPI​​RPのデリバリーシステムを改善する必要があります。さらに、この研究の中に提示されたデータは、非無作為化とはいえ、将来のデザインのコンテキストで実行されます。私たちは、患者のランダム化は、治療の有効性を評価するための最も客観的な手段を提供していたことを認めます。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Povidone Iodine Solution, 10% Topical Microbicide Antiseptic, 8 fl oz.	Equate	4067979
4 x 4 sterile gauze pads, white	Dukal Corporation	DKL1412
disposable gynecologic swab	numerous vendors
1% lidocaine gel	numerous vendors