Summary
Постоянные послеоперационной боли могут быть связаны с изменениями в боль обработки. Путем оценки боли в ответ на стандартизированных стимулы, изменения в обработке боль может раскрыты. Мы представляем методы для получения боль порогов различных раздражителей и мера местного обезболивания у пациентов, перенесших рак груди.
Abstract
Следующие хронические боли хирургии, постоянные послеоперационной боли, является важным условием очень распространены способствует симптом значительное бремя и ниже качества жизни. Стойкие послеоперационная боль относительно огнеупорные для лечения, поэтому генерации высокая потребность в превентивных стратегий и процедур. Таким образом выявление пациентов с риском развития постоянные боли является областью активных текущих исследований. Недавно было продемонстрировано, что периоперационную сбои в центре боль обработки может быть возможность предсказать стойких послеоперационной боли в долгосрочной перспективе последующих в больных раком молочной железы. Цель настоящего доклада – представить короткий протокол для получения боль порогов для различных раздражителей на нескольких сайтах и мера эндогенного анальгезии в больных раком молочной железы. Мы использовали этот метод успешно в клинических условиях и подробно некоторые представитель результаты клинического исследования.
Introduction
Хронические боли следующие операции, постоянные послеоперационной боли, является важным условием способствует симптом значительное бремя и ниже качества жизни1. Постоянные послеоперационные боли по-прежнему не ясны, но широко признается как боль длится более 3 месяцев после хирургии2. Состояние является общим, с оценки его распространенности, начиная от 10% до 50% от всех послеоперационных больных3. Высокого риска процедуры включают груди хирургии4, торакотомия5, ампутация конечности6и грыжа ремонта7. Стойкие послеоперационная боль относительно огнеупорной лечения и таким образом вызвал интерес в потенциальных стратегий профилактики и лечения. Лучшего понимания прогнозирования и характеризующих постоянные послеоперационной боли поможет идентифицировать в подгруппе пациентов, которые, скорее всего, требуют дополнительной обработки для оптимизации их периоперационную боли.
Недавно было показано, что патологические изменения в боль порогов в ответ на хирургии может быть прогностическое значение для долгосрочного развития постоянной боли в контексте хирургии молочной железы рак8. Другие подчеркивали важное значение эффекта модуляции (CPM) с кондиционерами боль в прогнозировании стойких послеоперационной боли, например в том, что касается постоянной боли после торакотомия5. CPM является поведенческих коррелируют диффузных вредных ингибирующее управления, физиологическое явление, где ввод от результатов периферические нервные волокна в диффузных ингибирование от ствола мозга все входящие раздражители, посредничестве c волокна из heterotopic поля9 . CPM эффект оценивается путем сравнения порогов вредных раздражитель, который измеряется до и после применения второй различных стимулов, которая называется кондиционирования стимул10.
Текущий стандартизированных количественных сенсорные испытания (QST) протоколы, такие как немецкого научно-исследовательская сеть по невропатической боли протокол11 являются довольно обширными и не могут быть пригодны для выполнения в хирургических больных. Текущей публикации направлена к деталям короткий и стандартизированный протокол для получения боль порогов и измерения эффекта CPM в хирургии больных раком молочной железы. Этот протокол является производным от совместного протокола между нашим университетом и университетом Ольборг, Дания12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этот протокол был утвержден в контексте предыдущих рандомизированных контролируемых Судебная8 исследований человеческого этики Комитета региона Арнем-Неймеген, Нидерланды (nr. 2004/239).
1. Подготовка испытания
-
Обоснованного согласия:
- Просмотрите форму информированного согласия совместно с пациентом.
- Ответ, любые вопросы, то пациент может иметь относительно исследования.
- Получение письменного информированного согласия пациента знак формы информированного согласия и его подписания.
-
Среда тестирования:
- Выполните все измерения в протокол в бедных стимул и стабильные условия температуры (~ 21 ° C, без музыки, не открытые окна, телефоны, выключен).
Примечание: Одежда экспериментатор должен быть нейтральным, насколько возможно, т.е. носить пальто лаборатории, «голый ниже колена,» носить не украшения и носить не духи. Хорошо известно, что экспериментатор связанные с этим факторы могут оказывать влияние на результаты измерений. Некоторые из этих факторов являются не полностью standardizable (например , пол), но одно следует иметь это в виду, при подготовке производительность измерений. - Во время измерений обеспечивают только люди в комнате больного и исследователь, спросите другие оставить.
- Прикрепите знак «не беспокоить» на дверь, чтобы избежать помех во время измерения.
- Тестирование всех с пациента в положении лежа на кровати, за исключением CPM тест, который выполняется с пациента в положении сидя.
- Выполните все измерения в протокол в бедных стимул и стабильные условия температуры (~ 21 ° C, без музыки, не открытые окна, телефоны, выключен).
-
Сайты тестирования:
- Марк следующие сайты для порога тестирование с помощью маркера хирургической кожи:
Площадь под более бугорок на двусторонних плечи (C5 дерматом, давления и электрические порогов), двусторонние тенара (C6, дерматом, давление), на двусторонние гребни подвздошных (L1 дерматом, давление и электрические), двусторонние по средней подмышечной линии в Ниппель высоты или 7 см от хирургический разрез в случае рака груди (T4 дерматом, давления и электрические пороговые значения). - Марк CPM тестирования сайта, используя маркер хирургический кожи: 15 см выше коленной чашечки на сайте недоминирующих тела (L3 дерматом, давление).
- Марк тестового запуска сайта, используя маркер хирургический кожи, например, 15 см выше коленной чашечки на сайте доминирующим органом.
- Марк следующие сайты для порога тестирование с помощью маркера хирургической кожи:
-
Электрическая стимуляция конфигурации:
- Применяются два самоклеющихся кожи электродов на каждой стороне заметное место на каждом сайте испытания электрической стимуляции. Таким образом, что они просто соприкасаются друг с другом в отмеченные места место электроды с их наружный диаметр.
- Установите QST стимулятором для доставки столбнячной стимуляции (100 Гц, квадратных волн 0,2 мс)- Рисунок 1. Установите наращивает скорость до 1 мА/s. набор начальный ток 0 мА, максимальный ток автоматически устанавливается 50 мА для целей безопасности.
2. электрические боль порогов
-
Поставка электроэнергии:
- Используйте QST стимулятор. Подключите самоклеящихся электродов к стимулятор, с помощью соединения приводит.
-
Измерение визуального аналоговая шкала (VAS):
- Используйте бегунок VAS, подключенных к QST стимулятором для получения оценки VAS. Бегунок СОСТС состоит из коробки с мобильных рычаг на турник, представляющий СОСТС. Рука ползунок для пациента.
- Объяснить пациенту, как использовать ползунок: «блок управления имеет слайдер. Этот ползунок можно переместить чтобы указать, как вы испытываете стимул в масштабе без боли для худших мыслимых боли.»
- Тестовый запуск:
- Объясните процедуру для электрических обнаружения порога (EDT) для пациента: «мы будем проводить тестовый запуск чтобы вы ознакомились с измерением. Стимуляция начнется, когда вы нажмите на кнопку, будет постепенно увеличиваться и остановится сразу после отпускания кнопки. Пожалуйста нажмите кнопку когда я говорю вам сделать это и отпустить, когда вы чувствуете, что-нибыдь.»
Примечание: Все инструкции считываются из руководства для оказания помощи в области стандартизации. - Выполнение одного теста на сайте тестового запуска, чтобы продемонстрировать порядок. Запись результата на листе измерения — Рисунок 2. Убедитесь в том, что пациент не может считывать значения измерений во время выполнения тестов.
- Попросите пациента, чтобы указать, как он испытал стимул, используя бегунок VAS и запишите результат.
- Объясните процедуру для электрических болевого порога (EPT) для пациента: » мы будем проводить тестовый запуск чтобы вы ознакомились с измерением. Данный тест направлен на определение вашего восприятия боли в ответ на электрическую стимуляцию. Стимуляция начнется, когда вы нажмите на кнопку, будет постепенно увеличиваться и остановится сразу после отпускания кнопки. Пожалуйста нажмите кнопку когда я говорю вам сделать это и отпустить при стимуляции становится болезненно.»
- Выполнение одного теста на полигоне для демонстрации процедуры. Запишите результаты в таблице измерения.
- Попросите пациента, чтобы указать, как он испытал стимул, используя бегунок VAS и запишите результат.
- Объясните процедуру для электрических обнаружения порога (EDT) для пациента: «мы будем проводить тестовый запуск чтобы вы ознакомились с измерением. Стимуляция начнется, когда вы нажмите на кнопку, будет постепенно увеличиваться и остановится сразу после отпускания кнопки. Пожалуйста нажмите кнопку когда я говорю вам сделать это и отпустить, когда вы чувствуете, что-нибыдь.»
-
Измерение:
- Объясните процедуру для EDT снова пациента, используя формулировку из 2.3.1.
- Мера EDT на различные исследования сайтов (первый C5, затем T4, затем L1). Выполните измерение EDT три раза на каждом участке измерения, позволяют по крайней мере 15 секунд между измерениями, чтобы избежать эффектов заводную.
- Попросите пациента, чтобы оценить связанные боли на VAS после последнего измерения EDT на каждом сайте. Обратите внимание, электрических значений и VAS баллы в таблице измерения. Убедитесь в том, что пациент не может считывать значения измерений во время выполнения тестов.
- Объясните процедуру для определения EPT, снова используя формулировку из 2.3.4.
- Мера EPT на различные исследования сайтов (первый C5, затем T4, затем L1). Выполните измерение EPT три раза на каждом участке измерения, позволяют по крайней мере 15 секунд между измерениями, чтобы избежать эффектов заводную.
- Попросите пациента, чтобы оценить связанные боли на VAS после последнего измерения EPT на каждом сайте.
- Примечание испытание электрические значения и VAS баллы в таблице измерения. Убедитесь в том, что пациент не может считывать значения измерений во время выполнения тестов.
3. давление боль порогов
-
Доставка давления:
- Доставить давления с давлением algometer с зондом2 1.0 см под углом в 90 °. Используйте наращивает темпы ~ 5 н / вручную отрегулировав приложенное давление и давление на дисплее. Начинаются с 0 N и применить до максимум 200 N для целей безопасности.
Примечание: Будьте осторожны, чтобы не позволить устройство занос на коже. Для предотвращения заноса из algometer важно поместить датчик перпендикулярно к коже и поддержать algometer с обеими руками медленно увеличивая давления. Исследователь должен твердо стоять предоставлять контролируемых увеличение давления.
- Доставить давления с давлением algometer с зондом2 1.0 см под углом в 90 °. Используйте наращивает темпы ~ 5 н / вручную отрегулировав приложенное давление и давление на дисплее. Начинаются с 0 N и применить до максимум 200 N для целей безопасности.
-
Тестовый запуск:
- Объясните процедуру для пациента: » мы будем проводить тестовый запуск чтобы вы ознакомились с измерением. Это измерение направлена на определение вашего восприятия давления боль в мышцах. Я положу устройство для измерения давления на мышцы и будет постепенно увеличивать давление. Пожалуйста, сообщите мне, когда чувство давления становится пульсирующая, жжение или болезненные, сказав «сейчас».»
- Выполнение одного теста на полигоне. Убедитесь в том, что пациент не может считывать значения измерений во время выполнения тестов. Запишите результаты в таблице измерения.
-
Измерение:
- Повторите инструкции для пациента, используя формулировку из 3.2.1.
- Применить давление к сайтам различных исследования (первый C5, затем C6, Т4, затем L1). Выполните измерение порога (PPT) боль давления два раза на каждом участке измерения, позволяют по крайней мере 15 секунд между измерениями, чтобы избежать заводную эффектов.
- Попросите пациента, чтобы оценить связанные боли на VAS после последнего измерения PPT на каждом сайте.
- Примечание значения давления испытания и VAS баллы в таблице измерения.
4. с кондиционером боль модуляции парадигма
-
Литраж тест стимул
- Повторите 3.1.1. но использовать PPT в качестве тестового стимула. Повторите инструкции для пациента, используя формулировку из 3.2.1.
- Мера предварительного кондиционирования PPT на полигоне CPM (м. прямой мышцы бедра (L3) на стороне недоминирующих, 15 см выше коленной чашечки). Попросите пациента, чтобы оценить связанные боли на ползунке VAS. Обратите внимание, значение, при котором давление становятся болезненными и оценка связанные боли.
- Объясните процедуру ледяной воды к пациенту: «это тест, чтобы получить информацию на пути вашего тела обрабатывает различные болевых сигналов в то же время. Прошу вас погружать руки в воду льда в ведро. Поместите руки в воде до запястья и пальцы распространения. Пожалуйста, держите руку в ледяной воде, до тех пор, пока вы больше не можете терпеть it.»
- Скажите пациента, чтобы удалить их рук из воды после 3 минут погружения или раньше, если боль становится невыносимой. «Каждые 10 секунд, я попрошу вас к ставке, боль по шкале от 0 до 10, в которой 0 представляет отсутствие боли и 10 невыносимую боль. После того, как вы принять вашу руку из ледяной воды, мы будем сверять давления болевой порог на ноги снова, похож на как мы сделали это раньше.»
-
Кондиционирование стимул:
- Используйте холодную прессорных задачу как стимул принадлежности. Измерения температуры воды, с помощью датчика температуры и температуры (целевой температуры между 1 ° и 4 ° C), обратите внимание.
- Попросите пациента погрузиться доминирующей рукой в лед охлажденной воды. Попросите пациента, чтобы оценить боли на протяжении холодного давления задачу каждые 10 секунд на VAS и запишите результат. Обратите внимание на время завершения погружение на листе измерения (максимальная продолжительность составляет 180 секунд, в среднем 56 ± 55 s8).
-
Определите тест стимул после принадлежности:
- Мера PPT на полигоне CPM после стимул принадлежности. Попросите пациента к ставке связанные боли на VAS и Примечание PPT и оценка СОСТС на листе.
5. расчеты
-
EPT:
- Вычислите среднее значение для каждого тестирования EDTs и EPT.
-
PPTs:
- Вычислите среднее значение для каждого тестирования местоположения PPTs.
-
CPM:
- Определить эффект CPM путем расчета относительного изменения (в %) в PPT на месте тестирования CPM до и после кондиционирования стимул10.
CPM = ([PPTпост -PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = кондиционером боль модуляции; PPT = давление болевой порог.
- Определить эффект CPM путем расчета относительного изменения (в %) в PPT на месте тестирования CPM до и после кондиционирования стимул10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В ранее опубликованных клинических испытаний в женщин (N = 94) проходя хирургию для рака молочной железы, мы измерили электрических и давления боль порогов, а также CPM, используя протокол, описанных в этом докладе8. Мы провели тестирование парадигмы предоперационная и в различные моменты времени в течение года после операции. Мы обнаружили, что женщины, которые разработали постоянные послеоперационной боли через 12 месяцев после операции рака груди, определяется как VAS из > 30 мм, демонстрируют более низкие пороги боль давления раннего и позднего после операции. Рисунок 3 подробности изменения давления боль порогов ранних (Рисунок 3А) и конце (рис. 3B) после операции. Для простоты ради пороги боль давления на сайтах различных измерений выбытие и выражена как изменение против базовой. С помощью логистической регрессии, мы обнаружили, что на каждые 10% более низкие пороговые значения 5 дней после операции, пациенты были 50% более вероятно, на выставке через 12 месяцев после хирургия хронической боли (доверительный интервал 10 – 100% более вероятно, p = 0.01).
Рисунок 1: Скриншот программного интерфейса и соответствующие параметры, чтобы использоваться для электрических измерений QST. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: Лист скоринга. N: Ньютон; Ма: milliAmpere; VAS: визуальные аналоговая шкала; EDT: Электрические обнаружения порога; EPT: Электрические болевой порог; CPM, условный боль модуляции; ПА: Давление algometry; IWB: тест ведро ледяной воды. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3 : Изменение давления боль порогов на следующий год после операции рака груди. Панели, A и B показывают среднее ± SE в ранний и поздний послеоперационный время точках, соответственно. Моменты времени помечены в отношениях к хирургии, базовой оценки ~ 1 неделю до операции. Анализ был смешанные модели анализа с использованием факторов «Время» и «Постоянные боли» с Бонферрони исправить пост Специального сравнение отдельных временных точек. Различные против пациентов без постоянной боли в 12 месяцев после операции (α-уровень 0,05), специально: p = 0,02 в день 5; p < 0.01 в день 15; p < 0.01 в течение 30 дней; p = 0,02 на 3 месяца; p ≤0.01 на 6 месяцев и; p = 0,03 на 12 месяцев. Эта цифра была изменена от Ван Хельмонд и др. 8. пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Наш метод количественного определения порогов боль давления, электрических боль порогов и CPM может успешно применяется в клинической контексте, учитывая его короткой продолжительности (~ 20 минут). Ранее мы показали, что величины боль давления получены рано после операции могут иметь значение в прогнозировании постоянные боли в долгосрочной перспективе последующих мероприятий в контексте груди Рак хирургии8. Хотя электрических боль порогов CPM не прогнозирования постоянные боли в нашем исследовании, другие показали, что эти меры могут иметь ценность в отношении других процедур5,13. Ограничение использования электрических боль порогов является, что он может представлять неестественным стимул. Однако тот факт, что она обходит местные модуляции и что он предлагает очень точный контроль над интенсивности и сроков, улучшения повторяемости, привели нас включить его в текущий протокол14. Альтернативные стимул механизмы, например тепла, могут потенциально использоваться для замены электрических стимул в настоящем Протоколе.
Мы надеемся, что подробно описанного, но ценный, количественные сенсорные испытания парадигмы приведет к более широкому применению этих мер в контексте изучения постоянные боли после рака молочной железы. Еще раз периоперационных количественных сенсорные данные тестирования становятся доступными можно для выявления субпопуляции пациентов, которые подвергаются высокому риску развития стойких послеоперационная боль и адаптировать periprocedural процедуры для сведения к минимуму риска в конечном итоге разработке постоянной боли.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы имеют без конфликта интересов или каких-либо финансовых интересов раскрыть.
Acknowledgments
Мы благодарим пациентов, которые участвовали в исследовании, представленном в разделе «Представитель результаты».
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
- Macrae, W. A. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 101 (1), 77-86 (2008).
- IASP Taxonomy Working Group. Classification of Chronic Pain. , (2011).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367 (9522), 1618-1625 (2006).
- Steegers, M. A., Wolters, B., Evers, A. W., Strobbe, L., Wilder-Smith, O. H. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 9 (9), 813-822 (2008).
- Yarnitsky, D., et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138 (1), 22-28 (2008).
- Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
- Franneby, U., Sandblom, G., Nordin, P., Nyren, O., Gunnarsson, U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg. 244 (2), 212-219 (2006).
- van Helmond, N., et al. Hyperalgesia and Persistent Pain after Breast Cancer Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial with Perioperative COX-2 Inhibition. PLoS One. 11 (12), e0166601 (2016).
- Le Bars, D. The whole body receptive field of dorsal horn multireceptive neurones. Brain Res Brain Res Rev. 40 (1-3), 29-44 (2002).
- Yarnitsky, D., et al. Recommendations on practice of conditioned pain modulation (CPM) testing. Eur J Pain. 19 (6), 805-806 (2015).
- Rolke, R., et al. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain. 10 (1), 77-88 (2006).
- Wilder-Smith, O. H. A Paradigm-Shift in Pain Medicine: Implementing a Systematic Approach to Altered Pain Processing in Everyday Clinical Practice. Based on Quantitative Sensory Testing. , Aalborg Univesity. (2013).
- Nasri-Heir, C., et al. Altered pain modulation in patients with persistent postendodontic pain. Pain. 156 (10), 2032-2041 (2015).
- Treede, R. D., Meyer, R. A., Raja, S. N., Campbell, J. N. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia. Prog Neurobiol. 38 (4), 397-421 (1992).
